SIK Casimo Bestellbogen Knieorthese v6 · 2017. 12. 4. ·...

Rudolf-Diesel-Str. 14 ∙ 48157 Münster ∙ Tel.: +49 251 13534129 ∙ Fax: +49 251 93257236 ∙ info@casimo-ot.de ∙ www.casimo-ot.de

BestellbogenKnieorthese

01 Firmenanschrift / Stempel:

02 Patienten-Dokumentation:

Kundennummer:

Verantwortlicher Mitarbeiter:

Tel.: Fax:

(1 = wenig; 5 = hoch)

Kommission:

Geschlecht: weiblich männlich Geburtstag:

Gewicht: Größe:

Aktivitätsgrad: 1 2 3 4 5

Diagnose:

Anfertigung: paarweise nur links

nur rechts

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Varusstellung(O-Bein)

ap-Maß auf Kniehöhe

Genu recurvatum

°

Valgusstellung(X-Bein)

03 Informationen / Maße:

Gangtyp Typ 1 Typ 2 Typ 3 Typ 4 Typ 5

Knie Normal Überstreckt Überstreckt Gebeugt Gebeugt

Fußkontakt Vollständig Vollständig Unvollständig Vollständig Unvollständig

mm ° °

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04 Ausführungsdetails / Orthese:

Wassertransferdruck: ja nein

Untergrundfarbe: Motiv:

Anzahl der Verschlüsse:

Verschlussfarbe: Polsterfarbe:

Verschlussbreite: 20 mm 30 mm 50 mm

Anbauweise der gelieferten,

aufgesetzt

eingearbeitet

vorgefertigten Gelenkschienen:

Bevorzugter Orthesentyp:

Uniteral

Bilateral

(Position nach Anzeichnung)

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Besonderheiten:

Bemerkungen:

Positionierung der Orthese:

Bitte zeichnen Sie hier den Randverlauf und die Positionierung der Orthese ein – alternativ direkt auf das Gipsmodell.

Vorderalnage

Hinteranlage

05 Individuelle Anmerkungen:

Wichtiger Hinweis:

Neben dem ausgefüllten Bestellformular benötigen wir für die Herstellung der Knie-orthese Ihres Kunden das modellierte und geglättete Gips-Positiv oder die tiefgezo-gene Testorthese (PP/PE-Schale) sowie die geschränkten Gelenkschienen.