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Train the Trainer – Anmeldeformular Bitte ausfüllen (Pflichtfelder sind umrandet) und unterschrieben zurücksenden an:

• Veranstalter: LSB Rheinland-Pfalz - Integration durch SportMyla Blumenkamp – Rheinau 11 – 56075 Koblenz

• Tel.: 0261-135-125• Mail: m.blumenkamp@lsb-rlp.de

Stammdaten

Nachname

Vorname Titel

Geburtsdatum Geschlecht

Straße und Hausnummer

PLZ Ort

Telefon (privat) Telefon (dienstlich)

Mobiltelefon Fax

E-Mail

Mitgliedschaft LSB-Verein Ja Nein

LSB-Vereinsnummer Vereinsname

Train the Trainer – Anmeldeformular

Anmeldung zur Veranstaltung

261118 Veranstaltungsnummer

Train the Trainer

Veranstaltungstitel

Oberjoch 200,00 € Veranstaltungsort Veranstaltungspreis

26.11.2018 30.11.2018 Beginn der Veranstaltung (Datum) Ende der Veranstaltung (Datum)

Ich bin damit einverstanden, dass meine Adressdaten (Post, E-Mail) für die

Fahrgemeinschaftsliste freigegeben werden.

Datum Unterschrift

Allergien oder Unverträglichkeiten von Nahrungsmitteln bitte schon im Voraus hier angeben: