SSRIs in der Gesellschaft: Was sind ihre Langzeiteffekte · Verringerung von Symptomen in der HDRS...

SSRIsinderGesellschaft:Wassindihre

Langzeiteffekte?

RobertWhitaker,April2013http://www.madinamerica.com/wp-content/uploads/2011/11/SSRIs-in-Society.pdfÜbersetztundalsdeutscheVersionadaptiertundüberarbeitetvonT.Fehr,Januar2016

SSRI=SelektiveSerotoninWiederaufnahme-Hemmer(selectiveSerotoninreuptakeinhibitors)

HäufigverschriebeneSSRIs:

•  Fluvoxamin

•  Fluoxetin

•  Paroxetin•  Citalopram

•  Escitalopram

•  Sertralin

JemehrSSRIs... ...destomehrDepressionenweltweit.

U.S. Invaliden in der Prozac (Fluoxetin) Ära"MillionenErwachsene,Alter18–66Jahre

Quelle:U.S.SocialSecurityAdministrationReports,1987-2010

Invaliden aufgrund psychiatrischer Störungen in Neuseeland, 1998 - 2011"

Erwachsene"

Quelle:NewZealandMinistryofSocialDevelopment,“NationalBenefitsFactsheets,”2004-2011.

Invaliden aufgrund psychiatrischer Störungen in Australien, 1990 - 2011"

Erwachsene"

Quelle:AustralianGovernment,“CharacteristicsofDisabilitySupportPensionRecipients,June2011.”

Invaliden aufgrund psychischer und Verhaltensstörungen in Island, 1990 - 2007

ZahlderneuenFälleproJahrpro100.000Bevölkerung

Frauen

Männer

Quelle:Thoriacius,S.“IncreasedincidenceofdisabilityduetomentalandbehaviouraldisordersinIceland,1990-2007.”JMentHealth(2010)19:176-83.

Neue Fälle von Invalidität aufgrund psychischer Erkrankungin Dänemark

Antidepressiva: Eine Fallstudie ihrer "Kurzzeit Effektivität und ihrer Langzeiteffekte

Zunahme der Anwendung von Antidepressiva in der Fluoxetin (Prozac) Ära

AlleErwachseneMänner Frauen

Quelle:CentersforDiseaseControlandPrevention,NationalCenterforHealthStatistics.Health,UnitedStates,2010.

U.S. Verschreibungen von Antidepressiva 2006 - 2011

Millionen

Quelle:IMSHealth,TopTherapeuticClassesbyU.S.DispensedPrescriptions

Die Kosten der Depression bei Angestellten

Die jährlichen Kosten für einen Angestellten mit "Depression sind $ 2185 höher als für einen Angestellten "ohne Depression."

In einer Studie von zehn änderbaren Risikofaktoren für die"Gesundheit erwies sich Depression als der für Angestellte teuerste. "

Quelle:R.Goetzel.“TenModifiableHealthRiskFactorsAreLinkedtoMorethanOne-FifthofEmployer-EmployeeHealthCareSpending.”HOPE/HealthAffairs11(2012).

Beruht Depression auf einer chemischen Dysbalance im Gehirn ?

Forschungsergebnisse zur chemischen Dysbalance-Theorie der Depression

„Esistnichtwahrscheinlich,dassErhöhungenoderVerringerungenimFunktionierenserotonergerSystemepersemitDepressionassoziiertsind.“

--NIMH,1984

„EsgibtkeineklareundüberzeugendeEvidenzdafür,dasseinDefizitanMonoaminenfürDepressionverantwortlichist;dasheißt,esgibtkeinwirklichesMonoamin-Defizit.“--StephenStahl,EssentialPsychopharmacology,2000

„NachmehralseinemJahrzehntPET-Studien,Monoamin-Erschöpfungs-StudienundgenetischenAssoziationsanalysen,diePolymorphismeninmonoaminergenGenenuntersuchten,gibteskaumBelege,dieeinentatsächlichenMangelanserotonerger,noradrenergeroderdopaminergerNeurotransmissioninderPathophysiologiederDepressionimplizieren.Dasistnichtweitererstaunlich,daeskeinenaprioriGrunddafürgibt,dassderMechanismusdesAblaufseinerBehandlungdasGegenteilderPathophysiologiederKrankheitdarstellt.EricNestler,„LinkingMoleculestoMood,“2010

