Werter Herr Primarius! - GynOp.at · Geburtshilfliche Notfälle Atonie, Ruptur Placenta in/accreta)...

Werter Herr Primarius!

Ich schreibe ihnen diese Zeilen auf Wunsch meiner langjährigen Patientin G.K,

die am 2.4.2013 an ihrer Abteilung operiert werden soll (operative Hysteroskopie

bei Endometriumpolyp) Fr. K. Ist eine 47jährige Frau,die voll im Leben steht. Aber sie

leidet an einer ausgeprägten Angststörung, die ihren Ursprung in einer schweren

postpartalen Blutung nach Gemini mit forceps, Wendung und Zervixriss hat.

Weiters in ihrer Anamnese zu finden 1 Jahr Gips bei angeborener Hüftdysplasie als

Kind,eine symptomatische Gehirnzyste, juvenile Osteoporose und voriges Jahr die

HSK,die nun wiederholt werden muss.

Letzeres setzt ihr psychisch ausserordentlich zu. Sie hat bei mir im Doppler natürlich

das respektable Blutgefäß im Stiel des polypen gesehen und es beunruhigt sie,

im letzten BHB-befund kein Wort darüber finden zu können. Blutungsangst! Sie

fürchtet,dass hier wieder was unterschätzt wird, wie öfters in ihrem Leben.

Wie ich es ihr versprochen habe, teile ich ihnen diese m.E verständlichen Sorgen

der Patientin mit. Meine Bitte an Sie bzw. Ihr Ärzteteam ist, Fr. K in ihren Ängsten ernst

zu nehmen und einen erfahrenen Operateur zu betrauen. Sie weiss vernunftmäßig,

dass es keine Garantie für das Gelingen der HSK gibt und wir haben auf ihren

Wunsch hin auch das schlimmstmögliche Szenario einer Hysterektomie besprochen.

Im Vertrauen auf weiterhin gute Zusammenarbeit und mit freundlichen Grüßen

11/3/2013 „Tatort Ambulanz“ Fachärztin

Zuweisung von FA wegen bekanntem corpuspolyp,zuletzt erfolgte eine HSK

und cür jänner 2012 ohne Blutungen derzeit; 2Kinder

Palp: Uterus in AVFL, gut beweglich,Adnexgegend palp. Unauffällig, kein Portio-,

Schiebeschmerz, die BD eindrückbar, keine Resistenzen, keine Defence

TVS: der Uterus in AVFL,normal groß,das Endometrium an der dicksten

Stelle mit 16 mm, die Adnexgegend bds unauffällig,keine freie Flüssigkeit

Diagnose : Erneuter verdacht auf Corpuspolyp.

Therapie: Der Patientin wird erneut die op. HSK und Kür empfohlen, ein Termin kann

vereinbart werden. Die Pat. möchte am Aufnahmetag nüchtern erscheinen......PDU usw

Berühmt geworden ist die Antwort von

George Mallory auf die Frage, warum er den

Everest besteigen wolle: “Because it is

there.” (deutsch: „Weil er da ist.“)

Wie alles begann 25/6/2010

Tatort Ambulanz Facharzt

Patientin kommt zur Zweitmeinung bezüglich eines Corpuspolypen vom

niedergelassen FA. Die Pat. ist absolut beschwerdefrei, weder Hypermenorrhoe

noch Dysmenorrhoe

Palp vulv,vag ob, die Po zyl, CK geschlossen, der Uterus normal groß, derb in AVFL,

die Adnexe bds. frei

TVS: unauffälliger Corpuspolyp von 5x12mm

Bei Verdacht auf asymptomatischen Corpuspolyp wird der Pat geraten derzeit von

einer Op. Abstand zu nehmen

Tatort Ambulanz derselbe FA 14/12/2011

Alle 14 Tage Blutung unter Ceracette

Ausserdem gibt die Pat ein Ziehen in der Gebärmutter an und bittet um op.

