Update perioperative Schmerztherapie am Beispiel des … · Opioid unretardiert retardiert Morphin...

Andreas Sandner-Kiesling

Update perioperative Schmerztherapie am Beispiel des „best practice“-Modell des Univ. Klinikum Graz

Fortbildungstage des ÖGKV 2017, Graz

Sandner-Kiesling 2017

Ausgangssituation

Statuserhebung 2006 zum Akutschmerzmanagement in allen Krankenhäusern in Österreich hoher Handlungsbedarf (Kinstner et al., Der Anaesthesist 2010)

Die Qualität des Schmerzmanagements an 25 deutschen Krankenhäusern (Maier C, Dt. Arztebl Int. 2010)

Ergebnisse weiterer internationaler Schmerzstudien und Forschungsprojekten

„Grazer Schmerztage“ am LKH-Univ. Klinikum Graz

Schmerztherapie vs. Schmerzmanagement

PatientIn

Erkrankung

Aufnahme

Anamnese

Aufklärung, Information

Schmerz-erfassung

Schmerz-doku-

mentation

Interventions-grenzen

Medika-mentöse Therapie

Nicht- medika-mentöse

Maßnahmen

Schulung

Entlassung

ICU 2011: Defizite in der Schmerztherapie

12,00 %

25,00 %

16,67 %

12,50 %

20,83 %

0,00 %

4,17 %

8,00 %

0,00 %

8,33 %

13,04 %

40,00 %

38,00 %

20,00 %

16,33 %

43,14 %

22,00 %

30,77 %

20,00 %

42,00 %

20,41 %

6,25 %

29,17 %

24,49 %

27,08 %

0,00 % 10,00 % 20,00 % 30,00 % 40,00 % 50,00 % 60,00 % 70,00 % 80,00 % 90,00 % 100,00 %

vor / bei Punktionen

vor dem Legen oder Entfernen von Kathetern /…

bei der Mobilisation (Querbett setzen, Leibstuhl...)

bei einem Lagerungswechsel

vor / bei einem Verbandwechsel

vor / bei der Mundpflege

vor / beim endotrachealem Absaugen

vor / bei der Atemtherapie

vor dem Röntgen/CT/MR

vor einer Verlegung in eine andere Einheit

vor der Durchführung / Unterstützung der…

in kritischen Kranheitssituationen

in der Finalphase

in der Standardtherapie

Bei welchen Tätigkeiten bzw. Situationen sehen Sie Defizite in der Schmerztherapie auf Ihrer Station?

PflegerInnen

MedzinerInnen

Schmerzmanagement verhindert

Schadenfälle Imageverlust Unzufriedene PatientInnen

Verlängerte Aufenthaltsdauer

Verzögerten Genesungsprozess

und Schmerzen

Angst von PatientInnen

Ungeschultes Personal

Unnötige Behandlungs-

kosten

Wechselwirkung von

Medikamenten

Unsichere Handlungen des

Personals

Schmerzfreie PatientInnen sind die zufriedensten PatientInnen! Die größten Sorgen der PatientInnen sind, an ihrer Krankheit zu sterben und Schmerzen zu haben!

Das Grazer Schmerzmanagement-Projekt

Ort: – Universitätsklinikum

Initiators: – MitarbeiterInnen!!

Das Grazer Schmerzmanagement-Projekt

Ort: – Universitätsklinikum

Initiatoren: – MitarbeiterInnen!!

Ziel: – Optimierung von 16 von 20 Univ. Kliniken / +43 Abteilungen

Zeitrahmen: – 2008 – 2012

Betroffen sind: – Ca. 4500 Angestellte

– Ca. 70.000 Patienten pro Jahr

Auftraggeber: Anstaltsleitung des

LKH - Univ. Klinikum Graz

Projektbeauftragter:

Univ. Klinik f. Anästhesiologie u. Intensivmedizin

Projektberatung und Begleitung

Stabsstelle QM-RM

Wissenschaftlicher Projektbeirat

Projektleitung:

Univ. Klinik f. Anästhesiologie u. Intensivmedizin

Projektkernteam

QZ – konservativ - interventionelle Therapie

klinikübergreifend

QZ – operativ Erwachsene klinikübergreifend

QZ – pädiatrischer Bereich klinikübergreifend

klinikinterne Qualitätszirkel in allen genannten Organisationseinheiten

Das Projekt

Benchmarking – QUIPS

Zertifizierung – CERTKOM – Qualifizierte Schmerztherapie

– Schmerzfreie Klinik – TÜV Rheinland

Auditierung – PainCERT

– TÜV Rheinland

Anforderungskriterien

Strukturkriterien Prozesskriterien Ergebniskriterien

Multiprofessionelle Arbeitsgruppe Schmerz

Schmerzanamnese bei der Aufnahme Schmerzintensität

Regelungen zur quantifizierbaren Schmerzerfassung und Schmerzdokumentation

Information und Beratung der PatientInnen

Therapieprozess

fachübergreifenden Verfahrens-regelungen zum medik. und nichtmedik. Schmerzmanagement – Schmerzschemata

Messung und Dokumentation des Schmerzverlaufes während des stationären Aufenthalts

Therapieeffekt

Regelmäßig stattfindende interdisziplinären Schmerz-Fortbildungsveranstaltungen

Umsetzung der interprofessionellen Verfahrensregelungen

Informiertheit

Vorliegendes Informationsmaterial sowie Beratung der PatientInnen

Eigeninitiative

Certkom e.V., 2010

Befragungen

Von 2009 bis 2015 wurden zum Thema Schmerz befragt:

2521 MitarbeiterInnen und

3056 PatientInnen

Mit den Ergebnissen der Befragung konnten Stärken und Verbesserungspotentiale aufgezeigt werden, die für die Weiterentwicklung des Schmerzmanagements wichtige Impulse lieferten.

m|UH ©

DIE INHALTE

Sandner-Kiesling 2017 12

Schmerzmanagement Pflege

ZIELE:

•Größtmögliche Schmerzreduktion / Ganzheitlichkeit,

Empowerment (befähigen, vermitteln, verwenden)

•Information an unsere Patienten über die Wichtigkeit

„Schmerz“ unabhängig von der aktuellen Tageszeit zu melden

•Schmerzrelevante Eigeninitiativen von unseren Patienten,

Informationsfolder aushändigen

•Anwendung von nichtmedikamentösen Maßnahmen in der

Pflege

•Beratung und Schulung von Patienten und Pflegepersonal

Standard Operating Procedures / SOPs aktualisiert 2015

SOP Schmerzerfassung

Schmerzwerte

Bsp. für klinikinterne Tools

Medikamentöse Therapie „Notfall“

Kein Notfall 1. Ärztliche Anordnung einholen

2. Umsetzung der Verordnung

SOP Therapieschema

Bsp. Schmerzschemata: 1-2 jährliche Aktualisierung

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

Modulares Therapieschema

Bedarfsmedikation

Nichtmedikamentöse Therapie

Basale Stimulation

MH Kinaesthetics

Aromapflege

Klangschalen

Musiktherapie

Dekubitusprophylaxe

Wundmanagement

Physiotherpaie

Gespräch

Animation

Überprüfung / Evaluierung

30 min nach einer i.v. (s.c.) Therapie

60 min nach einer p.o. Therapie oder nicht-medikamentösen Intervention

Schmerzdokumentation

Schmerzmanagement Pflege

B = BELASTUNGSSCHMERZ GRÜN R = RUHESCHMERZ SCHWARZ

Beispiel für ein Beiblatt …

Schmerzmanagement Pflege Univ. Klinikum Graz, Med. Kardiologie B

Schmerzerfassung

Schmerzfreiheit akuter Schmerz chronischer Schmerz

Verlaufskontrolle bei zu

erwartenden Schmerzen

Behandlungsplan laut

Standard der Klinik

medikamentöse und nicht

medikamentöse

Maßnahmen

Basis- und

Bedarfsmedikation

derzeitige Therapie nicht

ausreichend

derzeitige Therapie

ausreichend

aktuelle Schmerztherapie

belassen

entsprechender Eintrag in

die Anamnese und

Pflegeplanung

Evaluation

Auswertung der Wirkung der

Schmerztherapie

SOPs und Richtlinien

Schmerztherapie anpassen

medikamentöse und nicht

medikamentösen

Maßnahmen der

verschiedenen

Berufsgruppen

Verlaufskontrolle und Dokumentation (p.o. 60min., i.v. 30min) nach

jeder Intervention

Auswertung der Wirkung angewandter Therapien

Schmerzdienst Anästhesie Tel.Nr. 81854 Fax: 13852

Schmerzfolder aushändigen und Informationsgespräch führen

Interventionsgrenze: Ruheschmerz 3 Bewegungsschmerz 5

Nähere Informationen zu den Schulungsmodulen sind im Bildungskalender (BIKA –online) abrufbar