StephenHyman,frühererDirektordesNIMH,1996:

•  PsychiatrischeMedikation„erzeugtStörungenderNeurotransmitterfunktionen“

•  alsReaktiongehtdasGehirndurcheineReihekompensatorischerAnpassungen,um„ihrGleichgewichtangesichtsderVeränderungeninderUmgebungoderiminnerenMilieuaufrechtzuerhalten.“

•  Die„chronischeAnwendung“derDrogenverursachendann„substantielleundlangdauerndeVeränderungenderneuralenFunktion“.

•  NacheinigenWochenfunktioniertdasGehirndesPatientennunineinerWeise,diesich„sowohlqualitativalsauchquantitativvomNormalzustandunterscheidet.“

Quelle:Hyman,S.“Initiationandadaptation:Aparadigmforunderstandingpsychotropicdrugaction.”AmJPsychiatry153(1996):151-61.

Ein Paradigma zum Verständnis "Psychotroper Drogen

•  EsgibteineAbnahmeinderFreisetzungvonSerotonindurchdas

präsynaptischeNeuron,zumindestfüreinebestimmteZeit.

•  IndenpostsynaptischenNeuronenvermindertsichdieDichteder

Serotoninrezeptoren,einadaptiverProzessder

„Downregulation“(Herunterregelung)derRezeptoren.

•  InMäusestudienzeigtesichalsLangzeiteffekteinAbbauvonSerotonin

imFrontalhirn.

Welche kompensatorischen Adaptationen werden durch ein SSRI getriggert ?

Die Kurzzeit - Wirkung von Antidepressiva

Genesung von einer depressiven Episode vor der Antidepressiva-Ära

„Depression ist im großen ganzen eine der psychiatrischenKonditionenmitderbestenPrognosefüreineletztendlicheGenesungmit oder ohne Behandlung. Die meisten Depressionen sind selbst-limitierend.“

--JonathanCole,NIMH,1964

„BeiderBehandlungderDepressionhatmanimmeralsVerbündetendieTatsache,dassdiemeistenDepressioneninspontanenRemissionenenden.Dasbedeutet,dassinvielenFällendasBefindendesPatienten-egalwasmantut–letztendlichanfangenwird,sichzubessern.--NathanKline,JournaloftheAmericanMedicalAssociation,1964

Die Wirksamkeit von 4 SSRIs in klinischen Versuchen

VerringerungvonSymptomeninderHDRSSkala(HamiltonDepressionRatingScale)

Punkte

DasNationalInstituteofClinicalExcellenceinEnglandfandheraus,dasseineDifferenzvondreiPunktenaufderHamiltonSkalanötigwar,umeinen„klinischsignifikantenNutzen“zudemonstrieren.DerUnterschiedhierist1.8Punkte.DievierSSRIssindProzac(Fluoxetin),Effexor(Venlafaxin),Serzone(Nefazodone)undPaxil(Paroxetin).

Quelle:I.Kirsch,“Initialseverityandantidepressantbenefits,”PLoSMedicine5(2008):260-68.

Wirksamkeit von vier SSRIs entsprechend der Schwere der Erkrankung

Droge/PlaceboDifferenzaufHDRS

mäßigschwersehrschwerextremschwer14-1819-2223-2728plusHDRSAnfangswerte

Quelle:I.Kirsch,“Initialseverityandantidepressantbenefits,”PLoSMedicine5(2008):260-68.

Meta-Analyse der FDA Versuche

•  BeiPatientenmiteinemHRSD(HamiltonRatingScaleforDepression)Anfangswertgeringerals25:Droge/PlaceboDifferenzenerreichtenkeinenderzweivomNICE(NationalInstituteforHealthandCareExcellence)vorgeschlagenenSchwellenwertefürklinischeSignifikanz.

•  BeiPatientenmiteinemHRSDAnfangswertvonüber25:AntidepressiveMedikation„warPlacebodeutlichüberlegen.“

Quelle:J.Fournier.“Antidepressantdrugeffectsanddepressionseverity.”JAMA303(2010):47-53.

