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Neurologie in der HausarztpraxisUKS Seminar Allgemeinmedizin 13.12.17
Dr. Martina Teja
Fachärztin für Allgemeinmedizin
Palliativmedizin, Akupunktur
Akademische Lehrpraxis
1. Kopfschmerzen
2. Rückenschmerzen
3. Neuropathien/Neuralgien
4. Schwindel
5. Demenz/Bewusstseinsstörung
6. Epileptische Anfälle
7. Parkinson
8. Multiple Sklerose
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Kopfschmerz
Kopfschmerz ist nicht gleich Kopfschmerz
sehr häufige Beschwerde in der Allgemeinpraxis
häufig psychosomatische Genese, wichtig sind Anamnese und Empathie
NOTFALL (selten)
cave: Zeitdruck und Unzeiten
Mögliche Ursachen: Wetterumschlag, seelische Belastung, Augenerkrankungen, Schlafmangel, körperliche Überforderung, vertebragen (HWS), Zahn – und Kiefererkrankungen (Abszesse,Bruximus), Sinusitis, ZNS, Hypertonie, Analgetikaabusus ! etc.
Funktioneller primärer KS versus sekundär. KS mit Organbeteiligung
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RED FLAGS
Neurologische Ausfälle (SAB, ZNS-Filiae: BC,
Mamma)
Konvulsionen: Infektionen (Enzephalitis)
ZNSFiliae
Bewusstseinsveränderung:explosiver Beginn +
sehr starke Schmerzen: SAB
Immunsuppression, Neoplasie in Anamnese
Stationäre Abklärung: Bildgebung
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KopfschmerzAnamnese: Wo, wie, seit wann, wie stark (NAS), wie lange, was verstärkt,
nächtliche KS, Tagesverlauf, Trauma? Zeckenbiss?
Begleitsymptome (Erbrechen ?, Fieber?, Sehstörung)?)
Soziale Anamnese, Eigene Anamnese, Medikamentenanamnese,
Familienanamnese (Migräne)
Weitere Daten: Raucher ? (cave OKZ + Nikotin), Brille? Immunsuppression
Befund: Inspektion, Palpation + Perkussion (NAP, Temporalarterie,
Myogelosen, Kiefergelenk, Bulbi), Auskultation der Carotis, LKN++?,
RR, Neurostatus, Psyche, ((Augenfundus))
Red flags: stationär
Keine red flags: Labor, 24.h.RR je nach Befund + Anamnese
Wenn erforderlich: Konsile: neurologisch, Augen , HNO, Zahnarzt,
Orthopädie
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EINTEILUNG nach Ätiologie oder nach Typ
Nach Ätiologie
1. primär zerebral: Migräne, Hirntumor, Hirndruck, Sinusvenenthrombose, Meningitis, Enzephalitis, Hirnabszess, Migräne, Spannungskopfschmerz
2. Extrazerebral: Arteriitis temporalis, Sinusitis, Zähne, Trigeminusneuralgie, Zoster, Glaukom, Refraktionsanomalie, Hypertonie, Medikamente (Nitrate, weibliche Hormone (Pille, HRT), Analgetikaabusus, + Entzug: Coffein, Nikotin, Drogen
Carotis - , Vertebralisdissektion
Nach TYP
1. Anfallsartig:Neuralgien (V), Gefäßbedingt (Migräne, Arteriitis temporalis, RR-Krise)
2. Lokalisierte Dauerkopfschmerzen: HWS- Augen- HNO- Kiefer-Zähne
3. Diffuse Dauerkopfschmerzen: a) akuter Beginn (SAB, intrazerebrale Blutung b) subakut (Liquorzirkulationsstörung, Meningitis, Enzephalitis, Sinusthrombose) c) schleichender Beginn: Spannungskopfschmerz, posttraumatisch, Intrakranielle Raumforderung)
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RÜCKENSCHMERZEN
Sehr häufige Beschwerde in der Hausarztpraxis
Anamnese Befund Red Flags
Genese: Vertebral - extravertebral
90% unspezifisch: WS-Syndrom, Skoliose, Somatoform
10% spezifisch: BSV, WKfraktur , enger Spinalkanal, Spondylolistesis, Osteoporose, Bechterew, Knochentumoren, Spondylodiszitis
Extravertebral – viszeral: Nephrolithiasis, Pyelonephritis, Pankreatitis, Ulcus duodeni, Cholelithiasis
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Rückenschmerzen
Anamnese: Wo, wie, seit wann, wie stark (NAS), wie lange, was verstärkt, nächtliche KS, Tagesverlauf, Trauma
Soziale Anamnese! Arbeitsplatz, Tätigkeit, Zufriedenheit
Eigene Anamnese + Vorbehandlung, Medikamentenanamnese, vegetative Anamnese (Stuhl, Miktio, Appetit, Gewicht), Familienanamnese, Raucherstatus
Weitere Daten: Immunsuppression, Drogen, Fieber
Befund: Inspektion (Skoliose, Kyphose), Palpation, Perkussion: WK /Nierenlager, Fersenfalltest, Auskultation, KSA + FBA
RR,HF, Neurostatus, Psyche, Urin, Sono, Labor
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RED FLAGS Rückenschmerz
Beginn <20a, >50 a
Gewichtsverlust, Fieber
Neurologische Ausfälle: Motorik, Miktio, Stuhl, Reithosenanästhesie
Schweres Trauma, Drogen, Tumoranamnese, Immunsuppression
Ruheschmerz in Rückenlage und starker Nachtschmerz
Leichtes Trauma bei Osteoporose
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SCHWINDEL
Systematisch (Dreh-, Schwank-, Liftgefühl)
Unsystematisch (Taumel, Unsicherheit)
Vestibulär: peripher (Meniere, benigner
