SS 2013 Kribs Neonatologie- Probleme des reifen NG Angela Kribs Universitätskinderklinik Köln,...

SS 2013 Kribs

Neonatologie-Probleme des reifen NGAngela KribsUniversitätskinderklinik Köln, Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin

SS 2013| KribsSeite 2

Hyperbilirubinämie des Neugeborenen

Ist das häufigste klinische Ereignis bei Neugeborenen

Ihre Häufigkeit hängt ab von:Methode der Bestimmung

• „Inspektion“

• Transcutane Messung“

• Serumbestimmung

Ethnischer Herkunft (am häufigsten in Asien)

Genetischen Voraussetzungen

Ernährung des Kindes (Brustmilch vs. Formulaernährung)

Physiologie der Hyperbilirubinämie des NeugeborenenVermehrte Produktion von Bilirubin in den ersten Lebenstagen

Vermehrter Abbau von Erythrocyten mit fetalem HbZusätzlicher Abbau bei hämolytischen AnämienZusätzlicher Abbau bei Sequestration von Blut (z.B. Hämatome)

Niedrige Abbaukapazität der LeberNiedriges Ligandin in LeberzellenNiedrige Aktivität der Glucuronyl- Transferase (Enzym, das Bilirubin

an die Glucoronsäure bindet und damit wasserlöslich macht)

Mögliche antioxidative Wirkung moderat erhöhter Bilirubinspiegel

Physiologischer Verlauf der Hyperbilirubinämie des Neugeborenen

Typischer VerlaufTritt am 2.-4. Lebenstag auf

Wird als erstes an der Stirn sichtbar

Selbstlimitierend und transient, weil:Hämolyse sistiert

Konzentration von Ligandin und Aktivität der Glucuronyltransferase in der Leber schnell nach der Geburt ansteigt

Pathologische Hyperbilirubinämie des Neugeborenen

Frühes Auftretenvermehrte Hämolyse (Blutgruppenunverträglichkeit, G-6-PD- Mangel

Genetische hämolytische Anämien, z.B. Sphärocytose

Spätes AuftretenAm ehesten: hepatische Störungen

Aber auch: MM- Ikterus, inadäquate Närstoffzufuhr, genetische Varianten

Verlängertes Auftreten

Hohe WerteUnreife, Hämatome, Polyglobulie etc.

Incidence, Course, and Prediction of Hyperbilirubinemia inNear-Term and Term NewbornsSarici et al.: Pediatrics 113:775-780 (2004)

(35-37 weeks)

Akute Bilirubinencephalopathie

Phase 1Lethargie, Hypotonie, Trinkschwäche

Phase 2Schläfrigkeit, beginnender Stupor, Irritabilität, wechselnder Tonus,

wechselnde Vigilanz, schrilles Schreien

Phase 3Opisthotonus und Retrocollis, schrilles Schreien, Apnoe, Fieber

Trinkverweigerung, Koma, Krämpfe

Zentralnervöse Schädigung wahrscheinlich irreversibel

RetrocollisOpisthotonos

Kernikterus

Chronische Form der BilirubinencephalopathieChoreoathetoide Zerebralparese

Vertikale Blickparese

Sensorineurale Hörstörung

Zahnschmelzdefekte

Evt. Intelligenzminderung

Bei Frühgeborenen ist ein Kernikterus ohne vorausgehende akute Bilirubinencephalopathie möglich

Praktisches Vorgehen

Identifikation von Risikokindern

Systematisches Screening von Risikokindern

Therapeutischer Algorithmus

Risikofaktoren für eine schwere Hyperbilirubinämie

• Ikterus in den ersten 24-Lebensstunden

• Makrosomes NG; Kind diabetischer Mutter

• Unzureichende Brustmilchernährung

• Gewichtsverlust > 8-10%

• Cephalhämatom/Geburtsgeschwulst/protrahierte Geburt

• Ostasiatische Herkunft

• Geschwister mit verstärktem Ikterus

• Hämolytische Erkrankungen

Mögliche Medizinische Interventionen

Unterbrechung des enterohepatischen KreislaufsOptimales Stillmanagement

Selten: Zufütterung von Formula (nicht Tee, Wasser, Glucose)

