Wieviel Hygiene ist bei der Heimbeatmung erforderlich · 2010-10-11 · Atelektasis Pneumonie...

Wie viel Hygiene ist bei der Heimbeatmung erforderlich?

R. Kranabetter R. Kranabetter

Klinikum NKlinikum N üürnberg 2009rnberg 2009

Ursachen der Pneumonie

Physiologie des Respirationstraktes

Befeuchtungsverfahren- Aktiv vs. passiv

Präventivmaßnahmen (Ventilator assoziierte Pneumonie)

Inhalation, Tracheotubus, Reinigungs- u.

Desinfektionsmaßnahmen etc.

Medizinökonomie

Zahlen - Fakten - Kosten

PrPrääventionvention

Grundlage:Empfehlungen des Robert Koch Institutes

Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene u. Infektionsprävention (RKI). „Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung u. Desinfektion von Flächen“

Bundesgesundheitsblatt 2000; 43(4): 302 – 309

Bundesgesundheitsblatt 2004; 47: 51 – 61www.rki.de

Guidelines of Centers for Disease Control and Preventio n (CDC)Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (2003) Guidelines for Preventing Health-C are–Associated Pneumonia.

www.cdc.gov

Evidence-based-Leitlinien

Wichtigstes Hilfsmittel für die klinische EntscheidungsfindungHICPAC-Gruppe (USA)*Randomisierte kontrollierte Studien wie z.B. Wechselintervalle von Beatmungs-schläuchenNeue Tendenzen für andere Präventiv-maßnahmenKontinuierliche Evaluation u. Weiter-entwicklung der Leitlinien*Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) 96

Evidenzgrad der EmpfehlungenEvidenzgrad der EmpfehlungenEvidenzgrad der Empfehlungen

IA: Nachdrücklich empfohlen für alle KlinikenAussagekräftige Studien vorhanden

IB: Nachdrücklich empfohlen für alle KlinikenExpertenempfehlung aufgrund gut begründeter Hinweise, epidemiologische Studien nicht notwendigerweise vorhanden

II: Nachdrücklich empfohlen für viele KlinikenAuf der Basis von klinischen oder epidemiologischen Studien, diejedoch nicht auf alle Situationen zutreffen

III: Keine Empfehlung bzw. ungelöste Frage

IV: Gesetzliche Grundlage

KategorienKategorien

Ziel: Effektive PräventivmaßnahmenZiel: Effektive PrZiel: Effektive Pr ääventivmaventivma ßßnahmennahmen

Erhöhte MortalitätVerdoppelte Letalität*Ökonomisch bedeutsamVerlängerung der

Liegedauer

Mehr PrMehr Pr äävention weniger Krankenhausaufenthalte!vention weniger Krankenhausaufenthalte!

Prof. P. gastmeier; Februar 2006

Hohes Risiko bei:Maschineller BeatmungCOPDBewusstseinseintrübung (SHT etc.)Alter > 70 JahrePostoperativ nach abdominalen u.thorakalen Eingriffen

Epidemiologie nsokomialer PneumonienEpidemiologieEpidemiologie nsokomialernsokomialer PneumonienPneumonien

HHääufigste ufigste nosokomialenosokomiale InfektionInfektion

Ursachen der PneumonieUrsachen der Pneumonie

Mikroaspiration

Hämatogen(Primärherd, Translokation)

HändeBeatmungszubehörInhalation, racheostomaAbsaugung Magensonde Kontaminierte

LösungenPartikelbelastungen Haustiere

Endogene FaktorenEndogene Faktoren Exogene FaktorenExogene Faktoren

Kummerecke (ca. 5 ml Sekret)

Absolute und relative Feuchtigkeit

Atemgastemperatur °C

Was

serg

ehal

t der

Luf

t mg/

l

43,8 mg/l100% Sättigungslinie

Isotherme Sättigungsgrenze

➨ 37 °C➨ 100% rel. Luftfeuchte➨ 44 mg H2O/l abs. Luftfeuchte

ISG wird ca. 5 cm unterhalb der Carina erreichtISG wird ca. 5 cm unterhalb der Carina erreicht

