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Psychosomatische Untersuchungen mit dem KlinischenLüscher-Farbtest bei ausgewählten Dermatosen*

W Steinke, Th. Hunziker M. LüscherDermatologische Universitätsklinik Bern, Schweiz (Direktor: Prof. Dr. med. Zosse Ä. Braathen)

Zusammenfassung

Um psychosomatische Zusammenhängebei ausgewählten Dermatosen zu erfassen, testeten wir70 Patienten mit atopischer Dermatitis, 60 mit Akne und95 mit Psoriasis mit dem Klinischen Lüscher-Farbtestund verglichen die Resultate mit einer Kontrollgruppevon 100 dermatologisch Gesunden. Die mittels der Test-farben objektivierten Konflikte wurden anhand der De-finitionstabellen des Klinischen Lüscher-Farbtests psy-chologisch ausgewertet. Wir fanden bei allen drei Der-matosen signifikante innere Konflikthaltungen in be-stimmten Persönlichkeitsbereichen, die in der Krank-heitsgenese eine Rolle spielen dürften und deren Kennt-nis für die Betreuung der Patienten von Nutzen seinkann.

Psychosomatic Examinations with theClinical Lüscher-Colourtest in SelectedSkin Diseases

To study the psychosomatic background ofselected skin diseases, 70 atopic dermatitis, 60 acne and95 psoriasis patients were examined using the ClinicalLüscher-Colour Test. The results were compared to 100individuals without skin disease. Psychological conflictsobjectively "measured" with the test colours, were inter-preted according to the definition tables of the ClinicalLüscher-Colour Test. Significant structures of inner con-flicts related to certain domains of personality, whichmight be of importance for the pathogenesis and theknowledge of which can be useful for patient care, weredemonstrated in all three dermatoses.

Einleitung

Psychische Einflüsse spielen bei zahlrei-chen Krankheiten in der Entstehung und im Verlauf einewesentliche Rolle. In der Dermatologie äußert sich dieKrankheit an der Haut, dem Kontaktorgan zur Umwelt.An diesem ,,exponierten" Organ ist es deshalb besondersinteressant zu untersuchen, ob sich psychisch-somatischeZusammenhänge zeigen. Psychische Faktoren werden beivielen dermatologischen Iftankheiten als Mitursache oderzumindest als sekundäre Realisationsfaktoren zuneh-mend anerkannt (2). In der psychosomatischen Dermato-logie finden sich verschiedene Theorien, die die Zusam-menhänge zu erklären versuchen. Als Beispiele seien vonneurotischen Konflikten ausgehende psychoanalytischeTheorien und verhaltenspsychologische Theorien, die vonVerhaltensdefiziten wie z. B. Separations-Individuations-prozessen, Aggressionskonflikten und Alexithymie, inad-äquaten Reaktionen auf averse Stimuli, fehlenden Strate-gien zur Streßbewältigung sowie einem ,,Defizit im Er-kennen und Zulassen und im Umgang mit eigenen Emo-tionen" ausgehen, erwähnt (3,21,24-26). Diese Ansätzezur psychosomatischen Erklärung dermatologischer Er-krankungen erfordern Spezialkenntnisse in Psychologieoder Psychiatrie. Sie sind somit dem größten Teil derMediziner schwer zugänglich. Zudem ist ihr praktischerNutzen beeinträchtigt, weil im üblichen Praxisbetrieb län-

gere psychodiagnostische Erhebungen aus Zeitgründenmeist nicht möglich sind.