Phototherapie

Intravenöse ImmunglobulingabeGgfs. Option zur Verhinderung einer Austauschtransfusion bei durch

mütterliche Antikörper vermittelte Hämolyse

AustauschtransfusionAkute Bilirubinencephalopathie

Serumbilirubinwert >/= Phototherapiegrenze + 10 mg/dl (=170µM/dl)

Phototherapie

Natürlicher Verlauf der Glucosehomöostase nach der Geburt

Abruptes Ende der kontinuierlichen Glucosezufuhr über Plazenta

Gleichzeitig hoher Energiebedarf zur Gewährleistung der Temperaturkonstanz und der respiratorischen Adaptation

Notwendigkeit der schnellen Glucosebereitstellung über Aufnahme, Glycogenolyse und Gluconeogenese

Hypoglykämie

Keine eindeutige Definition

Abhängig von postnatalem Alter und Gesamtsituation

Lebensalter 1 Std.: 5. Perzentile 29 mg/dl, 10. Perzentile 36 mg/dl

Lebensalter 3. Std.: 5. Perzentile 40 mg/dl

Kinder mit Werten zwischen 36 und 40 mg/dl weisen bei Nachuntersuchung keine Defizite auf.

Recurrent hypoglycemia and long-term neurodevelopmental outcome

Besson Duvanel et al.: J. Pediatr. 134: 492-8 (1999)

Def. Hypoglycemia: Blood Glucose < 47 mg/dl (2.6 mmol/l)

Hypoglykämie: Symptome

Tremor

Irritabilität

Lethargie

Apnoen

Trinkschwäche

Muskuläre Hypotonie

Hopothermie

Schrilles Schreien

Krampfanfälle

Hypoglykämie-Häufigkeit wird extrem unterschätzt!Continuous Glucose Monitoring in Newborn Babies at Risk of Hypoglycemia.Harris et al.: J. Pediatr. , March 2010

Blood glucose < 2.6 Interstitial Glucose < 2.6 mmol/lBabies Episodes Babies Episodes

TotalBabies (n=102) 32 98 45 265Episodes > 30' 34 107

After 24 hoursBabies (n=88) 16 37 26 151Episodes > 30' 20 61

On full feedsBabies (n=87) 16 52 30 172Episodes > 30' 9 64

Increased cerebral blood flow and plasma epinephrine in hypoglycemic preterm neonates.Pryds et al.: Pediatrics 85: 172- 6 (1990)

Hypoglykämie: mütterliche Risikofaktoren

Mütterl. Diabetes od. pathol. Glucosetoleranz

Preeklapsie, EPH- Gestose

Makrosomes Kind in vorausgehender Schwangerschaft

Substanz- Mißbrauch, Medikamente

iv. Glucose unter der Geburt

Hypoglykämie: kindliche Risikofaktoren

Frühgeburt (auch späte Frühgeburt!)

Intrauterine Wachstumsrestriktion

Perinatale Hypoxie/ Ischämie

Sepsis

Hypothermie

Polyglobulie

(Grunderkrankungen: Stoffwechselstörungen, Herzfehler, hämolytische Fetalerkrankungen etc.)

Hypoglykämie: Schutzfaktoren

Stillen !

Haut zu Haut- Kontakt

Hypoglykämie: Procedere

Definition einer Risikopopulation

Festlegung eines standardisierten diagnostischen Vorgehens innerhalb des Risikokollektivs

Festlegung eines standardisierten therapeutischen Vorgehens

AWMF- Leitlinie zur Betreuung von Neugeborenen diabetischer Mütter

Vorschlag für Procedere bei sonstige Risikokindern

Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics. 2011 Mar;127(3):575-9

Manifestationsformen

Early onset

innerhalb der ersten 72 Lebenstunden

innerhalb der ersten 7 Lebenstage

überwiegend septisches Krankheitsbild, Leukopenie

respiratorische Insuffizienz, Kreislaufinsuffizienz

pulmonaler Hypertonus

Late onset

jenseits des dritten Lebenstages

jenseits des siebten Lebenstages

häufig Meningitis

auch Streuung von Organbefunden (z.B. Urosepsis)

Erreger der Neugeborenensepsis

Early onset Sepsis:

Hämolysierende Streptokokken der Gruppe B (38%)