WegendieserErgebnisseempfiehltdasNationalInstituteofClinicalExcellence(NICE)ausdrücklichnicht,beileichterbismittelgradigerDepressionAntidepressivaalsErstzugangstherapiezuverschreiben.

Die Langzeit - Wirkung von Antidepressiva auf Depression

Langzeit-Ergebnisse in der Prae-Antidepressiva Ära

•  EmilKraepelin,1921.SechzigProzentvon450wegeneinerdepressivenErsterkrankunghospitalisiertenPatientenerfuhrennureineneinzigenAusbruchderErkrankungundnur13%hattendreiodermehrEpisodeninihremLeben.

•  HoratioPollock,NewYorkState,1931.IneinerLangzeitstudievon2700ersterkranktendepressivenPatientenhattenmehralsdieHälfteniemalsmehreineweitereErkrankung,dieeineHospitalisierungerforderte,undnur13%hattendreiodermehrEpisoden.

•  GunnarLundquist,Schweden,1945.IneinerStudiean216Patientenüber18Jahrehatten49%lediglicheineeinzigeEpisodeundweitere21%hattennureinenweitereEpisode.

MankanneinemPatientenundseinerFamilieversichern,dassnachfolgendeEpisodenderKrankheitnacheinerdepressivenErsterkrankungnichtzueinemchronischenVerlauftendierenwerden.

--GeorgeWinokur,WashingtonUniversity,ManicDepressiveIllness,1969

Klinische Beobachtungen in frühen Jahren des Antidepressiva Gebrauchs

•  H.P.Hoheisel,DeutscherArzt,1966:VerordnungvonAntidepressiva

scheintdie„IntervallezwischendepressivenEpisodenzuverkürzen“.

•  NikolaSchipkowensky,BulgarischePsychiaterin,1970:Antidepressiva

führeneine„VeränderungzueinemzunehmendchronischenVerlauf

herbei“.

Quelle:VanScheyen,J.D.“Recurrentvitaldepressions,”Psychiatria,Neurologia,Neurochirurgia76(1973):93-112.

Die Chronizitätsbefürchtung wird getestet

J.D.VanScheyen,niederländischePsychiatrie,1973:NachdemereineStudiemit94depressivenPatientendurchgeführthatte,schlosser,dass„esbesondersbeiweiblichenPatientenevidentwar,dasseineüberwiegendsystematischeLangzeit-MedikationmitAntidepressiva-mitoderohneelektrokonvulsiveTherapie–denparadoxenEffekteinererhöhtenRezidivratedervitalenDepressionzurFolgehat.MitanderenWorten,diesertherapeutischeAnsatzwarmiteinerZunahmederRückfallrateundeinerAbnahmederZyklus-Dauer(IntervallbiszumRückfall)verbunden....SolltedieseZunahmealseinunerwünschterLangzeit-NebeneffektderBehandlungmittrizyklischenAntidepressivabetrachtetwerden?“

Hohe Rückfallraten infolge Antidepressiva-Einnahme

IneinerMeta-Analyse1997berichtenForschervonHarvard,dass50%allerPatientennachAbsetzenderMedikamenteinnerhalbvon14MonateneinenRückfallhatten.Siestelltendarüberhinausauchfest,dass,jelängereinPatientvordemAbsetzeneinAntidepressivumeingenommenhatte,dieRückfallrateumsohöherwar.

Quelle:Viguera,A.“Discontinuingantidepressanttreatmentinmajordepression,”HarvardReviewofPsychiatry5(1998):293-305.

Eine episodische Erkrankung wird in der Antidepressiva-Ära chronisch

NationalInstituteofMentalHealthPanelonMoodDisorders,1985(NIMHAusschussüberGemütsstörungen):„Verbesserte Ansätze der Beschreibung und KlassifizierungvonGemüts(Stimmungs-)störungenundneueepidemiologi-scheStudienhabendierezidivierendeundchronischeNaturdieserErkrankungengezeigt sowiedasAusmaß, in dem sieeinekontinuierlicheQuellevonDistressundDysfunktionfürbetroffeneIndividuensind.“

Die APA (American Psychiatric Association) bestätigt die Veränderung des Verlaufes der Depression in der modernen Zeit

AmericanPsychiatricAssociation‘sLehrbuchderPsychiatry,1999:Manhatgeglaubt,dass„diemeistenPatientensichletztlichvoneinermajorendepressivenEpisodeerholenwürden.AllerdingshateineZunahmeumfangreicherStudiendieseVermutungwiderlegt.“Manhaterkannt,dass„DepressioneinehöchstrezidivierendeundperniziöseStörungist.“

Die STAR*D Untersuchung bestätigt, dass Depression heutzutage einen chronischen Verlauf nimmt.