NormalatmungInspiration Exspiration

20°C50%

9mg/l

35°C88%

35mg/l

37°C100%

44mg/l

32°C100%

34mg/l

36°C100%

42mg/l

37°C100%

44mg/l

VerlustVerlust

26mg/l

9mg/l

8mg/l

2mg/l

18 mg/l18 mg/lobere AWobere AW

7 mg/l7 mg/luntere AWuntere AW

n. Forbes/Rathgeber

Auswirkungen der Intubation (Inspirationsgase: trocken u. kalt )

Inspiration Exspiration

20°C15%

6mg/l

30°C67%

19mg/l

37°C95%

41mg/l

28°C97%

26mg/l

36°C92%

39mg/l

37°C95%

41mg/l

VerlustVerlust

13mg/l

22mg/l

13mg/l

2mg/l

0 mg/l0 mg/lobere AWobere AW

20 mg/l20 mg/luntere AWuntere AW

Atemwegsklimatisierung warumwarum ??

P. P. Kleemann 1994

Mucoziliarer Transport

oral

Mucoziliare Clearance

Zilienschlagfrequenz 10-20 Hzbronchiale Transportgeschwindigkeit (BTV) 10 mm/minSchleimproduktion 10-100 ml/die normal, bis 1,5-2 l/die pathologischBTV beim Intensivpatienten stark reduziertBTV unter Sedativa und Narkotika (Propofol, Alfentanil, Vecuronium) erniedrigt

Konrad 1992

Folgen unzureichender Atemwegsklimatisierung

WasserverlustWärmeverlust Abnahme der Flimmerfrequenz RespirationsepithelsMinderung der mucoziliaren ClearanceComplianceabnahmeBegünstigung bakterieller Kolonisation

P. P. Kleemann 1994

Keime Keime versusversus InfektionInfektion

Hautinfektionsversuch mit Staphyloccucus aureus

Keimzahl bei Gesunden 10 6 KBEPatient im Schock 10 3 KBEImmunsupp. Patient 10 KBE

Sind erforderlich um eine Infektion zu setzen!

Bundesgesundheitsblatt 1998

WeitereWeitere SchSch äädenden

MorphologischeMorphologischeSchSch äädenden an an den den

FlimmerepithelienFlimmerepithelien

Atelektasis

Pneumonie

SekretstauSekretstau

P. P. Kleemann 1994

Aktive Befeuchtung Indikationen

NIV

Bronchopleurale Fisteln

Kinder (Körpergewicht, V t)

Endobronchiale Blutung

Bronchiale Hypersekretion CDC HICPAC CDC HICPAC

20032003

Kein routinemKein routinem äßäßiger Wechsel der iger Wechsel der Systeme Kat. Systeme Kat. IBIB

RKI Empfehlung 2000RKI Empfehlung 2000Wechsel der SystemeWechsel der Systeme1x(Woche1x(Woche

Aktive Befeuchtung HH

VorteileLungenblutungen- u. FistelnÜberdurchschnittliche SchleimabsonderungPatienten mit MucosdaseNiedriger Totraum

(HH: Heated Humidifier)

NachteileInfektions- u. KontaminationsrisikoUnter- u. ÜberbefeuchtungTechnische Fehlfunktionen möglichHoher PersonalaufwandHohe Anschaffungskosten

FolgenFolgen einereiner UnterUnter -- bzwbzw . . ÜÜberbefeuchtungberbefeuchtung

Beginnende Unterbefeuchtung Überfeuchtung

Physiologischer Normalzustand

!Sol-Schicht

Gel-Schicht

Passive Befeuchtung

FiltermediumWiderstand (ISO Norm 9360; 1992)

TotraumBefeuchtungsleistungKeine Wasser- und SekretdurchlässigkeitWirtschaftlichkeit

Kriterien fKriterien f üür HMEr HMEHext - Moisture - Exchanger Filter: HMEF

Passive Befeuchtung bei der Heimbeatmung

Filtereinsatz:Filtereinsatz:

HME fHME füür 24 h bzw. 48 h r 24 h bzw. 48 h

Heat - Moisture - Exchanger Filter: HMEF

Kein routinemKein routinem äßäßiger Wechsel der Systemeiger Wechsel der Systeme

CDC HICPAC CDC HICPAC

Kat. IB 2003Kat. IB 2003RKI Empfehlung RKI Empfehlung 20002000

Wechsel der Systeme Wechsel der Systeme 1x(Woche1x(Woche

Vorteile

Minderung des Infektionsrisikos Reduzierung der Geräte- u. Umgebungskontamination

Heat - Moisture - Exchanger Filter (HMEF)

Physiologischer Normalzustand!