Wir gingen von der Arbeitshypothese aus,daß Somatisierungen besonders bei Verleugnung undVerdrängung von Emotionen vorkommen. Daher suchtenwir nach einem psychologischen Test, der erstens imstan-de ist, die vielen Dimensionen der Emotionalität mög-lichst objektiv zu messen, und zweitens einfach und prak-tikabel in der Handhabung ist. Dazu schien uns der seit40 Jahren erprobte Klinische Lüscher-Fqröresr (15) geeig-net, der zur Messung des psychisch-somatischen Befin-dens innerhalb verschiedener Persönlichkeitsbereicheverwendet wird. Er basiert auf der strukturellen Funk-tionspsychologie nach Lüscher (16). Der Farbtest mißtden psychovegetativen Zustand des autonomen Nervensy-stems und damit die vegetativ gesteuerte Emotionalitätdes Menschen innerhalb verschiedener Persönlichkeitsbe-reiche (29). Es handelt sich dabei um einen Farbwahltest,der aus bestimmten, in langjährigen Versuchen ermittel-ten Farbtönen besteht. Jeder Farbton wird als bestimmteoptische Sinnesempfindung wahrgenommen und erzeugteine entsprechende Emotion. Aus dem Wahlverhalten derVersuchsperson, also aus der Bevorzugung oder Ableh-nung der objektiv definierten Testfarben, kann somit dieemotionale Haltung und durch Längsschnittanalyse dieCharakterstruktur der Testperson ermittelt werden.

Akt. Dermatol. 20 (1994) 166-172O Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

* Diese Untersuchung wurde an der Dermatologischen Universi-tätsklinik Bern als Dissertationsarbeit durcheeführt.

Psychosomatische Untersuchungen mit dem Klinischen Lüscher-Farbtest Akt. Dermatol. 20 (1994) 167

Da die Sympathie oder Abneigung gegen-über einer bestimmten Farbe spontan und unreflektiertgeschieht, ist der Lüscher-Faröfest somit nicht-verbal undnicht-kognitiv. Er deckt in den als unsympathisch abge-lehnten Farben auch verdrängte und unbewußte Konflikt-haltungen (,,Neurosen") auf. Im Gegensatz zu einer direk-ten Befragung oder zu Fragebogentests ist er von Wissen,Bildung und Denkinhalt und deshalb auch vom Rollenbe-wußtsein (ich bin ein Mann/eine Frau oder ich binjung/alt) unabhängig. Dementsprechend ist die vegetativgesteuerte Emotionalität, die der Lüscher-Test mißt, vonGeschlecht und Alter unabhängig (1).

Beim Lüscher-Farbtest fallen im Gegensatzzu verbalen Testverfahren, welche in solchen Studienhäufig eingesetzt werden, folgende drei Fehlerquellenweg:

1. Fragen können verschiedenartig aufgefaßt werden.2. Der Befragte stellt sich so dar, wie er sich selber sieht,

aber nicht so, wie er wirklich ist.3. Der Befragte kann so antworten, wie er von anderen

gesehen werden möchte.

Vor allem aber erfassen direkte Befragun-gen die für die Psychosomatik wichtigen unbewußtenFaktoren kaum. Die begrenzte Aussagekraft von Fragebo-gentests wurde auch in einer Arbeit von Gieler et al. (7)heruorgehoben und als Nachteil empfunden. Der Farbtesthingegen deckt solche unbewußten Faktoren mit Hilfe dertabellarisch vollständig objektivierten Auswertung auf.Zudem ist er in der Anwendung einfach und kann von derVersuchsperson allein (zum Beispiel im Wartezimmer) inkurzer Zeit durchgeführt werden. Aus diesem Grunde ister für die Anwendung in der täglichen Praxis geeignet.

Für unsere Untersuchungen wählten wirdrei Dermatosen aus, die eindeutig diagnostiziert werdenkönnen, bei denen psychische Faktoren immer wiederdiskutiert werden und die relativ häufig auftreten, näm-lich atopische Dermatitis, Acne vulgaris und Psoriasis.Wir wollten im Vergleich zu einer Kontrollgruppe ,,der-matologisch Gesunder" einerseits und im Vergleich ver-schiedener Untergruppen der gewählten Dermatosen an-dererseits psychische Besonderheiten erfassen, um psy-chosomatische Faktoren zu definieren, deren Kenntnisdem Dermatologen oder praktizierenden Arzt bei der Be-treuung der Patienten von Nutzen sein könnte. Dies in derEinsicht, daß eine ganzheitliche Medizin, die ja auch inder Dermatologie angestrebt wfud, neben der somati-schen auch die nsvchische Seite beinhalten muß.

