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Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Prostaglandine in der Schwangerschaft
© 2007, M. NeußQuellen
UptoDate 14.3Leitlinie 015/031 AWMF
Montag, 19. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Medikamente• Dinoproston 10 mg Vaginalinsert (Propess®)• Dinoproston 3 mg Vaginaltablette (Minprostin® 3 mg)• Dinoproston-Intrazervikalgel 0,5 mg (Prepidil®)• Dinoproston-Vaginalgel (Minprostin 1 mg/ 2 mg
Vaginalgel®)• Gemeprost 1 mg Vaginalsupp. (Cergem®)• Methylergometrin 200 µg Amp. (Methergin®)• Mifepriston 200 mg Tablette (Mifegyne®)• Misoprostol 200 µg Tablette (Cytotec®200) [in
Deutschland aus dem Handel]• Sulproston Amp. 500 µg (Nalador 500®)
Montag, 19. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Einleitung• Erreichung eines besseren perinatalen
Ergebnisses für Mutter und Kind als durch ein expektatives Vorgehen (medizinische Indikation)
• Verbesserung des Bishop-Score• Induktion zur Geburt führender Wehen und
Erreichen einer vaginalen Geburt.
Montag, 19. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Prinzip
Risko-Nutzen Analyse
ErkrankungSchwere, Dynamik,Zustand des Feten
KontraindikationenHyperstimulation,
Einleitungserfolg, -dauerEinstellung der Schwangeren
Indikation/ Dringlichkeit
Nichts tuen Einleitung Sectio
Montag, 19. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Voraussetzungen• Adäquate apparative und personelle
Überwachung von Mutter und Kind.• Verfügbarkeit von Tokolytika in Griffnähe (z.B.
uterine Überstimulierung mit konkomitierenden Herzfrequenzalterationen).
• Permanente Möglichkeit der Sectio caesarea. • Nach Expertenmeinung keine ambulante
Einleitung, da Wirkung und Wirkeintritt unvorhersehbar sind
Montag, 19. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Vorgehen• Anamneseerhebung und allgemeine Untersuchung der
Schwangeren.• Indikationsstellung durch Facharzt• Sorgfältige geburtshilfliche Untersuchung: u.a.
Zervixbefund, uterine Aktivität, ggf. vaginaler Nativabstrich, CTG.
• Sonographische Untersuchung z.B. Kindslage, Plazentasitz, evtl. Dopplersonographie bei intrauteriner Wachstumsrestriktion.
• Wahl des Einleitungsverfahrens (vor allem in Abhängigkeit vom Zervixbefund) durch Facharzt
• Aufklärungsgespräch und Dokumentation in der Akte
Montag, 19. September 2011
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Bishop-Score (mod. n. Calder)
KriteriumScoreScoreScoreScore
Kriterium0 1 2 3
MM-Weite (cm) <1 1-2 2-4 >4
Cx-Länge (cm) >4 2-4 1-2 <1
Stand VT (IS, cm) -3 -2 -1/0 1/2
Konsistenz Fest Mittel Weich -
Stellung Cx Sakral nicht sakr. - -
Montag, 19. September 2011
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Kontraindikationen• regelmäßige Kontraktionen• Placenta praevia, Vasa praevia, Plazentalösung• Querlage oder Mehrlinge mit vorangehendem Kind in
BEL oder Querlage• Nabelschnurvorliegen oder -vorfall• Vorausgegangene Sectio (außer mit Querschnitt im
unteren Uterinsegment) oder Z.n. transmuraler Uterotomie z.B. Myomektomie
• aktiver Herpes genitalis• Absolutes Kopf-Becken-Missverhältnis• Allergie gegen PG-Präparate bzw. deren Bestandteile• mütterlicher Status asthmaticus in der Vorgeschichte
Montag, 19. September 2011
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Nebenwirkungen• Fieber / Kopfschmerzen / Rückenschmerzen /
Benommenheit / Erbrechen / Übelkeit / Krämpfe im Bauchraum / Diarrhoe.
