Root cause analysis · 2019-11-17 ·...

จดจดของปญหา

นพ.วสทธ อนนตสกลวฒน

จดจดของปญหา

• 1.โรงพยาบาล, หนวยงานสามารถคนหา

AE ใหพบได แตไมสามารถทบทวน RCA

หนวยงานไดมากพอ

• 2. คณภาพของการท า RCA ของ

โรงพยาบาล ยงเกดAE เรองเดมขนอก

ความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ(Risk, Safety, and Quality Management System)

ประสาน

โปรแกรมความเสยง

ระบบสารสนเทศ

คนหาและจดล าดบ

ความส าคญของความ

เสยง

ก าหนดมาตรการ

ปองกน, สอสาร, สราง

ความตระหนก

ระบบรายงานอบตการณ

รายงาน วเคราะห ใชประโยชน

ประเมน

ประสทธผลปรบปรง

วเคราะหสาเหต

แกปญหา

ก าหนดกลม/วตถประสงค

ก าหนด KPI

ใชวธการทหลากหลาย

ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

คณภาพการดแลผปวย

ทบทวนการดแลผปวยพฒนาคณภาพการดแลส าหรบกลมเปาหมาย

จดเนนในการพฒนาทางคลนก

• อะไรคอโรคทส าคญ (เสยงสง, พบบอย, ผลลพธไมด, ตองประสานกน,ยดเยอ)

• อะไรคอประเดนส าคญในโรคดงกลาว

จะปรบปรงการดแลโรคดงกลาวไดอยางไร

ใชการทบทวนหาสาเหต / น าเหตการณไมพง

ประสงคมาวเคราะห (Adverse Event /

Root Cause Analysis)

ใชแนวคดองครวม/มมมองของทมสหสาขาวชาชพเขา

มามอง

ใชความรวชาการเขามาเทยบ (Gap Analysis)

ใชเครองชวดเขามาวด (Indicator Monitoring)

RCA คออะไร

• การวเคราะหหาสาเหตทแทจรง หรอสาเหตราก

ของการเกดเหตการณไมพงประสงคนนๆ โดย

มงเนนทระบบ/กระบวนการ เพอขจดสาเหตท

แทจรงหรอสาเหตรากนใหหมดไป

แบบจ าลองการเกดเหตการณไมพงประสงค

จากความผดพลาดของมนษย

ปราการ

ปองกน

“พลาด”

ละเมด

การท างาน

Active failure

เกด

ความ

เสยง

การตดสนใจ

ของ

ฝายบรหาร

และ

กระบวนการ

การท างาน

ขององคกร

สถานการณท

เออตอการ

“พลาด”

สถานการณท

เออตอการ

“ละเมด”

ปจจยทสงผลตอ

การท างาน

Latent failure

วฒนธรรม

องคกร

• ชองโหวของระบบตางๆเกดจากปจจย 2 ประการ คอ

active failure และ latent failure

• Active failure (ความลมเหลวจรง) ไดแก การละเวน

ไมท าตามขอตกลง หรอท าในสงทไมไดเปนขอตกลง

มองเหนสาเหตเหตการณไมพงประสงคไดงาย

• Latent failure (ความลมเหลวแฝง) ไดแก ความ

บกพรองของระบบ ทเออใหเกดความผดพลงขน

มองเหนไดยาก

ถาไมมการวเคราะห จดออนทแฝงอยในระบบ

1. องคกรมองเหนจดเสยงหรอจดออน ในกระบวนการ สาเหตทอยเบองหลง และแนวทางแกไขปรบปรงการเกดเหตการณไมพงประสงค จะท าให เกดความปลอดภย

2. ลดโอกาสเกดความเสยง เนนปรบปรงระบบไมเนนจบผดคน

3. สามารถเผยแพรใหองคกรหรอหนวยงานอนไดรบทราบ

ประโยชนของการท า RCA

เมอไรจงควรท ำ RCA

1. Sentinel event

2. Adverse event esp. serious adverse

event (level G , H , I)

