Screening, Diagnostik des Mammakarzinoms und Systemische Therapie

H. KölblUniversitätsklinik für Geburtshilfe und Universitätsklinik für Geburtshilfe und

Frauenkrankheiten der Frauenkrankheiten der Johannes Gutenberg UniversitätJohannes Gutenberg Universität

MainzMainz

European Training Center

BildgebendeMammadiagnostik

- Früherkennung nicht-tastbarer Karzinome- Abklärung- Staging- Nachsorge

- verbesserte Überlebenschance (Cochrane 2000: 0% Cochrane 2006: 20%

WHO: 2002: 35% S3-LL: 20-35% Duffy/Schweden 2007: 40%)

- vermehrte Brusterhaltung

- Vermeidung aggressiverer Therapien

Was bringt Screening?Was bringt Screening?

- "Intervallkarzinome"

- "Falscher Alarm" (geringe Belastung/kurzfristig)

- "Übertherapien"

Evtl. Nachteile vom ScreeningEvtl. Nachteile vom Screening

- Karzinome, die im Intervall neu entstehen

- ....neu sichtbar werden (Methoden??)

- übersehen wurden (bei QS-gesicherter Befundung von 2

erfahrenen Befundern!)

IntervallkarzinomeIntervallkarzinome

- Sie wären auch ohne Screening entstanden

- kein prognostischer Nachteil gegenüber fehlendem Screeningprogramm

- Ggf. prognostischer Vorteil bei guter Verzahnung Screening – kurative Versorgung

Intervallkarzinome - BedeutungIntervallkarzinome - Bedeutung

- Veröffentl. Daten nicht aus QS-Programmen!- fpos Diagnosen unvermeidbar- fpos werden durch QS minimiert- NW von fpos werden minimiert

(minimale Eingriffe, minimale Wartezeiten, Vermeidung kurzfristiger Kontrollen)

"falscher Alarm""falscher Alarm"

- Sie kommen vor ( ca. 10% der Karzinome) (andere Todesursachen; G1-Tumore; DCIS)- Sie führen i.d.R. NICHT zu unnötigen

Chemotherapien- Angemessene Therapien sind MEIST möglich- Übertherapien nicht vermeidbar (Vgl

Chemotherapien bei späten Karzinomen!)

"Übertherapien""Übertherapien"

- EU-Leitlinien für Screening (EUREF) (LL für alle Beteiligten – 4 Stufen) - In D: KFU und BMVÄ Grundlage für Screening (RöV) (Gesetz) - EUSOMA und DKG-Leitlinien für Brustzentren- S3-Leitlinie

QS im Screening

- technische QS - Schulung (Kurse und angeleitete Tätigkeit)- Mindestzahlen an Befundungen- vorgeschriebene Abläufe: Erst-, Zweit- , Konsensusbefundung) zeitliche Abläufe Vorgehen

QS im Screening

- Zentralisierung der Abklärung - Standardisierung der Abklärungsabläufe- hohe QS Pathologie- interdisziplinäre Konferenzen- Vollständige Dokumentation aller Schritte- Evaluation (Transparenz bis Krebsregisterabgleich)

QS im Screening

BMS – Ergebnisse nach 200 000 Untersuchungen

Teilnahmerate 33% (70%) In Klammern: Vorgaben!

Entdeckungsrate 8,1/1000 (>6,5/1000)

Anteil dcis (Vorstufen) 19 % (> 10 %)

Anteil Ca < 1 cm ca. 35 % (> 25 %)

Abklärungen 3,5% (< 7%) (Startphase)

Kurzfristige Ktrl 2 % (< 1%) (Startphase)

histolog. Abklärungen 1,43% (< 2%)

Umstellung auf Bundes-Screening nach KFU

Organisatorische Umstrukturierung- stärkere Konzentration auf wenige

Befunder, weniger Ersteller- Einladung mit Ort und Zeit- Straffere Organisation der Befundung

und Abklärung

Umstellung auf Bundes-Screening nach KFU

Organisatorische Umstrukturierung- Reines Mammographie-Screening- Kein Arztkontakt erwünscht- Assessment beim PVA bis zur

histologischen Diagnose (Reduktion operativer Abklärungen ben. Läsionen)