ErgebnissederSTAR*D-StudiedesNationalInstituteofHealth,der„größtenStudie“,diejemalsdurchgeführtwurde(2006):•  Lediglich38%derindieStudieaufgenommenenPatientenremittierten

währendeinerdervierStadiendermedikamentösenBehandlung.

•  Lediglich7ProzentderPatienten,dieremittiertenundindie12-Monate-Nachuntersuchungaufgenommenwurden,gingesgutundverbliebenimVersuch(108von1518).Dieverbliebenen93%erlittenRückfälleoderfielenausderStudie.

•  ImEndeffekt:Von4041PatientenzuBeginnderStudieremittiertennur3%undbliebenstabilbiszur12-Monate-Nachfolgeuntersuchung(108von4041).BeidenrestlichenPatientengabesentwederkeineRemission,odersieerlitteneinenRückfallwährendderNachuntersuchungodersiefielenausderStudieheraus.

Ergebnisse bei Patienten aus der realen Welt

IneinervomNIMHfinanziertenStudie2004:•  126PatientenwurdenmitAntidepressivabehandeltund

erhieltenemotionaleundklinischeUnterstützung,die„speziellkonzipiertwar,klinischeErgebnissezumaximieren.“

•  Lediglich26%reagiertenaufAntidepressiva(50%VerringerungderSymptome).

•  LediglichderHälftederRespondergingesbesserfüreinebedeutendeZeitperiode.

•  Lediglich6%remittiertenundbliebeninRemissionamEndedesJahres.

DieseErgebnisseoffenbarenbemerkenswert

niedrigeResponse-undRemissionsraten.

--JohnRush,2004

Ergebnisse aus der Realen Welt in Minnesota

2009warenvon23.887Patienten,diewegeneiner

majordepressionodereinerDysthymiebehandelt

wordenwaren,lediglich1.131nacheinemJahrin

Remission.

Quelle:MNCommunityMeasures,2010HealthCareQualityReport

Wirken Antidepressiva über lange Zeit depressogen ?

„AntidepressivainderTherapiederDepressionmögenkurzfristighilfreichsein,verschlimmernjedochdasFortschreitenderErkrankungauflangeSicht,indemsiediebiochemischeVulnerabilitätfüreineDepressionerhöhen...DieAnwendungvonAntidepressivakanndieKrankheitineinenmalignenundaufeineBehandlungnichtmehransprechbarenVerlauftreiben.

--GiovanniFava,PsychotherapyandPsychosomatics,1995

Depression in den Niederlanden(ImVerlaufvon10Jahren)

ErsteEpisodeohneMedikamentbehandeltErsteEpisodemitMedikamentbehandelt

NureineEpisode ZweiEpisodenMehralszweiEpisoden

Quelle:E.Weel-Baumgarten,“Treatmentofdepressionrelatedtorecurrence,”JClinPsychiatry&Therapeutics25(2000):61-66.

Fünf-Jahres-Ergebnisse in KanadaAnzahlderWochendepressivproJahr

MitohneMedikament

Quelle:S.Patten,“TheImpactofantidepressanttreatmentonpopulationhealth.”PopulationHealthMetrics2(2004):9.

Diese Ergebnisse sind konsistent mit GiovanniFava‘s Hypothese, dass „die Behandlung vonGemütsstörungenmitAntidepressiva imLangzeit -VerlaufzueinerVerschlechterungführenkann.“

--ScottPatten

Depressions-StudieDiagnose/AntidepressivumKeineDiagnose/keinMedikament

Diagnose/SedativumDiagnose/keinMedikament

FortsetzungderDepression

Quelle:D.Goldberg.“Theeffectsofdetectionandtreatmentofmajordepressioninprimarycare.”BritishJournalofGeneralPractice48(1998):1840-44.

