Workshop: Radiologische Muster seltener...

Workshop:

Radiologische Muster seltener

Marklagererkrankungen

- Neuroimmunologie -

Eva Bültmann, Neuroradiologie MHH Hannover

& Markus Krämer, Neurologie Krupp Essen

Einführung radiologische Mustererkennung

Differentialdiagnose in der Häm-Sequenz?

Differentialdiagnose mit sagittalen Schichten

Differentialdiagnose bevorzugte Lokalisation

Differentialdiagnose MRT plus Haut-Check

Differentialdiagnose Kontrastmittelverhalten

Und wenn wir nicht wissen was es ist, könnte es eine Vaskulitis sein!?

Wie nun vorgehen?

Agenda

1. Klinische Angaben:

Aktuelle Anamnese (Wie alt ist der Patient?, Was ist

altersentsprechend?)

Bildgebung: Generelles

30yrs 60yrs50yrs 80yrs

Altersabhängige Unterschiede

1. Klinische Angaben:

Aktuelle Anamnese (Wie alt ist der Patient?, Was ist

altersentsprechend?)

klinische Untersuchung,

Laborbefunde,

ggf. Familienanamnese,

Verdachtsdiagnose

2. „Abgestimmtes“ Untersuchungsprotokoll (vorrangig MRT)

3. Gute Bildqualität, strukturierte Bildanalyse

4. Ggf. erweiterte Bildgebung

5. Befundinterpretation

Bildgebung: Generelles

Wer liegt richtig? Ockham? House?

„Wenn Sie Hufgeklapper hören, denken Sie an Pferde,

nicht an Zebras“

William of Ockham (Philosoph,1288-1348)

oder Dr. House (fiktiver Arzt, TV 2004-2012)?

1. Betroffene Strukturen:

Bildanalyse

• periventrikulär

• intermediär

• subkortikal

• juxtakortical

• Corpus callosum

• U-Fasern

• bestimmte Faserbahnen

• vaskuläres Stromgebiet/Grenzzone

• Weiße und graue Substanz

• Weiße Substanz • Graue Substanz

• kortikal

• tief

• Atrophie

2. Symmetrische/ asymmetrische WM-Läsionen:

• symmetrisch:

- meist angeborene WM-Erkrankungen

- toxische Encephalopathien

- z.T. erworbene WM-Erkrankungen (z.B. PVL,

congenitale CMV-Encephalopathie)

Bildanalyse

HIV - Encephalopathie PVL

Erworbene symmetr. WM-Läsionen

• symmetrisch:

- meist angeborene WM-Erkrankungen

- tox. Encephalopathien

- z.T. erworbene WM-Erkrankungen (z.B. PVL,

congenitale CMV-Encephalopathie)

• asymmetrisch:

- meist erworbene WM-Erkrankungen

Bildanalyse

2. Symmetrische/ asymmetrische WM-Läsionen:

3. Aspekt der WM-Läsionen:

• angeborene WM-Erkrankungen:

- meist diffus und konfluierend

• Multiple Sklerose:

- asymmetrisch, multiple, z.T. konfluierend, aber

hauptsächlich isolierte Läsionen in typ. Regionen

• isoliert/ konfluierend oder beides

• multiple oder diffus

Bildanalyse

4. Bevorzugte Lokalisation:

• Aussparen der U-Fasern:

typ. für Sphingolipidosen, vaskuläre Erkrankungen

• Beginn in U-Fasern:

einige organische und Aminoacidopathien

• parietooccipital: x-chr. vererbte Adrenoleukodystrophie

Bildanalyse

5. Ausbreitung:

• „dorsoventral“: x-chr. vererbte Adrenoleukodystrophie

• „ventrodorsal“: M. Alexander

• Centripetal: M. Canavan

• Centrifugal: Metachromatische Leukodystrophie

Bildanalyse

• Inflammatorische Aktivität – KM-Enhancement– Anzahl neuer / sich vergrößernder T2-Läsionen