3. Near miss

• Near miss ,close call, potential adverse event

is an event or situation that has the potential to harm a patient but does not produce patient injury only because of chance, prevention, or mitigation

คอเหตกำรณ(มกเปน error) ทมโอกำสท ำอนตรำยตอผปวยแตไมเกดอนตรำยจรง เพรำะระบบดกจบปองกนไดกอนถงผปวย(intercept) หรอใหกำรแกไขทนทวงท หรอโชคชวย

• Aspden, P., M. Institute of, and I. NetLibrary, Patient safety:achieving a new standard for care . 2004, Washington, D.C.:

ความหมายของ near miss

• Near Miss: "Used to describe any process variation which did not affect the outcome but for which a recurrence carries a significant chance of a serious outcome. Such a near miss falls within the scope of the definition of a sentinel event, but outside the scope of those sentinel events that are subject to review by the Joint Commission under its Sentinel Event Policy."

โรงพยาบาล A ยงไมมระบบสงยาทางคอมพวเตอร

พยาบาลและเภสชกรตองเดาลายมอแพทยทเขยน

หวดวาสงยาอะไร ขนาดความแรงเทาใด ใน Doctor

order sheet แตคนไขยงไดรบยาขนาดถกตอง

1. กรณนนบเปนความผดพลง ( medical error) หรอไม

เปน medication error ? ระดบใด

2. จะนบเปน near miss หรอไม

เฉลยค าถามขอท 1

1. ยงไมใช medical error เพราะทกคนท าตามแนวทาง

2. เปน medication errors level A

3. ไมใช near miss เพราะไมม potential ทจะท าให

เกดเหตการณไมพงประสงค

ค าถามท 2

แพทยสงยา B complex ใหรบประทานวนละ 1 เมดแต

พยาบาลคนแรกลอกค าสงผด เปนรบประทานวนละ 2 ครง

หวหนาเวรตรวจพบจงไดแกไขจนถกตองกอนการจดยาแก

ผปวย

1.จะนบเปน error หรอไม ระดบใด

2. เปน near miss หรอ ไม

เฉลยค าถามท 2

1. เปน medication error level B

2. ไมใช near miss เพราะถงแมจะถงผปวยคอไดยากไม

อนตราย

ค าถามขอท 3 โรงพยาบาล B อยในขนแรกของการพฒนาคณภาพ

โรงพยาบาล เมอลงไปตรวจละเอยดพบวามการจดยาและ

บรหารยาแกผปวยโดยใชเบอรเตยง คนไขยงไดยาถก

ชนด ถกความแรง ตรงเวลา

จะนบเปน error หรอ ไม เปน near miss หรอไม

เฉลยค าถามขอท 3

นบเปน medication error level A

ไมเปน near miss

ค าถามขอท 4

คนไขเปน UTIแพยา Penicillin แพทยสงฉดยา

Ampicillin 2 g iv ทก 8 ชวโมง เมอพยาบาลเตรยมยา

ฉดใหแกผปวยไดถามประวตการแพยาของผปวยจง

ระงบการบรหารยา

1. เปน error ระดบใด

2. จะนบเปน adverse event หรอ ไม

3. เปน near miss หรอ ไม

เฉลยค าถามขอท 4

1. เปน error ระดบ B

2. ไมนบเปน adverse event เพราะ AE เนนผลลพธท

เกดบาดเจบ อนตรายแกผปวย

3. เปน near miss แนนอน เพราะถาถงผปวยจะ

อนตรายสง ตองท า RCA (ม potential)