Sanierung des Endometriumpolypen bei starker Dysmenorrhoe

Palp/ sono siehe Vorbefund

Dg.: symptomatischer Corpuspolyp

Th: op. HSK , Cür

12/1/12

Op. HSK....Polypresektion , cür

Histo: anteile eines Endometriumpolypen, keine Mal

Tatort Ambulanz, Facharzt II 22/2/12

Zust. n. HSK/cür propter Corpuspolyp vor 1 Mo, susp. Polyprest

LR. 6/2

Asympt. Pat

Hydrosono : 12mm im durchm. haltende polypöse läsiom

Angebot einer neuerl Polypresektion

Irgendwie kommt es zur Fallbespr. mit abteilungsleiter

Besprechung Pat-Abteilungsleiter 9/3/12

„nochmalige Aufklärung ob der durchgeführten Operation sowie auch des

histologischen Nachweis eines benignen Corpuspolypen

In Gesamtschau derz. aufgrund des wiederum diagnostizierten Corpuspolypen

bei asymptomatik kein weiterer Eingriff von nöten“

11/3/2013 „Tatort Ambulanz“ Fachärztin

Zuweisung von FA wegen bekanntem corpuspolyp,zuletzt erfolgte eine HSK

und cür jänner 2012 ohne Blutungen derzeit; 2Kinder

Palp: Uterus in AVFL, gut beweglich,Adnexgegend palp. Unauffällig, kein Portio-,

Schiebeschmerz, die BD eindrückbar, keine Resistenzen, keine Defence

TVS: der Uterus in AVFL,normal groß,das Endometrium an der dicksten

Stelle mit 16 mm, die Adnexgegend bds unauffällig,keine freie Flüssigkeit

Diagnose : Erneuter verdacht auf Corpuspolyp.

Therapie: Der Patientin wird erneut die op. HSK und Kür empfohlen, ein Termin kann

vereinbart werden. Die Pat. möchte am Aufnahmetag nüchtern erscheinen......PDU usw

xxxxxxxxx

1/4/13 – Ostermontag

Gespräch Fr.K - Abteilungsleiter

Anamnestisch unter Ceracette (gynäkologisch) völlig asymptomatische „Pat“

Ca. ½ stündiges Aufklärungsgespräch betr. Sinn und wertigkeit von wirklichen

und vermeintlichen Vorsorgeuntersuchungen,sonographischen Untersuchungen

Unwahrscheinlichkeit eines bösartigen Befundes,unterschiedliche Meinungen auch

innerhalb einer abteilung, Letztverantwortung, Kindheitstraumen (im Kindesalter 1 ½

jähriger KH-aufenthalt und nach wie vor in Traumatherapie befindlich, additve

Trittico – einnahme und und und ...

Schlussendlich vertaut Fr. K. den Informationen und kann davon überzeugt werden,

daß bei Asymptomatik eine gyn Ko in einem Jahr den nächsten sinnvollen Kontakt

mit einem Ärzt/in dieser Berufsgruppe darstellt.

Indikationen

Indicere – anzeigen, ansagen

Operation

Warum ?

Primum nihil nocere

Was ?

Wie ?

Informierter Konsens

- Art und Ausdehnung der Erkrankung

- Ausdehnung der aktuell vorgeschlagenen Operation,

potentielle Modifikationen abhängig von intraop. Situation

- vorweggenommene Vorteile der Operation mit einer

vorsichtigen Einschätzung eines erfolgreichen Ergebnis

- Risken und potentielle Komplikationen

- Alternative Methoden sowie Risken und Komplikationen

derselben

- Wahrscheinliche Folgen einer Nicht- Behandlung

Checklist-The „PREPARED“ system

Procedure……der geplante Eingriff

Reason……….Indikation oder Rationale

Expectation…..Chancen betr. Benefit od. Fehlschlagens

Preferences…..Patientenorientierte Prioritäten

Alternatives

Risks

Expenses……..direkte/indirekte Kosten

Decision………“.informierte Konsens“

48j.Pat (Lehrerin)

Anamnese:anämisierende Hypermenorrhoe, Menometr.

Ausgeschöpfte kons.Therap(inkl.Mirena), kein weiterer Kiwu

(Unipara)

TVS(US)

Welches Procedere ist indiziert ?

