Wenn sich die Finger nicht mehr strecken lassen

Was gibt es an neuen Verfahren bei Dupuytren‘scher Kontraktur-

Univ. Prof Dr. med. Peter M. Vogt Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

Kein Interessenskonflikt

©

Historie: „Dupuytren-Kontraktur“

� 1777 von Henry Cline und Sir Astley Cooper erstmals beschrieben (weitere Beschreibungen ohne Ursachenklärung zuvor)!

� Baron Guillaume Dupuytren (1777 – 1835), Professor Hôtel-Dieu, Paris

� 1832 Operative Behandlung der Palmarfibromatose

Permanent retraction of the fingers, produced by an affection of the palmar fascia. Lancet 1834;2:222-5.©

Epidemiologie

ICD-10: M72.0:Fibromatose der Palmarfaszie (Dupuytren-Kontraktur)

� Beginn der Erkrankung ≈ 60a

� Männer >> Frauen (85% : 25%)

� Mittel- und Nordeuropa, Nordamerika; selten Afrika & Asien

� MCP- & PIP-Gelenk; meist Digitus IV & V

� 50% an beiden Händen; rechts häufiger betroffen

� Assoziation mit: - Diabetes mellitus - schwere manuelle Arbeit

- Leberzirrhose - niedriger BMI / KG

- Alkoholabusus - frozen shoulder

- Nikotinabusus - malignen Erkrankungen

- Epilepsie

- AIDS - rheumatoider Arthritis !©

Pathogenese

� genaue Klassifikation der Ursache � ???

� Erbkrankheit � Hindocha 2006

� angeborene Fehlbildung � Krogius 1921: Muskelfaserreste in der Palmaraponeurose

� hereditäre Störung des Kollagenstoffwechsels � Bailey 1990

� Kreislaufstörung � Comtet 1986: Gefäßverschluß; Kischer 1984: lokale Gewebshypoxie

� Irritation des N. ulnaris � Salzberg 1987 & Millesi 1965: Druck auf R. profundus n. ulnaris

� Entzündung � Meyerding 1941: lokale Entzündungsinfiltrate; Murrell 1992: freie Radikale

� Spezifische Infektion � Bakterien / Viren (Hep B) gezüchtet und identifiziert

� Trauma � Skoog 1948: Mikrotauma; Flint 1990: fascial microruptures

� Tumor � Herzog 1951: Sarkom; Allan 1977: „non metastazising fibroblastic tumor“

� Nebenerkrankungen©

Anatomie©

Wnt reguliert Fibroblastenproferation

35 Einzel-Nucleotid Polymorphismen (SNP) assoziiert mit M. Dupuytren

In 1365 Patienten und 8445 Kontrollen9 Loci beteiligt bei der genetischen Suszeptibilität für Dupuytren.

6 der 9 Loci beherbergen Gene, die für den Wnt-Signal-Transduktionsweg kodieren.

Aberrationen : Schlüssel für die Pathogenese in M. Dupuytren?.

©

Einteilung

� nach Michon, Tubiana und Thominae (Winkelsumme)

o Stadium I: 0 bis 45°

o Stadium II: 45 – 90°

o Stadium III: 90 – 135°

o Stadium IV: > 135°©

Einteilung

� nach Iselin

o Stadium I: Knoten- und Strangbildung in der Hohlhand

o Stadium II: Beugekontraktur im MCP-Gelenk

o Stadium III: Beugekontraktur im MCP- und PIP-Gelenk

o Stadium IV: Hochgradige Kontraktur im MCP und PIP-Gelenk mit

Hyperextension des DIP-Gelenks©

www.eatonhand.com

©

o

o

X X

Adduktionskontraktur

XXPIP-Kontraktur

X

X

X

X

MP-Kontraktur©

Operative und minimal-invasive Therapie - Indikation

� Diagnose indiziert nicht OP

� Alter, AZ, Reha-Bereitschaft

� Funktionseinbußen relevanter als Kontraktur

� MP > 30° und PIP > 20°

� sz-hafte Knoten- oder Strangbildung©

OptionenNichtoperativ

Allopurinol, Colchicine, Calciumkanal-Blockerα-interferon,Vitamin E, SteroidinjektionenPhysikalisch (Stoßwelle), RadiatioRedression

Minimal invasiv (Injektion, Chordbreaking)

NadelfasziotomieCollagenase

Operativ

Selektive (limitierte) Fasziektomie(radikale Fasziektomie)

Betz N et al Strahlenther Onkol 2010;186:82–90©

OptionenNichtoperativ

Allopurinol, Colchicine, Calciumkanal-Blockerα-interferon,Vitamin E, SteroidinjektionenPhysikalisch (Stoßwelle) Radiatio

Redression

Minimal invasiv (Injektion, Chordbreaking)

NadelfasziotomieCollagenase

Operativ

Selektive Fasziektomie(radikale Fasziektomie)©

Nadelfasziotomie©

Collagenase-Injektion

„Chordbreaking“ nach 24 h©

OptionenNichtoperativ

Allopurinol, Colchicine, Calciumkanal-Blockerα-interferon,Vitamin E, SteroidinjektionenPhysikalisch (Stoßwelle)Redression

Minimal invasiv (Injektion, Chordbreaking)