มากกวารอยละ 90 ของ near miss เปนกลมน

ค าถามท 5

พยาบาลเวรบายไดเตรยมยา Ampicillin 2 g เพอจะ

ไปฉดใหแกผปวย แตพบวาผปวยใหประวตแพยา

penicillin และเวรเชาผปวยไดรบยาไปแลว 1 dose ได

รบไปตรวจรางกาย ซกถามอาการของผปวยไมพบม

ความผดปกตใดๆ

1. กรณนนบเปน adverse event หรอ ไม

2. เปน error หรอ ไม ระดบใด

3. เปน near miss หรอ ไม

เฉลยค าถามท 5

1. กรณนไมนบเปน adverse event เพราะผลลพธไม

มอนตราย

2. เปน med error ระดบ D

3. เปน near miss เพราะม potential ทจะเกด

อนตรายสง คนไขไดยาทแพ ตองRCA หาจดออนของ

ระบบในโรงพยาบาล และวางแนวทางแกไข

คนไขบงเอญโชคด ไมอนตราย

ค าถามขอท 6

ทหอผปวยพบวา มการฉด insulin แกคนไขผดคน

เมอ 10 นาท ทแลวจงแจงแพทยทราบ แพทยสงใหฉด

50% glucose 50 cc แกผปวย พบวาไมมอาการผดปกต

ตงแตแรกและในภายหลง เจาะ DTX ครงแรกได 92

mg% และ 155 mg% ในอกหนงชวโมงภายหลง

1.กรณนนบเปน adverse event หรอไม

2. จะนบเปน error ระดบใด

3. เปน near miss หรอ ไม

เฉลยค าถามขอท 6

1.กรณนไมนบเปน adverse event เพราะคนไขไม

อนตราย

2. จะนบเปน error ระดบ D

3. เปน near miss เพราะมโอกาสท าใหคนไขเกด

อนตรายจาก hypoglycemia นบทงทถงตวผปวยแลว

คนไขรายนไดรบการชวยเหลอหลงเกด error จน

ไมมอาการเลย แตตองทบทวนRCA

ค าถามขอท7

แพทยสงยาแกปวดหลงผาตด paracetamol (500

mg) oral 1 tab เมอมอาการปวดทก 6 ชวโมง

พยาบาลเกอบใหยา 2 เมดเมอผปวยแจงวามอาการ

ปวด แตพยาบาลคเวรดกจบได จงใหยาแกปวดแค 1

เมด

1. เปน error ระดบใด

2. เปน near miss หรอ ไม

เฉลยค าถามขอท7

1. เปน error ระดบ B

2. ไมเปน near miss เพราะไมเกดอนตรายถงแมไดรบ

Paracetamol ไป 2 เมด

สรปเราตองพจารณาวา error นนม potential ทจะ

ท าใหเกดอนตรายแกผปวย จงนบเปน near miss หรอ

potential adverse event ตองRCA

ไมใชวา error ทกอยางทไมถงผปวย(level A B)