37-jährige Pat (anamn. unregelm. Gyn-kontr.) mit

schmerzhaftem Nierenlager re.;palpatorisch rechts

ausladender Ut.myomat.,rectal Parametrium re

deutl. verkürzt, sonogr.7cm gr. Richtung rechte

BW intramurales Myom, Nierenstau re.

Welche weiteren abklärenden Untersuchungen würden

Sie durchführen ?

a) Zystoskopie mit Urodynamik

b) MRI mit CA 125

c) Kolpo, Smear, CT

d) primäre Myomektomie p. LSK

e) JJ, anschliessend LSK

Myome – op. Indikationen

1) Abnorme Blutungen mit kons. Anämie,therapierefraktär

2) Chronische Scmerzen mit Dysmenorrhoe, Dyspareunie

3) Akute Schmerzen(Gestieltes Myom, Myoma in statu nasc.

4)Symptome des ableitenden Harntrakts nach Evaluation

5) Infertilität bei einzig vorhandener Pathologie

6) Rez. Abortgeschehen und durch Myom bedingte Cavum-

deformation

7) Kompressionssymptomatik, eingeschränkte Lebensqual.

(8) ?? Wunsch der Patientin“ ??

Hysterektomie

Myome Blutungsstörungen

Schmerzen

Drucksymptomatik

(29%)

Kein weiterer Kinderwunsch

Hysterektomie

Blutungsstörungen

Fehlgeschlagene oder nicht tolerierte

medikamentöse(hormonelle) Therapie

Alternative : Ablation

(20%)

Hysterektomie

Dysmenorrhoe therapieresistent

Kein weiterer Kinderwunsch

UB-schmerzen

(pelvic pain)

Kons. Therapie ohne Besserung

Schmerzen uterinen Ursprungs

Hysterektomie

CIN (rez. CIN III)

Prolaps

Geburtshilfliche Notfälle Atonie, Ruptur

Placenta in/accreta)

Hysterektomie

Entzündungen

Endometriose

Krebs/Metastasen

Gutartige Eierstocktumore

Hysterektomie – Zugangsweg

Decision of incision

Hysterektomie-Zugangsweg

Vag HE > abd. HE

Komplikationsrate, febrile Morbidität, Transfusionsrate

Suprazervikale HE Kein Vorteil

LAVH Keine etablierten Selektionskriterien

Kein Vorteil gegenüber vag HE

Nützlich beim Endometriumca.

(Morbidität red. Aufenthalt red.)

Abdominelle HE

(1843)

Vaginale HE

(1813)

total subtotal

Laparoskopisch ass. Vag HE (LAVH)

1989

Subtotal (1990)

(Cash,Cish, LASH)

Total

(LAVH,TLH)

Subtotal

(1994)

?

total

vs

subtotal

Totale vs. Subtotale(suprazervikale) HE

Kein Unterschied hinsichtlich Inkontinenz,

Obstipation, Sexualfunktion

Verkürzte op-zeit, weniger Blutverlust bei subtot. HE

Geringere febrile Morbidität bei subtot. HE

Zyclische vag. Blutung nach suprazerv. HE

Kein sonstiger Unterschied hinsichtlich Komplikationen

Subtotale HE – Aufklärung und Vorbedingungen

Risiko – Nutzen (Zervixca, Screening, potentielle konsekutive

Trachelektomie , zykl. Blutungen)

Unauffälliger Pap-smear

Abs. KI – maligne und prämaligne Zervix/Korpus-pathologie

Rel. KI - extensive Endometriose

Subtotale HE – Aufklärung und Vorbedingungen

Risiko – Nutzen (Zervixca, Screening, potentielle konsekutive

Trachelektomie , zykl. Blutungen)

Unauffälliger Pap-smear

Abs. KI – maligne und prämaligne Zervix/Korpus-pathologie

Rel. KI - extensive Endometriose

Blutung 7*(2,4) 27*(4,6) 5(2,9) 17(5,1)

Darmläsio 3(1) 1(0,2) 0 0

Ureter 0 5(0,9) 0 1(0,3)

