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Erhebungsbogen

für EndoProthetikZentrenzur Zertifizierung von EndoProthetikZentren

als qualitätssichernde Maßnahme in der Behandlung von Gelenkerkrankungen

Eine Initiative der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) mit Unterstützung der Arbeitsgemeinschaft Endoprothetik (AE) in

der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) unddes Berufsverbandes für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU)

EndoProthetikZentrumder Maximalversorgung (EndoCert)

(EPZmax)

EndoProthetikZentrum(EndoCert)

Version: 18.05.2018, J2

document.docx © DGOOC 2012 Seite 1 von 47

Angaben zum EndoProthetikZentrum (der Maximalversorgung):

EndoProthetikZentrum, Name

Leiter des EPZ(max)

Zentrumskoordinator

QM-Beauftragter

Dieser Erhebungs-bogen ist gültig für

Standort 1 (Klinikum/Ort) ☐

Standort 2 (Klinikum/Ort) ☐

QM-Systemzertifizierung (zur Zertifizierung des EPZ(max) nicht zwingend erforderlich)

QM-Standard ☐ ISO 9001 ☐ KTQ

☐ Weitere:

Zertifizierungsstelle QM

Übersicht angeschlossener Praxen:

Bezeichnung angeschlossene Praxen / Anschrift(Straße / PLZ / Ort) Leiter der Praxis Externe (Senior-)

Hauptoperateure

Übersicht neu zugelassener Hauptoperateure sowie Abgänge von (Senior-) Hauptoperateuren:(Zeitraum: Kalenderjahr, worauf sich der Erhebungsbogen bezieht, und laufendes Jahr)

Name (Senior-) Hauptoperateur (Senior-) (Titel / Vorname / Nachname) Datum Zugang Datum Abgang

Änderungen (Haupt-) Kooperationspartner:

Bezeichnung Kooperationspartner / Anschrift (Straße / PLZ / Ort) Datum Zugang Datum Abgang

Erstellung / Aktualisierung

Der elektronisch erstellte Erhebungsbogen dient als Grundlage für die Zertifizierung des EPZ(max). Die hier gemachten Angaben wurden hinsichtlich Korrektheit und Vollständigkeit überprüft.

Erstzertifizierung / Wiederholaudit

1. Überwachungsaudit

2. Überwachungsaudit

Änderung der Anforderung durch EndoCert nur bei Wiederholaudit:☐ ja☐ nein

☐ ja☐ nein

Die Daten zur Ergebnisqualität beziehen sich auf das Kalenderjahr

Erstellungs-/ Aktualisierungsdatum des Erhebungsbogens

Eingangsdatum bei ClarCert

Vorabbewertung durch Fachexperten

Berichterstellung durch Fachexperten

Name Fachexperte

Inhaltsve rzeichnis

2. Anforderungen an die Struktur....................................................................................................................... 8

2.1 Fallzahlen................................................................................................................................................... 82.2. Personal..................................................................................................................................................... 8

2.2.1 Leiter des EPZ(max).................................................................................................................... 82.2.2 Qualitätsmanagementbeauftragter...............................................................................................92.2.3 Operateure................................................................................................................................. 10

2.3. Ausstattung.............................................................................................................................................. 112.3.1 OP-Abteilung.............................................................................................................................. 112.3.2 Operativer Standort....................................................................................................................122.3.3 Intensivmedizinische Versorgung...............................................................................................12

2.4. QM-System.............................................................................................................................................. 132.5. Institutionalisierte Besprechungen...........................................................................................................14

2.5.1 Allgemeine Anforderungen an die Besprechungen....................................................................142.5.2 Allgemeine Patientenvorstellung................................................................................................152.5.3 Komplikationsbesprechung........................................................................................................152.5.4 Tumorkonferenz......................................................................................................................... 16

2.6. Sprechstunden......................................................................................................................................... 17

2.7. Kooperationen.............................................................................................................................................. 18

2.7.1 Kooperation mit niedergelassenen Ärzten..................................................................................182.7.2 Kooperation mit anderen EndoProthetikZentren........................................................................182.7.3 Struktur des Zentrums................................................................................................................19

2.8. Weiterbildung, Fortbildung....................................................................................................................... 202.8.1 Fortbildung für Hauptoperateure (und Senior-Hauptoperateure)................................................21

3. Anforderungen an die Prozesse................................................................................................................... 22

