Quelle est la durée optimale de la double antiagrégation...

Quelle est la bonne durée de la double

antiagrégation plaquettaire après mise

en place d’un DES ?

Thibault LHERMUSIER MD, PhD

Hôpital Rangueil - Toulouse

Etat des lieux

Pôle Cardiovasculaire et Métabolique

Historique

• 3 months after SES

• 6 months after PES

Iakovou I et al - JAMA 2005

=> Concept d’une double AA prolongée

2229 consecutive patients

SES and PES

9 months Stent thrombosis = 1,3 %

< 30d

> 30d

Au moins 6 mois 1 an

Sociétés savantes

S’appuyant sur 2 registres

DUKE

BASKET-LATE

=> « the longer, the better »

Au delà de 1 an ?

Les essais randomisés disent non

Les essais ZEST-LATE et REAL-LATE

L’étude PRODIGY

Park et al – NEJM 2010

Valgimigli et al – Circulation 2012

Aspirin + clopidogrel

Dual-therapy

(N=1,357)

Aspirin Mono-therapy

(N=1,344)

1:1 randomization Stratified by

(1) centers

(2) Initial DES types

Primary end points: The composite of cardiac death or MI

Regular Clinical assessment after randomization

REAL-LATE Trial

Park et al – NEJM 2010

ZEST-LATE Trial

Patients without MACCE or major bleeding within the first 12 months,

who enrolled in the ZEST Trial and the REAL LATE trial (N=2,701)

Characteristic

Clopidogrel

Continuatio

n

(n=1357)

Clopidogrel

Discontinuati

on

(n=1344) p

Lesions stented, No 1872 1847

Stents per lesion, No. 1.3±0.5 1.2±0.5 0.13

Stent length per lesion, mm 31.8±16.4 30.9±15.4 0.07

Type of drug-eluting stents 0.98

Sirolimus-eluting stents 1057 (56.6) 1052 (57.0)

Paclitaxel-eluting stents 456 (24.4) 439 (23.8)

Zotarolimus-eluting stents 350 (18.7) 347 (18.8)

Others 9 (0.5) 9 (0.5)

Baseline Procedural Characteristics

Park et al – NEJM 2010

Etude réalisée majoritairement avec des stents de 1ère génération

No. at Risk

Continuation group 1357 1122 299

Discontinuation group 1344 1100 301

Log-rank, P=0.17

Primary End Point: cardiac death or myocardial infarction

Clopidogrel

continuation

Clopidogrel

discontinuation

0.5

0.7 1.2

1.8

Park et al – NEJM 2010

Comparaison durée prolongée (>1 an ) et durée de 1 an

=> absence de différence significative sur les événements ischémiques

Le concept de la double AA plaquettaire prolongée

au delà de 12 mois est-il mort ?

DAPT trial

Bhatt DL. Presented at ACC 2006.

Etude CHARISMA

Mauri et al – Am Heart J 2010

Moins d’un an ?

Quelle est la durée optimale de la double AA ?

=> les données des études observationnelles

Airoldi et al – Circulation 2005

Schulz et al – Eur Heart J 2009

3021 patients

DES

FU = 18 months

Stent Thrombosis : 1.9 %

6816 patients

DES

FU = 4 years

Stent Thrombosis : 1.2 %

L’arrêt de la double AA au delà de 6 mois n’est pas associé à un

risque accru de thrombose de stent

On clopidogrel therapy

Off clopidogrel therapy

PRODIGY Study

Hypothesis : 24 months DAPT is

superior to a short course of up to

6 months

All comer PCI

1st and 2nd gen DES / BMS

1st Endpoint : death, MI or CVA

Valgimigli et al – Circulation 2012

Absence de bénéfice sur la

réduction d’événement ischémique

Augmentation du risque

d’événement hémorragique

Valgimigli et al – Circulation 2012

The EXCELLENT trial Hypothesis : 6 months DAPT is

non inferior to 12 months DAPT

after DES implantation

All comer PCI

DES (EES and SES)

1st Endpoint : cardiac death, MI

or ischemia-driven vessel

revascularisation

Gwon H et al. Circulation 2012

Gwon H et al. Circulation 2012;125:505-513

The EXCELLENT trial

Intention to treat analysis 6 months land mark analysis

for patients event free

Moins de 6 mois ?

L’importance du type de stent

=> Stents de dernière génération

- Meilleure délivrabilité

- Mailles plus fines

- Polymères biocompatibles

- Délivrance de la molécule antiproliférative

Kim et al – JACC 2012

The RESET trial

Hypothesis : Non inferiority of 3 months DAPT

with ZES vs12 months with other DES

Death, MI or stent thrombosis

Hétérogénéité selon le mode d’arrêt

Risque associé avec l’arrêt de la double antiagrégation dans la 1ère

année qui suit l’implantation d’un DES : the ACDC study

Ferreira-Gonzalez et al JACC 2012

L’arrêt de la double AA est fréquent dans la 1ère année

Peu d’arrêt dans le 1er mois.

Arrêt en moyenne de 7 jours de l’un des 2 AA

Adjusted Risk of Major Cardiac Event

Hétérogénéité selon la procédure / le patient :

le cas des diabétiques

Subgroup analyses of the primary end point.

Gwon H et al. Circulation 2012

The EXCELLENT trial

Conclusion

• Les données issues d’études randomisées

s’accumulent en faveur d’une durée optimale de

la double AA inférieure à 12 mois.

• Hétérogénéité de la durée optimale de la double

antiagrégation (procédure, stent, lésion, patient)