คอ near miss ไมตอง RCA

1. มงเนนเปนระบบและกระบวนการ ไมใชการกระท าของ

บคคล

2. เรมจากหาสาเหตเบองตนในกระบวนการไปสสาเหตท

ซอนในระบบ

3. วเคราะหอยางถวนถงอยาดวนสรป

4. เจาะลกดวยค าถามท าไมซ าแลวซ าอก

5. ท างานเปนทมเนนการมสวนรวมของผเกยวของ

หลกการของ RCA

a. ทรพยากรมนษย

b. การบรหารสารสนเทศ

c. การบรหารสงแวดลอม

d. การน า/วฒนธรรมองคกร

e. การสงเสรมการสอสาร

f. การสอสารสงส าคญ

g. ปจจยทควบคมไมได

a.คน

b. เครองมอ

c.สงแวดลอม

d. ปจจยภายนอกท

ควบคมไมได

e. อนๆ

เชอมโยงสาเหตเขาสระบบงาน

การชวยเหลอผปวย &

การเยยวยา

การปองกนการฟองรอง &

การดแลบคลากรท

ประสบปญหา

การทบทวน & ปรบปรงระบบเพอปองกนการเกดซ า

ผ เขยน : นองนช ภมสนธ 24 พ.ย.2551

การจดการเพอควบคมความเสยหาย

• เชญประชมผเกยวของ

• เดนยอนรอยเหตการณ

• เกบภาพ หลกฐาน

• ผเกยวของใหขอมล

• สรปสาเหตของทกขอ แยกอะไรปองกนได อะไรปองกนไมได

• ก าหนดเปนแนวทาง สอสารใหทกคนทราบ

• ใครจะเปนผใหขอมลและดแลญาต และเปนตวกลางในการตดตอ

ประสานงานจนกวาจะสนสด

• หลงการปรบเปลยน จะตดตามและประเมนผลอยางไร ทกเทาไร

ใครรบผดชอบ

สงทตองท ามอะไรบาง

. การจดตงทม

อาจเปนทมทมอยแลวในหนวยงาน หรอทมเฉพาะกจ ตอง ประกอบดวย

- ผทเกยวของอยางใกลชด และมความรเกยวกบเรองนนเปนอยางด

- ผทจะไดรบประโยชนจากการเปลยนแปลง

- ผมอ านาจตดสนใจ

- ผทมทกษะในการวเคราะห

- ผทมฐานความรกวาง

- ผทมสวนส าคญตอความส าเรจในการเปลยนแปลง

การจดต งทม

• ตงโจทย/ระบปญหาหรอ AE ใหชดเจน

• ศกษาปญหา/สถานการณใหเรว

• หาสาเหตเบองตน/ใกลชดกบเหตการณ (proximal

cause)

• วเคราะหหาสาเหตเบองหลง

• คดเลอก root cause ( เชอมโยงกบระบบอะไร )

• ออกแบบและแกไขปญหาเชงระบบ

เทคนคในการท า Root Cause Analysis

1. เกดอะไรขน

2. ท าไมจงเกด

3. จะปองกนอยางไร ไมใหเกดขนอก

ทกเหตการณจะตองตอบค าถามเหลานใหได

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

Root Cause Analysis

•การแกปญหาทย งยนจะตองแกไขทปจจยทเปนสาเหตรากของปญหา

•การท า RCA อาจท าไดหลายแนวทาง ต งแตแนวทางทเรยบงาย ไปถงแนวทางทซบซอน

เหตการณ

แกปญหา

เฉพาะหนา

วเคราะห

Root causes

ปองกน

ปญหา

RCA 1: แบบเรยบงาย(turning point)

ไมวเคราะหบนกระดาษ

วเคราะหจากเหตการณจรง

การเปลยนแปลงการตดสนใจหรอพฤตกรรม

ตรงจดใดทอาจท าใหผลลพธการดแลผปวย

เปลยนไป ตองหาจดเปลยน

จะออกแบบระบบหรอสรางสงอ านวยความสะดวก

อยางไร เพอใหเกดการตดสนใจหรอพฤตกรรม

ทคาดหวง

RCA 2: ยอนรอยอดต(cognitive walk through)

ขอใหผอยในเหตการณยอนรอยอดต

ทเกดขนและบอกเลาความคด ความรสก

ความตองการในขณะทปฏบตงานออกมาดงๆ

RCA 3: Conventional WHY

Hypoglycemia

Insulin

/

Monitor BS

/

RCA 4: พจำรณำปจจยรอบดำน(comprehensive scan)

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

เมอเกดเหตการณ ควรเขาใจสาเหตทแทจรง

เหตการณ

แกปญหา

เฉพาะหนา

วเคราะห

Root causes

ปองกน

ปญหา

• วเคราะหจากเหตการณจรง เขาไปดในสถานทจรง

คยกบผคนทเกยวของ

• ถาม “ท าไม” เพอโยงไปสปจจยองคกร

• ถามวา “ถาจดการตรงสาเหตนแลว ปญหาจะลดลงหรอหมดไปหรอไม”