Methoden

Patie nt eng ut und Kontro llg rup p e

Vom November 1985 bis Dezember 1986 wur-den an der Dermatologischen Poliklinik und Klinik der Universi-tät Bern alle aufAnfrage zur Kooperation bereiten Patienten, diewegen atopischer Dermatitis, Acne vulgaris oder Psoriasis be-handelt wrrrden, in unsere Studie aufgenommen. Als Kontroll-gruppe dienten 100 Personen, die wegen einer leichten infektiö-sen Erkrankung (Erkältung, Husten, grippaler Infekt) oder einesBagatellunfalls (Prellung, Gelenksverstauchung oder ähnliches)eine Apotheke aufsuchten, und die nach eigenen Angaben wederan einer Hautkrankheit noch an einer anderen schweren Erkran-

Tab.1 Alters- und Geschlechtsverteilunq der Patienten und Kontrollen

Patienten

Atoprsche Dermatit is

Akne

PsoriasisKontrol lgf uppe

kung litten. Diese Personen stellten sich aufgrund eines An-schlags in der Apotheke, der auf die Studie hinwies, freiwiilig fürdie Durchführung des Klinischen Lüscher-Farbtests zur Verfü-gung. Die Alters- und Geschlechtsverteilung der Patienten sowieder Kontrollgruppe ist in Tab. 1 zusammengestellt.

Untersuchung mit dem KlinischenLüscher-Farbtest

Für unsere Untersuchung benützten wir denKlinischen Lüscher-Farbtest mit der 8-Farben-Tafel (Grau [0],Blau [1], Grün [2], Rot [3], Gelb t4l, Violett [5], Braun [6], Schwarz[7]), der Grautafel (5 Grau-Töne) und allen Variationsfarbtafeln(eweils vier Blau-, Grün-, Rot- und Gelb-Töne), jedoch ohne die4-Grundfarben-Tafe1. Den Test modifizierten wir in zwei Punk-ten:

1. Da für die Aufnahme des Tests kein Personal vorhanden war,fertigten wir selbsterklärende Farbtafeh an, die es dem Patien-ten erlaubten, den Test allein aufzunehmen.

2. Es war deshalb notwendig, das Wahlverfahren für die Varia-tionstafeln zu vereinfachen. Im ursprünglich publizierten Farb-test werden die Farben der Variationsfarbtafeln paarweise ein-ander gegenübergestellt. Der jeweils pro Paar als sympathi-scher bewertete Farbton erhält einen Punkt. Das ergibtschließlich die Rangfolge der 4 Farbtöne. Nachdem diese Ar1der Farbwahl bei einigen Patienten große Verwirrung stiftete,ließen wir die Testpersonen aus einer Tafel mit den 4 verschie-denen, gleichzeitig präsentierten Farbtönen in einer einfachenWahl eine Rangfolge herstellen

Diese Modifikationen, die dem inzwischen als,,Lüscher-Diagnostik" in der Medizin verwendeten Test (17) ent-sprechen, beeinflussen das Testresultat nicht wesentlich und stel-len eine praktische Erleichterung für die Testaufnahme dar.Überdies wird der Test weiter obiektiviert, indem die bereitsvorher geringen Einflüsse des Versuchsleiters auf das Testresul-tat (1) nun vollständig eliminiert werden. Die Aulnahme des Testsdurch den Patienten seibst erfolgte im Warlezimmer der Polikli-nik oder auf der Abteilung unter immer gleichen Bedingungenund nahm im Durchschnitt fünf bis zehn Minuten in Anspruch.Die gleiche Testversion wurde auch für die Kontrollgruppe ver-wendet.

Weitere Patientendaten

Bei jeder Patientengruppe wurden unter Mithilfeder behandelnden Dermatologen außerdem noch folgende Datenerhoben, die uns für eine psychosomatlsche Untersuchung vonInteresse schienen (in runden Klammern die Wahlmöglichkeitenauf den Fragebogen, in eckigen Klammern die Abkürzungen fürdie jeweiligen Untergruppen in Tab. 2).