Lagerungsschwindel) - zentral
(toxisch:C2, Opiate/ Hirnstammläsion:
ischämisch, neoplastisch, entzündlich
Nichtvestibulär: kardiovaskulär, okulär,
Angst
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Bewusstsein/Demenz
Bewusstseinslage= Vigilanz =Wachheit (Siehe
Folie 23)
Demenz (siehe Folie 24)
Minimentalstate = Hirnleistungstest
Labor: BB, TSH, E.lyte, Krea, Harnstoff, Leber
Fremdanamnese
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Epileptische Anfälle
Genuin = idiopathisch
Symptomatisch1. Intrakraniell (Tumor, Blutung, Ischämie,Abszess)
2. Toxisch (C2, Entzug, Medikamente: Penicillin,TCA,NL)
3. Endokrin – metabolisch: Urämie,
Hypoglykämie,Hypokalzämie
4. Fieberkrampf
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Parkinsonismus
Morbus Parkinson: Bradykinese plus Rigor
und/oder Tremor und/oder
Haltungsstörung
Sekundär: durch Neuroleptika, durch
MCP (Gegenmittel: Akineton)
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Multiple Sklerose
Synonym Encephalomyelitis disseminata
Hausarzt:Sensibilität für Initialsymptome
Sehstörung
Gleichgewichtsstörung + Schwindel
Sprache (näselnd, monoton)
Sensibilität
Motorik
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Allgemeinärztliches Handwerkszeug zur
neurologischen Untersuchung
Anamnese/Fremdanamnese
Inspektion, Palpation, Perkussion,
Auskultation
Blutdruckmesser, Stethoskop, Reflexham-
mer,Fieberthermometer,Lämpchen,Ohren-
spiegel,neurol.Stimmgabel,Monofilament
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6 Elemente einer neurologischen
Untersuchung
Hirnnerven
Motorik
Reflexe
Sensibilität
Koordination
Psyche
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HIRNNERVEN
1. II 0ptikus:Miosis, Mydriasis, Anisokorie – Horner
Syndrom,
2. III / IV/VI: Augenmuskelparesen mit
Doppelbildern//Deviation conjuguee
3. V: Trigeminusneuralgie, Zoster
4. VII: Fazialisparese: zentral versus
Peripher (Bellsches Phänomen, Lyme- Krankheit,
“idiopathisch“)
5. VIII: Nystagmus, Hörminderung, M. Meniere
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MOTORIK
1. Atrophien
2. Muskeltonusa) Hypoton: periphere Lähmung
b) hyperton: Spastik/Rigor
3. Muskelkraft: a) Hemiplegie//Leichtere (latente) Zentrale Parese: AHV,BHV
b) Fußheberparese/Fußsenkerparese:
4. Hyperkinese (unwilkürliche, abnorme Bewegungen)a) Tremor: Ruhetremor (Parkinson/ psychogen) – Haltungstremor
(fortgeschrittener Parkinson /benigne essentiel/Hyperthyreose) –Intentiostremor (MS)
b) Hyperkinesien (MCP, NL)
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REFLEXE
Eigenreflexe:
PSR (L3,L4),ASR(L5,S1), BSR (C5,C6),TSR(C7)
Fremdreflexe: pathologisch, wenn
Seitenunterschied oder erloschen,BHR (MS),
Analreflex (Cauda-Conusläsion)
Pathologische Reflexe: fehlen normalerweise,
„Pyramidenbahnzeichen“: Babinski – Gruppe
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SENSIBILITÄT
BerührungsempfindenZahlenerkennen
Spitz-Stumpf –Prüfung/Temperaturempfinden/kalt-warm
Monofilament
VibrationsempfindenStimmgabel auf hautnahe Knochen
Parästhesien, Dysästhesien,Phantomschmerz
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Koordination
Stehprüfung = Rombergtest
Gangprüfung
Fingernaseversuch
Kniehackenversuch
Diadochokineseprüfung
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Psyche
Bewusstseinslage= Vigilanz =Wachheit
a) verlangsamt, benommen
b) schläfrig, aber leicht weckbar auf Anruf
c) soprös, schlafähnlich, durch starke (Schmerz) - Reize unterbrechbar
d) Komatös = bewusstlos, nicht erweckbar
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Psyche
Orientierung: Zeit, Ort, Person
Stimmung: depressiv, euphorisch, inadäquat
Antrieb/affektives Mitschwingen/Rapport
Denkstörung: formal/inhaltlich//MMST
Sprache:
a) Sprachstörung: motorische (Broca - Aphasie) + sensorische Aphasie (= Wernicke – Aphasie)
b) Sprechstörung (Dysarthrie = Artikulationsstörung): leise, monotone Sprache bei Parkinson// näselnde, verwaschene Sprache bei MS
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Gemeinsamer Fall:Schwindel
76a,w,rüstig,Hypertonie, in Piemont (I),
abseits gelegen,Ehemann,Pflegefall
Akut li kein Radialispuls, kein RR
messbar, Schwindel
Besserung in Ruhe, Verschlechterung bei
Belastung
Auflösung: siehe Arztbrief
Praxisfall Schwindel
78 a, m, Hausarzt in Urlaub
A: seit 1 Woche
Schwindel,Belastungsdyspnö, Nykturie
1x/n – schlafe mit erhöhtem Oberkörper
B:RR=150/60, pu frei, bradykardMed: thyroxin 75, amlo 10, Fluvastatin, janumet 50/1000
Procedere?
