Zum Vorwurf des Abrechnungsbetruges nach §§ 263, 263a StGB bei der Privatliquidation G. Sandvoß...

Zum Vorwurf des Abrechnungsbetruges nach Zum Vorwurf des Abrechnungsbetruges nach §§ 263, 263a StGB bei der Privatliquidation§§ 263, 263a StGB bei der Privatliquidation

G. SandvoßEhrenamtl. Geschäftsführer des Neurochirurgischen

Berufsverbandes BDNC

Vortrag anläßlich der Mitgliederversammlung des BDNC

am 12.1. 2008 in Hannover

Potentieller Anzeigeerstatter:Potentieller Anzeigeerstatter:

Patient Landesärztekammer Versicherung/Kostenträger Beihilfestelle

Verbotener Mehrfachansatz oderVerbotener Mehrfachansatz oderverbotener Ansatz:verbotener Ansatz:

GOÄ Nr. 15 Legende: „Die Leistung nach Nr. 15 darf nur einmal im Kalenderjahr berechnet werden.“

Berechnung von Einmalartikeln wie z.B. „Einmalkanülen“ als Sachkosten nach GOÄ § 10 (2) 5 verboten

Korrekt:Korrekt:

GOÄ Nr. 15 Faktor 3,5 Erschwernis: „mehrfach“

Privatrezept über „Einmalkanülen“ oder „Einmalnadeln“ für EMG, Facettendenervation:Einmalkanülen sind hohlEinmalnadeln sind teuer:Bezug als „Praxisbedarf!“

Verbotener Parallelansatz Verbotener Parallelansatz beim interventionellen CT:beim interventionellen CT:

GOÄ Nrn. 5374 + 5376 + 5377

neben oder anstelle

GOÄ Nr. 5378 (siehe Legende!)

unbedenklich:unbedenklich:

GOÄ Nr. 5374 10 Uhr GOÄ Nr. 5376 10.30 Uhr GOÄ Nr. 5377 10.50 Uhr

GOÄ Nr. 5378 16.00 Uhr(eigenständige therapeutische Indikation!)

Oder GOÄ Nrn. 5374, 5776, 5377 jeweils mit Faktor 2,5 statt 1,8 (Begründung: zusätzliche Intervention)

Verbotener Ansatz Verbotener Ansatz nicht nicht erbrachtererbrachter Leistungen: Leistungen:

Unbedenklich: epidurale „Neurolyse“ mit dem RACZ Katheter im Analogabgriff:2570a Faktor 1,0 (Rostock) + Rö. oder2577a Faktor 1,0 (München) + Rö. oder474 Faktor 3,5 (BÄK) + Rö. oder5345a Faktor 2,5 + 5346a Faktor 2,5 + 5351a Faktor 2,5 + 474 Faktor 3,5 Röntgen ist inklusiv (BDNC)

Verboten: am Folgetag angebliche OPs nach 2577 und/oder 2583 (da nicht erbracht!) anstatt 474 + 475 Faktor 3,5

Verboten: Abrechnung von OP-Berichten oder Befunden als Arztbrief nach GOÄ Nr. 75 siehe Berufsordnung § 10

Verbotener/nicht plausibler Verbotener/nicht plausibler Parallelansatz :Parallelansatz :

GOÄ Nr. 435 (stationäre intensiv-medizinische Überwachung... )

neben

Ambulanzzuschlägen nach Nrn. 440 - 449

„„vergessener“ Abschlag nach vergessener“ Abschlag nach § 6a GOÄ ist beweisend:§ 6a GOÄ ist beweisend:

GOÄ Nr. 435 ohne Abschlag von 15% und große OPs nach Nrn. 2570 od. 2577 ohne Abschlag von 15%

GOÄ Nrn. 3, 50 neben Nr. 435 (alles ohne Abschlag) für Beratungen und Besuche in der Praxisklinik: siehe Ausschlüsse in den Leistungslegenden!