Auditvorbereitung

Schmerzmanagement-Projekt in der Praxis

Physiologie des Schmerzes

Patienteninformation / Anamnese und Dokumentation

Schmerzmessung und Dokumentation

Interventionen und Therapieschemata

Evaluation und Befragungen / Messung der Ergebnisqualität

Psychotherapie

Ernährungsmedizinischer Dienst

Physiotherapie

Pflege

Schmerz und Trauer

Trainings und Schulungen zu Schmerzmanagement

m|UH ©

UNSERE STÄRKEN

Unsere Stärken

Wirksamkeit des Schmerzmanagements

Therapieeffekt: Wirksamkeit der Medikation

Therapieprozess: Umsetzung des definierten SOLL-Ablaufs

Schmerzkontrolle: geregelte und standardisierte Verfahrensanweisungen zur Schmerzerfassung - Reduktion von Nebenwirkungen

Interventionsgrenzen bekannt und gelebt

Kurzfristige Reaktion auf Schmerzproblem

Unsere Stärken

Spezielle Therapieverfahren häufig eingesetzt (PCA, Katheter)

Hohe Einsatzrate nicht-medikamentöser Therapieverfahren

Hohes Verantwortungsgefühl für die PatientInnen

Informiertheit: hoher Informationsgrad der PatientInnen zum Thema Schmerz

m|UH ©

VERBESSERUNGPOTENZIALE

Anamnesegespräch

Akut/Chronisch

Chronisch: – Seit wann?

– Lokalisation?

– Qualität?

– Intensität?

– Tagesrhythmik/ Lindernd vs. verstärkend?

– Tendenz?

– Medikation?

– Begleiterkrankungen/Hinweise auf Red Flags?

Interventionsgrenzen

Schmerzerfassung Stufenmodell

Haben Sie Schmerzen?

Ja, erträglich Schmerzwert

Ja, aber unerträglich!

Schmerzwert

erst das löst

Folgereaktion

en aus

Schmerzerfassung – 2 NRS, FPS, BESD

Schmerzerfassung - VRS

„Frau Maier, haben Sie …

– Keine Schmerzen?

– Leichte Schmerzen?

– Mittelstarke Schmerzen?

– Starke Schmerzen?

– Sehr starke Schmerzen?“

Klinische Interpretation Schmerzwert = 15?!

Relativierung und klinische Interpretation des Ergebnisses!

Was ist das wirkliche Problem?

Generell den Patienten ernst nehmen, adäquate Reaktion einleiten!

Schmerzprävention

Ca. 30 min vor dem Ereignis Einmaldosis Bedarfsmedikation!

Meldeverhalten

47 © Pulmologie Graz

Meldeverhalten

Ältere PatientInnen melden ihre Schmerzen zu wenig

Meldung des nächtlichen Schmerzes

Eigeninitiative der PatientInnen

Schulung / Motivation - Aufnahmegespräch

Schmerzerfassung bei speziellen PatientInnengruppen

Mechanism-based Diagnostics

Von der Schmerzintensität zur Therapie …

Merksatz daher:

„Starke Schmerzmittel bei starken Schmerzen,

schwache Schmerzmittel bei schwachen Schmerzen“

Bedarfsmedikation

Definition:

– Einsatz bei kurzfristigen Schmerzepisoden (getriggerte oder ungetriggerte)

– Nicht vorhersehbare (ungetriggerte) Episoden = Durchbruchschmerz

– Verordnung mittels „maximal ….“ oder „bis zu …“ (z.B. 3x1 täglich)

– Soll nur in Ausnahmefällen verordnet werden (v.a. beim Nicht-Tumorschmerz)

Voraussetzung:

– Ausreichende Basismedikation!

– hohes (komplexes) Therapieverständnis beim Patienten

– Wirkeintritt < 30 min, Wirkdauer < 4 Stunden

Geschätzte analgetische Stärke der einzelnen Medikamentengruppen

Wirkzeiten

Opioid unretardiert retardiert

Morphin 4 h 12 h (24 h)

Hydromorphon 3 – 4 h 8 (-12) h

Fentanyl 35 min 48 – 72 h

Oxycodon 2 – 3 h 12 h

Tramadol 4 h 12 h (24 h)

Buprenorphin 8 h 72 – 96 h

z.B. Tramadol 3 x 20 Tropfen = max. 3 x 4 Stunden Wirkung!!