Diese„StudieunterstütztnichtdieSichtweise,dassdasVersäumnis,eineDepressionzuerkennen,gravierendenegativeKonsequenzenhat.“

--D.Goldberg

Kanadische Studie über das Risiko der Langzeit-Invalidität depressiver Mitarbeiter

MitMedikation OhneMedikation

wiederarbeitsfähigLangzeit-Invaliditätdropout/entlassen

Quelle:CDewa.“Patternofantidepressantuseanddurationofdepression-relatedabsencefromwork.”BritishJournalofPsychiatry183(2003):507-13.

„SpiegeltzögerlicheantidepressiveEinnahmeeinenWiderstanddagegen,einekrankeRollezuakzeptierenundinKonsequenzschnellerzurArbeitzurückzukehren?“

--CarolynDewa

Sechs-Jahres-Ergebnisse in NIMH – Studie unbehandelter Depression

behandelt unbehandelt

SozialerAbstiegArbeitsunfähigkeit

Quelle:W.Coryell.“Characteristicsandsignificanceofuntreatedmajordepressivedisorder.”AmericanJournalofPsychiatry152(1995):1124-29.

„Die hier beschriebenen Unbehandelten hattenmildere und kürzer dauernde Erkrankungen (als dieBehandelten) und zeigten trotz Abwesenheit vonBehandlung keine signifikanten Änderungen ihressozioökonomischenStatus.“

--WilliamCoryell

Ein-Jahres Genesungsraten in der NIMH Studie nicht medikamentös behandelter Depression

EinMonatSechsMonatezwölfMonate

Quelle:M.Posternak,“Thenaturalisticcourseofunipolarmajordepressionintheabsenceofsomatictherapy.”JournalofNervousandMentalDisease194(2006):324-349.

N = 84 genesen

„Wenn nicht weniger als 85% depressiver Patienten ohne jede medizinische Behandlung innerhalb eines Jahres genesen, könnte es extrem schwierig für jede beliebige andere Intervention sein, ein Ergebnis zu demonstrieren, das diesem überlegen ist.

--Michael Posternak

Behandlungwährendderersten

16Wochen

ProzentsatzPatientenin

RemissionamEndeder16Wochen

ProzentsatzderPatientenmitRückfallindenfolgendensechs

Monaten

ProzentsatzallerPatientenmit

DepressionnachzehnMonaten

Zoloft alleine

69%

38%

52%

Zoloft plus

Übung

66%

31%

55%

Übung alleine

60%

8%

30%

Antidepressiva verringern den Langzeit-Nutzen von Verhaltens-Übungen

Quelle:Babyak,M.“Exercisetreatmentformajordepression.”PsychosomaticMedicine62(2000):633-8.

Warum sind SSRIs auf lange Sicht gesehen depressogen ?

„WennwirdieBehandlungauf6bis9Monateverlängern,könnenwirProzesseinitiieren,diedenanfänglichenakutenEffektenvonAntidepressivaentgegenarbeiten(=VerlustklinischerWirksamkeit)....WirkönnendieKrankheitdarüberhinausineinenmalignenundbehandlungsresistentenVerlaufhineintreiben,derdieFormeinerResistenzoderbeschleunigterRückfälleannimmt.WenndieMedikationbeendetwird,könnendieseProzesseunkontrolliertwerdenundEntzugssymptomesowieerhöhteVulnerabilitätfüreinenRückfallzurFolgehaben.DieseProzessesindnichtnotwendigerweisereversibel.“

GiovanniFava,2011

Quelle:G.Fava.“Themechanismsoftoleranceinantidepressantaction.”ProgressinNeuro-Psychopharmacology&BiologicalPsychiatry35(2011):1593-1602.

Drei-Monats-Rückfallrisiko nach initialer Remission: Placebo vs. Patienten nach SSRI-Absetzung

RemissionnachPlaceboRemissionnachSSRI

Quelle:P.Andrews:“Primumnonnocere:anevolutionaryanalysisofwhetherantidepressantsdomoreharmthangood.”FrontiersinPsychology3(2012):1-18.