Blase 3(1) 5(0,9) 0 3(0,9)

conversio

n

1`` (0,3) 23(3,9) 7(4,2) 9(2,7)

wunddehi

s

1(0,3) 1(1,2) 0 1(0,3)

Hämtom 2(0,7) 4(0,7) 2(1,2) 7(2,1)

Zumin. 1

gr. kompl

18(6,2) 65(11,1) 16(9,5) 33(9,8)

Abdom.trial Vag.trial

Abd.HE

(n=292) LSK-HE

(N=584)

Vag. HE

(n=168)

LSK-HE

(n=336)

EVALuate trial

Hysterektomie – Gender ?

abd.HE vag.HE

Vag HE

LAVH

Abd.

HE

LASH TL

H

Vag HE

LAVH

LASH

TLH

Abd.HE

Nerven sparend

Zeit sparend

Komplikationen

sparend

Individuell

Endometriose

Schmerzen Fertilität

Endometriose

Indikation für op.Eingriff

• Akute u/od. schwere,krank machende

Symptome

• Fehlendes Ansprechen auf med. Therapie

• Fortgeschrittenes Erkrankungsbild

(Obstruktion

Harntrakt,Darm,Konglomerattu des

Beckens, Endometriom)

• Adnextumor(z.B Auschluss Malignom)

• Abneigung gegen med. Therapie

Endometriose

Chirurgie

• Je ausgeprägter Endometriose, desto

ausgeprägter Verbesserung

• Schmerzlinderung bei den meisten Pat.

jedoch

• Rezidivrisiko 4o% (10 Jahre follow up)

• 20%additive Chirurgie innerhalb 2 Jahren

• 10% erforderten Hysterektomie innerhalb

von 4 Jahren

Endometriose – Chirurgie

Wiederauftreten von Symptomen

• 15% nach einem Jahr

• 36% nach 5 Jahren

• 50% nach 7 Jahren

oft kann bei Reoperationen Endometriose

nicht identifiziert werden

ENDOMETRIOSE -

CHIRURGIE

Chirurgische Therapie in erster

Linie

angezeigt bei Frauen mit

Schmerzsymptomatik die sobald

als möglich schwanger werden

wollen.

ENDOMETRIOSE - CPP

Chirurgie vs. med. Therapie

keine randomisierten Studien

ENDOMETRIOSE - Chirurgie

Entscheidung des Klinikers zur Chirurgie, eine Therapie

der anderen vorzuziehen und die Chirurgie mit additiven

Verfahren zu kombinieren scheint mehr auf persönliche

Erfahrungen denn auf randomisierte Studien zu beruhen.

Endometriose – Chirurgie

Wiederauftreten von Symptomen

• 15% nach einem Jahr

• 36% nach 5 Jahren

• 50% nach 7 Jahren

oft kann bei Reoperationen Endometriose

nicht identifiziert werden

Endometriose

definitive Chirurgie

• Hysterektomie +/- Salpingo-oophorektomie

• Kein weiterer Kinderwunsch bei mäßiger bis

schwerer Endometriose

• Schwer beeinträchtigende Symptome trotz kons.

Chirurgie +/- med. Therapie

• Je jünger, desto wahrscheinlicher Restsympt.

• Vermeidung von BSO/USO bei jungen Frauen

• BSO angemessen bei nahender Menopause

Endometriose – definitive Chirurgie

+/- Salpingo/oophorektomie

reoperationsfreier %satz

- Oophorektomie +oophorektomie

2 Jahre 95% 96%

5 Jahre 86% 91%

7 Jahre 77% 91%

Unterschied nicht signifikant unterschiedlich in der

Gruppe zwischen 30 und 39 Jahren

Endometriose – Infertilität

Chirurgische Therapie

Stad. I/II ...... Verbesserung der Fertilität (++-)