• ใชสถตวเคราะหเมอจ าเปน

ขอมลขาวสาร

การศกษา/ฝกอบรม

การสอสาร

สงแวดลอมในการท างาน

สงแวดลอมทางกายภาพ

ความพรอมของเครองมอ

การออกแบบกระบวนการท างาน

การควบคมกระบวนการท างาน

การบรหารความเสยง

การน าและวฒนธรรมองคกร

Learning from Error & Mistake

หญงครรภท 1 ครบก าหนด มน าเดนปาก มดลกเปด 2

ซม. Effacement 80% Station -2 moderate meconeum

stained FHR สม าเสมอด 140-160 ครง/นาท คะเนน าหนก

เดกประมาณ 3,200 กรม หลงสงเกตอาการในหองคลอด

6 ชม. เกด arrest of dilatation 2 ชม. FHR ไมสม าเสมอ

ประมาณ 100-120 ครง/นาท พยาบาลหองคลอดตาม

แพทยแตตดผาตดอยหลงจากนน 1 ชม.ไดน าผปวยไป

ผาตดคลอดพบเดกคลอดน าหนก 3,940 กรม Apger 2,5

ไดตามกมารแพทยมาดเดกตอ เดกอาการไมดตองเขา

NICU 2 วนตอมาเสยชวต ผปวยและญาตไมพงพอใจมาก

Learning from Error & Mistake

Background : Term in labor moderate meconeum

stained of amniotic fluid

Intervention 1 : ประเมนผคลอด ขนาดและทาของเดก

ตดสนใหลองคลอด

Outcome 1 : arrest of dilatation และหวใจลกเตนไม

สม าเสมอ

Intervention 2 : ตดตอแพทยมาตดสน

Outcome 2 : แพทยตดผาตดตองรอ

Learning from Error & Mistake

Intervention 3 : น าผปวยไปผาตดคลอด

Outcome 3 : เดกเกดน าหนก 3,940 กรม Apger 2,5

Intervention 4 : ตามกมารแพทยมาดแลเดกตอ

Outcome 4 : เดกเกด Meconeum aspirated syndrome

ตองยายเขา NICU

Intervention 5 : ไดใหยาตามมาตรฐานเตมท

Outcome 5 : เดกเสยชวต 2 วนหลงคลอด ญาตไมพอใจ

Learning from Error & Mistake

หลงเหตการณน ซงเปน serious adverse event

จงตองรบเกบขอมลซกถามจากผเกยวของ

จะตองท า root cause analysis แบบสหสาขา

วชาชพ

- ทมสตแพทย กมารแพทย พยาบาลหอง

คลอด พยาบาลNICU หวหนาพยาบาล ตวแทน

องคกรแพทย และคณะกรรมการบรหารความเสยง

Learning from Error & Mistake- โจทย เดกเสยชวตจากขาดออกซเจนและส าลกขเทา

- RCA 4 แบบ

1. แบบเรยบงาย มองไปตรงจดเปลยนแปลงส าคญทท าใหเกด

เรอง “การขาดความพรอมของแพทยมาประเมนและผาตดผปวยท

หองคลอดเมอเกด arrest of dilatation รวมกบหวใจลกเตนไม

สม าเสมอ”

2. ยอนรอยอดต ใหผอยในเหตการณ ยอนรอยอดตและบอก

เลาความคดความรสก ความตองการออกมาดงๆ สวนใหญวธนทาง

โรงพยาบาลไมคอยไดใช แตไดใชการไลเลยงล าดบเหตการณ

ตงแตตนเพอหาขอมล errors ทส าคญกอนมาเขาประชม

มองทกมมอยางไมมอคต

เมอมองยอนหลงเราเหนจดออนหรอโอกาสพฒนาอะไร

เมอมองในมมมองของผปฏบตงาน ขณะนนมขอจ ากดอะไร

เมอมองในมมมองของการพฒนา จะลดขอจ ากดทเกดขนกบผปฏบตงาน เพอใหเกดการกระท าทพงจะเกดขนไดอยางไร

Learning from Error & Mistake

RCA 4 แบบ (ตอ)

