Chirurgie des unteren Gastrointestinaltraktes II · Hauptvorlesung VCH – unterer GI Teil 2 Operative Prinzipien Morbus Crohn Fisteln: Fisteln können bei Patienten mit Morbus Crohn

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie

- Hauptvorlesung Viszeralchirurgie -

Chirurgie des unteren Gastrointestinaltraktes II

Hauptvorlesung VCH – unterer GI Teil 2




Operative Prinzipien Morbus Crohn

Wahrscheinlichkeit einer Operation:

•etwa 40% nach 5 Jahren,

•70% nach 10 Jahren,

•90% nach 20 Jahren Krankheitsverlauf.

Notfalleingriffe:

Als Notfall müssen zwischen 2 und 10% der Patienten operiert werden:

•Ileus

•Perforation

•Blutung

•toxisches Megakolon

•retroperitonealer Abszess bei blind endender Fistel



Fisteln:

Fisteln können bei Patienten mit Morbus Crohn an vielen Lokalisationen auftreten.

Anorektale/ perianale Fisteln

• Inzidenz perianaler Komplikationen zwischen 21 % und 23 %

• kumulative Häufigkeit 1 Jahr nach Krankheitsdiagnose bei 12 %

• nach 5 Jahren bei 15 %



Nicht-perianale Fisteln

• zwischen dem Darm und anderen nicht intestinalen Organen

(z.B. Blase entero-vesikal, Harnleiter entero-ureteral, Vagina entero-vaginal)

• zwischen zwei unterschiedlichen Darmsegmenten (interenterische Fisteln)

• zwischen dem Darm und der Bauchwand (enterokutane Fisteln)



Fisteln:

Fisteldiagnostik

• Untersuchung in Narkose (Treffersicherheit von ca. 91 %)

• Endosonographie

• MRT

• Fistulographie nicht empfohlen!!!

Behandlung von Fisteln

• Prinzipiell sollten nur symptomatische Analfisteln therapiert werden

• Fisteltherapie ist eine interdisziplinäre Aufgabe



Fisteln:

Perianale Fisteln

• Spaltung von transsphinktären Fisteln in der Regel kontraindiziert

• proximale Fisteln individuelles Vorgehen mit

Langzeitfadendrainage

plastischem Verschluss

Spaltung mit primärer bzw. sekundärer Rekonstruktion

• Ileostomaanlage bzw. bei nicht-befallenem Kolon eine Sigmoidostomie bei

komplexem Fistelsystem

bei Inkontinenz

fistel-assoziierter Rektumstenose

nach Rekonstruktionen zur Ausschaltung der Stuhlpassage

• Proktektomie nur ultima ratio bei

schwerem, fuchsbauartigem perianalem Fistelbefall mit Destruktion des

muskulären Analsphinkters (19,5%)

irreparabler Verletzung des Analsphinkters durch zu aggressive

Fistelchirurgie (2,8%)

Crohn-assoziertem Fistelkarzinom (0,7%)

therapierefraktärer Proktitis (77%)



Ano-vaginale Fisteln

• symptomatische ano-vaginale Fistel Therapieprinzipien analog zu perinealer Fistel

• ano-vaginale Fisteln per se keine Operationsindikation (oligo-symptomatisch),

Operationsindikation bei stark symptomatischen Fisteln

• Voraussetzung für einen plastischen Fistelverschluß ist ein entzündungsfreies

Rektum (Therapie der Wahl rektaler Mukosaverschiebelappen)

• alternative Operationsverfahren

(i.d.R. mit temporärer Schutzenterostomie)

Martius-Plastik

Grazilisplastik

neue alloplastische Verfahren

Enterische Fisteln

• nur symptomatische enterische Fisteln müssen therapiert

• absolute OP-Indikation bei enterischen Fisteln nur bei funktionellem

Kurzdarmsyndom (Bypass)

• kurzstreckige interenterische Fisteln (z.B. zwischen terminalem Ileum und Kolon

ascendens) keine absolute OP-Indikation (nur fisteltragendes entzündetes Segment

wird reseziert)



Enterovesikale Fisteln

• OP-Indikation bei Nachweis einer enterovesikalen Fistel

Enterokutane Fisteln

• abgestufte Immunsuppression Azathioprin/6MP und anti-TNF-α-Antikörpern

• bei kurzstreckigem Befall mit isolierter enterokutaner Fisteln und hoher Fördermenge

und/ oder lokalen Versorgungsproblemen primäre operative Fistelsanierung

Fisteln im Retroperitoneum

• Blind endende, im Retroperitoneum abszedierende Fisteln operativ

• Blind endende Fisteln stellen immer eine absolute OP-Indikation

• Blind endende retroperitoneale Fisteln mit schweren Sepsisverläufen



Dünndarm oder ileokolische Erkrankung

• bei isoliertem, symptomatischem Ileozökalbefall ist die Operation als Alternative zur

konservativen Therapie zu erwägen

• 50-80 % aller Patienten mit einem isolierten Befall der Ileozökalregion müssen im