Postop. 6 Mo ungeschützter Verkehr...anschl. IUI

Stad. III/IV ..... Resektion von Endometriomen,

Adhäsiolyse,oberflächlicher und tiefer Implatationen

Jedoch nicht empfohlen zur alleinigen Verbesserung

der Fertilität wenn nicht auch zur Schmerzlinderung

Spontane Fertilitätsrate durch Resektion

von Endometriomen verbessert

Ovarialendometriose

Aspiration,Spülung,Vaporisation Ausschälung

<3cm >3cm

Nach Cystenausschälung reduzierter folliculärer Respons in natürlichen

Sowie Clomophencitrat-stimulierten Cyclus bei Frauen < 35a

Geringere Reop-rate Verbesserung

Von schmerz u. Subfertilität

Dzt. Cystenausschälung Therapie der Wahl

75j.,verwitwete Pat.(biolog.65j) mit

symptomatischen Totalprolaps von Uterus und

Vagina

Welches Procedere bieten sie ihr an ?

a) Beckenbodengymnastik

b) Pessartherapie

c) Operation, wenn ja – welche?

Prolaps

Symtomatik Stadium II mit augen-

scheinl. Progression

(distale Anteil des Prolaps < 1cm prox.

od. distal der Hymenalebene)

vaginal abdominal ?

Etw. höhere Dyspareunierate

Strikturen

(Eher älteres Patientengut)

Etwas erhöhter Langzeiteffekt

Etwas erhöhte Komplikationsrate

(Ileus,PAE,Hernien,Serome,verl.

Hospitalisation)

Kurze Vagina,Jugend,sex.Aktivität

Expertise des Operateurs

49j. Patientin

Ut. Myomat.,Hypermenorrhoe,Menomet.

Op.: suprazerv. HE,USO li.(?)p.Pfannenstiel

Histo: Endometriumca Ia/G1

CT n. 14 postop. Tagen….susp.cyst Adn.re

Welches op. Procedere ist indiziert??

Endometriumkarzinom

Screening ??

Blutungsstörung - Warnsymptom

Endometriumbiopsie – Pipelle

- frakt. Cür

- HSK

Asymptomatisches Endometrium…..s.Leitlinien

Endometriumkarzinomrisiko

bei asymptomatischen postmenopausalen Frauen und ED ED (mm) Abnorm. Histologie (%) Karzinom (%)

Langer et al. 1997; n=68 > 10 mm 1,5 %

Langer et al. 1997; n=239 5 - 10 mm 0,4 %

Langer et al. 1997; n=261 <5 mm 0 %

Lingren et al. 1999; n=337 < 4 mm 0 %

Lingren et al. 1999; n=307 4 - 8 mm 0 %

Lingren et al. 1999; n=73 > 8 mm 0 %

Smith et al. 2004*; (n=20677+) > 11 mm 6,7 %

Perschler et al. in Publ.; n=158 > 7 mm 4,4 %

Pertl et al. 1996; n=19 > 6mm 10,5 % 16,0 %

Smith et al. 2004*; (n=20677+) > 7 mm 2,1 %

Gerber et al. 2001; n=123 > 6mm 13,0 % 18,0 %

Smith et al. 2004*; (n=20677+) > 10 mm 5,8 %

Smith et al. 2004*; (n=20677+) > 10 mm 4,6 %

Tsuda et al. 1997; n=60 > 6 mm 0 %

Tsuda et al. 1997; n=13 > 10 mm 0 %

Schmidt et al. 1999; n=85 6 - 10 mm 4,1 %

Schmidt et al. 1999; n=98 > 10 mm 4,7 %

Pardo J et al. 1998; n=138 > 7 mm 2,1 % 4,3 %

Vuento et al. 2004; n=291 > 4 mm 1,7 % 8,2 %

Osmers et al. 1990; n=45 > 8 mm 22,2 %

Fleischer et al. 2001; n=42 > 6mm 2,4 % 12,0 %

5,8%

4,6 %

4,7 %

Hier waren die

Fallzahlen der

Subgruppen nicht

eruierbar!!

IIa) „Verbreitertes“ Endometrium

Inzidentelle Findung eines hohen Endometriums in der

postmenopause

Lit – KEIN ALLGEMEIN GÜLTIGER CUT-OFF WERT

Für Intervention zur histolog. Abklärung

>11mm – 7%ige Wahrscheinlichkeit eines Endometriumca.