3. conventional why ถามท าไมไลเรยงเหตการณตงแตตน

4. พจารณาปจจยใหรอบดาน จะน ามาใชคดตอนทาย เพอหา

จดออนของโรงพยาบาล คดถงปจจยของผปวย ผใหบรการงาน

(การออกแบบและควบคมกระบวนการ) การสอสาร สงแวดลอมรวม

เครองมอ องคกรเรองการใหความร ฝกอบรม มขอมลขาวสารท

จ าเปน อาจใชผงกางปลามาชวยคด

Learning from Error & Mistake

ในกรณนหากไลเลยงตงแตคนไขมาหองคลอด อาจม errors

ของระบบหลายอยาง

1. การประเมนผปวยของพยาบาลหองคลอด มความคลาด

เคลอนในการคะเนน าหนกเดก และควรตองรวากรณเดกตว

คอนขางโต น าเดน ม moderate meconeum stained เปน case

ไมปกต ควร notify แพทยตงแตแรก

Learning from Error & Mistake

ท ำไมพยำบำลหองคลอดไมไดตำมสตแพทยขาดประสบการณ : จดระบบดแลพยาบาลจบใหม

เรายงไมมแนวทาง : จดท าแนวทางตามแพทย

เรามแนวทางแตบางคนไมร? : สอสารในหนวยงานไดดไหม

ดกจบคนละเมด?

Learning from Error & Mistake

2. หำกตำมแพทยมำดแลว บอกใหลองคลอดม error เรองแพทยวำงแผนผด? หรอคดใหลองด progressแค 2-4 ชม. หำกลำชำจะผำคลอดเลย

แพทยไมไดสอสำรชดเจนถงแผนกำรรกษำใหพยำบำลหองคลอดหรอไม เลยตองรอถง 6 ชวโมง

ตกลงตงแนวทำงวำในกรณมควำมเสยง แพทยควรมกำรสอสำรชดเจนในแผนกำรดแลผปวยแกพยำบำลหองคลอด

Learning from Error & Mistake

3. ยอนดหลกฐำน fetal heart rate pattern มหลกฐำนกำรเฝำระวง อำจเปนกรำฟ หรอเปนบนทกทก 15 - 30 นำทหรอไม

หากไมม ท าไมยงไมม เราม guideline? และปฏบตหรอยง

เราควรม Continuous monitor record? แลวแตบรบทของโรงพยาบาล ถามจะเกบขอมลจากกลมใด?

Learning from Error & Mistake

4. ท ำไมไมมแพทยมำประเมนหรอผำตดคนไขเวลำเกดกรณฉกเฉน

เรามแนวทางขอตกลงใหมการตามแพทยคนท 2 หรอ 3หรอทกคนในแผนก เพอมาชวยผปวยหรอไมถาบอกเราไมเคยม ตองท าขอตกลงนและสอสารใหทกคนรบทราบวาอาจถกตามใหมาชวยผปวย

Learning from Error & Mistake

5. error เรองควำมลำชำในกำรตำมกมำรแพทยมำดแลหลงผำตดคลอดท ำไม? เพรำะถำกมำรแพทยมำรบเดกแตแรกควรจะดกวำ

โรงพยาบาลเรามแนวทางตามกมารแพทยมารบเดกทนท

ทคลอดหรอผาตดคลอดหรอไม ถายงไมมตองคยกน

จดท าขนและปฏบต

Learning from Error & Mistake

6. กำรแจงขำวรำยทำงกำรแพทยของโรงพยำบำลเรำท ำไดดแลวหรอยงทนทหลงผำตดคลอด ลกเขำ NICU สำมผปวย ตวผปวยและญำตอนตองมควำมกงวล

เราไมไดแจง หรอแจงลาชา?

เราขาดทกษะการแจงขาวรายทางการแพทย ถาขาดควรจดแผนการอบรมทกษะแกแพทยและพยาบาลในโรงพยาบาลนอกจากทมไกลเกลยหนางานแลวเรามทมไกลเกลยกลางของโรงพยาบาล?

Learning from Error & Mistake

7. อนๆการวนจฉยการพยาบาลมปญหาหรอไม?คณภาพของเวชระเบยนทงของแพทยและพยาบาล

เปนอยางไรมปญหาบนทกดตามเวลาหรอไม พรอม

เปนหลกฐานในศาลได? แนใจวารอดแน?

อาจใชแผนภมCAUSE AND EFFECT

ควำมคลำดเคลอน

กำรประเมนผปวย

ควำมไมชดเจนกำรสอสำรระหวำง

แพทยและพยำบำล

ขำดแพทยมำตดสนและผำไดทนเวลำ

เดกขำดออกซเจนระหวำงกำรคลอดเสยชวตญำตไมพงพอใจ

วำงแผนกำรคลอด

คลำดเคลอน

ขำดควำมสมบรณของ FHR monitor

ไมไดตำมกมำรแพทยมำรบเดกแต

แรก

ลำชำในกำรแจงขำวรำยทำงกำรแพทย

Risk correction action plan

• 1. กำรจดท ำแนวทำงกำรตำมสตแพทยเมอพยำบำลพบควำมผดปกต ผรบผดชอบ PCT สต

• 2. กำรเพมประสทธภำพกำรสอสำรระหวำงแพทย พยำบำลในหองคลอด ผรบผดชอบ PCT สต

• 3. กำรจดท ำแนวทำงกำรบนทกควำมกำวหนำของกำรคลอด ขอมลจำก vital signsแม และ FHR pattern จะcontinuous monitor ในกลมใด

Risk correction action plan

• 4. การจดท าขอตกลงใหแพทยทานอนมาประเมนผ ปวยหรอผาตดแทนกรณแพทยคนแรกตดcase ผ รบผดชอบ PCT สต

• 5. การท าแนวทางตามกมารแพทยมารบเดก ผ รบผดชอบ PCT สต กมาร

• 6.การเพมพนทกษะการแจงขาวรายทางการแพทย ผ รบผดชอบ คณะกรรมการบรหารความเสยง องคกรแพทย พยาบาล

คนไขรายท 2หญงอาย 28 ป มาหองอบตเหต เนองจากมบาดแผลยาวทขอมอจาก

การท าราย ตนเอง หลงจากแพทยตรวจรกษา เยบแผลใหแลวพบวา

ยงมอาการซมเศราดแปลกๆ ตงใจจะใหรบไวในโรงพยาบาลและปรกษา

จตเวช แตพบวาเตยงเตมไดใหนอนพกในหองสงเกตอาการ เมอถงเวลา

16.00 น. มการเปลยนเวรพยาบาล สดสวนพยาบาลตอผปวยเวรเชาเปน

1:1 แตจะเปน 1:2 ในเวรบายและดก พยาบาลสงเกตวาผปวยนอนหลบ

พกผอนบนเตยง ผปวยอกคนในความดแลขอใหพยงไปเขาหองน า 5

นาทหลงจากนนพบวาคนไขหายไปออกตามแตไมพบ วนรงขนพบหญง

คนดงกลาวลอยตดทาน าใกลโรงพยาบาล ต ารวจคาดวาเปนการฆาตว

ตาย

กรณศกษา ผปวยหลบหนออกจากหองอบตเหตและเสยชวตจากการฆา

ตวตาย

RCA วธท 1 แบบเรยบงาย

หาจดเปลยน

ขาดพยาบาลหรอเจาหนาทเฝาระวงผปวย

ตลอดเวลาทมอาการซมเศรานอนสงเกตอาการ

ท าใหหลบหนจากโรงพยาบาลไปกระโดดแมน า

จมน าเสยชวต

RCA วธท 2 ยอนรอยอดต (Cognitive walk through)

กำรไลเรยงเรองรำวจำกผปฏบตงำน

ผ ปวยกรดขอมอมาทหองอบตเหต

ไดรบการประเมนและเยบแผลโดยแพทย

พบพฤตกรรมแปลกไมกลาใหกลบบานตงใจใหรกษาในโรงพยาบาล

เตยงเตมใหนอนสงเกตอาการในชดทใสมาโรงพยาบาล พยาบาลเฝา 1 คน

ตลอดเวลา

พยาบาลเปลยนเวรอตราพยาบาล 1:ผ ปวย 2 คน

ผ ปวยอกคนขอใหพาไปหองน า ผ ปวยไมไดรบการเฝา

สามารถหลบหนออกจากโรงพยาบาล

RCA วธท 3 Conventional Why

1. ท าไมไมมพยาบาล/เจาหนาทเฝาระวงคนไขซมเศรา

พยายามฆาตวตายตลอดเวลา เพราะขาดก าลงคน/ขาดการ

จดการท างานเปนทมในเวรเดยวกน?