Rückfallrate

JestärkerAntidepressivadieMonoaminNiveausimHirnstören,umsomehrscheintdasGehirngegenzuregulieren,waswiederumdasRückfallrisikoerhöht,wenndieDrogeabgesetztwird....dieAntidepressiva-Einnahmescheintdie(biologische)EmpfänglichkeitfürDepressionzuerhöhen.

--PaulAndrews,2012

Zwei-Jahres Rückfallraten bei remittierten Patienten in den Niederlanden

Antidepressiva:kontinuierlichIntermittierendkeinADGebrauch

Quelle:C.Bockting.“Continuationandmaintenanceuseofantidepressantsinrecurrentdepression.”PsychotherapyandPsychosomatics77(2008):17-26.

„KontinuierlicheantidepressiveBehandlungkanndeninitialenakutenWirkungendesAntidepressivumsentgegenwirken....neurobiologischeMechanismensindvermutlichdaranbeteiligt,dieVulnerabilitätfüreinenRückfallzuerhöhen“.

--C.Bockting,2008

Zusammenfassung der Belege, dass Antidepressiva depressogen wirken

•  DepressionhatsichvoneinerepisodischenErkrankungwährendderAntidepressivenÄrazueinerchronischenverändert.

•  InnaturalistischenStudienweisendiePatientenohneMedikamentebessereLangzeitresultateauf.

•  UntersucherhabeneinebiologischeErklärungdafürvorgeschlagen,warumAntidepressivaauflangeSichtdepressogensind.

Tardive Dysphorie (verzögert auftretende Dysthymie)

EinchronischerundtherapieresistenterZustandentstehtunseremDenkmodellnachbeiPatienten,dielängereZeitpotentenAntagonistenvonSerotonin-Reuptake-Pumpen(d.h.SSRIs)ausgesetztsind.AufgrundderVerzögerungimAuftretendieseschronischdepressivenZustandeswirderimangloamerikanischenRaumals„tardivedysphoria“bezeichnet.TardiveDysphoriemanifestiertsichalschronischdysphorischerZustandderanfangsvorübergehenderleichtertwirddurchantidepressiveMedikation–jedochletztlichdaraufnichtmehrreagiert.SerotonergeAntidepressivasindwahrscheinlichvonbesondererBedeutungbeiderEntwicklungvontardiverDysphorie.

--RifEl-Mallakh,2011Quelle:El-Mallakh,R.“Tardivedysphoria:Theroleoflong-termantidepressantuseininducingchronicdepression.MedicalHypotheses76(2011):769-773.

UAW (Unerwünschte Arzneiwirkungen) von SSRIs

AufStimmung•  erhöhtesRisikovonLangzeit-

Depression•  EmotionaleAbstumpfung•  UmwandlunginBipolare

Störung

NeurokognitiveEffekte•  Mildekognitive

Beeinträchtigung•  Verkehrsunfälle•  NeuronaleStrukturschäden

GastrointestinaleEffekte•  Diarrhoe•  Obstipation•  Magenbeschwerden

Bewegung•  Tics•  Müdigkeit•  TardiveDyskinesie

Schlaf•  UnterdückungvonREMSchlaf

Reproduktion•  SexuelleDysfunktion

FetaleEntwicklung•  KongenitaleAbnormalitäten•  Frühgeburt

Der Bipolare Boom

Jährliche Prävalenz in der Prae-Lithium-Ära: •  Einer von 3000 bis einer von 10.900

Prävalenz heute: •  Einer von 50 Erwachsenen

Einfallstore zur Bipolarität heute

•  IllegaleDrogen(Marihuana,Kokain,Halluzinogene,etc.)

•  StimulantienundAntidepressiva

•  Überdiagnosen

Der Antidepressive Pfad

2004prüftenYale-ForscherdieAufzeichnungenvon87.290Patienten,diezwischen1997und2001dieDiagnoseeinerDepressionodereinerAngststörungerhielten;diemiteinemAntidepressivumbehandeltenwechseltenmiteinerRatevon7.7%proJahrzueinerbipolarenDiagnose,daswardreimalmehralsbeidennichtmedikamentösBehandelten.Letztlichwechselten20bis40%derunipolardepressivenPatientenindenUSAmitLangzeitAntidepressivaineinebipolareErkrankung.