Annahme, dass bei diesem Cut-off-Wert etwa 87% aller

Endometriumca. bei asympt. Pat. Gefunden werden

daher

Kann aufgrund dieser Datenlage eine Intervention bei

asymptomatischen Patientinnen ab einer

Endometriumhöhevon > 11mm empfohlen

werden obgleich (nochmals)

Es KEINE GENERELLE EMPFEHLUNG gibt, das

Endometrium bei postmenopausalen ASYMPTOMATISCHEN

PATIENTINNEN überhaupt zu messen.

Ein vaginales Ultraschallscreening

bei asymptomatischen Patientinnen

zur Früherkennung eines Endometriumkarzinoms ist aus medizinischen

und gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten nicht sinnvoll. Die

Durchführung einer vaginalen Ultraschalluntersuchung führt nach den

vorliegenden Daten nicht zu einer

Reduktion der Mortalität, ist jedoch

mit einer großen Zahl unnötiger invasiver Eingriffe verbunden. Auch

wenn der transvaginale Ultraschall

als Screeningmethode derzeit seine

Wertigkeit evidenzbasiert nicht belegen kann, sollte diese Methode doch

weiterhin einen festen Bestandteil

der gynäkologischen Untersuchung

darstellen. Ihr Einsatz sollte jedoch

differenziert erfolgen, damit die Vorteile dieser Methode, nämlich die

potenzielle frühere Diagnose eines

Malignoms, nicht durch die Nachteile, nämlich die Durchführung unnö-

tiger Eingriffe bei harmlosen Befunden, zunichte gemacht werden.

Also wie jetzt-Wie meinen die das ???

„der Frauenarzt“

Endometriumkarzinom

Therapie

HE, BSO,Zytologie(Spül-) LA

LA………………..Klarzell,serös,squmös,G2-3

……………….myometrane Invasion>1/2

………………. Zervixbeteiligung

……………… Tumorgrösse > 2cm

…………….... Metastasen

FALLPRÄSENTATION

• 36 jährige Patientin

• Erstvorstellung Juni 2006

Menometrorrhagie,

TVS: susp. Corpuspolyp

Kinderwunsch

HSK/fract.Cur: mehrere kl.Polypen

reichlich polypöse SH

Histo: Anteile eines

hochdiff.Adenokarzinoms

mit fokaler

plattenepith.Differenzierung

pT – x, G-1

GRUNDLAGEN

• Primär - Erkrankung der Postmenopause

• 25% - prämenopausal

• 3-5% unter 40 Jahren

• Fertilitätserhaltende Therapie

im Stadium Ia, G-1 möglich

A.Benshushan et al 2004

Therapiemanagement

Hochdosierte Gestagengabe

(z.B.:400-600 mg MPA/d)

Endometriumsampling alle 3 Mo (bis zum

Verschwinden der Läsion)

HE nach abgeschlossenem Familienplan

A.Benshushan et al 2004

Hochdosierte Gestagentherapie

• Hohe Ansprechrate (76%)

innerhalb von 4-60 Wo (~ 12WO)

• Rezidivrate (24%)

nach 6-44 mon (~19 mon)

Schwangerschaftsrate: 25 % (IVF!)

Bei Nichtansprechen oder Rezidiv ist eine

extrauterine Ausbreitung selten.

M.D.Anderson et al 2004

Leitlinie AGO Deutschland

• Fertilitätserhaltende Therapie im Stadium Ia G1

• Aufklärung der Patientin (Rezidiv,Progress)

• Ausschluss - Myometriuminfiltration (TVS,MRT)

- Ovarialmetastasierung (TVS)

• Kontinuierliche Gestagengabe über mind. 3 Mo

• Follow up (TVS,HSK,Biopsie) alle 3 Mo

• SS erst nach unauffälligem Re-staging (IVF!)

• Nach erfülltem Kinderwunsch chirurg. Therapie

32-jährige Pat. mit seit ca 2Wochen inter –

mittierender UB-schmerzen rechts; palp.