3.1. Kernprozesse........................................................................................................................................... 223.1.1 Primärendoprothetik...................................................................................................................223.1.2 Wechsel- und Revisionsendoprothetik.......................................................................................223.1.3 Endoprothetik im Rahmen akuter Frakturen ("Frakturendoprothetik")........................................233.1.4 Komplikationsmanagement........................................................................................................243.1.5 Patientenkommunikation............................................................................................................25

3.2. Stützprozesse.......................................................................................................................................... 253.2.1 Bildgebende Diagnostik..............................................................................................................253.2.1.1 konventionelles Röntgen........................................................................................................263.2.1.2 MRT........................................................................................................................................ 273.2.1.3 CT........................................................................................................................................... 283.2.1.4 Angiographie........................................................................................................................... 283.2.1.5 Sonographie........................................................................................................................... 293.2.2 Anästhesie................................................................................................................................. 303.2.3 Bestrahlungsmöglichkeit zur Ossifikationsprophylaxe................................................................313.2.4 Innere Medizin............................................................................................................................ 323.2.5 Gefäßchirurgische Versorgung..................................................................................................323.2.6 Nuklearmedizin........................................................................................................................... 333.2.7 Pathologie.................................................................................................................................. 343.2.8 Physiotherapie........................................................................................................................... 353.2.9 Sozialdienst................................................................................................................................ 353.2.10 Konsilwesen............................................................................................................................... 363.2.11 Technische Orthopädie..............................................................................................................373.2.12 Implantathersteller......................................................................................................................383.2.13 Öffentlichkeitsarbeit.................................................................................................................... 383.2.14 Logistik....................................................................................................................................... 393.2.15 Gesetzliche Anforderungen und Leitlinien..................................................................................403.2.16 Versorgung mit Blut und Blutprodukten......................................................................................413.2.17 Mikrobiologie.............................................................................................................................. 41

3.2.18 ZSVA / Sterilisation.................................................................................................................... 42

4. Erfassung der Ergebnisqualität.................................................................................................................... 43

4.1. Patientenzufriedenheit.............................................................................................................................. 434.1.1 Zufriedenheit mit dem unmittelbaren Versorgungsprozess........................................................434.1.2 Zufriedenheit mit Schmerzfreiheit, Funktion und Lebensqualität („Patient Reported Outcome Measures, PROMs“)................................................................................................................................. 44

4.2. Bewertung des Implantates...................................................................................................................... 444.2.1 Strukturmerkmale....................................................................................................................... 444.2.2 Implantat-Standzeit....................................................................................................................45

4.3. Häufigkeit von Komplikationen und Interventionen..................................................................................464.3.1 Postoperativer Verlauf................................................................................................................46

6. Qualitäts- und Risikomanagement...............................................................................................................47

6.1. Ermittlung qualitätsrelevanter Daten........................................................................................................476.2. Qualitätszirkel des EPZ(max)................................................................................................................... 486.3. Risikomanagement.................................................................................................................................. 48

7. Studien / wissenschaftliche Auswertung......................................................................................................49

2. Anforderungen an die Struktur

2.1 Fallzahlen

Die Methodik zur Ermittlung der Fallzahlen und der Zuordnung der Operateure ist darzustellen.

Für die Darstellung ist das Datenblatt zu nutzen.

ZentrumErstzertifizierungsaudit / Wiederholaudit: Beschreibung durch das Zentrum

Ggf. weitere Erläuterungen:

FachexperteErstzertifizierungsaudit / Wiederholaudit:

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Anforderung erfüllt☐ Hinweis☐ Abweichung

☐ Kommentar:

☐ Anforderung erfüllt☐ Hinweis☐ Abweichung, gemäß Abweichungsprotokoll

☐ Kommentar:

Zentrum1. Überwachungsaudit: Änderungen

☐ keine Änderungen ☐ Änderungen, bitte beschreiben (auch bei Änderung der Anforderungen):

Fachexperte1. Überwachungsaudit: Auditbericht

Bearbeitung Hinweis(e) / Abweichung(en) des letzten Audits ☐ ja☐ nein, bitte beschreiben:

☐ Kommentar:

2.2. Personal

2.2.1 Leiter des EPZ(max)

Platz für Ihre Kommentierung:

Fachexperte Fachexperte

Erstzertifizierungsaudit / Wiederholaudit: Vorabbewertung

Erstzertifizierungsaudit / Wiederholaudit: Auditbericht

☐ Kommentar:

2.2.2 Qualitätsmanagementbeauftragter

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

Fachexperte Fachexperte

1. Überwachungsaudit: Auditbericht 2. Überwachungsaudit: Auditbericht

☐ Kommentar:

2.2.3 OperateureDokumentationZur Erfüllung dieser Anforderung ist die Vorhaltung einer Datenbank geeignet, aus der die Nachweise bezüglich der Operateure unter Bezug auf den einzelnen Patienten abrufbar sind. Hierzu können ein vorhandenes KIS oder ähnliche Systeme genutzt werden. Für die Darstellung ist das Datenblatt zu nutzen.