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Arbeitsgruppen
Bilden Sie je 4 Arbeitsgruppen
Je 2 zum Thema Kopfschmerz
Je 2 zum Thema Rückenschmerz
10 min Erarbeitung
Vorstellung der Ergebnisse und
Diskussion je 5 min
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ARBEITSGRUPPE 1
63 a, w, keine Medikamente, seit 2 a kein Arztbesuch mehr, vor
Jahren mal NIDDM, kommt mit Ehemann
Verändert, verlangsamt, bekommt Alltag nicht mehr hin
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Authentische eigene Fälle
63 a, w, keine Medikamente, seit 2 a kein Arztbesuch mehr, vor Jahren mal Diabetes kommt mit Ehemann
Seit wenigen Tagen bei der Hausarbeit durcheinander – Pat. beklagt keine Beschwerden.NR
Befund: 140/80, rHT, rhythm. 72/min, BZ = 230 pp, EKG: NFSR. Labor: BB,
Elyte, B12, TSH normal//Kein Fieber//Psyche: schläfrig, verlangsamt,kraftlos
zu Zeit nicht sicher orientiert, Orientierender MMST <25 Punkte, Keine Uhrwiedergabe/ neurologisch kein Seitenhinweis. Neurokonsil: path. EEG,
CCT, NC:stereotaktische Histologie =Multizentrisches Glioblastoma multiforme.
Therapie: Radiatio, Dexamethason
Pat. nach 8 Wo verstorben.
N.B.: Die Gehirnsubstanz per se ist nicht schmerzempfindlich!
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Eigener Fall
90a,m, Hypertonie, leichte Demenz, BPH; Ehefrau ruft an, sei müde, verlangsamter
RR = 135/75, rhyth. 80/min, wenig Beinödeme, neurolog. kein Seitenhinweis, AHV stgl., Bz = 90// Pat. klagt nicht (cave Demenz!). NR
Nach 2 Tagen keine Besserung: ambulante Vorstellung UKS – Notfallaufnahme:
Internistisch keine Ursache, jetzt latente Parese im AHV. CCT: Subdurales Hämatom (N.B: KEIN TRAUMA erinnerlich – cave Demenz).
Pat. wird operiert, nach Reha wieder restitutio, lebt wieder zu hause
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Arbeitsgruppe 3
36 a, m, unwohl, müde, Kopfschmerzen, diffus, bds.
Bisher gesund- macht Sport, Raucher
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Arbeitsgruppe 3
36 a, m, unwohl, müde, Kopfschmerzen, diffus, bds.
Bisher gesund- macht Sport, R. Was tun? Sinusitis?, Hypertonie?
SpannungsKS? Glaukom? ZNS-Prozess? Soziale + vegetative
Anamnese! Analgetikaabusus? HWS? Zähne?
RR:120/70/weiche Augäpfel, NAP wenig DS, pulmo frei, neurologisch
keine Ausfälle. Labor: kl.BB unauffällig. Auf NSAR, konsekutiv
Metamizol wenig Besserung.
Vorstellung Neurologie (periph. KH): EEG. LP, CCT ohne Befund.
Entlassung. Beschwerden st. Idem: Beim Telefonat mit Pat.fällt
Husten auf. Temperatur rektal erhöht. Cefuroxim: keine Besserung.
Rö-Thorax: atypische Pneumonie
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Arbeitsgruppe 4
65 a Mann, seit Monaten Nausea,
Flankenschmerz li, NIDDM mit ICT,
Hypertonie, nächtlicher Schmerz,
Analgetika werden abgelehnt
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Literatur
Neurologie, H. Delank,Enke Reihe zur AO
Checkliste Neurologische Notfälle, Delank,Thieme – Verlag
Nationale Versorgungsleitlinien (NVL) Kreuzschmerz Bundesärztekammer, KBV,AWMF (=Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Fachgesellschaften) unter www.versorgungsleitlinien.de
Algorithmen quick für den Hausarzt, Furger & Schaufelberger, Thieme - Verlag
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