Stationäre Leistungen sind auch in Privat-/ Praxiskliniken nach §30 Gewerbeordnung minderungspflichtig

Verstoß des Abrechnungsbüros gegen Verstoß des Abrechnungsbüros gegen gängige Abrechnungsstandards:gängige Abrechnungsstandards:

Rechnungslegung ohne „Optimierung“ Rechnungslegung ohne Akten-/Dateneinsicht (§263a) Rechnungslegung nur mit Schreibprogramm „Word“ (§263a) Rechnungslegung mit einer Debitorenbuchhaltungssoftware Korrekt: Rechnungslegung mit einer Abrechnungssoftware

(z.B. ARCOS; Medistar; LQ-Privatliquidation, M1, Turbomed, Promed)

Keine Ausdrucke/Weitergabe/Bearbeitung von „Fehlermeldungen“, (§263a), kein Sammeln des Email-Verkehrs zwecks Dokumentation

Durchgängig nur ein Steigerungsfaktor z.B. 2,3 anstatt 1 – 3,5

Ablauf der Liquidation:Ablauf der Liquidation:

Erstellung der Abrechnung(Diskussion über einschlägige Ziffern, Plausibilität, Rechtmäßigkeit) vor

Aussenden und Fälligkeit: §12 Abs. 2-4 GOÄ nach BGH III ZR 117/06 vor

Inkasso Merke: vergessene Leistungen verjähren nicht und können

nachliquidiert werden, wenn keine Rechnung versandt wurde. Entschuldigung für die Verspätung: Krankheit, Ermittlungsverfahren, interne Qualitätssicherung, Prüfung durch Ärztlichen Direktor

Achtung:Achtung:

Vertrag Arzt – Abrechnungsfirma (z.B. Inkassovertrag) maßgeblich oder

Dreiseitige Vereinbarung Arzt – Abrechnungsfirma – Patient durch neue Abtretungserklärung zugunsten der Abrechnungsfirma:

Abrechnungsfirma übernimmt Abrechnungsverantwortung ?!

= Entlastung des Arztes bei falscher oder unqualifizierter Rechnungslegung, wenn Abrechnungsfirma falsche Software einsetzt (§263a)

„„Abrechnungsmüll“Abrechnungsmüll“

Es fehlen die ärztliche Leistung und der Sachkostenbeleg über mehr als 25€

Übernahme der Verantwortung

1. Analogkennzeichnung fehlt 1. Analogkennzeichnung fehlt (§ 12 (4) der GOÄ)(§ 12 (4) der GOÄ)

2. Sachkosten für amb. OP (PRT) fehlen2. Sachkosten für amb. OP (PRT) fehlen3. Falscher Analogansatz: 2583 statt 2598A 3. Falscher Analogansatz: 2583 statt 2598A

4. Faktor: 2598Ax3,5 und 5378x2,54. Faktor: 2598Ax3,5 und 5378x2,5

Bewußt falscher Ansatz Bewußt falscher Ansatz höher bewerteter Leistungen:höher bewerteter Leistungen: mit Videoprinteraufnahmen dokumentierte

Facettendenervation nach GOÄ 2598A unter Durchleuchtung nach GOÄ-Nr. 5295(240 Punkte)!

Abgerechnet: Facettendenervation nach GOÄ 2598A unter CT GOÄ-Nr. 5378 (1000 Punkte)

Facettendenervation nach GOÄ 2598A mit Neuronavigation nach GOÄ-Nr. 2562A(2250 Punkte)

Keine Dokumentation für Keine Dokumentation für Röntgenleistungen:Röntgenleistungen:

Periradikuläre Therapie (PRT) unter dem CT nach GOÄ Nr. 5378:

Obligat und zwingend vorgeschrieben ist die schriftliche Dokumentation oder Bilddokumentation nach § 28 RöV

BGH: „was nicht dokumentiert ist, wurde nicht gemacht“

Vorsicht: Vorsicht: berufsrechtlicher Überhangberufsrechtlicher Überhang = =nachfolgende Verurteilung durch das Berufsgerichtnachfolgende Verurteilung durch das Berufsgericht

Höchste Gefahr durch Verstoß gegen § 28 RöV: Bilddokumentation oder Diktat des Befundes sind unverzichtbar

Wegen Dokumentationsmängeln z.B. fehlenden OP-Berichten, Arztbriefen : §10 BO

Schädigung des Ansehens der Ärzteschaft Empfindliche Geldstrafen bis hin zum Entzug der

Approbation drohen!

Verstoß gegen das Verstoß gegen das ZielleistungsprinzipZielleistungsprinzip

Nicht strafrechtlich relevant, da extrem strittig:

Schulte-Nölke, H.: Zur Vergütung privatärztlicher Operationsleistungen. Konturen eines so genannten Zielleistungsprinzips in der GOÄ. NJW 32/2004, S. 2273 - 2206

Miebach, J.: Das „Zielleistungsprinzip“ – eine der wichtigsten Grundregeln bei der Anwendung der Gebührenordnung für Ärzte. MedR 2003 (2), S. 88 – 93

Sandvoss, G.: Das Zielleistungsprinzip aus der Sicht des Gutachters. ArztR 2005, S.228 – 233, Heft 9

Fehlende Fehlende Analogkennzeichnung:Analogkennzeichnung:

Aus Rechtsgründen müssen Analogziffern als solche gekennzeichnet sein:

Siehe § 12 (4) der GOÄ: „entsprechend“ oder „analog“ Kennzeichnung ist obligat!

Gebot der Abrechnungstransparenz Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 28-29

(14.07.1997), Seite A-1960

Parallelansatz „selbständiger Leistungen“:Parallelansatz „selbständiger Leistungen“:

Falsch: OP nach 2566 + 2583 (Neurolyse als selbständige Leistung): Neurolyse ist in der Hauptleistung enthalten

Irrig: OP nach 2566 + 2584: (Neurolyse ist in der Hauptleistung genannt: “Wurzellösung“ in der Legende der 2282)

Weitere Gefahren der Strafverfolgung:Weitere Gefahren der Strafverfolgung:

§ 263 StGB (Betrug) + § 229 StGB (Fahrlässige Körperverletzung) bei

2 oder 3 Operationen an benachbarten Segmenten in kurzem Abstand anstelle einer Simultanoperation wegen 2 oder 3 x GOÄ Nr. 2565 und 2587

Präoperatives + intraoperatives + postoperatives CT ( 3xGOÄ 5373 = 4800 P) bei fragwürdiger Indikationsstellung nach RöV anstatt Durchleuchtung GOÄ 5295 + 5260 + 5100 = 940 P: besser nur ein interventionelles CT (GOÄ 5378 = 1000 P)

Irrige Unterstellung der Falschabrechnung Irrige Unterstellung der Falschabrechnung bei fehlender Dokumentation:bei fehlender Dokumentation:

Legenden GOÄ Nrn. 5, 11, 23ff, 800: keine Dokumentationspflicht festgeschrieben!

Vergleiche Legenden Nr. 6, 7, 8 „…gegebenenfalls einschließlich Dokumentation“ = Dokumentationserfordernis nur für pathologische Befunde: keine Dokumentationspflicht für Normalbefunde!

Vergleiche Legenden Nrn. 30 – 32 : Dokumentation obligat

EntlastungEntlastung

Durch fehlende oder unvollständige, nicht erfolgte Abrechnung vorausgegangener, früher erbrachter Leistungen

Durchgängig zu niedrige Berechnung erbrachter Leistungen z.B. 2583A (924 P) statt 2598A (1400P)

Nicht möglich bei Verstoß gegen § 263a (Computerbetrug)

Ziel:Ziel:

Einstellung des Verfahrens gegen Auflagen nach § 153a StPO(vergl. Minister Kanter, Mannesmann Prozeß)