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Seminar:Seminar:
„„Einführung in die Einführung in die Herzchirurgie“Herzchirurgie“
Zunächst etwas zumZunächst etwas zumUnterricht……Unterricht……
Gruppeneinteilung für Blockpraktikum und UAK
Student/in 1Student/in 2
Gruppe 1
Student/in 3Student/in 4
Gruppe 2
Student/in 5Student/in 6
Gruppe 3
Student/in 7Student/in 8Student/in 9
Gruppe 4
Student/in 10Student/in 11Student/in 12
Gruppe 5
Student/in 13Student/in 14Student/in 15
Gruppe 6
Rotationsplan für dasRotationsplan für dasBlockpraktikumBlockpraktikum
DIENSTAG
07:30MITTWOCH
07:15 !!!DONNERSTAG
07:30
HERZ-OP (O70, 1.Stock) 1 3 5
HERZ-OP (O70, 1.Stock) 2 4 6
Station 1B INTENSIV (O70, 1.Stock) 3 5 1
STATION 5B (O70, 5.Stock) 4 6 2
KINDERHERZCHIR. (O70, 4.Stock) 5 1 3
Gefäßmedizin (O70, 4.Stock) 6 2 4
Die Gruppen treffen sich DIE und DO um 07:30, MI 07:15 im Haus O70, Sockelgeschoß, Seminarraum 1Nur nie für die Kinderherzchirurgie eingeteilten Studierenden treffen sich um 07:30 vor dem Vorzimmer von PD Dr. Dodge-Khatami, Haus O70,4. Stock, Raum 336.3 (Geschäftsführung)
Rotationsplan für den UAKRotationsplan für den UAK
Dienstag Mittwoch Donnerstag
Station H5B 1 + 2 (Klappen) 3 + 4 (KHK) 5 + 6 (Klappen)
Intensivstation 3 + 4 (Klappen) 5 + 6 (KHK) 1 + 2 (KHK)
Gefäßmedizin 5 + 6 (Gefäße) 1 + 2 (Gefäße) 3 + 4 (Gefäße)
Stundenplan zum Stundenplan zum Blockpraktikum Blockpraktikum HerzchirurgieHerzchirurgie
07:15 - ?? Fortbildung
07:30-08:00 Frühbesprechung und Klinikkonferenz
08:00-09:00 Blockpraktikum09:00-10:00
10:00-11:00 Einführungs- Seminar über
11:00-12:00 seminar Blockpraktikum
12:00-13:00 Mittagspause
13:00-14:00 Leitsymptomvorlesung
14:00-15:00 POL-Seminar UnterrichtAmKrankenbett UAK
15:00-16:00 POL-Seminar Herzklappen oder KHK oder Gefäße
Bitte kommen Sie zur Frühbesprechung, auch hier wird Lehre vermittelt, die Gegenstand der Abschlussprüfung sein kann!
…die wöchentliche die wöchentliche EvaluationEvaluation
Wichtig!!! Bringen Sie immer einen
sauberen Kittel mit! Tragen Sie immer sichtbar Ihr
Namensschild – auch im Op! (Erhältlich im Studien-dekanat)
Gehen Sie immer – im Praktikum wie auch im UAK – direkt auf die Stationen. Sie werden nicht hereingeholt!
Entwickeln Sie Eigen-initiative: Es ist Ihr Studium!
Das Image der Herzchirurgie???
Herzchirurgie: Ein „Kolibri“-Fach???Herzchirurgie: Ein „Kolibri“-Fach???
Wieviele Herzoperationen mit der Herz-Lungen-Maschine werden jährlich in Deutschland durchgeführt?
1. ca. 1.0002. ca. 2.5003. ca. 10.000 4. ca. 100.0005. ca. 500.000
Wie werden Herz-Op`s Wie werden Herz-Op`s durchgeführt?durchgeführt?
Nach der ausführlichen Aufklärung über Risiken…….
Wie werden Herz-Op`s Wie werden Herz-Op`s durchgeführt?durchgeführt?
Mit der Extracorporalen Circulation: ECC(Herz-Lungen-Maschine)
Ohne ECC „Off pump“
„minimal-invasiv“ mit u. ohne ECC
OP mit ECCOP mit ECC:: Alle Operationen am offenen Herzen, d.h. unter Eröffnung von Herzhöhlen, sowie komplexere Koronaroperationen werden unter Zuhilfenahme der Herz-Lungen-Maschine (HLM) durchgeführt.
