Rechnung für die erfolgreiche Vermittlung ... · nach § 16 Abs. 1 SGB II i.V.m. § 45 Abs. 1 Satz...

AVGS 4 - 03.2020

Agentur für Arbeit Jobcenter

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Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen!

Antrag für die Auszahlung der Vermittlungsvergütung für die erfolgreiche Vermittlung der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers

(Name, Vorname)

nach § 45 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 i.V.m. Abs. 6 SGB IIInach § 16 Abs. 1 SGB II i.V.m. § 45 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 und Abs. 6 SGB III

Ich bitte um Zahlung einer Vergütung in Höhe von

abschließend 1.000 Euro (befristeter Vertrag 3 bis unter 6 Monate).zunächst 1.000 Euro

Ich bitte um Zahlung einer Vergütung (Restbetrag) in Höhe von

Euro (max. 1.500 Euro).Bitte beachten: Eine Vermittlungs- und Beschäftigungsbestätigung ist im Original beizufügen!

Ich / wir hatten zum Zeitpunkt der Unterzeichnung des Teilnehmer-/ Vermittlungsvertrages und am Tag der Vermittlung (z.B. Abschluss des Arbeitsvertrages) sowie am Tag der Beschäftigungsaufnah-me eine gültige Trägerzulassung

Zertifizierungsnummer:

Zertifizierungsstelle:

Anschrift:

Ich und meine Vertreter, Mitarbeiter etc. sind mit dem Arbeitgeber

in keiner Weise wirtschaftlich oder personell verflochten.in folgender Weise wirtschaftlich oder personell verflochten (Erläuterung auf gesondertem Blatt).

Die Zahlung soll erfolgen auf das Konto IBAN

Kreditinstitut BIC

Folgende Nachweise sind beigefügt:• Aktivierungs- und Vermittlungsgutschein (Original) – ist für die Zahlung des Restbetrages dann erforder-

lich, wenn dieser nicht bereits für die Zahlung i. H. von 1.000 Euro eingereicht wurde.

• Vermittlungs- und Beschäftigungsbestätigung (Original).• Zertifikat über die Trägerzulassung (Kopie) – ist nur erforderlich, wenn es bei der zuständigen Agentur für

Arbeit / dem zuständigen Jobcenter bislang noch nicht eingereicht wurde.• Teilnehmer-/ Vermittlungsvertrag (Kopie).

Ort, Datum Unterschrift und Stempel des Trägers der privaten Arbeitsvermittlung