Quelle:A.Martin.“Ageeffectsonantidepressant-inducedmanicconversion,”ArchofPediatrics&AdolescentMedicine158(2002):773-80.

FredGoodwin,frühererDirektordesNationalInstituteofMentalhealth,2005:„WennSieeinenbipolarenPatienteniatrogenverursachen,wirddieserPatientwahrscheinlichWiederholungenbipolarerErkrankunghaben,selbst,wenndasverursachendeAntidepressivumabgesetztwird.DieEvidenzzeigt,dass,wennderPatienteinmaleinemanischeEpisodehatte,erodersiemithöhererWahrscheinlichkeiteineweiterehabenwird,selbstohnedieantidepressiveStimulation.“

IneinerUntersuchungvonMitgliedernder „DepressiveandManic-Depressive Association“ waren 60 Prozent derPatienten mit bipolarer Diagnose ursprünglich an einermajorDepressionerkranktundihreErkrankunghattesichineine bipolare gewandelt, nachdem sie einemAntidepressi-vumausgesetztwaren.

Quelle:R.El-Mallakh.“Useofantidepressantstotreatdepressioninbipolardisorder.”PsychiatricServices53(2002):58-84.

BipolareErgebnissevorderAntidepressivaÄraSchwedischeStudie,1945

103manischePatienten

genesenePatienten chronischKranke

KeineweiterenEpisoden

eineEpisode zweiodermehr chronischkrank

Quelle:Lundquist,G.“Prognosisandcourseinmanic-depressivepsychoses.”ActaPsychiatNeurol,Supp.35(1945):7-93.

FunktionelleBipolareErgebnisseinderPrae-Medikations-Zeit

Gut Mäßig Gering

Familienstand Wohnsituation Arbeit Symptome

Ergebnissefür100manischePatientenmitersterHospitalisationindenUSA,1935-1945mitNachverfolgungüber30bis40Jahre.GuteBewertungfürjedeKategoriebedeutete,dassderPatientverheiratetoderverwitwetwar,eineWohnungbesaß odermit Familienmitgliedern wohnte, angestellt oder im Ruhestand war und keine psychiatrischen Symptomehatte.SiebzigProzentderPatientenhattengutefunktionelleErgebnisseunddieHälftewarasymptomatisch.Quelle:Tsuang,M.“Long-termoutcomeofmajorpsychoses.”ArchGenPsych36(1979):1295-1301.

Zusammenfassung der Ergebnisse der Prae-Medikamente-Ära

Es gibt keine „Basis für die Ansicht, dass manisch depressivePsychosediedaranLeidendenpermanentaffizierte.AufdieseWeiseunterscheidetsiesichnatürlichvonSchizophrenie.“WährendeinigePatienten unter mehreren Episoden litten, war jede Episodenormalerweise nur „von wenigen Monaten Dauer“ und „bei einerbedeutenden Zahl Patienten tritt nur eine Episode der Krankheitauf.“WarendiePatienteneinmalgenesen,hatten sieüblicherweise„keineSchwierigkeit,ihreüblichenBerufewiederaufzunehmen.“

--GeorgeWinokur,WashingtonUniversity,1969ManicDepressiveIllness

Verschlimmerung des Langzeitverlaufs der Bipolaren Erkrankung in der Medikamenten-Ära

DergenerelleEindruck vonKlinikernheutzutage ist, dassderVerlaufvonRückfällenmanisch-depressiverErkrankungensichin den letzten zwanzig Jahren substantiell verändert hat. DieRückfälle vieler Patienten sind häufiger geworden.Man siehtmehrManienundHypomanien....mehrrapidcyclersundmehrchronischeDepressionen.“

--AnthansiousKoukoulos,1983

Der moderne Verlauf der Bipolaren Erkrankung

•  MehrrezidivierendeEpisodenundmehrrapidcycling

•  niedrigschwelligeDepressionzwischendenEpisoden

•  Nur33%erfreuensichguter funktionellerErgebnisse (verglichenmit70%zu75%inderPrae-Medikations-Ära)

•  kognitiveLangzeitBeeinträchtigung(dieinderPrae-Medikations-Äranichtbeobachtetwurde)

