Klinik trifft Praxis; 9.5.2012. Die Niereninsuffizienz F-P. Tillmann

Klinik trifft Praxis

Die Niereninsuffizienz: Ein Zustand mit hoher Morbidität und Mortalität. Warum sollten wir

um jedes Nephron kämpfen?

Dr. med. Frank-Peter Tillmann

Ärzteverein Altkreis Ahaus e.V. & St. Antonius-Hospital Gronau GmbH 9.5.2012

Themen

• Aufgaben der Nieren

• Aktuelle Methoden zur Bestimmung der Nierenfunktionen – praktische Aspekte

• Mortalität und Morbidität bei NI

• Kontroversen (2) und Fallbeispiele (2)– aus der nephrologischen Praxis– aus der hausärztlichen Praxis

Aufgaben der Nieren

• Exkretion von harnpflichtigen Substanzen

• Rückresorption von Substraten

• Regulation des Wasser-, Säure-Basen- sowie Elektroythaushaltes

• Bildung und Inaktivierung zahlreicher Hormone

Rückresorption von Substraten

Bei Krankheit: Mangel• Proteine• Kohlenhydrate und Aminosäuren• Wasser!

Exkretion von harnpflichtigen Substanzen

Bei Krankheit: „Vergiftung“

• Harnstoff

• Harnsäure

• Kreatinin

• Phosphat

• Medikamente

• Wasser!

Regulation Säure-Basen- und Elektrolythaushaltes

• HCO3- (Basen) und Protonen (Säuren)

• Natrium, Calcium, Kalium

Bildung und Inaktivierung zahlreicher Hormone

• rhErythropoetin

• Calcitriol

• Prostaglandine

• Insulin sowie zahlreiche Proteohormone

• Renin-System

Fallbeispiel: 65 j. Patient, DM seit 15 Jahren, Hypertonie, KHK, FS, BMI 30

Werte 2005:• Kreatinin 1,2 mg/dl• Harnsäure 6,9 mg/dl• Kalium 4,3 mmol/l• Phosphat 4,1 mg/dl• HCO3 22 mmol/l• PTH 6 pmol/l• Hb 12,8 g/dl• Mikroalbuminurie• Insulinbedarf 52 IE

Werte 2012:• Kreatinin 2,3 mg/dl• Harnsäure 9,2 mg/dl• Kalium 5,3 mmol/l• Phosphat 5,3 mg/dl• HCO3 18 mmol/l• PTH 18 pmol/l• Hb 11,1 g/dl• Proteinurie 1,5 g/die• Insulinbedarf 30 IE

Methoden zur Bestimmung der Nierenfunktion – praktische Aspekte

• Goldstandard z.B. Inulin-Clarance– weil Inulin frei filtriert wird und weder rückresorbiert

noch aktiv sezerniert oder metabilisiert wird • Kreatinin

– Abhängig von Geschlecht, Alter, Muskelmasse• 24h Sammelurin (Eiweiß, Natrium, Phosphat, Volumen)• Cystatin C

– besser aber Cave bei SD-Erkrankungen, Malignomen und Cortison-Medikation

– noch nicht so gut evaluiert wie Kreatinin, teuer!

Kreatinin-basierte Formeln

• Cockcroft-Gault– (140 - Alter) X (kg) X (0,85 Frauen) / (72 X

Kreatinin)

• MDRD-4 Formel– 175 X (Kreatinin)-1,154 X (Alter)-0,023 X (0,742

Frauen) X 1,21 bei Farbigen)

• CKD-EPI– Kreatinin, Alter, Geschlecht, Farbige

Kreatinin: Enzymatisch oder Jaffee, Sport, Trauma, Mahlzeiten, Kalibration?

Probleme

• alle Formeln werden ungenauer bei extremen Patientenparametern– Alter über 70 Jahre!– Adipositas– Kachexie oder starker Muskelmasse– kleine oder große Menschen– MDRD gut ab GFR < 60 ml/min/1,73 m2

– CKD-EPI besser als MDRD ab GFR > 60 ml/min/1,73 m2

MDRD versus CKD-EPI Formel

50 Jahre (Mann)   50 Jahre (Frau)MDRD CKD-EPI Kreatinin

(mg/dl)MDRD CKD-EPI

79 87 1,0 59 6671 78 1,1 53 5964 70 1,2 48 5358 64 1,3 43 4854 58 1,4 40 4450 54 1,5 37 40

Standard

Automatische Übermittelung der MDRD oder der CKD-EPI basierten GFR in

ml/min/1,73 m2

neben dem Kreatinin-Wert!