• Blutdruckabfall* / Tachykardie / Hypertonie / Bradykardie / Bronchokonstriktion* / vorzeitiger verschluß des Ductus arteriosus*
• Zittern (Misoprostol)• Uterine Überstimulation mit und ohne Alteration der
kindlichen Herzfrequenz• DIG• Wärmegefühl in der Vagina• Myokardischämie mit allen denkbaren Folgen• Störung der Wasser- und Elektrolytausscheidung
Montag, 19. September 2011
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Besondere Situationen• Z.n. Sectio, Mehrlinge, BEL, Vielgebärende• Retardierung• hypertensive Schwangerschaftserkrankungen
(Dynamik des Krankheitsverlaufes beachten)• Diabetes mellitus (insbesondere bei fetaler
Makrosomie)• Bekannte Einschränkung der utero-plazentaren
Perfusion (Notch)• CTG-Veränderungen (suspekt nach FIGO)• schwerwiegende mütterliche Erkrankungen
Montag, 19. September 2011
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Methoden• Intrazervikales Gel
– Intra- (endo-) zervikale Applikation von 0,5 mg PGE2 Gel eventuell Wiederholung nach 6-8h (zulassungskonform: 8 - 12h) möglich.
– Ind.: Geburtseinleitung bei unreifer Zervix (Bishop-Score ≤ 5)• Vaginalgel
– 1 mg und 2 mg PGE2-Gel intravaginal, Wiederholung nach 6 h– Ind.: Bishop-Score ≥ 4– Zugelassene Tagesgesamtdosis: 3mg (in 24h)– Vorgehen: Initialdosis 1 mg gefolgt von 1 oder 2 mg nach 6 h
je nach Geburtsfortschritt– Empfehlung: bei Nulliparität und unreifer Zervix (Bishop < 4)
Initialdosis 2 mg (Tagesdosis 4 mg [zulassungskonform 3 mg])
Montag, 19. September 2011
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Methoden• PGE2-Vaginalinsert
– 10 mg Dinoproston vaginales Freisetzungssystem: Kontinuierliche Freisetzung von 0,3-0,4 mg/h bei zugelassener Liegezeit von 24h; Vaginalinsert mit Rückholband.
– Ind.: Einleitung der Zervixreifung in der Spätschwangerschaft ab 37 SSW - unabhängig vom Cervix-Score
• Indikationen zur Entfernung des Vaginalinsert:– Einsetzen der Wehen– (V.a.) uterine Überstimulation– Hinweise auf "Fetal Distress" (CTG)– systemische NW (Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie,
Tachykardie)– mind. 30 min vor Oxytocin
Montag, 19. September 2011
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Methoden• PGE2-Vaginaltablette:
– 3 mg PGE2-Vaginaltablette, evtl. Wiederholung nach 6-8h, max. 6 mg in 24h
– Ind.: ausreichende Geburtsreife der Zervix (Deutschland; in der Schweiz keine Bezugnahme auf den zervikalen Reifegrad)
Montag, 19. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Methoden• Misoprostol (off-label)
– große Anzahl randomisierter Studien mit Misoprostol zur Geburtseinleitung.
• Dabei wurden unterschiedliche Dosierungen (25 - 100 µg) und Applikationswege (intravaginal, oral, sublingual) geprüft.
• Metaanalysen der Studien: Dosierung: 25 µg intravaginal alle (4 -) 6 Std.
