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Quelle est la bonne durée de la double
antiagrégation plaquettaire après mise
en place d’un DES ?
Thibault LHERMUSIER MD, PhD
Hôpital Rangueil - Toulouse
Etat des lieux
Pôle Cardiovasculaire et Métabolique
Historique
• 3 months after SES
• 6 months after PES
Iakovou I et al - JAMA 2005
=> Concept d’une double AA prolongée
2229 consecutive patients
SES and PES
9 months Stent thrombosis = 1,3 %
< 30d
> 30d
Au moins 6 mois 1 an
Sociétés savantes
S’appuyant sur 2 registres
DUKE
BASKET-LATE
=> « the longer, the better »
Au delà de 1 an ?
Les essais randomisés disent non
Les essais ZEST-LATE et REAL-LATE
L’étude PRODIGY
Park et al – NEJM 2010
Valgimigli et al – Circulation 2012
Aspirin + clopidogrel
Dual-therapy
(N=1,357)
Aspirin Mono-therapy
(N=1,344)
1:1 randomization Stratified by
(1) centers
(2) Initial DES types
Primary end points: The composite of cardiac death or MI
Regular Clinical assessment after randomization
REAL-LATE Trial
Park et al – NEJM 2010
ZEST-LATE Trial
Patients without MACCE or major bleeding within the first 12 months,
who enrolled in the ZEST Trial and the REAL LATE trial (N=2,701)
Characteristic
Clopidogrel
Continuatio
n
(n=1357)
Clopidogrel
Discontinuati
on
(n=1344) p
Lesions stented, No 1872 1847
Stents per lesion, No. 1.3±0.5 1.2±0.5 0.13
Stent length per lesion, mm 31.8±16.4 30.9±15.4 0.07
Type of drug-eluting stents 0.98
Sirolimus-eluting stents 1057 (56.6) 1052 (57.0)
Paclitaxel-eluting stents 456 (24.4) 439 (23.8)
Zotarolimus-eluting stents 350 (18.7) 347 (18.8)
Others 9 (0.5) 9 (0.5)
Baseline Procedural Characteristics
Park et al – NEJM 2010
Etude réalisée majoritairement avec des stents de 1ère génération
No. at Risk
Continuation group 1357 1122 299
Discontinuation group 1344 1100 301
Log-rank, P=0.17
Primary End Point: cardiac death or myocardial infarction
Clopidogrel
continuation
Clopidogrel
discontinuation
0.5
0.7 1.2
1.8
Park et al – NEJM 2010
Comparaison durée prolongée (>1 an ) et durée de 1 an
=> absence de différence significative sur les événements ischémiques
Le concept de la double AA plaquettaire prolongée
au delà de 12 mois est-il mort ?
DAPT trial
Bhatt DL. Presented at ACC 2006.
Etude CHARISMA
Mauri et al – Am Heart J 2010
Moins d’un an ?
Quelle est la durée optimale de la double AA ?
=> les données des études observationnelles
Airoldi et al – Circulation 2005
Schulz et al – Eur Heart J 2009
3021 patients
DES
FU = 18 months
Stent Thrombosis : 1.9 %
6816 patients
DES
FU = 4 years
Stent Thrombosis : 1.2 %
L’arrêt de la double AA au delà de 6 mois n’est pas associé à un
risque accru de thrombose de stent
On clopidogrel therapy
Off clopidogrel therapy
PRODIGY Study
Hypothesis : 24 months DAPT is
superior to a short course of up to
6 months
All comer PCI
1st and 2nd gen DES / BMS
1st Endpoint : death, MI or CVA
Valgimigli et al – Circulation 2012
Absence de bénéfice sur la
réduction d’événement ischémique
Augmentation du risque
d’événement hémorragique
Valgimigli et al – Circulation 2012
The EXCELLENT trial Hypothesis : 6 months DAPT is
non inferior to 12 months DAPT
after DES implantation
All comer PCI
DES (EES and SES)
1st Endpoint : cardiac death, MI
or ischemia-driven vessel
revascularisation
Gwon H et al. Circulation 2012
Gwon H et al. Circulation 2012;125:505-513
The EXCELLENT trial
Intention to treat analysis 6 months land mark analysis
for patients event free
Moins de 6 mois ?
L’importance du type de stent
=> Stents de dernière génération
- Meilleure délivrabilité
- Mailles plus fines
- Polymères biocompatibles
- Délivrance de la molécule antiproliférative
Kim et al – JACC 2012
The RESET trial
Hypothesis : Non inferiority of 3 months DAPT
with ZES vs12 months with other DES
Death, MI or stent thrombosis
Hétérogénéité selon le mode d’arrêt
Risque associé avec l’arrêt de la double antiagrégation dans la 1ère
année qui suit l’implantation d’un DES : the ACDC study
Ferreira-Gonzalez et al JACC 2012
L’arrêt de la double AA est fréquent dans la 1ère année
Peu d’arrêt dans le 1er mois.
Arrêt en moyenne de 7 jours de l’un des 2 AA
Adjusted Risk of Major Cardiac Event
Hétérogénéité selon la procédure / le patient :
le cas des diabétiques
Subgroup analyses of the primary end point.
Gwon H et al. Circulation 2012
The EXCELLENT trial
Conclusion
• Les données issues d’études randomisées
s’accumulent en faveur d’une durée optimale de
la double AA inférieure à 12 mois.
• Hétérogénéité de la durée optimale de la double
antiagrégation (procédure, stent, lésion, patient)