„„Off pump“Off pump“
Operationen am geschlossenen und schlagenden Herzen
In der Regel Operationen an den Herzkranzgefässen
Stabilisatoren erleichtern das Operieren am schlagenden Herzen
Wird in der Regel mit Sternotomie durchgeführt
Kann aber auch mit „minimal invasiven“ Verfahren kombiniert werden, z.B. mit Robotik
„„minimal invasive“ Operationminimal invasive“ Operation
Mit und ohne ECC Kosmetisch günstigeres
Ergebnis
Beispiele: Aortenklappenersatz mit
oberer Mini-Sternotomie Video-assistierte Mitral-
klappenrekonstruktion mit rechtslateraler Mini-Thorakotomie
ASD II-Verschluss Robotik-assistierte
Myokardrevaskularisation
OP mit ECC:OP mit ECC: Alle Operationen am offenen Herzen sowie komplexere Koronaroperationen werden unter Zuhilfenahme der Herz-Lungen-Maschine (HLM) durchgeführt. Eine HLM besteht aus Pumpen, Oxygenator, Filter, Wärmeaustauscher und dem Schlauchsystem.
Das „Herz“: PumpsystemeDas „Herz“: Pumpsysteme
ROLLERPUMPE
ZENTRIFUGAL-PUMPE
Die „Lunge“: Der OxygenatorDie „Lunge“: Der Oxygenator
Silikon-Hohlfasern
Filter+
Blutreservoir
Silikon-Hohlfasern
Oxygenator
+Wärmeaustauscher
Fragen:Fragen: Wer führte die erste
erfolgreiche Op mit der HLM durch?
Welches Medikament ist für die Durchführung einer ECC unabdingbar?
Wie kann die Wirkung dieses Medikamentes wieder aufgehoben werden?
Das Operationsspektrum des Das Operationsspektrum des Universitären HerzzentrumsUniversitären Herzzentrums
Klappenersatz und Klappenrekonstruktion
Bypasschirurgie Thorakale
Aneurysmachirurgie Rhythmuschirurgie Transplantation von
Herz und Lunge Gefässchirurgie Kinderherzchirurgie
Herzklappenchirurgie:Herzklappenchirurgie:
WWie war noch ie war noch die Anatomie??die Anatomie??
Chirurgie der Aortenklappe:Chirurgie der Aortenklappe:AortenstenoseAortenstenose
Ursachen: Angeboren Postrheumatisch Degenerativ
Folgen: Druckbelastung des LV
Frage: Wie ist die normale
Öffnungsfläche der Aortenklappe?
Chirurgie der Aortenklappe:Chirurgie der Aortenklappe:AorteninsuffizienzAorteninsuffizienz
Ursachen: Endokarditis Postrheumatisch (meist
mit Stenose kombiniert) Degenerativ Vererbt (z.B. Marfan)
Folgen: Volumenbelastung des LV Periphere Embolien
Chirurgie der Aortenklappe:Chirurgie der Aortenklappe:Op-IndikationenOp-Indikationen
Aortenstenose
AÖF kleiner 0,8 cm² Gradient grösser 50
mmHg Synkopen, Schwindel,
Angina
Aorteninsuffizienz
Echokardiographische Zunahme der syst. und diastol. Diameter: Beginn der LV-Dysfunktion
Endokarditis bes. bei flottierenden Vegetationen
Freie Insuffizienz
Chirurgie der Aortenklappe:Chirurgie der Aortenklappe:KlappenmodelleKlappenmodelle
Mechanische Klappe Biologische Klappe
Welches Klappenmodell würden
Sie Ihrem Patienten empfehlen?
Chirurgie der Mitralklappe:Chirurgie der Mitralklappe:MitralstenoseMitralstenose
Ursachen: Postrheumatisch Degenerativ Kongenital
Folgen: Druck- und Volumen-
belastung im kleinen Kreislauf
Chiurgie der Mitralklappe:Chiurgie der Mitralklappe:MitralinsuffizienzMitralinsuffizienz
Ursachen: Hauptursache degenerativ
(M.Barlow) Ischämisch Postrheumatisch Dilatativ bei
Kardiomyopathie Endokarditis
Folgen: Volumenbelastung des LV
Chirurgie der Mitralklappe:Chirurgie der Mitralklappe:Op-IndikationenOp-Indikationen
Mitralstenose
Mitralöffnungsfläche kleiner 1,5 cm²
Mitralinsuffizienz
Beginn der syst. und diast. LV-Dilatation
Refluxgrad II-III bei ischämischer oder myopathischer MI
Endokarditis bes. mit flottierenden Anteilen
Chirurgie der insuffizienten Chirurgie der insuffizienten Mitralklappe:Mitralklappe:
Die plastische RekonstruktionDie plastische Rekonstruktion
Quadranguläre Resektion und Mitralanuloplastie
Vorteile der Rekonstruktion: Weniger Endokarditis, bessere Hämodynamik
Die Mitralklappe:Der Mund des
Smiley
Frage:Frage: Wie wird die Antikoagulation nach Wie wird die Antikoagulation nach einer Herzklappen-Op durchgeführt?einer Herzklappen-Op durchgeführt?