– Oxytocin frühestens 4 Std. nach der letzten Misoprostol-Applikation
– Cave: Kontraindikation bei Z.n. Sectio oder anderen transmuralen Uterus-Operationen
Montag, 19. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Wechsel/ CTG• nach „Versagern“
– Überprüfung der Indikation– Überprüfung der Risiken– Wechsel auf anderes Medikament ggf. als erneuter Versuch– natürlich auch Sectio als Alternative einbeziehen
• CTG-Überwachung– keine evidenzbasierten Daten– obligat CTG vor Applikation, danach intermittierend– Fachinformationen beachten– Beispiel:
• vor erster Gabe 30 Minuten, danach 60 Minuten• folgende Gaben: 10 Minuten davor, 30/60 Minuten danach
Montag, 19. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Z. n. Sectio• keine Evidenz-basierten Daten, Studienlage
widersprüchlich• Immer Aufklärung über Risiko der Ruptur• Nach Expertenmeinung
– nur bei Schnitt im unteren Uterinsegment– Mifepriston 200mg (bei totem Kind), Zervixreife
unerheblich– 0,5 mg PGE2-Gel intrazervikal alle 6h (off-label)
nach ausreichender Reife auch Vaginalgel möglich• Keine Kombination mit Oxytocin• Synthetische Prostaglandine kontraindiziert
Montag, 19. September 2011
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Atonie, Prävention• Risikogruppen
– Wehenschwäche, Z.n. Atonie, Mehrlinge, ...• Oxytocin/ Ergotalkaloide Mittel der ersten Wahl
– (Ergotalkaloide nicht bei Hypertonus oder Gestose)– z.B. 3iE Oxytocin i.m. direkt p.p.
• Misoprostol nicht besser– nur in Sonderfällen zur Prävention
• Sulproston ggf. bereithalten
Montag, 19. September 2011
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Asthma bronchiale• Anamnestischer Status asthmaticus ist
Kontraindikation für Prostaglandine• Prostaglandingabe möglich bei
– Asthma in der Anamnese– Asthma unter Behandlung ohne aktuelle
Beschwerden• Vorsichtsmaßnahmen beachten
– keine systemische Gabe sondern möglichst vaginal– mit niedrigen Dosen beginnen– Broncholytika bereithalten, ggf. i.v.-Zugang
Montag, 19. September 2011
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Atonie, Therapie• Vermeidung eines operativen Eingriffs im
Volumenmangelschock mit Verlustkoagulopathie • Ausschluss blutende Verletzung• Mindestens einen großlumigen (weiß) Zugang legen• Beginn mit:
– Bimanueller Uteruskompression – Oxytocin i.v. 10 I.E. als Bolus – 40 I.E. in 500 ml (125 ml/h) +/- Methyl-Ergometrin 0,2 - 0,5 mg
• Bei unzureichender Wirkung:– Intravenöse Infusion von Sulproston 1,7 - max. 8,3 µg/min.
1 Ampulle/ 500 ml; 1,7 - 8,3 ml/min (100ml/h-500ml/h)Perfusor mit 50ml: 10ml/h-50ml/
– Praktischer Hinweis: Initial maximale Dosis , stufenweise Dosisreduktion bis zur Erhaltungsdosis nach Blutungsstärke
Montag, 19. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Atonie, Therapie• Weitere Maßnahmen
– Uterustamponade Sulproston-getränkt, in Einzelfällen erfolgreich
– Einstellung v. Zervix/ Scheide und Wundrevision– (Embolisation)– Laparotomie, Unterbindung d. Gefäße, Hysterektomie
• Begleittherapie– Volumenersatz (1ml Blut = 3ml kristalloide Lsg.)– Blutverlust > 20%: Susbtitution mit EKs und FFP, ggf. TK– bei Persistenz rekomb. Faktor VIIa (off-label)
initial 90µg/kg KG, in 15-20 Min. wiederholen
Montag, 19. September 2011
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Empfehlungen und Evidenz
AProstaglandine sind effektive Substanzen zur Geburtseinleitung und Zervixreifung, können aber zu einer uterinen Überstimulation führen