E. Coli (24%)

Sonstige gramnegative Bakterien

Sonstige grampositive Bakterien

Late onset Sepsis ohne Krankenhausbehandlung:

Streptokokken B, E. Coli

Late onset Sepsis als nosokomiale Infektion:

Grampos. Erreger (v.a. koagulaseneg. Staphylokokken), gramneg. Erreger, Pilze

Inzidenz der early onset-Sepsis

Aktuelle Gesamt- Inzidenz in USA 0,8/1000 Lebendgeburten

Inzidenz bei Kindern > 34 Wochen 0,4-0,6/1000 Lebendgeburten, Letalität bei diesen Kindern 0-3%

Inzidenz bei FG < 29 Wochen 20 mal höher als bei Reifgeborenen, Letalität bei diesen Kindern 30-50%

Pathogenese

Aufsteigende Infektionen aus mütterlichem Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt

Erhöhtes Risiko bei vorzeitigem Blasensprung

Hämatogene Streuung bei sonstigen mütterlichen bakteriellen Infektionen (z.B. auch Paradontitis, Zahninfektionen)

Iatrogen

Risikofaktoren

Frühgeburtlichkeit

Vorzeitiger Blasensprung

Mütterliches Fieber unter der Geburt

Symptomatische und asymptomatische Bakteriurie

Spezifische geburtshilfliche Maßnahmen:

häufige vaginale Untersuchungen

Fruchtblasenpenetrierende Maßnahmen

Blasensprengung

Prophylaktische Maßnahmen

Beschränkung spezifischer geburtshilflicher Maßnahmen auf das absolut Notwendige

Vermeidung von verschiebbaren Zahnbehandlungen in der Schwangerschaft, ggfs. begleitend antibiotische Behandlung

Konsequente Therapie bakterieller Infektionen in der Schwangerschaft, auch asymptomatischer Bakteriurien

Antibiotika bei VBS > 18 Std.

Risikofaktoren für early onset Sepsis durch GBS

Vorausgehendes Geschwisterkind mit GBS- Infektion

Mütterliche Harnwegsinfektion mit GBS während der aktuellen Schwangerschaft

Vorzeitiger Blasensprung > 18 Std.

Frühgeburtlichkeit < 37 abgeschlossenen Wochen

Mütterliches Fieber unter der Geburt > 38°C

GBS- Nachweis in mütterlichem rectovaginalabstrich

AWMF- Leitlinie

Bei allen Schwangeren soll zwischen 35+0 und 37+0 ein Screening auf GBS durch eine Kultur aus einem rectovaginalen Abstrich durchgeführt werden.

Ausgenommen werden können Schwangere nach Geburt eines Kindes mit GBS- Infektion und Schwangere mit GBS- Nachweis im Urin während der Schwangerschaft, da diese auf jeden Fall eine antibiotische Prophylaxe unter der Geburt erhalten.

Bei Schwangeren mit Penicillinallergie soll eine Resistenztestung auf Clindamycin erfolgen.

Subpartale Antibiotikaprophylaxe

Klinische Situation Empfehlung

GBS-Screening pos.

Z.n. Geburt eines Kindes mit GBS- Infektion

GBS- Bakteriurie während der Schwangerschaft

GBS- Status unbekannt und:

Drohende FG < 37+0

Mütterl. Fieber > 38°C

VBS >/= 18 Std.

Subpartuale Antibiotikaprophylaxe mit Pen. G, einmalig 5 Mio. E, dann 2,5 Mio. Einheiten alle 4 Std. bis zur Entbindung

Alternativen:

Ampicillin i.v. einmalig 2g, anschließend 1g alle 4 Std.

Cefacolin i.v. einmalig 2g, anschließend 1g alle 8 Std.

Clindamycin 900 mg i.v. alle 8 Std.

Wenn GBS- Screening innerhalb von 5 Wochen vor Geburt neg.kann unabhängig von den drei genannten Risikofaktoren auf Antibiose verzichtet werden

Mögliche Probleme der intrapartualen Antibiotikaprophylaxe

Resistenzentwicklung (in einzelnen Beobachtungsstudien Zunahme der early onset Sepsen durch Ampicillin resistente E. coli)

Primäre Besiedlung des kindlichen Darmes mit virulenter Flora, bei Ampicillin erhöhtes NEC- Risiko beim Kind

AWMF- Leitlinie mit konkreter Handlungsempfehlung ohne Verankerung der zugehörigen Maßnahme in Mutterschaftrichtlinie

Konsequenzen für die Praxis

Notwendigkeit der Aufklärung der werdenden Mütter über:

Möglichkeit des Screenings

Konsequenzen bei positivem und negativem sowie bei fehlendem Befund (z.B. keine ambulante Geburt)

Take home message

Die NG- Infektion ist nach wie vor die häufigste Todesursache im NG- Alter.