Richtig!Richtig! Biologische Aortenklappe:
Marcumar nicht erforderlich Mechanische Aortenklappe:
Marcumar INR 2,0-2,5 Biologische Mitralklappe und
Mitralklappenrekonstruktion: Marcumar INR 2,0-2,5 für 3mo
Mechanische Mitralklappe Marcumar INR 4,0-4,5 (!) Mechanische Mitralprothesen sind hoch thrombogen!!COAGUCHEK:
Selbstkontrolle des INR
Die koronare oder ischämische Die koronare oder ischämische HerzerkrankungHerzerkrankung
250.000 Myokardinfarkte pro Jahr, davon 30% tödliche250.000 Myokardinfarkte pro Jahr, davon 30% tödliche
Koronare Herzerkrankung:Koronare Herzerkrankung:RisikofaktorenRisikofaktoren
Rauchen Hypertonus Hyperlipoproteinämie Diabetes Übergewicht Genetisch übertragen Negativer Stress
Koronare Herzerkrankung:Koronare Herzerkrankung:Komplikationen desKomplikationen des MyokardinfarktsMyokardinfarkts
Mortalität 30% in den ersten 24 h
Myogene Herzinsuffzienz bzw. Pumpversagen
Bradykarde und tachykarde Herzrhythmusstörungen
Akute Mitralinsuffizienz durch Papillarmuskelruptur
Infarkt-VSD, Myokardruptur Ausbildung eines
Herzwandaneurysmas
Infarkt-VSD
Ruptur des Papillarmuskels
Wie war das noch mit dem Wie war das noch mit dem Koronarsystem???Koronarsystem???
Rechte Kranzarterie (RCA) mit den Endästen
R. interventrikularis posterior (RIVP)
und R. postero-lateralis (RPL)
Ramus inter-ventrikularis anterior (RIVA oder LAD)mit den Diagonalästen
Ramus circumflexus (RCx)mit den Marginalästen
Hauptstamm der linken Kranzarterie
Koronare Herzerkrankung:Koronare Herzerkrankung:DiagnostikDiagnostik
Zuerst der Ischämienachweis!
Belastungs-EKGWenn dieses trotz Verdacht negativ ist:
Myokardscintigraphie Stress-Echokardiographie Positron-Emissions-
Tomographie (PET)
Dann erst die Koronarangiographie
Koronare Herzerkrankung:Koronare Herzerkrankung:Indikationen IIndikationen I
Indikationen zur kardiologisch-invasiven Therapie mit PTCA und ggf. Stent-Einlage:
1-Gefässerkrankung 2-Gefässerkrankung ohne
Hauptstammbeteiligung
Charles Stent (1807-1885)
Andreas Grüntzig
1939-1988
Koronare Herzerkrankung:Koronare Herzerkrankung:Indikationen IIIndikationen II
Indikationen zur Aorto-coronaren Bypasschirurgie
1-Gefässerkrankung mit Rezidivstenose
2-Gefässerkrankung mit Hauptstammbeteiligung
3-Gefässerkrankung Simultan zur Op. von
Klappenvitien, Herzwand-aneurysma o.ä.
Robert Goetz:
1.Mammaria-Bypass1960
Rene Favoloro:
ACVB-Chirurgie 1967
Koronare Herzerkrankung:Koronare Herzerkrankung:BypassmaterialienBypassmaterialien
Rechte und linke Arteria mammaria
Arteria radialis Vena saphena magna Weniger gebräuchlich:
Arteria gastroepiploica, Arteria epigastrica
Frage:Wie schätzen Sie die Durchgängigkeit dieser Conduits nach 10 Jahren ein?
