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Und es geht doch!
Effektivitätsstudie pneumologischer Rehabilitation bei
Asthm
a bronchiale -Die EPRA
-RCT EPRA-RCT: Effektivität pneum
ologischer Rehabilitation bei Asthma bronchiale
Konrad Schultz1, M
ichael Schuler 4
12
34
Finanzierung
Reha-Sem
inar der Uni W
ürzburg, 4. Juli 2018 - Weitergabe nur zum
persönlichen Gebrauch
Reha-Sem
inar der Uni W
ürzburg, 4. Juli 2018 - Weitergabe nur zum
persönlichen Gebrauch
Volkskrankheit Asthma bronchiale
•Ca. 4,5 M
ioErkrankte in D
. [1]
•Leitsym
ptome: AH
A•
Trotz sehr guter m
edikamentöser
Therapiemöglichkeiten sind
auch in Deutschland fast 50%
der Asthm
atiker „nicht kontrolliert“ [2]
[1] Pritzkuleit R et al. Erkrankungszahlen in der Pneumologie, Pneum
ologie 2010; 64: 535–540[2] Braido F et al. LIAISO
N Study G
roup. Determ
inants and impact of suboptim
al asthma control in Europe: The IN
TERNATIO
NAL
CROSS-SECTIO
NAL AN
D LO
NG
ITUD
INAL ASSESSM
ENT O
N ASTH
MA CO
NTRO
L (LIAISON
) study. Respir Res. 2016 May 14;17(1):51.
Indikation zur Reha bei Asthma
Nationale Versorgungsleitlinie Asthm
a 2. Auflage 2009
•Bei der kom
plexen Therapiemaßnahm
e Rehabilitation ist von einer synergistischen Effektivität der therapeutischen Einzelkom
ponenten auszugehen, deren Wirksam
keit z.T. sehr gut belegt sind.
Ist Asthma-Reha evidenzbasiert?
Nationale Versorgungsleitlinie
Asthma , 2. Auflage 2009
Ist also Asthma-Reha evidenzbasiert?
Nationale Versorgungsleitlinie Asthm
a 2. Auflage 2009
ProKaR-Studie Prospektive Katam
nesestudie Asthma in der Rehabilitation
LingnerH,ErnstS,G
rohennig
A,DjahangiriN
,ScheubD,W
ittmann
M,Schultz
K.Asthma
ControlandH
ealthrelated
Quality
ofLife
oneyearafterinpatient
pulmonary
rehabilitation:theProKAR
Study.JAsthma.2015
Jan13:1-8.[Epub
aheadofprint]
Gebesserte A
sthmakontrolle im
Jahr nach der Reha
LingnerH
,ErnstS,G
rohennig
A,DjahangiriN
,ScheubD,W
ittmann
M,Schultz
K.Asthma
ControlandH
ealthrelated
Quality
ofLife
oneyearafterinpatient
pulmonary
rehabilitation:theProKAR
Study.JAsthma.2015
Jan13:1-8.[Epub
aheadofprint]
Keine RC
T: Keine Kausalaussage möglich
Bisher (weltw
eit) keine RCT „Reha
keine Reha“ = keine Evidenz
EPRA-Studie Effektivität Pneum
ologischer Rehabilitation bei Asthma bronchiale
•RCT, Follow
up über 1 Jahr (per Fragebögen und Telefon)•
412 Asthmatiker (ACT < 20, d.h. „unkontrolliert“)
–IG
: Standard-Reha(n= 202)
–KG
: Wartegruppe
(n= 210)
•D
ie intensiveReha in der KBR
ist für IG+KG
identisch.
Reha
Reha
3 Monate nach Reha
t0t2
t3t6
t16 M
onate9 M
onate12 M
onatet4
t5
t83 M
onate vor Rehat0
t2R
t3t1
t4t5
t6t7
3 Monate
6 Monate
9 Monate
12 Monate
Reha3 M
onate nach Rehattttttttttttttttttttttttttttt00000000000000000000000000000
t22ttttttttt33
t1
3 Monate vor Reha
ttttttttttttttttttttt00000000000000000000000000000000000000000000000t2
tttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttt33t1
IG
KG
Schultz K et al. Effectiveness of pulmonary rehabilitation for patients w
ith asthma: study protocol of a random
ized controlled trial (EPRA). Submitted 1/2017
1/2018
2/2019
Was w
ird wann gem
essen?T0
Reha-Beginn
Reha-Ende
T2 3 M
T3 6M
T49 MT4 12M
Asthmakontrolle: ACT
XX
XX
XX
XInhalative
Medikam
ente (Wissen und Anw
endung)X
XX
Spiro/Body/PIm
ax. / BGA
(Lungenfunktion)X
XX
NO
/ Eosinophile im BB (Asthm
atische Entzündung)X
XX
6MW
D/Sit-to-Stand-Test(Leistungsfähigkeit)
XX
XN
RS(Atem
not/Husten/Auswurf/Schm
erz)X
XX
XX
XX
SGRQ
/AQLQ
/EQ-5D
(LQ)
XX
XX
XX
XN
Q (Dysfunktionelle
Atemm
uster)X
XX
XX
XX
GRO
C (Gesamteffekt)
XX
XX
XPH
Q-9/G
AD 7 (Angst-und Depression)
XX
XX
XX
XRauchverhalten
XX
XX
XX
XG
esundheitsverhalten,-einstellungen (z.B. Sport)X
XX
XX
XX
AU-Tage,KH
-Tage, Notfallbehandlungen
XX
XX
Anzahl der Berentungenim
Jahr nach der Reha X
XX
XKosten-N
utzenrechnungX
XX
X
Schultz K et al. Effectiveness of pulmonary rehabilitation for patients w
ith asthma: study protocol of a random
ized controlled trial (EPRA). Submitted 1/2017
Asthmakontrolle
Was ist das Ziel der
Asthmatherapie?
2018
5 –25 Punkte
5 –19:
fehlende Asthm
akontrolle20 –25: Asthm
akontrolle
Nathan R
A et al. Developm
ent of the asthm
a control test: a survey for assessing asthm
a control. JAllergy
Clin
Imm
unol2004;113:59–65.
AC
T -Asthm
akontrolltest
Patientenkollektiv
-IG + KG
( n = 202 + 210 = 412 )
-mittleres Alter 51,2 ±
8,8 Jahre
-42,5%
57,5%
-prä-BSLSR
tot 1,5 kPa*s (138,2% pred.)
-post-BSL SR
tot 1,0 kPa*s (100,0% pred.)
75% (309/412) d. Studienteilnehm
er waren
1,8±1,2M
al i. d. letzten 3 M
onaten bei einem Pneum
ologen. Knapp 50% w
aren im D
MP.
m:57,5 und w
:42,5% = Lehbertzahlen
Exazerbation: Ja -Nein
IG(202)
KG
(210)alle (412)
Exazerbation174
187361
Keine Exazerbation28
2351
%86,1%
89,1%51
87,6%W
ie oft?IG
KGalle
Mittelw
ert4,7
4,64,6
87,6% d. Patienten hatten m
ind. 1 Exazerbation/Jahr 4,6/Jahr (1 bis 50)
?
Steroidstoß: Ja -Nein
IG(202)
KG
(210)alle (412)
Ja77
70147
%38,1%
33,3%147
35,9%W
ie oft?IG
KGalle
Mittelw
ert2,5
2,62,6
35,9% d. Patienten hatten im
letzten ¼ Jahr m
ind. 1 Steroidstoß 2,6/Jahr (1 bis 16)
Asthmakontrolle
Primärer O
utcomeparam
eter
13,0
21,1
13,1
15,2
5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
+8.1+2,1
IGKGn = 209
n = 198
ACT t0t2
= Reha-Ende IG
Analyse der nicht bereinigten Rohdaten (jew
eils komplette D
atenpaare)
Ende Reha
21 23 2525252555555555555555555
IGn = 198
MCID
= 3
2 Monate
T0T2
T0T2
aten(jew
eilskom
pletteD
aten
T0TTTTT22
P
ACT M
ittelwert + 95%
Konfidenzintervall
AMD
=4.71 p
IGKGn = 208
n = 167 ACT t0t2,t3,t4 = Reha-Ende der KG
Analyse der nicht bereinigten Rohdaten (jew
eils komplette D
atenquartette, Stand 28-6-2018)
n = 167
KGn = 208
Ende Rehan 6M
nach Rehavor Reha
T0T0
3M n Reha
IGn=16
n = 233, gepoolte Daten
ACT Reha-Beginn1 Jahr nach Reha
Analyse der nicht bereinigten Rohdaten, Stand 28-6-2018 (jew
eils komplette D
aten bis 1 Jahr )
16,0
21,320,5
20,019,7
19,4
5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
R-Beginn R-Ende 3 6 9 12 M
23 25
Lebensqualität
4,1
5,65,5
3,94,2
4,4
1 2 3 4 5 6 7
Krankheitsspezifische LQ [AQ
LQ]
Analyse der nicht bereinigten Rohdaten (jew
eils komplette D
atentrios)
1 2 6
+0,5
+1,4
htb
ii
tR
hdt
(j
P
AQLQ
M
ittelwert + 95%
Konfidenzintervall
3,94,2
4,44,1
5,65,5
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
T0T2
T3
KGIG
AMD
=0.973 p
Generische LQ
[EQ-5D
VAS]
Analyse der nicht bereinigten Rohdaten (jew
eils komplette D
atentrios)
IGKG
T0 T2 T3 T0 T2 T3
Psychische Komorbiditäten bei 412
konsekutiven Asthma-Rehabilitanden (2015-2017)
Psychische Belastung
Angst & D
epression
Generalized A
nxiety Disorder
GAD
7: 412 konsekutive Asthmatiker (Reha-Beginn: IG
+ KG)
7 Fragen mit je 4
Antwortm
öglichkeiten.
0 = Überhaupt nicht
1 = An einzelnen Tagen
2 = An mehr als die H
älfte der Tage
3 = Beinahe jeden Tag
Der Skalensum
menw
ert D
er Skalensumm
enwert
entspricht der Summ
e der entspricht der Sum
me der
Punktwerte und liegt zw
ischen Punktw
erte 0 und 21.
Vorläufige Daten der EPRA-Studie
Generalized A
nxiety Disorder
GAD
7: 412 konsekutive Asthmatiker (Reha-Beginn: IG
+ KG)
0-4M
inimale Angstsym
ptomatik
5-9M
ild ausgeprägte Angstsymptom
atik
10-14M
ittelgradige Angstsymptom
atik
15-21Schw
ere Angstsymptom
atik
20%
9%
Bei 29% der Asthm
a-Rehabilitanden fanden sich zu Reha-Beginn Kriterien einer relevanten Angstsym
ptomatik
AMD
=2.18p
29,2%31,3%
26,8%28,9%
10,1%12,8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
T0T2
T3
GAD
-KGIG
% %-Anteil Patienten m
it Kriterien e. mittelschw
eren oder schw
eren „Generalized
AnxietyD
isorderT0, T2, T3
Asthma und D
epression: PHQ
9
0-4M
inimale depressive Sym
ptomatik
5-9M
ilde depressive Symptom
atik
10-14M
ittelgradige depressive Symptom
atik
15-27Schw
ere depressive Symptom
atik
Cut-off-
Der Skalensum
menw
ert „Depressivität“ kann unter
Verwendung der 9 Item
s des PHQ
-9 berechnet werden.
0 = Überhaupt nicht
1 = An einzelnen Tagen
2 = An mehr als die H
älfte der Tage
3 = Beinahe jeden Tag
Der Skalenpunktw
ert „Depressivität“ entspricht der Sum
me d.
Punktwerte (0 –
27).
Vorläufige Daten der EPRA-Studie
Depression
PHQ
9 -Dim
ensionale Auswertung: 264 konsekutive Asthm
atiker (Reha-Beginn)
22%
14%
0-4M
inimale depressive Sym
ptomatik
5-9M
ilde depressive Symptom
atik
10-14M
ittelgradige depressive Symptom
atik
15-27Schw
ere depressive Symptom
atik
Der Skalensum
menw
ert „D
epressivität“ kann unter Verw
endung der 9 Items des
PHQ
-9 berechnet werden.
0 = Überhaupt nicht
1 = An einzelnen Tagen
2 = An mehr als die H
älfte der Tage
3 = Beinahe jeden Tag
Der Skalenpunktw
ert „D
epressivität“ entspricht der Sum
me d. Punktw
erte (0 –27).
Bei 36% der Asthm
a-Rehabilitanden fanden sich zu Reha-Beginn Kriterien einer relevanten D
epressivität
Mittelw
ert PHQ
-9-Summ
enscore T0,T2,T3
AMD
=2.35p
%-Anteil Patienten m
it Kriterien e. mittelschw
eren oder schw
eren depressiven Symptom
atik T0, T2, T3
Atemnot -H
usten -Schmerz
Klinische Leitsymptom
e
Belastungsdyspnoe
6,6
3,73,6
7,16,7
6,4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
T0T2
T3T0
T2T3
Analyse der nicht bereinigten Rohwerte (kom
plette Trios)
IGKG
9 100 1 2
3s)
Belastungsdyspnoe
7,16,7
6,4
6,7
3,83,6
0,01,02,03,04,05,06,07,08,09,0
10,0
T0T2
T3
KGIG
Beeinträchtigung Belastungsatemnot
Mittelw
ert + 95% Konfidenzintervall
AMD
=2.55p
Husten
Schmerz –
NRS
Mittelw
ert + 95% Konfidenzintervall
Mittelw
ert + 95% Konfidenzintervall
Schmerzen
AMD
=1.51 p
Fazit
•Pneum
ologische Reha bei Asthma bessert
–Asthm
akontrolle (primärer O
utcome)
–Lebensqualität
–Angst und D
epression–
Symptom
e
•Effekte auch 1/4 Jahr nach Reha erfreulich stabil
RC
Ts sind auch in der Deutschen R
eha möglich
Limitationen
•D
aten beruhen vorwiegend auf subjektiven
Angaben–
Asthmakontrolle, Sym
ptome und Lebensqualität sind
aber anders nicht erfassbar–
Sozialmedizinischer O
utcome folgt
•D
aten wurden zum
Teil postalisch erhoben–
Antworten und häuslichen Bedingungen
•M
onozentrische Studie
Ausblick
•Ü
bertragbarkeit?•
Pneumologische Reha bei CO
PD?
–Evidenz beruht aus D
aten mit anderen Reha-System
en–
GO
LD: Effektive Reha dauert m
indestens 6 Wochen
•Analoge RTC auch bei nicht-pneum
ologischen Indikationen?
RC
Ts in der Deutschen R
eha sind möglich
Pneumologische R
eha ist….
-facettenreich und spanned,
-effektiv,
-evidenzbasiert,
-betrifft Volkskrankheiten w
ie C
OPD
und Asthma.
-W
ird aber zu selten genutzt.-
< 3% der R
eha-Leistungen der D
RV
Wenn Sie m
ehr wissen w
ollen D
-A-CH
-Kongress 9.-10.11.2018
Vielen Dank für die A
ufmerksam
keit !
Vielen Dank für die finanzielle Förderung durch die
Recommended