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Universitätsklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten

Johannes-Gutenberg-Universität Mainz/Deutschland

SCHMERZTHERAPIE IN DER GYNÄKOLOGIE

Heinz Kölbl

European Training Center

DIVINUM EST SEDARE DOLOREM

„Schmerzen zu lindern ist eine heilige Pflicht“

Galenos von Pergamon129-199 n.Chr.

Recht auf Schmerztherapie Die Rechtslage in Bezug auf eine adäquate Schmerztherapie ist klar definiert: Ein Arzt, der es unterlässt, starke Schmerzen zu lindern, kann sich gleich nach 3 Paragraphen des Strafgesetzbuches (StGB) strafbar machen:

• nach § 323c StGB wegen unterlassener Hilfeleistung• nach §§ 223 und 230 StGB wegen vorsätzlicher oder• fahrlässiger Körperverletzung durch Unterlassung

Definition: Schmerz Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes-

oder Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.

International Association for the Study of Pain, 1986

Definition: Akuter Schmerz • Normale, vorhersagbare Reaktion auf

einen Reiz

• Hervorgerufen durch Operationen, Traumen oder akute Erkrankungen

• Postoperativer Schmerz wird z.B. dem akuten Schmerz zugeordnet

Definition: Chronischer Schmerz

• keine kausale Zuordnung zu einem pathologischem Prozess möglich

• starke Modulation durch psychische und soziale Faktoren

• Verlust der biologischen Funktion, eigenes Krankheitsbild (Schmerzerkrankung)

Schmerzformen• Somatische Nozizeptorschmerzen

Erregung von Nozizeptoren der Haut, Muskulatur, Gelenken, Sehnen u.a.

• Viszerale NozizeptorschmerzenReizung von Schmerzrezeptoren an Organen des Brust- und Bauchraumes

• Neuropathische SchmerzenKompression/Irritation oder mechanischeLäsion peripherer Nerven

Schmerzursachen im Bereich der Gynäkologie

Akuter Schmerz:

• Postoperativer Schmerz• Entzündlich bedingter Unterbauchschmerz• Menstruationsbeschwerden• Lumbale Schmerzzustände (10-20%

gynäkologisch)

Schmerzursachen im Bereich der Gynäkologie

Chronischer Schmerz:

• Chronic-pelvic-pain-Syndrom• Tumorschmerz

Schmerzursachen im Bereich der Gynäkologie

Neuropathischer Schmerz:

• Phantomschmerzen z.B. nach Hysterektomie/Mammaablatio

Die 5 Säulen der Schmerztherapie

Schmerztherapie Medikamentöse Therapie:

• Nichtopioidanalgetika• Opioidanalgetika• Koanalgetika

Nichtopioidanalgetika• Saure antiphlogistisch-antipyretische

Analgetika=nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR):ASS, Diclofenac, Indometacin, Ibuprofen, Ketoprofen

• Nichtsaure antipyretische Analgetika:Metamizol, Paracetamol

• COX2-Hemmer:Celecoxib, Etricoxib, Parecoxib

COX2-Hemmer: Celecoxib, Etricoxib, ParecoxibV

Nichtopioidanalgetika/Kontraindikationen

NSAR:Absolute Kontraindikationen• Allergien• Manifeste Gerinnungsstörungen• Manifeste Gastritis und Ulcera• Manifeste Nierenisuffizienz

Relative Kontraindikationen• Asthma bronchiale• Magen-Darmbeschwerden, Ulcusannamnese• Hypotension, Volumenmangel, Schock

Nichtopioidanalgetika/Kontraindikationen

Metamizol:• Allergie• Erkrankungen des hämapoetischenSystems• Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel• Akute hepatische Porphyrie

Paracetamol:• Schwere hepatocelluläre Insuffizienz (Child-

Pugh>9)

NichtopioidanalgetikaCAVE:

Bei Dauertherapie mit NSAR: Ulcus-Prophylaxe

mit Protonenpumpenhemmern

Schwachwirksame Opioide

• Tramadol (Tramadol, Amadol, Travex) 50- 200 mg• Tilidin/Naloxon (Andolor, Tilidin) 50-200 mg• Dihydrocodein (DHC 60-90mg ret., Paracodin)

Starkwirksame Opioide

• Morphin• Fentanyl• Oxycodon• Hydromorphon• Buprenorphin• Piritramid

Nebenwirkungen Opioide

• Passagere NWÜbelkeit, Erbrechen, Atemdepression, Schläfrigkeit, Schwindel, Verwirrtheit, Juckreiz

• Persistierende NWObstipation

• Häufige NWSpastische Obstipation, Miktionsstörungen

• Seltene NWSchwitzen, Mundtrockenheit, Myoklonien, Muskelrigidität

Opioidanalgetika

CAVE:

Bei Dauertherapie mit Opioiden:Ileus Prophylaxe durch

obligatorische Mitverordnung von Laxantien

Koanalgetika I

Substanzen, die die neuronale Erregbarkeit modulieren:

• Alpha-2-Rezeptor-Agonisten (Clonidin): neuropathische Schmerzen, Adjuvans zur RA oder rückenmarksnahen Opioidgabe

• Antidepressiva (Amitryptilin): Depression, Spannungskopfschmerz, neuropathischer Schmerz, atypischer Gesichtsschmerz, Rückenschmerz

• Antikonvulsiva (Carbamazepin, Gabapentin): neuropathischer Schmerz, Migräne

Koanalgetika II

Substanzen, die den Knochenstoffwechsel stabilisieren:

• Bisphosphanate: Osteoporose, Knochenmetastasen

• Calzitonin: Phantomschmerzprophylaxe, frische Frakturen bei Osteoporose

Antiödematöse Wirkung:• Kortikosteroide: Weichteil- u. Nervenkompression,

lokale Ödeme, Übelkeit/Erbrechen

Grundsätze der Schmerztherapie

• Multimodales Konzept• Sinnvolle Kombination von Basis-

u.Reserve-Analgetika• Patienten aufklären• Wirkungen/Nebenwirkungen• Kontrolle, Anpassung !!• Früher Wechsel des

Analgetikums/Verfahrens bei unzureichender Wirksamkeit

Grundprinzipien der medikamentösen Schmerztherapie

• Medikamente in ausreichender Dosierung einsetzen

• Zeitkontingentierte Gabe entsprechend der Wirkdauer der Medikamente

• Einsatz retardierter oraler oder transdermaler Präparate (konstante Wirkspiegel)

Grundprinzipien der medikamentösen Schmerztherapie

• Regelmäßige Überprüfung des Therapieeffektes (Cave: unkontrollierte Dosissteigerungen, fehlende Aktivitätszunahme, nur kurz anhaltende Wirkung)

• Bei nachlassender Wirkung ohne Befundprogredienz evtl. Opioidrotation oder langsames Ausschleichen

– Schmerzbeginn– Schmerzlokalisation– Schmerzqualität– Schmerzintensität– Schmerzverlauf

Auftreten/Dauer,Schmerzdurchbrüche, Bewegungsabhängigkeit

Schmerzanamnese

Schmerzanamnese

– Schmerzverstärkende/reduzierende Faktoren

– Subjektive Beeinträchtigung– Begleitbeschwerden

verminderte Leistungsfähigkeit, Schlafstörungen, Gewichtsverlust etc.

– Vorangegangene Therapien– Sozial-und Familienanamnese– Aktuelle Medikation

Schmerzmessung

Stufenschema der postoperativen Schmerztherapie

Nichtopioid/Opioid(i.v.,s.c./p.o./rektal)

(+Infiltration/Instillation)

Basisanalgesie

Spezielle AnalgesiePDA

(+Nichtopioid)

Spezielle AnalgesiePCIA

(+Nichtopioid))(+Infiltration/Instillation)

Postoperative Schmerztherapie

Applikation von Nichtopioidanalgetika:

• Bei leichten Schmerzen• Nach kleineren Eingriffen• Supplementierung einer Schmerztherapie mit

Opioiden (balanced analgesia)

Postoperative SchmerztherapieApplikation von Opioidanalgetika:

• Bei mittelstarken bis stärkeren Schmerzen• Nach größeren Operationen (Abdomen, große

Weichteileingriffe etc.)