Koronare Herzerkrankung:Koronare Herzerkrankung:Postoperative TherapiePostoperative Therapie
ß-Blocker ASS Antihypertensiva Lipidsenker Antidiabetika Nikotin-Karenz Gewichtsreduktion „Kaufen Sie sich
einen Hund!“
Chirurgie der Chirurgie der AortenaneurysmenAortenaneurysmen
Einteilung:
Aneurysma verum: Alle 3 Arterienwandschichten beteiligt
Aneurysma dissecans: Zerreissung der Media aufgrund einer zystischen Medianekrose
Aneurysma spurium: Zerreissung der 3 Wand-schichten, das Paravasat wird periarterielles Gewebe gehalten
Chirurgie der AortenaneurysmenChirurgie der AortenaneurysmenAneurysma verumAneurysma verum
Ursachen: Erblich (Marfan) Arteriosklerotisch-
degenerativ Poststenotisch Traumatisch Infektiös (Lues)
Op-Indikation: Ab 5,5 cm Durchmesser
Spiral-CT-Rekonstruktion eines Aneurysma verum
Chirurgie der Aortenaneurysmen:Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecansAneurysma dissecans
Zwei Theorien zur Genese der Dissektion:
Durch einen Einriss in der Intima dringt Blut in die Media ein und führt zu deren Längszerreissung. (A)
Im Rahmen einer Media-nekrose kommt es zur Blutung der Vasa vasorum. Das intramurale Hämatom führt zur Dissektion der Media und zum Einriss der Intima. (Wahrscheinlicher) (B)
A B
Chirurgie der Aortenaneurysmen:Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecans: EinteilungAneurysma dissecans: Einteilung
Die STANFORD-Nomenklatur:
Typ A: Die Dissektion erfasst die Aorta ascendens und/oder den Aortenbogen
Typ B: Die Dissektion beginnt distal des Abganges der A. subclavia sinistra
Chirurgie der Aortenaneurysmen:Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecans: KomplikationenAneurysma dissecans: Komplikationen
Aortenruptur Hämoperikard und Tamponade Akute Aortenklappeninsuffizienz Ischämiesyndrome fakultativ aller
aus der Aorta entspringenden Arterien mit Ischämien von Herz, Hirn, Rückenmark, Intestinum usw.
>>>>>> Mortalität 2%/h!!
Chirurgie der Aortenaneurysmen:Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecans Typ AAneurysma dissecans Typ A
Diagnostik Klinik: Plötzlicher heftiger
Brustschmerz; Pulsdefizite; neues Herz- und/oder Gefässgeräusch; Hypo- oder Hypertension; neurologische Defizite
TTE oder TEE: Intimaflap, neue Aorteninsuffizienz, Perikarderguss
Spiral-CT: Neues falsches Aortenlumen durch Intimaflap
Chirurgie der Aortenaneurysmen:Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecans Typ AAneurysma dissecans Typ A
Therapie: Sofortige Not-Op!!!Operation: Protheseninterposition unter
Resektion des Intimaeinrisses Bei Aorteninsuffizienz möglichst
klappenerhaltendes Vorgehen mit Rekonstruktion der Aortenklappe (David-Op).
Sonst Implantation eines klappen-tragenden Aortenkonduits unter Reimplantation der Koronarostien
Chirurgie der Aortenbogen-Chirurgie der Aortenbogen-aneurysmenaneurysmen
Problem: Unterbrechung der Hirnzirkulation beim Einnähen der Gefässprothese
Lösung: Gehirn: Selektive
Hirnperfusion über den Truncus brachiocephalicus
Übriger Körper: Kreislaufstillstand in tiefer
Hypothermie (20-25ºC)
Chirurgie der Aortenaneurysmen:Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecans Typ BAneurysma dissecans Typ B
Problematik: Der motorische Anteil des Rückenmarks wird
durch die A.spinalis anterior und kollateral über die Intercostalarterien versorgt.
Bei Ausklemmen der Aorta descendens wird der intercostale Kollateralkreislauf unter-brochen.
Bei interindividuell rarefizierter A.spinalis ant. droht jetzt eine Rückenmarkischämie.
Deshalb hohe Paraplegierate von 5-20% bei Resektion von Typ B-Dissektionen.
Andererseits: Im Vergleich zur Typ A-Dis-sektion deutlich niedrigeres Rupturrisiko
Chirurgie der Aortenaneurysmen:Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecans Typ BAneurysma dissecans Typ B
Therapie: Primär konservatives Vorgehen
mit kontrollierter Blutdruck-senkung und Analgesie.
Operation nur bei Entwicklung eines Hämatothorax oder eines Ischämiesyndroms
Alternativ Implantation einer intraluminalen Stentprothese in die Aorta descendens unter Abdichtung des Intimaeinrisses.Typ B-Dissektion und Stentprothese
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