– Anzahl von Gd+-T1-Läsionen

• Krankheitslast– Absolute und prozentuale Änderung zu Baseline des

gesamten T2-Läsionsvolumens

• Gewebeverlust oder Zerstörung– Anzahl und Prozentsatz neuer T2-Läsionen

– Absolute und prozentuale Änderung des gesamten Läsionsvolumens

– Prozentuale Änderung des Hirnvolumens

Bildanalyse

MRT-Untersuchungsprotokoll

• FLAIR ax (3D-FLAIR)

• T2 TSE (PD-T2)

• T1 SE ax

• T2 TSE cor

• Diffusion mit ADC-Map ax + cor

• KM (T1 ax, 3D-MPRAGE)

• SWI ax

• Hoch eingestellte 3T-TOF-MRA, KM dünnschichtig über

Carotis-T

Leukenzephalopathie vs. Leukodystrophie

Bildanalyse

Einführung radiologische Mustererkennung

Differentialdiagnose in der Häm-Sequenz?

Differentialdiagnose mit sagittalen Schichten

Differentialdiagnose bevorzugte Lokalisation

Differentialdiagnose MRT plus Haut-Check

Differentialdiagnose Kontrastmittelverhalten

Und wenn wir nicht wissen was es ist, könnte es eine Vaskulitis sein!?

Wie nun vorgehen?

Agenda

• Nebeneinander von Marklagerläsionen und Blutabbau-

Produkten

• Verkalkungen?

• Verteilungsmuster der Blutabbau-Produkte

• Perivenöser Bezug?

DD anhand von T2*/SWI

MS oder Mikroangiopathie?

• im 7 Tesla-MRT waren bei MS im T2*-Bild zentrale

Venen sichtbar1

• Dies wurde nun auch für 3 Tesla in 45 % der Läsionen

bestätigt2

1. Kollia K, Maderwald S, Putzki N, Schlamann M, Theysohn JM, Kraff O, Ladd ME, Forsting M, Wanke I. First clinical study on ultra-high-

field MR imaging in patients with MS comparison of 1,5 T and 7 T, AJNR Am J Neuroradiol. 2009 Apr;30(4):699-702.

2. N. Mistry, R. Abdel-Fahim, J. Dixon, C. Tench, P. Morris, N. Evangelou P714: 3 Tesla T2*-weighted brain MRI distinguishes multiple

sclerosis from incidental white matter microangiopathic lesionsu, ECTRIMS 2013

MS oder Mikroangiopathie?

Zerebrale Amyloidangiopathie

Schaumberg et al. Nervenarzt 2018

Inflammatorische CAA

Schaumberg et al. Nervenarzt 2018

DD Blutabbauprodukt/Verkalkung

Leucoencephalopathy, cerebral calcification and cysts

Einführung radiologische Mustererkennung

Differentialdiagnose in der Häm-Sequenz?

Differentialdiagnose mit sagittalen Schichten

Differentialdiagnose bevorzugte Lokalisation

Differentialdiagnose MRT plus Haut-Check

Differentialdiagnose Kontrastmittelverhalten

Und wenn wir nicht wissen was es ist, könnte es eine Vaskulitis sein!?

Wie nun vorgehen?

Agenda

• Balkenbezug?

• Umschriebene Atrophien?

DD anhand sagittaler Schichten

Typisch für MS: Läsionen am Balkenunterrand

DD anhand sagittaler Schichten

Was ist das? MS? Vaskulitis?

Was ist das? MS? Vaskulitis?