Eine Prophylaxe ist in begrenztem Umfang möglich.

Eine Prophylaxe durch intrapartale Antibiotikagabe ist im Bezug auf den häufigsten Erreger, die GBS, möglich.

Wegen der Diskrepanz zwischen Mutterschaftsrichtlinien und AWMF- Leitlinie ist eine sorgfältige Aufklärung der Schwangeren und ein individualisiertes Vorgehen notwendig.

Zusammensetzung von Muttermilch

Makronährstoffe

(Proteine, Lipide, Kohlenhydrate)

Mikronährstoffe

(Mineralien, Vitamine, Spurenelemente)

Immunologisch aktive Substanzen

(sIgA, Leukocyten, Oligosaccharide, Lysozym, Laktoferrin, Interferon Gamma, Nukleotide, Cytokine etc.)

Sonstige biologisch aktive Substanzen

(essentielle Fettsäuren, Enzyme, Hormone, Wachstumsfaktoren, Polyamine etc.)

Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens

Infektionen

Metabolismus und kardiovaskuläres System

Immunsystem

Maligne Erkrankungen

Neurologische / kognitive Entwicklung

Breast- feeding: A Commentary by the ESPGHAN Commitee on Nutrition J Pediatr Gastroenterol Nutr. Vol. 49, No.1, July 2009

Grundlage:

1. WHO, 2007

2. US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 2007

3. Dutch State Institute for Nutrition and Health

Infektionen

gastrointestinale Infekte

Otitis media

obere Luftwegsinfekte

untere Luftwegsinfekte

Kardiorespiratorisches System und Metabolismus

Immunsystem

Gastrointestinale Infektionen

Chien PF, Howie PW. Breast milk and the risk of opportunistic infection in infancy in industrialized and non-industrialized settings. Adv Nutr Res. 2001;10:69-104

Metaanalyse von 14 Kohortenstudien und 2 Fallkontrollstudien mit Vergleich brustmilchernährter vs. formulaernährter Kinder

Kohortenstudien:

Odds Ratio 0,36 (95% CI 0,32-0,41)

Fallkontrollstudien:

Odds Ratio 0,54 (95% CI 0,36-0,8)

Effekt hält nicht länger als zwei Monate nach dem Abstillen an !!!Hauptergebnisse 1 2 3

GI Infektionen Keine Aussage reduziert Überzeugende Evidenz für Reduktion

Akute Otitis media

Metaanalyse der AHRQ:

Jegliches Stillen vs. kein Stillen:

OR 0,77 (95%CI 0,64-0,91)

Exclusives Stillen vs. ausschließlich Flasche:

OR 0,50 (95%CI 0,36-0,70)Hauptergebnisse 1 2 3

Akute Otitis media Keine Aussage reduziert Überzeugende Evidenz für Reduktion

Sabirov A et al. Breast-feeding is associated with a reduced frequency of acute otitis media and high serum antibody levels against NTHi and outer membrane protein vaccine antigen candidate P6. Pediatr Res. 2009 Nov;66(5):565-70

Obere und untere Luftwegsinfekte

Infekte der oberen Luftwege: kein Effekt

Infekte der unteren Luftwege: kein eindeutiger Effekt, aber protektiver Effekt gegen schwere Infekte mit Notwendigkeit der Hospitalisierung

Metaanalyse von 7 Kohortenstudien: mindestens 4 Monate ausschließlich gestillt vs. Formulaernährung:

RR 0,28 (95% CI 0,14-0,54)Hauptergebnisse 1 2 3

Luftwegsinfekte allgemein

Keine Angabe Keine Angabe Mögliche Evidenz für Reduktion

Schwere untere Luftwegsinfekte

Keine Angabe Reduktion Keine Angabe

Duijts L et al. Pediatrics.

