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Infektiöse Wunden Wound Specialist Day 2016 PD Dr. med. Severin Läuchli Oberarzt m.e.V. Dermatologische Klink USZ President European Wound Management Association (EWMA)
Aktuelle Behandlung von chronischen Wunden
Patientenzentrierte Anliegen
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Chronische Wunde
Differentialdiagnose Ulcus cruris vaskulär
vaskulitisch
neuropathisch
metabolisch
hämatologisch
traumatisch
neoplastisch
infektiös
dermatologische entzündliche Erkrankungen
Lautenschlager et al. Curr Probl Dermatol 1999 Phillips et al. JAAD 1991
genetisch
medikamentös
Ursachen: • Bakterien
Ecthymata (Gram-positive Kokken) Ulcus tropicum (Mischinfekt, Fusobakterien)
• Mykobakterien Atypische Mykobakteriosen (Immunsupprimierte!)
• Parasiten Kutane Leishmaniose
• Pilze Tiefe Mykosen
• Viren Ulzerierende Herpesinfektion
Infektiöse Ulcera
Daran denken:
• junge Patienten ohne vaskuläre Pathologien
• Tropenreisende
• Immunsupprimierte
• Drogenabusus
Infektiöse Ulcera
Infektiöse Ulcera: Ecthyma Ulcerierende Form der nicht-bullösen Impetigo Erreger: • Toxine von Str. pyogenes (Gruppe A Strep), (Staph) Klinik: • initial Pustel, hämorrhagische Kruste • mehrere Ulzera, ausgestanzt, schmierig • langsame Heilung, Vernarbungstendenz
Risikopersonen: • Kinder, Tropenreisende, Immunsupprimierte, IVDU
Obdachlose, vorbestehendes Lymphödem
Infektiöse Ulcera: Ecthyma Diagnostik: • Bakterielle Kultur (Abstrich; vor Antibiotikagabe!) • ev. Biopsie inkl. Gewebekultur
Therapie: • Systemische Antibiotika (z.B. Amoxicillin/Clavulansäure) • Topische Antiseptika
Differentialdiagnose: • Ecthyma gangraenosum (bei Pseudomonas-Sepsis) • Vaskulitis/Pannikulitis
Atypische Mycobacterien
Typische • M. tuberculosis • M. leprae
Atypische: (Nicht-tuberculöse Mycobacterien) • M. ulcerans (Buruli-ulcer) • M. marinum (swimming-pool granuloma) • M. chelonae • M. abscessus
Atypische Mycobacterien
• Saprophyten / (Kommensalen)
• Immunokompetente: keine Symptome/lokalisierte Infektion
• Panniculitis, schmerzhafte Knoten, Abszesse, Ulcera • Immunsupprimierte: ausgedehnte/systemische Infektion,
Sepsis
• Diagnose: Histologie (Ziehl-Neelsen), Gewebekultur (Spezialmedien), PCR
Definition: • Schmerzhafte Gewebedestruktion durch Infiltration /
Abszedierung des Gewebes mit neutrophilen Granulozyten
Grunderkrankungen: • Chronisch entzündliche Darmerkrankungen • Rheumatoide Arthritis • Myeloproliferative Erkrankungen
Pyoderma gangraenosum
Infektiöse Ulcera: Leishmaniose
Bologna, Dermatology, Elsevier, 2nd ed.
• Protozoen (>15 Species) • weltweites Auftreten • 90%: Afghanistan, Iran, Saudi Arabien, Syrien, Brasilien, Peru • 12 Millionen Menschen betroffen, 400‘000 Infektionen/Jahr
• Old World Leishmaniose:
Oriental sore, Delhi boil, Baghdad boil
• New World Leishmaniose: Chiclero‘s ulcer (Mexico), Espundia (Peru)
• Viszerale Leishmaniose: Kala-azar, Dumdum fever
• Disseminierte Formen: Reduktion der Zell-mediierten Immunität
• Mucocutane Formen: Gewebeverlust Nase/Mund • Viscerale Formen: Fieber, wasting, Husten,
Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, GI oder oronasale Hämorrhagie
Bologna, Dermatology
Infektiöse Ulcera: Leishmaniose
Klinik: • Initial Papel an der Inokulationsstelle • Plaque, Ulzeration • einzeln oder multipel (lymphatische Ausbreitung) • Spontanheilung mit Vernarbung
Infektiöse Ulcera: Leishmaniose Diagnose: • Biopsie (Amastigoten in Makrophagen) • Kultur, PCR
Therapie: • Therapiewahl je nach Leishmania-Spezies, Ausmass
und Lokalisation der Erkrankung, Immunstatus/Alter des Patienten (abwägen Nutzen / Risiko)
• Spontanheilung (cave Vernarbung) • Hitzetherapie, Kryotherapie, lokale Antimonpräparate • Exzision • Systemtherapie mit pentavalenten Antimonen, Miltefosin,
Pentamidin, Amphotericin B, Itraconazol
• Sporotrichose • Chromoblastomykose / Blastomykose • Histoplasmose • Selten Dermatophyten (Immunosupprimierte!)
Diagnostik: • Biopsie, Kultur
Therapie: • Antimykotische Systemtherapie
Ulzerierende Pilzinfektionen
Biopsie beim Ulkus cruris
→ diagnostisch oder hinweisend für... – vaskulitische Ursache – entzündliche Ursache – infektiöse Ursache – neoplastische Ursache
aber: Biopsiestelle kann schlecht heilen
Indikation Biopsie bei Ulkus cruris
• typisches Ulcus ohne Besserung auf adäquate Therapie nach 3-6 Monaten
• atypisches Ulcus – ungewöhnliche Lokalisation – Induration – hypertropher Ulcusrand und/oder Ulcusgrund
• Hinweise für Vaskulitis • Hinweise für infektiöse Genese
Ouahes et al. Curr Probl Dermatol 1995
Zusammenfassung Infektiöse Ulcera
Ekthyma, tiefe Mykosen, Leishmaniose, Ulcus tropicum, atypische Mykobakteriosen, ulzerierender Herpesinfekt
Daran denken • Junge Patienten • Tropenreisende • Immunsupprimierte • Drogenabusus
Diagnose: Abstrich, Gewebekultur, Histologie Therapie: Antiinfektiva
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