B Uterine Überstimulationen korrelieren mit der verabreichten Dosis an PGE2 und können mit ß-Sympathomimetika therapiert werden
AProstaglandine sollten zur Geburtseinleitung unabhängig vom Reifegrad der Zervix und Parität bei Schwangeren mit intakten Eihäuten gegenüber Oxytozin bevorzugt werden
AProstaglandine und i.v. Oxytozin sind unabhängig vom Reifegrad der Zervix und der Parität bei Blasensprung in Terminnähe äquieffektiv zur Geburtseinleitung
Montag, 19. September 2011
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Empfehlungen und Evidenz
AZur Geburtseinleitung sollte der vaginalen PGE2-Applikationsform Vorrang gegenüber der intrazervikalen werden, beide sind äquieffektiv, die vaginale jedoch weniger invasiv
AKeine signifikanten Unterschiede bestehen hinsichtlich Effizienz und uteriner Überstimulationsraten zwischen 10 mg PGE2-Vaginalinsert und andern PGE2-Gelpräparationen (intrazervikal, vaginal) zur Geburtseinleitung; dies gilt auch für den Vergleich PGE2-Vaginalgel und PGE2-Vaginaltablette
C
Dosierung vaginaler PGE2-Präparate:Aufgrund des Fehlen überzeugender klinischer Evidenz aus systematischen Reviews sollten bei vaginaler Prostaglandin-Applikation die Herstellerangaben befolgt werden:PGE2 Tabletten: 3 mg PGE2 alle 6-8 Stunden (max. 6 mg tägl.)PGE2 Gel: 2 mg PGE2 bei Nullipara mit unreifer Zervix (Bishop < 4), bei allen anderen Schwangeren 1 mg initial; gefolgt von, sofern erforderlich, 1 - 2 mg PGE2 nach 6 Stunden;max. Tagesdosis: 4 mg für Nullipara mit unreifer Zervix 3 mg für alle anderen
Montag, 19. September 2011
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Prostaglandine
weitere Indikationen und Therapieschemata
Montag, 19. September 2011
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Abortinduktion 49 Tage p.m.• Vermeidung eines Eingriffs und der
Komplikationen• Mifepriston nach sonografischer Darstellung
– 200-600 mg Mifepriston unter Aufsicht– 36-48 danach PG-Analoga:
• 1mg Gemeprost (Cergem) oder• 600-800 mg Mifepriston
Montag, 19. September 2011
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bis 13+6 SSW• Ziele: Zervixerweichung, Tonisierung des
Uterus, Traumatisierung vermindern• mindestens 3h vor OP
– 1mg Gemeprost vaginal, ggf. wiederholen– Misoprostol:
• 200µg p.o. 10-16h vor OP• 400µg p.o. 2-4h vor OP
Montag, 19. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
14+0 bis 23+6 SSW• Ziele: Zervixerweichung, Weheninduktion
komlikationslose und komplette Entleerung des Uterus, Tonisierung, Minimierung des Blutverlustes
• Zervixpriming vor Weheninduktion– 24-48h vor Weheninduktion Mifepriston 200 mg p.o.– PGE2 intrazervikal 0,5 mg alle 6h– Misoprostol 200µg p.o.
• Weheninduktion– Gemeprost 1mg vag. alle 3-6h (max. 5-mal/d)– Misoprostol 400µg p.o. alle 4h
• Therapieversager– Sulproston 1,7-8,3µg/min, max. 1500µg/d
CaveZ.n. Sectio
Montag, 19. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Fruchttod ab 24+0 SSW• Vorbereitendes Priming mit
– Misoprostol 200µg 24-48 h zuvor– Dinoproston 0.5mg Intrazervikal-Gel alle 6h bis Bishop≥6 oder
Geburt in Gang kommt• Weheninduktion
– Sulproston 1,7-8,3µg/min (max. 1500µg/d)– Dinoproston Vag.-Gel 1mg/2mg alle 6h– Misoprostol 100/200µg alle 6 h– Dinoproston Vag. Tbl. 3 mg alle 6h (max. 6mg/24h)– Oxytocin bei reifem Befund (mit Amnioszentese)
• Cave ggf. Dosisreduktion, da– Myometrium zu Termin emfpdinlicher– Myometrium bei IUFT empfindlicher
Montag, 19. September 2011
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