•  KörperlicheProblemeverursachtdurchLangzeit-Medikation

•  RisikoeinesfrühenTodes

CarlosZarate,VorsitzenderdesNIMHProgrammsGemütsstörungen,2000:„InderZeit vorderPharmakopsychiatrie sahmanwenigErfolgbeiManieals relativseltenesEreignisan.AllerdingshabenmoderneWirkungsstudiengefunden,dass dieMehrheitbipolarerPatientenhoheRatenfunktionellerBeeinträchtigungenaufweist.“

RossBaldessarini,HarvardMedicalSchool,2007.„Die Prognose für bipolareStörungwurde einst als relativ günstig angesehen, aberheutigeErgebnisse legennahedassInvaliditätundunbefriedigendeErgebnissetrotzgrößerertherapeutischeFortschritteüberwiegen.“

FredGoodwin,2008„DieKrankheitwurdeverändert.HeutzutagehabenwireineMengemehrrapidcyclingalswirindererstenEdition(seinesBuches,ManicDepressiveIllness)beschrieben,eineMengemehrMischzustände,alswirinderErstauflagebeschrieben,eineMengemehrLithium-Resistenz und eineMengemehr Lithium Behandlungsfehlschläge als wir indererstenAuflagebeschrieben.DieKrankheitistnichtmehrdas,wasKraepelineinstbeschrieb.“

1990 2003

Zahl der Patienten mit Angst, Gemüts- und Substanzstörungen

55 Millionen

66 Millionen

Zahl der wegen dieser Störungen Behandelten

11,16 Millionen

21,77 Millionen

Zahl der behördlich erfassten Invaliden aufgrund mentaler

Erkrankung 1,47 Millionen 3,25 Millionen

Zuwachs von Behandlung und Invalidität in den USA, 1990 zu 2003

Quelle:Surveysonprevalenceofaffectivedisordersin1990and2003,andpercentageofthosewithdisorderswhoweretreated;SSIandSSDIdisabilitydatafor1990to2003.

Fragen1.  EsgabimJahr2011264MillionenVerordnungenvon

AntidepressivaindenUSA.GibteseinegrundlegendeEvidenz,dieeinenderartweitverbreitetenGebrauchrechtfertigt?

2.  WenndiehierüberprüftenKurz-undLangzeitdateninklinischeVersorgungs-LeitlinienzurBehandlungderDepressionintegriertwürden,waswürdendieseLeitlinienempfehlen?

3.  GibtesirgendeineEvidenz,nachderSSRIsdieLastmentalerErkrankungeninirgendeinerGesellschaftminderte,diedenGebrauchdieserMedikamentebreitakzeptierthat?OderzeigtdieverfügbareEvidenz,dassdasGegenteilwahrist?

4.  WassinddiemedizinischenKostenvonPatientenindenfünfJahrenbevorsieeinemSSRIausgesetztsindverglichenmitdenerstenfünfJahrenderAnwendung?

5.  EinwiehoherProzentsatzvonPatienten,deneneinSSRIverschriebenwurde,endetmitInvaliditätindendarauffolgenden10Jahren?

6.  GibteseinRisikodesAuftretensfrüherDemenzbeiSSRI-Einnahme?

7.  GibteseinRisikofrüherSterblichkeitmitSSRI-Einnahme?

DiegrößtejemalsdurchgeführteMeta-AnalysevonStudienzuAntidepressivaerschienimJanuar2016imBritishMedicalJournal.ForscherderCochraneCollaborationprüften70Studienmitinsgesamt18.526Patienten.Siefanden,dass–entgegendeninitialberichtetenResultaten–AntidepressivadasRisikovonSuizidundAggressionbeiJugendlichenunter18Jahrenverdoppelte.DiesesRisikowarnachdenAutorenindenoriginalenStudienberichtenfehlinterpretiertwordenundsievermutendaher,dassdieRisikenfürErwachseneinähnlicherWeisezuniedrigangesetztwordenseinkönnten.

Verdopplung des Suizidrisikos

Sharma,T.,Guski,L.,Freund,N.,Gøtzsche,P.Suicidalityandaggressionduringantidepressanttreatment:systematicreviewandmeta-analysesbasedonclinicalstudyreports.BritishMedicalJournal.January27,2016:352:i65.