Atopische Dermatitis

- Wann hat die Krankheit begonnen? (Kindheit/Erwachsenen-alter) [BK/BE]

- Lokalisation? (Extremitäten/Rumpf/KopI)tLE/LR/LK]

A n z a h l m w A l t e r M i t t e l w e r t

10 16 54 13*63 21 ,36 0 3 9 2 1 1 6 - 3 8 2 1 , 09s 59 36 11-79 40 ,6

'1 00 50 50 17 -68 39,2

168 Akt. Dermatol. 20 (1994) l/U. Steinke, Th. Hunziker M. Lüscher

Tab.2 Patientenzahl in den Untergruppen der untersuchten Derma-toSen -

(Abkürzungen: AC = Acne conglobata, AK = Acne comedonica,AP = Acne papulopustulosa, ATP0 = keine anderen Atopien,ATP1 = andere Atopien, BE = Beginn im Erwachsenenalter, BK = Be-g nn in der Kindheit; EXKO = keine Exkoriat ionen, EXK1 = Exkoriat io-nen, LE = Lokal isat ion an den Extremitäten, LERK = Psoriasisherdean Extremitäten, Rumpf und Kopf, LK = Lokal isat ion am Kopf,LR = Lokal isat ion am Rumpf, LX: Psoriasisherde an umschriebenenKörperstel len (höchstens 2 Lokal isat ionen), 51 I 52l 53 = Schwere-grad 1 /2 /3 , T1 lT2 /T3 = Psor ias is se i t < 1 Jahr /1 -10 Jahren/> 10Jahren), ZKH0 = keine zusätzl ichen Krankheiten , ZKH1 = zusätzl icheKran kheiten)

atopische Dermatit is Acne vulgaris Psoriasis

B K 4 0 : B F 2 1 1 1 3 3 . r 2 3 9 . r 3 2 3L E 2 3 : L R ' 1 3 : l K 1 9 A K 6 : , A P 3 8 : A C 1 1 I E R K 4 l . L X 4 8A T P O 2 1 : A T P 1 4 051 23 : 52 26 : 53 1 1 EXKO 32 ' .EXK1 23 51 1 3 : 52 22 .53 417 K H 0 6 2 : Z K H ] 8 Z K H O 5 4 : Z K H 1 1 Z K H O 8 9 : Z K H 1 6

* Ber einigen Patienten feh ten d e Angaben, d e e ne Eintei ung n eine Unter-gruppe ermög icht hätten Diese Patienten sind in der Tabeile nicht aufgeführt Deshalb entspricht die Summe der Untergruppe nichi lmmer dem To-tal der Patenten mit der entsprechenden Krankheit

- Bestehen weitere Krankheiten aus dem atopischen Formen-kreis wie Rhinitis allergica oder allergisches Asthma? (ia / nein)IATPl /ATPO]

- Subjektive Einschätzung des Schweregrades(leicht / mittel/ schwer) IS1 / 52 / S3lBestehen zusätzliche Krankheiten? (ial nein)IZKH1, /ZKT'IO]

Acne vulgaris

- Akneform (Komedonen-Akne / papulopustulosa / conglobata)tAK/AP/AC]

- Bestehen Exkoriat ionen? f ia/nein) tEXKl/EXKOI- Bestehen zusätzliche Krankheiten? (ialnein)

lzKH1./ZKH1I

Psoriasis

- Wie lange besteht die Krankheit? (neu / 1 - 10 .Iahre / > 10 .lah-re) lTl / T2 /'l3lLokalisation? (Extremitäten / Rumpf / KoputLE/LR/LK]

- Subjektive Einschätzung des Schweregrades(leicht /mittel/ schwer) IS1 / 52 / S3l

- Bestehen zusätzliche Krankheiten? fia/nein)IZKH1, /ZKHO]

Diese Zusatzdaten ermöglichten uns die Bildungvon Untergruppen innerhalb einer Diagnose (siehe Tab.2). DieUntergruppen wurden zusätzlich unter sich statistlsch ausgewer-tet, wobei jeweils die Fragestellung lautete: Können zwischeneinzelnen Untergruppen (2.8. Lokalisation oder Dauer der Der-matose) signifikante Unterschiede in der Farbwahl gefundenwerden? Dadurch ließ sich untersuchen, ob beispielsweise dieLokalisation der Erkrankung mit psychischen Besonderheitenkorreliert, oder ob sich psychische Auffälligkeiten schon bei Be-ginn der Erkrankung oder erst nach längerer Dauer derselbenzelgen.