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

2.3. Ausstattung

2.3.1 OP-Abteilung

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

2.3.2 Operativer Standort

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar: ☐ Kommentar:

☐ Kommentar:

2.3.3 Intensivmedizinische Versorgung

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

2.4. QM-System

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

2.5. Institutionalisierte Besprechungen

2.5.1 Allgemeine Anforderungen an die Besprechungen

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

2.5.2 Allgemeine Patientenvorstellung

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

2.5.3 Komplikationsbesprechung

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

2.5.4 Tumorkonferenz

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

2.6. Sprechstunden

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

2.7. Kooperationen

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

☐ Anforderung erfüllt☐ Hinweis

☐ Abweichung, gemäß Abweichungsprotokoll

☐ Kommentar:

☐ Abweichung, gemäß Abweichungsprotokoll

☐ Kommentar:

2.7.1 Kooperation mit niedergelassenen Ärzten

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

2.7.2 Kooperation mit anderen EndoProthetikZentren

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Anforderung erfüllt ☐ Anforderung erfüllt

☐ Hinweis☐ Abweichung

☐ Kommentar:

☐ Hinweis☐ Abweichung, gemäß Abweichungsprotokoll

☐ Kommentar:

2.7.3 Struktur des Zentrums

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

Bearbeitung Hinweis(e) / Abweichung(en) des letzten Audits

☐ ja☐ nein, bitte beschreiben:

☐ Kommentar:

2.8. Weiterbildung, Fortbildung

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

2.8.1 Fortbildung für Hauptoperateure (und Senior-Hauptoperateure)

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3. Anforderungen an die Prozesse

3.1. Kernprozesse

3.1.1 Primärendoprothetik

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.1.2 Wechsel- und Revisionsendoprothetik

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.1.3 Endoprothetik im Rahmen akuter Frakturen ("Frakturendoprothetik")EPZ-Traumamodul konsentiert mit der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU)

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.1.4 Komplikationsmanagement

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.1.5 Patientenkommunikation

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.2. Stützprozesse

3.2.1 Bildgebende Diagnostik

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.2.1.1 konventionelles Röntgen

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.2.1.2 MRT

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.2.1.3 CT

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.2.1.4 Angiographie

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.2.1.5 Sonographie

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.2.2 Anästhesie

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.2.3 Bestrahlungsmöglichkeit zur Ossifikationsprophylaxe

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.2.4 Innere Medizin

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.2.5 Gefäßchirurgische Versorgung

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.2.6 Nuklearmedizin

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.2.7 Pathologie

Vorabbewertung Auditbericht

☐ Kommentar:

3.2.8 Physiotherapie

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.2.9 Sozialdienst

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Anforderung erfüllt☐ Hinweis☐ Abweichung, bitte beschreiben:

☐ Kommentar:

3.2.10 Konsilwesen

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.2.11 Technische Orthopädie

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

☐ keine Änderungen ☐ Änderungen, bitte beschreiben (auch bei Änderung

der Anforderungen): der Anforderungen):

☐ Kommentar:

3.2.12 Implantathersteller

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.2.13 Öffentlichkeitsarbeit

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.2.14 Logistik

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

1. Überwachungsaudit: Änderungen 2. Überwachungsaudit: Änderungen

☐ Kommentar:

3.2.15 Gesetzliche Anforderungen und Leitlinien

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.2.16 Versorgung mit Blut und Blutprodukten

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.2.17 Mikrobiologie

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

3.2.18 ZSVA / Sterilisation

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

4. Erfassung der Ergebnisqualität

4.1. Patientenzufriedenheit

4.1.1 Zufriedenheit mit dem unmittelbaren Versorgungsprozess

Vorabbewertung

Auditbericht

☐ Kommentar:

4.1.2 Zufriedenheit mit Schmerzfreiheit, Funktion und Lebensqualität („Patient Reported Outcome Measures, PROMs“)

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