(schmerzhaft) sowie in der TVS bestätigter 7 cm

grosser echodenser Tumor des rechten Ovars

BB oB(Hämatokrit gering erhöht) Leuko,CRP oB.

Welche weiteren abklärenden Untersuchungen sind

indiziert ?

a) CT

b) Iv - Urogramm

c) Colonoskopie

d) keine, primäre Laparoskopie

e) CA 125

Wo liegt das Problem ??

McDowell,Kentucky 24.12.1809

Mrs.Crawford

Adnextumor

Ausschluß nicht-gynäk. Problems

prämenopausal postmenopausal

< 8cm >8-10cm

Ultraschall Ultraschall

cystisch Komplex,solid

verdächtig

Beobachtung

2Monate Progression

OP

Berek,Novak‘s

Postmenopausal women

known ovarian cyst

TVS if not already performed

Serum CA 125

RMI < 25

RMI 25 -250 RMI > 250

Can be managed by a

general gynaecologist

Laparoscopy or

Laparotomy in

Cancer unit

Laparotomy in

Cancer center

Simple unilateral cyst

< 5cm diameter

Serum CA125<30

Other cyst

Normal laparoscopy

RC

Calculate RMI(sono/M=3/Ca125)

Simple unilateral cyst

< 5 cm diameter

Serum CA125<30

Conservative management

Repeat TVS + serum CA125 (for max. of one year at 4-monthly intervals)

Cyst resolved or

reduced in size

Discharge

No change in

cyst

If no change after one year

(three scans) then discharge

Cyst increased in size

or developed suspicious

features

Calculate RMI

RC

Klinische

Untersuchung

Transvaginalsonographie

+/- Score

+/- CA 125

Nicht verdächtig

(Sassone <9)

(Mainz < 9)

Verdächtig

(Sassone >9)

(Mainz >9)

gutartig Wahrscheinlich

gutartig

TVS nach 6-9

Wochen

Laparoskopie

(Kystektomie u.

Entfernung im

Bergebeutel)

Wahrscheinlich

bösartig bösartig

Laparoskopie

(Adnektomie u.

Entfernung im

Bergebeutel)

Mediane

Laparotomie

SGGG

(Prämenopause)

DGGG Prä-und Perimenopause

Einfache Zyste bis 6 cm asymptomatisch

Verlaufskontrolle

(K.A betr. Vorgangsweise bei Pers.,

Dauer der Verlaufskontrolle,

Abstand der Kontrolluntersuchungen

etc.)

42j.Pat

MP/Zust.n.Fettschürzenreduktionsplastik

Dez.08:Lsk bei Cyst.ov.dext-USO(intraop.Ruptur)

Histo: Ovarialca. G2 Ia-Ic

Therapievorschlag: Chemotherapie,second-look

LSK in 6 Mo

Wäre das auch ihr Vorschlag ??

Computertomographie

Ergebnis : Knapp über 4 cm große zystische Expansion

mit komplexem(mucinös) Inhalt und fraglicher

Subseptierung im kaudalen Anteil. Im übrigen

unauffälliges CT des Beckens.

Anmerkung: Weiterführend könnte eine MRT durchgeführt

werden.(?!)

MR Becken

Ergebnis: Etwa 4,3 cm im Durchmesser haltende insgesamt

glatt berandete Zyste des linken Ovars

Histo: seröses Cystadenom mit kleinherdigem Übergang

in einen serösen Borderlinetumor – pT-1a

61-jährige Patientin

Zustand nach abd.HE,USO rechts vor Jahren

anamnestisch Pollakisurie,abd. Druckgefühl

Palpatorisch das kleine Becken ausfüllender bis zum

Nabel reichender Tumor – glattwandig,mässig beweglich

Weitere diagnostische Maßnahmen

Keine abdominelle Sonographie

Keine vaginale Sonographie

Kein CT

Kein MR

Kein CA 125

Diagnose: Tu ov. Sin

Therapie: med. Laparotomie, Tumorektomie(USO), SS

Histologie (SS) : seröses Cystadenom

Frage

Was habe ich falsch gemacht ?