2. ท าไมไมมจตแพทยมาประเมนผปวยดานสขภาพปกต

เพราะขาดแพทย?

3. ท าไมคนไขสามารถหนไปจากโรงพยาบาล เพราะ

ขาดการประเมนความเสยงทจะหลบหนจากโรงพยาบาล?

4. ท าไม รปภ. หนา ER ไมสามารถดกจบเวลาคนไข

หลบหนออกนอกโรงพยาบาลได เพราะไมไดตกลงซอมไว

กอน ไมใหผปวยทางจตเวชทมความเสยงจะหลบหนเปลยน

ชดเปนของโรงพยาบาล

RCA วธท 4(comprehensive scan)

1. ผปวย : เปนกลมเสยงดยากมภาวะทางจต พยายามฆาตวตาย

มาแลว

2. ผใหบรการ : จ านวนไมพอ / ขาดทกษะการประเมนทางจต

3. ระบบงาน : การออกแบบ / CNPG / การควบคม / การก ากบโดย

หวหนาหนวยงาน

4. สงแวดลอม : เขาออกไดทางเดยว / ระบบรกษาความปลอดภย /

ออกแบบประตใหตองใช Key Card

Risk Correction action plan

1. ใหคนไขสงเกตจากท ER เปลยนเสอผาใสกาวนของโรงพยาบาลทกคน

2. ตองแกไขบคลากรไมเพยงพอ / ให OT

3. ปรบ CNPG ประเมนผปวยเสยงฆาตวตาย หรออาจหลบหนออกจาก

โรงพยาบาล หวหนาควบคมก าชบใหมการปฏบตจรงจงในทกเวร

การทบทวนปจจยทอาจเปนจดออนของระบบ

งานกลมยอยทบทวน RCA

• ทบทวนกรณผปวย RCA

• 1 น ำเสนอสำเหตรำก 3-5 รำก

• 2 risk correction action plan

• 3 เสนอแนวคดให โรงพยำบำลมกำรทบทวน RCA มำกขน มกำรปรบปรงระบบเพอควำมปลอดภยแกผปวย

ผลของการท า RCA

จดจดของปญหา

• 1.โรงพยาบาล, หนวยงานสามารถคนหา

AE ใหพบ แตไมสามารถทบทวน RCA

หนวยงานไดมากพอ

• 2. คณภาพของการท า RCA ของ

โรงพยาบาล ยงเกดAE เรองเดมขนอก

1 แนวทางแกปญหาใหมการท าRCAมากขน

1. ไมรอทมใหญจนครบ ไมคดวาจะท าใหสมบรณไรทต

2. Simple RCA วธท1 คอ หาจดเปลยน

3. RCA หาแนวทางปรบปรงแกไขหนางาน หาก

เกยวของกบคนอนสอสารขอความชวยเหลอมารวมทบทวน

• 2.แนวทางแกRCA แลวยงเกดเรองเดมอก

• ทบทวนด Risk correction action plan

ของเดม

– หาlatent failure จรงไหม หรอดแต action failure

– ดแนวทางของโรงพยาบาลอน, Internet

– สอบทานกบค าแนะน า

สรป

• Patient safety is the reduction of risk of unnecessary harm associated with healthcare to an acceptable minimum

Towards an International Classification for Patient Safety: key concepts and terms

• WILLIAM RUNCIMAN1*, PETER HIBBERT2, RICHARD THOMSON3, TJERK VAN DER SCHAAF4,HEATHER SHERMAN5 AND PIERRE LEWALLE6

• International Journal for Quality in Health Care 2009; Volume 21, Number 1: pp. 18–26