Susac-Syndrom

Dörr et al. Das Susac-Syndrom: Eine seltene, aber wichtige interdisziplinäre Differenzialdiagnose, DGNeurologie (2018) 1:121-130

DOI 10.1007/s42451-018-0023-5

Typisch:

• Läsionen zentral im Corpus callosum (Snowball lesions)

• In Akutphase DWI-Restriktionen möglich

Susac-Syndrom

• Retinocochleäre Vaskulopathie:

• Kortikoid-responsive Verschlüsse:

- der kleinen Gefäße im Gehirn (Encephalopathie),

- der Retina (Sehstörungen) und

- des Innenohres (Hörminderung).

Dank an Dr. Ilka Kleffner, Münster und an den Patienten

b ca

Einführung radiologische Mustererkennung

Differentialdiagnose in der Häm-Sequenz?

Differentialdiagnose mit sagittalen Schichten

Differentialdiagnose bevorzugte Lokalisation

Differentialdiagnose MRT plus Haut-Check

Differentialdiagnose Kontrastmittelverhalten

Und wenn wir nicht wissen was es ist, könnte es eine Vaskulitis sein!?

Wie nun vorgehen?

Agenda

• Periventrikulär

• Nur infratentoriell

• Vaskuläres Stromgebiet? Grenzzone?

• U-Fasern?

DD anhand der Lokalisation

Was kann es sein wenn nicht MS?

• White matter lesions

bei Migräne

Ist das auch MS?

Mitte 30, seit

Jahren als MS

diagnostiziert

Oligoklonale

Banden negativ

Viele inkomplett

remittierte

Schübe unter

Interferon

Fehldiagnose MS

Grenzzone

6 Jahre später

Moyamoya-Angiopathie

Leuko-Vaskulopathien: z.B. CADASIL, CARASAL, LBSL

DD anhand der Lokalisation

Bugiani et al., Neurology 2016

DD anhand der Lokalisation

PRES ADEM

Einführung radiologische Mustererkennung

Differentialdiagnose in der Häm-Sequenz?

Differentialdiagnose mit sagittalen Schichten

Differentialdiagnose bevorzugte Lokalisation

Differentialdiagnose MRT plus Haut-Check

Differentialdiagnose Kontrastmittelverhalten

Und wenn wir nicht wissen was es ist, könnte es eine Vaskulitis sein!?

Wie nun vorgehen?

Agenda

DD anhand klinischer Features

• Anamnese

• Klinische Untersuchung

• Haut

• Familienanamnese

• Expositionsanamnese

Fallbeispiel

Dank an die Patientin!

Morbus Fabry: Sifap Studie

• Beim jungen Schlaganfall zwischen 18 und 55 Jahren ist

der Morbus Fabry zu 0,5 % und ein möglicher Morbus

Fabry zu weiteren 0,4% die Ursache

Rolfs et al. Stroke, 2013 Feb;44(2):340-9. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.663708. Epub 2013 Jan 10.

Bild aus: Fellgiebel et al., 2006, Lancet Neurology

Pulvinarzeichen

Sagittal T1

modifiziert nach Schmahmann, 2003; Burlina AP et al., 2008

Marklagerläsionen bei Fabry

1. Böttcher et al. Fabry disease - underestimated in the differential diagnosis of multiple sclerosis? Plos One 2013 Aug 28;8(8):e71894

Was ist der Morbus Fabry?

• X-chromosomal vererbte

lysosomale Speicherkrankheit

(LSD).

• Prävalenzen von 1:40.000 bis

zu 1:117.0001

• Neugeborenenscreenings

deuten auf eine wesentlich

größere Häufigkeit hin2

• Defekt des Enzyms α-

Galaktosidase A

• Anreicherung des

Glykosphingolipids

Globotriaosylceramid (GL-3)1 Meikle, P. J et al. JAMA (1999). 281(3): 249-254.

2 D. Marsden, et al. Clinical chemistry (2010). 56 (7): 1071–1079

Blickdiagnose: Haut

Bild Haut oben : Mit freundlicher Genehmigung von PD Dr. Thomas Jansen, Oberhausen

Bild Haut unten F. Breunig, Würzburg, Fallbericht in „Der Nephrologe“, Nr. 3706

Wichtigkeit der Familienanamnese

Dialyse, mit 35 J

verstorben

Schlaganfall,

Herzinfarkt, <

60 J verstorben

Schlaganfall, mit

70J verstorben

Indexpatientin

bekannter

Morbus Fabry

Was könnte das sein?