Postoperative Schmerztherapie

Intravenöse PCA (Patient Controlled Analgesia)

Vorteile:• Bessere postoperative Analgesie und

Patientenzufriedenheit• Entlastung der Pflege• Geringe Komplikationsraten• Reduktion der Krankenhausverweildauer• Reduzierter Analgetikabedarf

Postoperative SchmerztherapieIntravenöse PCA (Patient Controlled

Analgesia)

Nachteile:• Erfordert kooperativen Patient• Durch Opioid bedingte NW:• Atemdepression, Übelkeit, Erbrechen,Juckreiz,

Sedierung• Personalintensiv (ASD)• Kontraindikation: respiratorische Insuffizienz

Postoperative Schmerztherapie

Intravenöse PCA (Patient Controlled Analgesia)

Wahl des Opioids:• Piritramid• Morphin• Tramadol

Postoperative Schmerztherapie

Intravenöse PCA (Patient Controlled Analgesia)

Grundeinstellungen:• Art und Konzentration des Opioids in der Spritze• Bolusdosis• Bolusrate• Sperrzeit• Gesamthöchstmenge

Postoperative Schmerztherapie

Periduralanästhesie Indikation:• Große Abdominelle Eingriffe

Kontraindikation:• Gerinnungsstörungen• Infektion im Bereich der Punktionsstelle• Sepsis• Unkorrigierter Schock

Postoperative Schmerztherapie

Vorteile der thorakalen PDA:

• Optimale segmentale Analgesie• Myokardprotektion• Optimierung der Lungenfunktion• Viszerale Sympathikolyse• Erhaltene Motorik u. Sensibilität der unteren

Extremität

Postoperative Schmerztherapie

Nachteile der thorakalen PDA:

• Technisch anspruchsvoll• Negativer kardio-pulmonaler Effekt bei

kranialer Ausdehnung der Analgesie möglich• Hypotension

Postoperative Schmerztherapie

Medikamente zur thorakalen PDA:

Lokalanästhetika:• Bupivacain• Ropivacain

evtl. in Kombination mit hochpotenten Opioiden:

• Sufentanil• Fentanyl• Morphin

Postoperative Schmerztherapie

Applikationsformen zur thorakalen PDA:

• Kontinuierliche epidurale Infusion über Perfusor

• PCEA (Patient-controlled epidural analgesia)

Grundsätze der postoperativen Schmerztherapie

• Die Therapie erfolgt nach dem individuellen Bedarf der Patienten

• Die Therapie erfolgt in Abhängigkeit von der Operation nach dem Stufenschema der akuten Schmerztherapie

• Wird eine Kombination Nichtopioid/Opioid geplant, erfolgt zuerst die Gabe des Nichtopioids

• Die i.v.Medikation ist aufgrund ihres raschen Wirkungseintrittes adäquat

Grundsätze der postoperativen Schmerztherapie

• Subcutane oder rektale Applikation ist eine Alternative

• Vermeidung einer i.m.-Applikation • Orale Medikation sollte so bald wie möglich

begonnen werden• Ein unter der Schmerztherapie ungewöhnlich

hoher ansteigender Analgetikabedarf erfordert diagnostische Abklärung

Postoperative Schmerztherapie

Vorteile einer effektiven Schmerztherapie:• Frühzeitige Mobilisierung• Pneumonieprophylaxe • Stressprophylaxe• Vermeidung einer Schmerzchronifizierung• Beschleunigte Rekonvaleszenz, Verkürzung der

Krankenhausverweildauer• Patientenzufriedenheit

„Glück ist die Freiheit von Schmerz...

...und allzu oft dem Zufall überlassen.“

Arthur Schopenhauer