2010 Jul;126(1):e18-25

Infektionen

Blutdruck

Lipidstoffwechsel

kardiovaskuläre Erkrankungen

Übergewicht, Fettsucht

Typ II Diabetes

Immunsystem

Stillen und Blutdruck

Owen CG et al. BMJ 2003;327:1189-95

Systolischer Blutdruck: -1,10 mmHg (95% CI -1,79 - -0,42)

Diastolischer Blutdruck: keine Differenz

Martin RM et al. Am J Epidemiol 2005; 161:15-26

Systolischer Blutdruck: -1,4 mmHg (95% CI -2,2 - -0,6)

Diastolischer Blutdruck: -0,5 mmHg (95% CI -0,9 - -0,04)

Hauptergebnisse 1 2 3

Blutdruck Systolisch :-1,2 mm Hg

Diastolisch: -0,49 mm Hg

Keine Angabe Überzeugende Evidenz für Reduktion

Stillen und Lipidstoffwechsel

Gesamtcholesterin bei gestillten Kindern während der Stillzeit höher als bei nicht gestillten Kindern:

Differenz: 0,64 mmol//L (95% CI 0,5-0,79)

Kein Unterschied in Kindheit und Jugend

Gesamtcholesterin bei Erwachsenen, die als Säuglinge gestillt wurden, niedriger als bei nicht gestillten:

Differenz: -0,18 mmol//L (95% CI -0,3 - -0,06)

Stillen und kardiovaskuläre Erkrankungen

Heterogene Studienergebnisse bzgl. Inzidenz cardiovaskulärer Erkrankungen, Mortalität durch kardiovaskuläre Erkrankungen, Intimadicke und Dehnbarkeit der Gefäße.

>> keine überzeugende Evidenz für positiven Effekt

Übergewicht bei Kindern

KIGGS- Studie 2007

Diabetes weltweit

Stillen und Übergewicht, Fettsucht, Typ 2- Diabetes

WHO- Metaanalyse von 33 Studien:

Reduktion von Übergewicht in Kindheit und Jugend

OR 0,78, 95% CI 0,72-0,84

Keine Persistenz des Effektes im Erwachsenenalter, Effekt in einigen der 33 Studien dosisabhängig, mit größerer Reduktion mit längerer Stilldauer.

Metaanalyse von 7 Studien bzgl. Typ 2 Diabetes:

Langzeitschutz gegen Typ 2 Diabetes mit niedrigerem Blutzucker und niedrigerem Serum Insulin

OR 0,61, 95% CI 0,41-0,85

Koletzko B et al.

Frühkindliche Ernährung und späteres Adipositasrisiko

Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2010 Jul;53(7):666-73

Koletzko B et al.

Li R et al. Do infants fed from bottles lack self-regulation of milk intake compared with directly breastfed infants? Pediatrics. 2010 Jun;125(6):e1386-93

Infektionen

Immunsystem

Allergien

Typ 1 Diabetes

Zöliakie

(Entzündliche Darmerkrankungen)

Stillen und Allergien

Reduktion der atopischen Dermatitis im Säuglingsalter

AHRQ und niederländische Metaanalyse: Stillen für mindestens 4 Monate reduziert Häufigkeit von atopischer Dermatitis, obstruktiver Bronchitis und Asthma in Säuglingsalter und früher Kindheit.

Effekt größer bei familiärer Belastung.

Wahrscheinlich kein Einfluss auf Langzeitmanifestationen.

Stillen und Typ 1 Diabetes

Zwei Metaanalysen und 5 Kohortenstudien ergeben eine Reduktion von 19-27% des Auftretens von Typ 1 Diabetes im Kindesalter bei Stilldauer von 3 und mehr Monaten im Vergleich zu weniger als 3 Monaten.

Möglicherweise auch protektiver Effekt im Bezug auf Auftreten im Erwachsenenalter.

Stillen und Zöliakie

Stillen schützt vor einer frühen Manifestation einer Zöliakie.

OR 0,48, 95% CI 0,4-0,59

Einführung von Gluten in die Beikost unter dem Schutz des Stillens senken das Risiko der Manifestation einer Zöliakie.

Bei Kindern mit genetischem Risiko steigt das Risiko für die Manifestation einer Zöliakie bei Einführung von Gluten vor dem 4. od. nach dem 7. Monat.