Laufe von 10 Jahren operiert werden

• nach einer Resektion Chance von 50 % für dauerhafte Remission

Begleitabszess

• bei abdominellem Begleitabszess Behandlung mit Antibiotika und in der Regel mit

perkutaner oder chirurgischer Drainage

• in der Regel spätere Resektion notwendig

• primäre Erfolgsrate der interventionellen Drainage sehr hoch

• jedoch >50 % der Patienten müssen sekundär im Intervall reseziert werden (Fisteln,

Stenosen oder Abzessrezidive)

• operative Drainage, wenn der Abszess interventionell nicht zugänglich oder

oberflächlich



Strikturoplastik

• Indikation zur Intervention bei symptomatischer Striktur bzw. Stenose, die auf

Medikamente nicht anspricht

• kurzstreckige endoskopisch erreichbare Stenose kann dilatiert werden

• alle anderen Stenosen bedürfen der chirurgischen Therapie

• Strikturoplastik nach Heinecke-Mikulicz bis zu einer Stenoselänge von 5 cm sinnvoll

Alternativen bei längeren Strikturen (Darm-erhaltende Chirurgie):

Michelassi

Finney

• Darmwandphlegmone, Karzinom oder aktive mukosale Blutungen sind

Kontraindikationen für eine Strikturoplastik

• bei mehreren Stenosen in einem kurzen Darmsegment bei ausreichender

Restdarmlänge ohne Gefahr eines Kurzdarmsyndroms ist eine Resektion u.U.

sinnvoller

• Strikturoplastiken prinzipiell nur im Dünndarm empfohlen, bei Kolonbefall sparsame

Resektion indiziert



Morbus Crohn des Kolons (lokalisierte Kolonerkrankung)

Operationsindikation gegeben bei

• unter konservativer Therapie refraktärem Verlauf

• bei einem auf konservative Therapie (inklusive endoskopische Dilatation) refraktären

Subileus

• Kolonstenosen, deren Dignität nicht abzuklären ist

Auch beim Kolon sparsame Resektionen anstreben!!!

Hochgradige intraepitheliale Neoplasie

• absolute OP-Indikation bei bestätigter high-grade intraepithelialer Neoplasie (EIN)

• Risiko für Kolonkarzinom bei Colitis ulcerosa im Vergleich zur Normalbevölkerung

signifikant erhöht, Daten zum Karzinomrisiko bei Morbus Crohn widersprüchlich

Ileopouch-anale Anastomose (IPAA)

bei Crohn Colitis keine IPAA

häufiger Anastomosenstrikturen, Pouchitis, Pouchfisteln, Pouchversagen, und

Inkontinenzprobleme



Laparoskopische Resektion

• unter Einhaltung der in der Crohn-Chirurgie geltenden Kriterien Ileozökalresektion in

laparoskopischer Technik gleichwertig zur konventionellen Technik

• in Zentren mit spezialisierten chirurgischen Teams Hinweise für bessere Ergebnisse

mit der laparoskopischen Technik

• im Vergleich zur konventionellen Operationstechnik weniger Komplikationen, kürzere

Krankenhausaufenthalte, weniger postoperative Darmatonie

• geklammerte Seit-zu-Seit-Anastomosen in Bezug auf die Komplikationsrate und auch

das Auftreten eines postoperativen Anastomosenrezidivs günstiger


Operative Prinzipien Colitis ulcerosa

•akut-fulminante Verlaufsform betrifft 1–6% aller Patienten mit Colitis ulcerosa

primäre akut-fulminate Attacke (25–40%)

als akute Exazerbation einer bis dahin chronischen Verlaufsform

•Manifestationen

große Zahl an blutig-schleimigen Durchfällen

hohes Fieber mit

septischem Krankheitsbild

Anämie

Dehydratation

Hypalbuminämie

Hypokaliämie

Distension und Druckschmerzhaftigkeit des

Abdomens

Sonderform als toxisches Megakolon



Intestinale Komplikationen

Massive Blutung

selten (3%) und tritt v. a. bei Linksseitenkolitis auf

Stenosen/ Strikturen

im Gegensatz zum Morbus Crohn bei Colitis ulcerosa nur selten (6–12%)

Häufigkeit steigt mit zunehmender Ausdehnung (Rektum: 3,6%, Rektum und linkes

Kolon: 7,5%, Rektum und Kolon: 17%)

Perforation

freie Perforation praktisch nur beim toxischem Megakolon zu beobachten

häufiger gedeckte Perforationen als Ausgangspunkte periproktitischer Abszesse und

Analfisteln

Prästomale Ileitis

Pouchitis



Operationsindikation

Colitis ulcerosa im Gegensatz zum Morbus Crohn chirurgisch unter Kontinenzerhalt

prinzipiell heilbar!!!