(in Zukunft wahrscheinlich nur noch CKD-EPI?!)

Vorteile einer Bestimmung der GFR in (ml/min/1,73 m2) nach MDRD oder CKD-EPI?

• früher 1/Krea als Faustformel (noch 1997 Lehrbuch, heute obsolet!)

• Vergleichbarkeit der Werte untereinander (INR)!

• Angabe der Clearance in % Nierenfunktion zum besseren Verständnis der Patienten möglich

Stadieneinteilung der NI nach KDOQI

• Stadium 1: 120 – 90 ml/min/1,73 m2

• Stadium 2: 90 – 60 ml/min/1,73 m2

• Stadium 3a,b: 60 – 30 ml/min/1,73 m2

• Stadium 4: 30 – 15 ml/min/1,73 m2

• Stadium 5: < 15 ml/min/1,73 m2

• D = Dialyse oder T = Transplantation

Prevalence of metabolic complications according to GFR.

Moranne O et al. JASN 2009;20:164-171

©2009 by American Society of Nephrology

Welche Folgen hat ein progredienter Verlust der

Nierenfunktion für den Patienten?!

Niereninsuffizienz & Mortalität

Matsushita K, Lancet 375: 2073-2078, 2010: 1,2 Millionen PatientenAdjustiert für: Alter, Geschlecht, Rasse, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, RR, Diabetes, Rauchen und Cholesterin

Mortalität & GFR-Verlust/Zeit

Copyright restrictions may apply.

Rifkin, D. E. et al. Arch Intern Med 2008;168:2212-2218.4380 Patienten, Alter 72 Jahre, FU 10 Jahre, GFR-Verlust über 3 ml/Jahr asoziiert mit Tod

Association of kidney function decline by cystatin C-based estimated glomerular filtration rate (eGFRcys) with all-cause mortality (spline analysis, with top and bottom 2.5% removed)

Niereninsuffizienz & Vorhofflimmern

Prevalence of atrial fibrillation among nondialysis patients with CKD < 60 ml/min stratified by age and race.

Ananthapanyasut W et al. CJASN 2010;5:173-181, CKD = GFR < 60 ml/min/1,73 m2, 1010 pts

©2010 by American Society of Nephrology

Chronic kidney disease as an independent risk factor for new-onset atrial fibrillation in hypertensive patients.Horio, Takeshi; Iwashima, Yoshio; Kamide, Kei; Tokudome, Takeshi; Yoshihara, Fumiki; Nakamura, Satoko; Kawano, Yuhei

Journal of Hypertension. 28(8):1738-1744, August 2010.DOI: 10.1097/HJH.0b013e32833a7dfe, 1018 pts

Incidence of atrial fibrillation among nondialysis patients with CKD

2

Chronic kidney disease as an independent risk factor for new-onset atrial fibrillation in hypertensive patients.Horio, Takeshi; Iwashima, Yoshio; Kamide, Kei; Tokudome, Takeshi; Yoshihara, Fumiki; Nakamura, Satoko; Kawano, Yuhei

Journal of Hypertension. 28(8):1738-1744, August 2010.DOI: 10.1097/HJH.0b013e32833a7dfe 1018 pts

Incidence of atrial fibrillation among nondialysis patients with CKD per CKD stage

Niereninsuffizienz & Schlaganfall

Fig 2 Risk ratio for association of estimated glomerular filtration rate (eGFR) and risk of stroke in prospective cohort studies. *Subgroups of estimates with eGFR <60 ml/min/1.73

m2.

Lee M et al. BMJ 2010;341:bmj.c4249

©2010 by British Medical Journal Publishing Group

< 60 ml/min

> 60 ml/min

Hüftfrakturen und Niereninsuffizienz

Prevalence of hip fracture among Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) participants with and without kidney disease.