Infektionen

Immunsystem

Stillen und maligne Erkrankungen

AHRQ Metaanalyse:

Stillen länger als 6 Monate reduziert das Risiko für ALL

OR 0,8, 95% CI 0,71-0,91

Kwan et al. Public Health Rep 2004; 119:521-35:

Stillen länger als 6 Monate reduziert das Risiko für AML

OR 0,85, 95% CI 0,73-0,98

Infektionen

Immunsystem

Stillen und SIDS

Stillen reduziert das Risiko für plötzlichen Kindstod

Niederländische Metaanalyse:

Keine ausreichende Evidenz

Deutsche Fallkontrollstudie:

Vennemann M.M. Pediatrics 2009;123;e406-e410

Stillen reduziert das Risiko des plötzlichen Kindstods um etwa 50%

Vennemann M.M. Pediatrics 2009;123;e406-e410

Infektionen

Immunsystem

Stillen und Entwicklung

Stillen, insbesondere Sillen über den 6. Monat hinaus, ist assoziiert mit höherem IQ (3-7 Punkte für Reifgeborene, 5-12 Punkte für Frühgeborene).

Effekt bleibt auch nach Korrektur um sozioökonomische Faktoren und mütterlichen IQ bestehen.

Mögliche Mechanismen für bessere Entwicklung unter Muttermilchernährung / Stillen

Zusammensetzung der Frauenmilch (z.B. LCPUFA)

Schädigende Elemente in der Formulanahrung (z.B. freies Eisen)

Soziale Komponenten (Mutter- Kind- Interaktion)

Friel JK et al. Evidence of oxidative stress in relation to feeding type during early life in premature infants. Pediatr Res. 2011 Feb;69(2):160-4

Zusammenfassung I

Muttermilchernährung/ Stillen bildet die Grundlage für die gesunde und ungestörte Entwicklung des Säuglings.Muttermilchernährung/ Stillen schützt den Säugling vor Infektionen, insbesondere vor Gastroenteritis, Otitis media und schweren Infekten der unteren Luftwege. In dieser Beziehung kommt der Dauer und Ausschließlichkeit des Stillens Bedeutung zu.Muttermilchernährung/ Stillen stellt eine wirkungsvolle Prophylaxe der Adipositas und des Typ 2 Diabetes in Kindheit und Jugend dar.Muttermilchernährung/ Stillen reduziert das Risiko für das Auftreten einer atopischen Dermatitis im Säuglingsalter.Muttermilchernährung/ Stillen reduziert bei entsprechender genetischer Belastung das AllergierisikoMuttermilchernährung/ Stillen reduziert das Risiko für ALL und AML im Kindesalter

Zusammenfassung II

Stillen ist mehr als Muttermilchernährung.

Es stellt eine komplexe Interaktion zwischen Mutter und Kind auf körperlicher und seelischer Ebene dar, was die Anpassung des Kindes an das Leben außerhalb des Mutterleibes erleichtert.

>>> Stillen ist die einzige in jeder Beziehung adäquate Form der Ernährung des Säuglings

Stillen ist Gesundheitsvorsorge für Mutter und KIND

und bedarf deswegen der Unterstützung, Förderung und des

Schutzes durch Kinderärzte !

ZusammenfassungHyperbilirubinämie und Hypoglykämie des Neugeborenen stellen jeweils Störungen physiologischer Anpassungsprozesse dar.Bei beiden Störungen können schwere Folgeschäden entstehen.Ein generelles Screening wird für beide Zustände nicht empfohlen, um gesunde Neugeborene nicht übermäßig zu belasten.Es ist daher für beide Störungen essentiell:

Risikokinder zu identifizieren,diese zu screenen,Und nach festgelegten Algorithmen zu behandeln.

Da im Hinblick auf beide Störungen dem frühen Stillen eine prophylaktische Bedeutung zukommt, sollte das notwendige Screening bei Risikokindern nicht zu einer Trennung von Mutter und Kind führen, da dadurch die Laktation gestört werden kann.