NachteileTotraum, intrinsic PEEP Erhöhter Widerstand (EN 8835 2007)Filterokklusionen akut / rezidivierend

Nosokomiale Pneumonien (ITS) 2004 – 2008

4,1385Interdisziplinär > 400 Betten

4,19533Gesamt ITS

5,24107Chirurgische

4,12179Interdisziplinäre< 400 Betten

Pneumonien/1000 Beatmungstage

ITSKISS (Krankenhaus-Infektins-

Surveillance-System)

www.nrz-hygiene.deKISS Berlin Stand: 31.12.2008

Einfluss von HH vs. HME auf die Einfluss von HH vs. HME auf die nosokomialenosokomialePneumonie (VAP)Pneumonie (VAP)

0

10

20

30

40

50

60

70

Infektionen Pneumonierate

Zeitraum je 21 Monate

HH HH ((HeatedHeated HumidifierHumidifier )) HME HME ((Heat - Moisture – Exchanger)

p= In

fekt

ions

rate

p= In

fekt

ions

rate

i= I

nfek

tione

ni=

Inf

ektio

nen

38

61

n=3595 PatientenQuelle: Kranabetter, Leier, Kammermeier „Der Anästh esist“ Band 53, Heft 1, 01. 04

13,5 9,6

Inzidenz und Onset der VAP

n.s.n.s.42,1 %42,1 %31,1 %31,1 %Letalitätn.s.n.s.3,473,473,333,33Ø ASAn.s.n.s.68,368,371,271,2Alter

n.s.n.s.9,89,88,18,1Pneumonie-OnsetTage

0,0890,0899,69,613,513,5Pneumonien/1000 Beatmungstage

0,0390,03938386161Pneumonien

ppZeit HMEZeit HMEZeit HHZeit HH

n=3595n=3595

Endotracheale, endo-bronchiale Absaugung

Trachealer Biofilm von Bakterien und Sekreten

Verteilung von Bakterien 25-168 cm um den Tubus (Kumarasinghe 1999)

Verbreitung von Keimen R. Distler, B. Wille 1998

Verschleppung von Bakterien in die tiefen Atemwege– 10 460 Bakterien bei der Absaugung– 79 672 Bakterien bei NaCl-Instillation ( Hagler 1994)

Aerosole aus Verneblern, kontaminierte Kondensate d ienen als Bakterienvehikel

Christian Schmerbeck, Klinikum der Universität München

StudieStudie üüberber die die KeimverbreitungKeimverbreitung beibei offeneroffenerendotrachealerendotrachealer AbsaugungAbsaugung

R. Distler / Prof. Dr. B. Wille

Christian Schmerbeck, Klinikum der Universität München

Ergebnisse am Patienten:Ergebnisse am Patienten:

Pneumonieerreger sonstige Keime KBE = Durchschnittliche KBE pro 25 cm2

Studie über die Keimverbreitung bei offenerendotrachealer Absaugung

R. Distler / Prof. Dr. B. Wille

(rechts) (links)

1 KBE= 6 %

16 KBE= 84 %

1 KBE= 5 %

1 KBE= 5 %

Christian Schmerbeck, Klinikum der Universität München

Ergebnisse am Pflegepersonal:Ergebnisse am Pflegepersonal:

(rechts) (links)

7 KBE= ca. 2 %

9 KBE= ca. 2 %

30 KBE= 8 %

159 KBE= 42 %

9 KBE= ca. 2 %

22 KBE= 6 %

154 KBE= 38 %

StudieStudie üüberber die die KeimverbreitungKeimverbreitung beibei offeneroffenerendotrachealerendotrachealer AbsaugungAbsaugung

R. Distler / Prof. Dr. B. Wille

Pneumonieerreger sonstige Keime KBE = Durchschnittliche KBE pro 25 cm2

Pneumonieprophylaxe uendotracheale Absaugung

Offene- u.Geschlossene Absaugsysteme

Hygienestandard: AbsaugenHändehygiene Kar. IASteriler Katheter, Handschuh…Spülen nur mit sterilen Wasser Kat. IAAbsaugschlauch u. Sekretbeutel alle 7 Tage Wechseln Kat. IB

RKI Empfehlung; 2000

BGR/TRBA 250BGR/TRBA 2504.1.2.6 Berufsgenossenschaftliche Regeln f4.1.2.6 Berufsgenossenschaftliche Regeln f üür Sicherheit u. r Sicherheit u.