Nickolas T L et al. JASN 2006;17:3223-3232, 6270 pts

©2006 by American Society of Nephrology

Prevalence of kidney disease in NHANES III participants stratified by age group and hip fracture status.

Nickolas T L et al. JASN 2006;17:3223-3232

©2006 by American Society of Nephrology

Kognitive Leistungsfähigkeit und Niereninsuffizienz

Stadium III aCcr 45–59 mL/min/1.73 m2

Stadium III b und <Ccr < 45 mL/min/1.73 m2

Ccr ≥ 60 mL/min/1.73 m2

OR (95% CI) P-value OR (95% CI) P-value

Unadjusted 1.001.82 (1.22–2.73)

0.0044.55 (2.85–7.25)

<0.001

Adjusted for age and sex

1.001.20 (0.76–1.87)

0.432.06 (1.18–3.61)

0.01

Adjusted for age, sex and baseline 6CIT

1.001.15 (0.72–1.83)

0.562.15 (1.21–3.82)

0.009

Adjusted for age, sex, baseline 6CIT, diabetes, history of ischaemic heart disease and/or stroke

1.001.13 (0.70–1.81)

0.6252.11 (1.17–3.79)

0.013

Fully adjusteda 1.001.12 (0.69–1.82)

0.6512.14 (1.18–3.87)

0.012

3679 Patienten, Etgen NDT 2009 24: 3144-3150

Lebensqualität und Niereninsuffizienz

Examples of several domains of the health-related quality of life (HRQOL) showing progressive decline in scores with the more advanced stages of chronic kidney disease

(CKD).

Mujais S K et al. CJASN 2009;4:1293-1301, 1186 pts

©2009 by American Society of Nephrology

Kosten & Niereninsuffizienz

Baumeister SE, Monica-StudieAm J Nephrol 2010; 222-2292988 PatientenFU 10 JahreCKD < versus < 60 ml/minKostenanstieg um 65%

Kontroversen

Sollen große Nierenzysten punktiert werden?

2

Simple renal cysts and arterial hypertension: does their evacuation decrease the blood pressure?.Zerem, Enver; Imamovic, Goran; Omerovic, Safet

Journal of Hypertension. 27(10):2074-2078, October 2009.DOI: 10.1097/HJH.0b013e32832f1458

2

Simple renal cysts and arterial hypertension: does their evacuation decrease the blood pressure?.Zerem, Enver; Imamovic, Goran; Omerovic, Safet

Journal of Hypertension. 27(10):2074-2078, October 2009.DOI: 10.1097/HJH.0b013e32832f1458

Sollen asymptomatische Erhöhungen der Harnsäure

behandelt werden?

Studiendesign

• Frage: Ei oder Henne?

• 900 gesunde Blutspender• FU 5 Jahre• HR 1,28 für jeden Anstieg der HS um 1

mg/dl• Risikoanstieg bei Männern ab 5,5 bei

Frauen ab 5 mg/dl

Bellomo G, Am J Kidney Dis 2010; 56: 264-272

Figure 4

Source: American Journal of Kidney Diseases 2010; 56:264-272 (DOI:10.1053/j.ajkd.2010.01.019 )

Figure 3

Source: American Journal of Kidney Diseases 2010; 56:264-272 (DOI:10.1053/j.ajkd.2010.01.019 )

Fallbeispiel: 65 j. Patient, DM seit 15 Jahren, Hypertonie, KHK, FS, BMI 30

Werte 2005:• Kreatinin 1,2 mg/dl (66)• Kalium 4,3 mmol/l• Phosphat 4,1 mg/dl• HCO3 22 mmol/l• PTH 6 pmol/l• Hb 12,8 g/dl• Mikroalbuminurie• Insulinbedarf 52 IE• Harnsäure 6,3 mg/dl

Werte 2012:• Kreatinin 2,1 mg/dl (34)• Kalium 5,2 mmol/l• Phosphat 5,3 mg/dl• HCO3 16 mmol/l• PTH 18 pmol/l• Hb 11,1 g/dl• Proteinurie 1,5 g/die• Insulinbedarf 30 IE• Harnsäure 9,2 mg/dl ?!

http://www.dialysen-muensterland.de/emsdetten/index.php

Dr. Tillmann