Bedarfs- oder Fixmedikation?

Piritramid 7,5mg bei Schmerzen alle 4-6 Stunden als KI i.v.

Toleranz

Wirkung

Ca. 30 – 50 %

Umrechnungstabelle Opioide

59 A. Sandner-Kiesling, Ch. Foussek, B.

Pichler

Allgemeine Regeln Parenteral - Arbeitsbereich „Erwachsene“

Basismedikation, Schmerzprävention – Tagesbedarf in mehreren Einzeldosen

– Über mind. 30 min. intravenös

Bedarfsmedikation – Über mind. 15 min intravenös

– Ärztliche Reevaluation vor 3. Gabe innerhalb einer Stunde

Schmerzprävention – Über mind. 30 min. intravenös

Intravenös – 100 – 250 ml Trägerlösung

– Tropfenzähler

Das Geheimnis einer guten Schmerztherapie 1

Prioritäten

Diagnostik

Delir?

Agitation?

Schmerz?

Therapie

Schmerz

Sedierung

Eur J Anaesthesiol 2017; 34:192-214

Nebenwirkungen

Ergebnisse allgemeine Verbesserungspotentiale

Wissen um schriftliche Standards zu – Nebenwirkungen

– Begleiterscheinungen

– Nicht-medikamentöse Maßnahmen

Fehleinschätzung der Schmerzwahrnehmung von PatientInnen durch ÄrztInnen und Pflege

Mehrfach-Dokumentationen

Therapieprozess

Wurde bei Schmerzen ein Analgetikum gegeben?

Werden bei Meldung wegen starker Schmerzen zusätzliche Medikamente gegeben?

Wie war die Reaktionszeit bei Meldung des Patienten/der Patientin?

Therapiefrequenz Therapiewirksamkeit

Sandner-Kiesling 2017 67

Fünf Schlüsselkriterien

Medikation

Muss sie ausschließlich i.v. im Spital sein?

Frühzeitigere per os-Therapie!

Zu geringe Basismedikation – zu hoher Ruhe-/Belastungsschmerz

Schemata: generische vs. Handelsnamen der Medikamente

Neo-Dolpasse

Opioidgabe s.c. (bzw. i.m.)

Medikamenten-Weiterverordnung bei Entlassung

Schnittstellen

Notfallaufnahme

Ambulanz

Tagesklinik

Niedergelassener Bereich

Schulung Durchdringung

Schulung alter/neuer MitarbeiterInnen

Committment einzelner Berufsgruppen

Informationsfluss

Durchdringungsgrad

MitarbeiterInnen-Befragung Eigenbewertung - Pflege

MitarbeiterInnen-Befragung Eigenbewertung - Ärztinnen

Was ist der Gewinn?

Verstärkte Sicherheit (rechtlich, fachlich)

Risikominimierung

Erhöhte Behandlungsqualität

Benchmark, Best Practice

Changemanagement - Neuorientierung im Umgang mit Schmerz

Outcome PatientInnenorientierung

u.v.m.

Ökonomie

Qualitätsmanagement bringt‘s! – Bringt‘s Qualität?

Kann mit einem klaren JA beantwortet werden!

Hohes Maß an Qualitätsgewinn und Risikominimierung

Ergebnismessungen: Daten und Fakten zählen

Externe Bewertungen führen zu Höchstleistungen bei MitarbeiterInnen und tragen zu rascheren Entscheidungsfindungen bei

Benchmarking – öffnet den Blick, motiviert

Externe Auditierung mobilisiert die Mitarbeiterinnen und verstärkt die Teamarbeit

Ergebnisberichte sind eine wichtige Grundlage für die Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung des Qualitätsniveaus

Kontakte Schmerzprojekt am Klinikum Graz

Univ. Prof. Dr. Andreas Sandner-Kiesling, fachliche Projektleitung Univ. Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Andreas.Sandner@medunigraz.at

Mag. DI (FH) Bernd Pichler, Projektmanagement Stabsstelle QM-RM

Bernd.Pichler@klinikum-graz.at

Lydia Jantscher, BA Stabsstelle QM-RM

Lydia.Jantscher@klinikum-graz.at

Ein herzliches Danke und Gratulation an …

Die Anstaltsleitung des LKH-Univ. Klinikum Graz

Die Medizinische Universität Graz

Stabstelle QM-RM

Führungskräfte

Allen beteiligten MitarbeiterInnen

Zertifikatsfeier 2016

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Documents

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