Gesundheit bei de Arbeit BGGesundheit bei de Arbeit BG --RegelRegel

Tragen von SchmuckTragen von Schmuck

Bei TBei T äätigkeiten die eine hygienische tigkeiten die eine hygienische

HHäändedesinfektion erfordern, dndedesinfektion erfordern, d üürfen an rfen an

HHäänden u. Unterarmen keine nden u. Unterarmen keine

SchmuckstSchmuckst üücke, Uhren u. Ehecke, Uhren u. Ehe --

ringe getragen werden.ringe getragen werden.

Armband

Derartige GegenstDerartige Gegenst äände knde k öönnen die Wirksamkeit der Hnnen die Wirksamkeit der H äändedesinfektion vermindern.ndedesinfektion vermindern.

„„ Aktion Saubere HAktion Saubere H äändende ““Hygienische Händedesinfektion

Influence of the rub-in-technion oue on required time and hand coverage in hygienic hand disinfectionKampf G, Reichel M, Feil Y, Eggerstedt S, Kaulfers PM. BMC Infect Dis. 2008, Oct 29;8:149

Einreibetechnik nur Fingerkuppen u. DaumenEinreibetechnik nur Fingerkuppen u. Daumengemäß EN 1500

Hyg Med 2009; 34 [1/2]: 24–31

Moderne Kommunikation Moderne Kommunikation Hygienische Händedesinfektion

„Handy“

C. Wendt Heidelberg 2009

Einwegprodukte

Immer die gleich gute hygienische Qualität

Keine Bereitstellung von Desinfektionsautomaten

Umgang mit EWA:Verfallsdatum achtenUnversehrtheit der VerpackungHerstellerangaben beachten Kat. IV

Reinigung und Desinfektion

Kontaminierte Oberflächen,

Geräte etc.

Thermische Desinfektion

Geschirrspülmaschine

Bundesgesundheitsblatt 2004 - 47:51 – 61

ReinigungsReinigungs -- u. Desinfektionsverfahrenu. Desinfektionsverfahren

X-Wipes Vliestuchspendern

Kosten-Nutzen-Analyse für den Einsatz von Einweg- vs. Mehrwegtüchern bei der Flächendesinfektion; Kranabetter et al.; Hygiene u. Medizin 2008; 33: 417-421

Zur Desinfektion von Arbeitsflächen, kleinen Flächen etc.Standzeit: 4 Wochen

Wasser fWasser f üür den r den menschlichenmenschlichen GebrauchGebrauch “§§ 3 (1a) 3 (1a)

Wasser, das insbesondere zu den folgendenWasser, das insbesondere zu den folgendenhhääuslichen Zwecken bestimmt istuslichen Zwecken bestimmt ist ::

Reinigung von GegenstReinigung von Gegenst äänden, die ....mit Lebensnden, die ....mit Lebens --mitteln in Bermitteln in Ber üührung kommen,hrung kommen,

Reinigung von GegenstReinigung von Gegenst äänden, die .... mit demnden, die .... mit demmenschlichen Kmenschlichen K öörper in Kontakt kommenrper in Kontakt kommen((WWääschewaschen ist eingeschlossen (schewaschen ist eingeschlossen ( IfSGIfSG §§37))37))

KKöörperpflege und rperpflege und ––reinigungreinigung

TrinkwVTrinkwV 20012001

DefinitionenDefinitionen

Tracheostomapflege

Händedesinfektion Kat. IATägliche Kontrolle des VerbandesLätzchen 1x täglich.Kanülenbändchen 1x täglich WechselnMit 2 Knoten sichern

Enterale Ernährung

Händedesinfektion Kat. IAKontrolle der Sonde vor jeder Nahrungsgabe HICPAC I BRegelmäßige Kontrolle der Darmgeräusche HICPAC I B

Oberkörperhochlagerung

Überleitungssysteme Nach Herstellerangaben Wechseln Kat. IV

Pneumonieprophylaxe Pneumonieprophylaxe –– Tubus Tubus

MikroaspirationMikroaspiration

Quelle: Dr. M. Leier; Kh/Anäs.