Sneddon-Syndrom

• Non-inflammatorische

Vasopathie mit Livedo

racemosa generalisata und

ischämischen Insulten,

zumeist bei zerebraler

Mikroangiopathie

Bild: Berlit, Kraemer: Cerebral vasculitis in adults: what are the steps in order to establish the diagnosis? Red flags and pitfalls. Clin Exp Immunol

2014 Mar;175(3):419-24..

Divry-van Bogaert-Syndrom

• Non-inflammatorische Vasopathie mit Livedo racemosa

generalisata und ischämischen Insulten

• Assoziiert mit zerebraler Angiomatose, d.h. peripheren

Gefäßverschlüssen mit peripherem Kollateralnetz

Bersano A, Morbin M, Ciceri E, Bedini G, Berlit P, Herold M, Saccucci S, Fugnanesi V, Nordmeyer H, Faragò G, Savoiardo M, Taroni F,

Carriero M, Boncoraglio Giorgio B, Perucca L, Caputi L, Parati Eugenio A, Kraemer M. The diagnostic challenge of Divry van Bogaert and

Sneddon Syndrome: Report of three cases and literature review. J Neurol Sci. 2016 May 15;364:77-83. doi: 10.1016/j.jns.2016.03.011. Epub

2016 Mar 5.

Neuro-Behçet

Berlit P Diagnosis and treatment of cerebral vasculitis. Ther Adv Neurol Disord (England), Jan 2010, 3(1) p29-42

DD Osmotisches

Demylinisierungs-S.

Orale und genitale Aphten

Pleyer et al. Morbus Behçet, Ophthalmologe 2012, 109:1129–1143 Bilder: Dr Khati, Army College Of Medical Sciences, New Delhi

• Typischerweise schmerzhaft, lang anhaltend (>14 Tage) und

wiederholt, leicht zu triggern (z.B. Zahnarzt)

• Diagnostisch relevant: mindestens 3 wiederkehrende

Läsionen

• Skrotum, vaginale, Zervix, schmerzhaft

• Genital typisch: Narben!

Einführung radiologische Mustererkennung

Differentialdiagnose in der Häm-Sequenz?

Differentialdiagnose mit sagittalen Schichten

Differentialdiagnose bevorzugte Lokalisation

Differentialdiagnose MRT plus Haut-Check

Differentialdiagnose Kontrastmittelverhalten

Und wenn wir nicht wissen was es ist, könnte es eine Vaskulitis sein!?

Wie nun vorgehen?

Agenda

DD anhand des KM-Verhaltens

• Muster des Kontrastmittelverhaltens

• Gefäßbezug

• Liquornähe

• Kortikoidresponsivität

Charakteristisches KM-Verhalten

Grunderkrankung vs. Therapiefolge?

Progressive multifokale

Leukencephalopathie

JC-Virus (John Cunningham-

Virus)

Opportunistische Infektion bei

AIDS, etc, aber auch bei

Rituximab

Natalizumab

etc.

Diagnostik: LP (Virus DNA in

PCR)

Therapie: Plasmapherese

Neuro-Lupus versus PML?

T1 post KM

DD KM-aufnehmende Läsionen

ZNS-Lymphom

DD KM-aufnehmende Läsionen

Tumefaktive MS

Einführung radiologische Mustererkennung

Differentialdiagnose in der Häm-Sequenz?

Differentialdiagnose mit sagittalen Schichten

Differentialdiagnose bevorzugte Lokalisation

Differentialdiagnose MRT plus Haut-Check

Differentialdiagnose Kontrastmittelverhalten

Und wenn wir nicht wissen was es ist, könnte es eine Vaskulitis sein!?