NadelfasziotomieCollagenase

Operativ

Selektive (limitierte) Fasziektomie(radikale Fasziektomie)©

Inzisionen

� Gewährleistung der Hautdurchblutung

� ausreichende Übersicht im OP-Feld

� Sicherstellung der Wundheilung und Funktionswiederherstellung

Longitudinale Inzisionen +/- Z-Plastik©

Transversale Inzisionen

©

Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

Medizinische Hochschule Hannover

Dir.: Univ. Prof. Dr. med. P.M. Vogt

Stadium II-III n. Iselin©

Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

Medizinische Hochschule Hannover

Dir.: Univ. Prof. Dr. med. P.M. Vogt

Selektive Fasziektomie: Prätendinöser Strang und Spiralband

©

Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

Medizinische Hochschule Hannover

Dir.: Univ. Prof. Dr. med. P.M. Vogt

Inzision n. Brunner©

Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

Medizinische Hochschule Hannover

Dir.: Univ. Prof. Dr. med. P.M. Vogt

Stadium IV n. Iselin

Beugekontraktur DIV & DV sowie Daumen ©

Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

Medizinische Hochschule Hannover

Dir.: Univ. Prof. Dr. med. P.M. Vogt

©

Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

Medizinische Hochschule Hannover

Dir.: Univ. Prof. Dr. med. P.M. Vogt

Hautverschluß mit Längengewinn durch multiple Z-PLastiken©

Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

Medizinische Hochschule Hannover

Dir.: Univ. Prof. Dr. med. P.M. Vogt

Neu: Modifikation der Inzisionen

Mittseitlicher Transpositionslappen

flap design©

Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

Medizinische Hochschule Hannover

Dir.: Univ. Prof. Dr. med. P.M. Vogt

©

ErgebnisseKomplikationslose Einheilung n = 30 / 33 Lappen.©

©

Selektive Fasziektomie

Beyermann K LF + PIP A‘lyse Wenn LF PIP Kontrakturnicht begradigt: A‘lyse

J Hand Surg Br. 2004;29:240–243.©

Nadelfasziotomie

0©

Collagenase-Injektion

Studie Technik Patienten (n) Ergebnis Kompli kationen Hurst et al NEJM 2009

Collagenase 0,58 mg vs. Plazebo

308, Kontraktur > 20°, Ziel Streckdefizit <5°

ROM 43,9° vs 80.7° Plazebo ROM 45,3 vs 49,5° P< 0.001

Sehnenruptur (2), CRPS (1)

©

PNF und Triamcinolon

*Baseline TAED TA vs. Kontrolle 103°/ 80°6 Wo 17°/19°3 mo 15°/16°6 mo 15°/26°

Studie Technik Patienten (n) Ergebnis Kompli kationen McMillan J Hand Surg 2012.

Nadelfasziotomie + Triam (0,6,12 Wo)

47 , (24/23) Verbesserung Streckdefizit 87% vs 64% nach 6 Mon. *

Keine

©

©

J Hand Surg 2011;36A:1826–1834.©

J Hand Surg 2011;36A:1826–1834.©

36

Vorgehen im Sinne der therapeutischen Leiter

Operativ

Selektive (limitierte) Fasziektomie(radikale Fasziektomie)

Minimal invasiv (Injektion, Chordbreaking)

NadelfasziotomieCollagenase

NichtoperativAllopurinol, Colchicine, Calciumkanal-Blockerα-interferon,Vitamin E, Steroidinjektionen

Physikalisch (Stoßwelle), RadiatioRedression

van Rijssen et al Plast. Reconstr. Surg. 129: 469, 2012.

Bei Rezidiv PNF verschiebt LF um 2,9 J53% Präferenz für PNF©

• Warten bis funktionelle Einschränkung

• Intervention: Kontraktur > 30°MCP, oder jede Kontr aktur des PIP

• Collagenase effektiv bei geringerer Kontraktur < 50°und als „Inititaltherapie“

• Unklarer Effekt an anderen Lokalisationen und Stadien

• Keine direkten Vergleichsstudien von Collagenase zu Fasziektomie (FszX)

• Berücksichtigung geringeres Risiko: nichtop. Interventionen gegenüber OP

• Jedoch (PIP-) Gelenkskontraktur nur operativ zu beheben

• Kein Wirksamkeitsvergleich von radikaler FaszX - Demato- FaszX -limitierter FaszX

• Ersatz der Nadelfasziotomie durch Collagenase?

• Lappen/Hauttx besser als Sekundärheilung

• Wegen hoher Rezidive PNF LF unterlegen, aber vorgeschaltet wirsam

• Collagenase durch GBA negativ beschieden

Zusammenfassung

©

©

©

©

©

Welches Verfahren würden Sie wählen

1. Amputation Dig IV 2. Radikale Fasziektomie3. Selektive (limitierte) Fasziektomie4. Perkutane Nadelfasziotomie5. Collagenase - Injektion©

©

©

©

©

From the current study, we conclude that for bothpost-PNF and post-LF recurrence, PNF leads to goodimmediate results. A second recurrence occurred in50% of cases after 4.4 years on average. We treated allof these patients with LF. By using PNF to treat the firstrecurrence, we postponed the LF procedure by 2.9years. We found that LF as a tertiary procedure was notmore complicated than in a case of primary disease.However, the cords seem to be broader and more diffusethan in primary disease. These findings suggestthat PNF is a valuable treatment method for patientswith recurrent Dupuytren disease.

Van Rijssen, Werker J Hand Surg 2012;37A:1820–1823.

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

Zusammenfassung

Inkonsistent dokumentierte Ergebnisse von Erfolg und Rezidiv operativer Verfahren :Bei LF, PNF, open Palm ......

Winkelmessung der Kontraktur: Verläßlich , akkurat?

Bisherige Studien : Kontraktur, Erfolgsraten, Rezidive und Komplikationen

Notwendig : Daten zu Behinderung, Patientenzufriedenheit, Resourcenaufwand

Keine direkte Vergleichsstudie : LF, PNF, Collagenase©