Lagerungstechniken u. Lagerungstechniken u. PneumonieprophylaxePneumonieprophylaxe

Oberkörperhochlagerung 30° CDC HICPAC IB

Händedesinfektion vor dem Einfü llen der Medikamente Kat. IA

Medikamentenbecher mit steriler Kompresse trocknen,

Kat. IB

Spülen der Membran (Herstellerangaben)

Inhalationstherapie u. PneumonieprophylaxeInhalationstherapie u. Inhalationstherapie u. PneumonieprophylaxePneumonieprophylaxe

Praktisches VorgehenPraktisches Vorgehen

RKI Empfehlung 2000

Vernebler thermisch aufbereiten,

caca--MRSAMRSA

Neue VarianteSeit ca. 15 Jahren (DNA)

Symptome:Atypische Abszesse

Übertragung:

Enger Kontakt, ohne Eintrittspforte,

Soz. Einrichtungen, Fitness-Studio,

Pferde, Katzen etc…

Gesunde!!

(Community-acquired MethicillinresistenterMethicillinresistenter Staphylococcus Staphylococcus aureusaureus ))

Quelle: Dr. J. Linde

ca-MRSA

Quelle: Dr. J. Linde

(Community-acquired MethicillinresistenterMethicillinresistenter StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus ))

MedizinMedizin öökonomiekonomieZahlen und FaktenZahlen und Fakten

128 6021098129 700

Alle ITS Nürnberg HH HME

Aktive versus passive Befeuchtung < 1%

Quelle: Kh/VD 2-E, Anästhesie, Hygiene 2008

Aktive Befeuchtung HH:Aktive Befeuchtung HH: ((HHeatedeated HHumidifierumidifier ))

Passive Befeuchtung HME: (Passive Befeuchtung HME: ( Heat - Moisture - Exchanger )

BeatmungstageBeatmungstage

HH vs. HME 2000 HH vs. HME 2000 -- 20072007

MedizinMedizin öökonomiekonomieZahlen und FaktenZahlen und Fakten

Quelle: Anästhesie/Hygiene 2006

Berechnung mit Listenpreisen; Einwegsysteme (HH,HME ); 10 Absaugvorgänge bei HH u. 5 bei HME Anwendung; Wartungskosten (360€/Jahr); Stromkosten (45€/Mon.)Drehkonektoren wurden nicht berücksichtigt* Herstellerangaben (MPG)

4 8004 80011 64011 640Kosten/Patient in Kosten/Patient in 1 Jahr in 1 Jahr in €€

KostenKosten --NutzenNutzen --AnalyseAnalyse

400400970Kosten/Monat/Kosten/Monat/Patient in Patient in €€

4 Wochen4 Wochen7 Tage*Wechsel SystemWechsel System

BefeuchtungBefeuchtungAktive Aktive Passive Passive

BeatmungsformBeatmungsform

MedizinMedizin öökonomiekonomieZahlen und FaktenZahlen und Fakten

461 250 461 250 €€1 076 250 1 076 250 €€ZusZus äätzliche Kosten tzliche Kosten (1,2,3)(1,2,3)

Einsparungen durch HME Einsparungen durch HME -- EinsatzEinsatz500 Pflegetage500 Pflegetage

615 000 615 000 €€

375375875875ZusZus äätzliche Pflegetage*tzliche Pflegetage*

2007 HME2007 HME1998 HH1998 HHNNüürnberg ( ITS 16 Betten)rnberg ( ITS 16 Betten)

1. Zusätzliche Kosten: durch eine verlängerte Liege dauer (25 Tage), bei 950 €/pro Pflegetag u. 7000 € f ür Pflege,Diagnostik u. Therapie

2. P. Gastmeier: „Deutsches Ärzteblatt“ Heft 30 1770 -177;, 07.2005

3. Vogel, Lebert: „Infektionen in Klinik u. Praxis“ 87; 5.5.3; 2003

Kranabetter R, Leier M, Kammermeier D, (2004) Der A nästhesist; 53;1; 29-35

chädigung der mukoziliären Funktion nach

0,5 bis 3h evident

Sicherheit u. Effizienz für Patienten

Einsatz von Einwegprodukten

Effektive Präventivmaßnahmen, damit der

Patient im häuslichen Umfeld bleiben kann

Prozessoptimierung durch HME

ZusammenfassungZusammenfassung

Vielen Dank Vielen Dank

ffüür die r die

Aufmerksamkeit!Aufmerksamkeit!