Wie nun vorgehen?

Agenda

Primär isolierte ZNS-Vaskulitis

(PCNSV)

DD Vaskulitis

• Was sagt der „Papst“?

Carlo Salvarani

Salvarani et al. IMAJ, Vol. 19, July 2017

• Was macht der „Papst“?

Carlo Salvarani

Salvarani Cet al. Medicine (Baltimore). 2015 May;94(21):738.

DD Vaskulitis

Biopsie-negative PACNS?

Berlit P: Isolated angiitis of the CNS and bacterial endocarditis: similarities and differences. J Neurol (Germany), May 2009, 256(5) p792-5, 504-5

Schwierigkeit der Diagnose einer

Biopsie-negativen PACNS!

DD Biopsie-negative PCNSV?Bakterielle

Endokarditis!

Primär isolierte ZNS-Vaskulitis

Kraemer M, Becker J, Horn PA, Schwitalla JC, Keyvani K, Metz I, Wegner C, Brück W, Schlamann M, Heinemann FM, Berlit P

Association of primary central nervous system vasculitis with the presence of specific human leucocyte antigen gene variant, Clin Neurol

Neurosurg 160 (2017): 137-141

• „tumour-like“ cerebrale Vaskulitis

Was ist das?

SAB, Ischämie und pathologische DSA

Ein „vaskulitisches“ DSA ist nicht spezifisch für eine Vaskulitis!!

Krämer M, Berlit P: Reversible cerebral vasoconstriction syndrome vs cerebral vasculitis? On the importance and difficulty of

differentiating

Nervenarzt (Germany), Apr 2011, 82(4) p500, 502, 504-5

Reversibles zerebrales

Vasokonstriktionssyndrom

Unterschiede RCVS vs. PCNSV

Mehdi A, Hajj-Ali RA. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome: a comprehensive update, Curr Pain Headache Rep. 2014

Sep;18(9):443.

Symptom RCVS PCNSV

Kopfschmerz Rezidivierende akute thunderclap

headache

dumpf, chronisch

Infarktmuster „Grenzzone“ Kleine und ausgedehnt

Lobärblutungen häufig Sehr selten

Kortikale SAB häufig Sehr selten

Reversibles Ödem häufig -

Angiographie 100%

Sausage on a string

ca. 25%

irregulär, Einschnürungen,

Ektasien

Einführung radiologische Mustererkennung

Differentialdiagnose in der Häm-Sequenz?

Differentialdiagnose mit sagittalen Schichten

Differentialdiagnose bevorzugte Lokalisation

Differentialdiagnose MRT plus Haut-Check

Differentialdiagnose Kontrastmittelverhalten

Und wenn wir nicht wissen was es ist, könnte es eine Vaskulitis sein!?

Wie nun vorgehen?

Agenda

Wie nun vorgehen?

Gießkannen-Prinzip

Dank an Prof. R.R. Diehl

Wer liegt richtig? Ockham? House?

„… an Pferde, aber auch Zebras denken“

Das heißt:

Breit denken!

Breite Anamnese („80% der Diagnosen lassen sich durch

die Anamnese klären!“*), Familienanamnese, …

Dezidierte körperliche Untersuchung

* Hampton et al. Relative contributions of history taking, physical examination, and laboratory investigations to diagnose and management

of medical outpatients, BMJ 1975; 2:486-9

* Cooke: A is for aphorism, Australian Family Physician Vol 41, No 7, 2012

a b c d

• Neuroimaging / Pattern Recognition – wichtiger

diagnostischer Schlüssel

• Basis – adäquate Bild - Akquisition und Interpretation

• Interpretation immer im Gesamtkontext

• Interdisziplinäre Zusammenarbeit gefordert

Zusammenfassung

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Bueltmann.eva@mh-hannover.de

Markus.kraemer@krupp-krankenhaus.de