- Kooperation mit Frauenarzt

- Screening ist und bleibt die effektivste Massnahme zur Vermeidung von Brustkrebstod

- Evtl. Nachteile sind unvermeidbar

- Vorteile übewiegen Nachteile

- QS entspr. EU-LL minimiert Nachteile

Zusammenfassung ScreeningZusammenfassung Screening

Weitere Screeningmethoden?

Dichte Brust

- hohe Brustdichte: 25% der Frauen zwischen 50-60

- Sensitivität fällt mit Brustdichte: > 90% bei ACR 1 und 2 ca. 50% bei ACR 3-4

- Brustkrebsrisiko erhöht bei hoher Dichte (Faktor 5)

Studien zur Sonographie

Autor Pat.- Cas pro pos Bef. % Bx PPV/Bx zahl 1000 Fr.

Buchberger 8103 4,1 5% 3,3% 14%Corsetti 6449 4,4 kA 7,5% 3%Kaplan 1862 2,6 13% 13% 2%Kolb 5418 2,3 6% 2,7% 10%Leconte 4236 3,7 kA kA kA

Bewertung

- ca. 10-15% zusätzliche Karzinome- fpos-Rate wohl verdoppelt- Biopsierate ca. verdreifacht (3-5% pro Runde)

kritische PrüfungDerzeit kein Sonographoescreening ohne Risiko

MRT als Screeningmethode

- KEINE randomisierte Studie - KEINE Studie an Frauen ohne Risiko und ohne Befund - Studien bei Frauen mit Hochrisiko

Studien zur MRT bei Risiko

Autor Unter- Cas Cas Sensitivität suchgen pro 1000 MRT Mx pro Runde (+US) +

Hagen (NO) 867 25 2,8 86% 50%Kriege* (NL) 4169 51 1,2 90% 40% Kuhl (uni) 1542 43 2,7 91% 49%+

Leach (GB) 1881 35 1,9 77% 40%Sardanelli 377 18 4,8 94% 66%+

Warner ** (uni) 457 22 4,8 77% 36% Lehman 969 33 3,4 91% -*2004+2006 **2004

Studien zur MRT bei Risiko

Autor Sensitivität Spezifität fpos BIRADS3 MRT Mx MRT Bx-rate

Hagen 86% 50% kA kA kA Kriege* 90% 40% 90% 0,2% 11% Kuhl(Bonn) 91% 49%+ (97%) 3% 11,5%* Mx: 9,5% und US 16,7%!Leach 77% 40% 81% 3,8% 7,3% (BR0: 14,8) Sardanelli 94% 66%+ kA 4% kAWarner ** 77% 36% ( 95%) 8% 13%

Lehman 91% - (88%) 9,4% ! kA

KM-MRT IndikationenKM-MRT Indikationen

• erschw.Beurteilbarkeit bei Z.n. Mammaca - Z.n. BET - Z.n. Silikonprothese• Primärtumorsuche • Staging vor BET (Multizentrizität, Ausdehng) in der schwer beurteilbaren Brust

• hohes Risiko (z.B. genetisch!)

Bewertung

- bessere Möglichkeiten bei Hochrisikopat.- mittleres und niedriges Risiko??- Preis:- ca. 15% kurzfristige Kontrollen- zusätzliche Biopsien ca. 3-5%

MRT KEINE SCREENINGMETHODE

Empfehlung zur Vorsorge

- 50-70 Mammographiescreening alle 2 Jre- bei Risiko: jährlich ab 40 Mx + US (dichte Brust)

- bei Hochrisiko: gen. Beratung und MRT jährlich (Programm fam. Maca

Zusammenfassung

Bildgebung - entscheidende Rolle für- Screening und- Abklärung- Grenzen!

- weitere Abklärung: perkutane Biopsie> Operation