Transcutaneous bilirubin levels in the first 96h in a normal newbornpopulation of > 35 weeks' gestation.Maisels & Kring: Pediatrics 117: 1169-73 (2006)

Nomogram for designation of risk for newborns 35 or more weeks'gestation based on the hour-specific serum bilirubin.Bhutani et al.: Pediatrics 103: 6-14 (1999)

Empfehlungen zur Bestimmung des Serum-Bilirubins (TSB)Maisels et al.: Pediatrics 124: 1193-98 (2009)

TcB: Gesamt-Bilirubin transcutan bestimmt; TSB: Gesamt-Bilirubin im Serum gemessen

• TcB entspricht 70% der für Phototherapie empfohlenen TSB-Konzentration

• TcB > 75er Perzentile des „Bhutani-Nomogramms“ oder > 95er Perzentile des „TcB-Nomogramms“

• TcB > 13mg/dl im Verlauf

Literatur: Lease & Whalen: Asessing jaundice in infants of 35-week gestation and greater. Curr. Opin. Pediatr. 22: 352-365 (2010)

Adjusted odds ratios (95% CIs) of neonatal morbidity after electivecesarean section per week of gestation deliveryWilmik et al.: AJOG 202: 250.e1-8 (2010)

Outcome 37+0-6 38+0-6 39+0-6 40+0-6 41+0-6 >42 weeks

Any morbidity 2.4 1.4 1.0 0.9 1.01 0.9(2.1-2.8) (1.2-1.5) (0.8-1.2) (0.8-1.3) (0.7-1.3)

Jaundice 3.1 1.1 1.0 0.4 1.3 0.4(1.9-5.1) (0.7-1.7) (0.1-1.3) (0.5-3.1) (0.1-3.0)

Hypoglycemia 2.1 1.3 1.0 1.2 1.1 0.98(1.5-2.9) (1.1-1.7) (0.8-1.8) (0.6-1.9) (0.5-2.1)

Retrospective (2000-2006) cohort study including all (n=20,973) c-sections of singelton pregnancies „at term“.

Hyperbilirubinämie (GA 35-37 Wochen)

• 2 – 6 fach höheres Risiko eines schweren Ikterus (Newman et al., 2000; Bhutani, 2006)

• Deutlich erhöhtes Risiko akuter Neurotoxizität und chronischer Bilirubinencephalopathie (Maisels & Newman, 1995; Ebbesen, 2000)

• Besonders gefährdet: Neugeborene mit relativ hohem Geburtsgewicht (Bhutani & Johnson, 2006)

• Unzureichende kalorische Versorgung (Maisels, 2010)

• Relativ spätes Bilirubin-Maximum (Sarici et al., 2004)

American Academy of Pediatrics guidelines for phototherapy in hospitalized infants of 35 or more weeks' gestation.AAP Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Pediatrics 114: 297-316 (2004)

Recurrent hypoglycemia and long-term neurodevelopmental outcome

Besson Duvanel et al.: J. Pediatr. 134: 492-8 (1999)

Neurologic sequelae of neonatal hypoglycemiaJ. Child. Neurol. 23:1406-1412 (2008)

Hypoglykämie

• Keine exakte Definition möglich (< 47 mg/dl bzw. < 2,6 mmol/l) (Straussmann & Levitsky, 2010)

• Reife Neugeborene weisen in den ersten 6 Lebensstunden zu 5-15% BZ-Konzentrationen von 40-45 mg/dl auf; Late-preterms bis zu 32% (Hay et al., 2009; Harris et al., 2010)

• Kritische Hypoglykämien sind oft asymptomatisch

• Konzentration der Blut-Glucose ist allenfalls ein Surrogat-Parameter für den cerebralen Energiebedarf (Pryds et al., 1990; Straussmann & Levitsky, 2010)

• Hypoglykämien unter Hyperinsulinismus (diabetische Mutter; Asphyxie) sind äußerst kritisch (Straussmann & Levitsky, 2010)

• Frühzeitiges Stillen schützt vor Hypoglykämien (Chertok, 2009)

Comparative aspects of the brain growth spurtDobbing & Sands: Early Human Development 311: 79-83 (1979)

• Hirngewicht mit 34 SSW entspricht 65% des Ge- wichtes zum Termin

• Cortex-Volumen nimmt um 50%, Cerebellar-Volumen um 25% zwischen 34 und 40 Wochen zu

• Differenzierung von Astro- glia besonders betroffen

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