Indikationen zur Operation bei Colitis ulcerosa

Notfallindikationen

• Perforation

• therapierefraktäres toxisches Megakolon

• schwere transfusionspflichtige Blutung (> 4 – 6 Blutkonserven pro 24 h)



Operationsindikation

elektive absolute Operationsindikationen

• schwerer therapierefraktärer Verlauf (häufigste Indikation)

• Kolitis-assoziiertes-Karzinom

nach 10 Jahren Erkrankungsdauer Anteil bis zu 1%

nach 30 Jahren Erkrankungsdauer Anteil bis zu 17%

bei Vorliegen einer Pankolitis Entartungsrisiko auf das 14,8fache

erhöht

• hochgradige intraepitheliale Neoplasie

• Dysplasia associated Lesion or Mass (DALM)

• Wachstumsstörungen bei Kindern und jugendlichen CU-Patienten

relative Operationsindikation

• niedrig gradige intraepitheliale Neoplasie

• eingeschränkte Lebensqualität aufgrund

der medikamentösen Therapie

• Patientenwunsch



Proktokolektomie

Proktokolektomie mit endständiger, definitiver Ileostomaanlage wurde schon 1948

beschrieben und war seinerzeit das Verfahren der Wahl

Standardverfahren mittlerweile die restaurative Proktokolektomie mit ileopouchanaler

Anastomose

J-Pouch mit einer Länge von 10 – 15 cm hat sich dabei gegen die anderen

Pouchkonstruktionen durchgesetzt

nur etwa 20% aller an Colitis ulcerosa erkrankten Patienten

bedürfen während ihrer Krankheitsgeschichte einer Operation



Proktokolektomie

Operative Strategie

In der Regel IAP zweizeitig durchgeführt

1. Koloproktomukosektomie, ileoanaler Pouch, Loop-Ileostoma

2. Ileostomarückverlagerung

Bei bestimmten Sonderkonstellationen drei-zeitiges Verfahren indiziert

1. Kolektomie mit Rektumblindverschluss nach Hartmann, Loop-Ileostomaanlage

2. Restproktomukosektomie, ileoanale Pouchan-Lage

3. Ileostomarückverlagerung



Proktokolektomie

Operative Strategie

Kontraindikationen

• Morbus Crohn

• tiefsitzendes Rektumkarzinom

• septischer Prozess im kleinen Becken

• nichttherapierbare Analsphinkterinkontinenz

Protektives Ileostoma

Datenlage spricht gegen ein generelles einzeitiges Vorgehen bei der IAP



Proktokolektomie

Operative Strategie

Zusätzliche Verfahren

Ileorektale Anastomose:

heute nur noch eine Ausnahmeindikation bei jungen Patienten, da nach ileoanaler

Pouchoperation Potenz- (1,8%) und Ejakulationsstörungen (5,8%) auftreten können

Kock-Pouch (kontinentes Ileostoma):

aus Dünndarm konstruierter Ventilmechanismus mit Anlage eines prästomalen

Reservoirs (technisch komplex und mit sehr hohen Komplikationsraten behaftet)

Proktokolektomie mit terminalem Ileostoma:

nur noch bei erheblichen Kontraindikationen zur IAP



Ergebnisse der Pouchanlage

Komplikationen nach IAP

• Nachblutungen

• Ileus

• lokalseptische Komplikationen

• Anastomosenstenose

• Pouchitis

• Analsphinkterinsuffizienz

In 3% so schweren Komplikationen (meist ischämische und peripouchale septische Pro-

bleme), dass der ileoanale Pouch exstirpiert werden muss.




• Pouchitis endokopisch in 50% aller Fälle

• Inzidenz akuten Pouchitis:

18% innerhalb des ersten Jahres nach Operation

bis zu 30% innerhalb der ersten 2 Jahre

im Langzeitverlauf bis zu 50% nach 10 Jahren

in ca. 5–10% akute Pouchitits mit Übergang in chronische Form

• histologisch bei den meisten Pouch-Patienten

• klinisch relevant und damit therapiebedürftig nur bei Auftreten von Symptomen:

Defäkationsschmerzen

peranalen Blutungen

Stuhlfrequenzerhöhungen

neu aufgetretenen Inkontinenzbeschwerden




Beeinflussung der Lebensqualität durch

• postoperative Kontinenz

• Stuhlfrequenz

• Resozialisierungsgrad

• Auftreten von postoperativen Komplikationen

• tägliche Stuhlfrequenz nach ileoanaler Pouchanlage 5,4 Stuhlgänge/ Tag

• 90% der Patienten sind tagsüber voll kontinent

• 25% müssen nachts gelegentlich Vorlagen tragen

• ca. 9% aller Pouchpatienten mit Analsphinkterschwäche

Analmanometrie noch vor Ileostomarückverlagerung

Bio-feedbacktraining

• 91% nach Operation volle Arbeitsfähigkeit

• Beeinträchtigung des Sexuallebens

ca. 10–18% der Frauen nach ileoanaler Pouchanlage

bei Männern 12% Ejakulationsstörungen und 5% Impotenz

Pouchentartungsrisiko

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