Statistis che Ausw ertung

Nach dem oben beschriebenen Vorgehen erhiel-ten wir für alle Patienten und die Personen der Kontrollgruppeein Lüscher-Tesü-Protokoll mit einem 34stelligen Farbcode, denwir für unsere statistischen Untersuchungen verwendeten. Diestatistischen Auswertungen erfolgten mit dem X2-Test. AIle Farb-tafeln wurden einzeln ausgewertet. Erstens wurden die einzelnenPatientengruppen einerseits mit der Kontrollgruppe, andererseitsunter sich verglichen. Zweitens wurden innerhalb jeder Patien-tengruppe dle verschiedenen Untergruppen miteinander vergli-chen. Dabei wurden die Häufigkeiten der verschiedenen Farbenin allen Rangpositionen ausgezählt und nach statistischer Signi-fikanz analysiert. Die statistischen Berechnungen wrrrden mitdem Tabellenkalkulationsprogramm Quattro Pro von Borland aufeinem Persona I Computer durchgeführt.

Resultate

Die untersuchten Patientengruppen waren hin-sichtlich des Alters und des Geschlechts den ausgewählten Der-matosen entsprechend nicht gleichartig (Tab. 1). Für die Messungder vegetativ gesteuerten Emotionalität mit dem Lüscher-Farb-test sind Alter und Geschlecht jedoch nicht von Bedeutung (1).

Bei den zusätzlich erhobenen Patientendatenfehlten für einige Patienten die Angaben, so daß eine Einordnungin eine der Untergruppen nicht möglich war. Diese Patientenwurden bei der statistischen Auswertung der Untergruppen nichtmitberücksichtigt. Die entsprechende Ausfallquote in den Unter-gmppen ergibt sich aus Tabelle 2. Bei der psychologischen Deu-tung rier Resultate hieiten wir uns strikte an die bestehendenDefinitions-Tabeilen des Klinischen Lüscher-Farbtesrs; d. h. allenachfolgenden Definitionen sind diesen Tabellen entnommenund werden aus Gründen der Objektivität wörtlich und ohneeigene Zufügung oder Interpretation zitiert. Wenn bei den signi-fikanten Resultaten nichts anderes erwähnt ist, gilt p < 0,05. DieZahl in Klammern hinter der Farbe bezeichnet die Farbnummerim 8-Farben-Test, die Zahl ohne Klammer bezieht sich auf diejeweilige Farbnummer bei den Variationsfärbtaf'eln oder derGrau-Tafel

Bei der atopischen Dermatitis fänden wir 3signifikante Resultate:

L.L8,6% der Patienten (vs. 3% der Kontrollgruppe) wähltenSchwarz [7) an 3. Rangposition bei der 8-Farben- Tafe].

2. Bei der Grau-Tafel lehnten 40,9"/" der Patienten (vs. 16 % derKontrollgruppe) Grau 1 ab.

3. Bei der Rot-Tafel wählten nur 14,3 % der Patienten (vs. 28 %der Kontrollgruppe) Rot 3 an erster Rangposition (p < 0,01).

Alle drei Resultate sind im Klinischen Lüscher-Farbtest als,,Neurotizismen mit psychosomatischer Sensibilisie-rung" definiert:

1.ln der Rangfolge der 8-Farben-Wahl tritt Schwarz (7) signifi-kant häufiger an dritter Rangposition auf. An dieser Rangposi-tion gilt Schwarz als konfiikthaft. Definition: ,,Protest und Ab-wendung von einer Person oder Situation."

2. Die Tafel mit den fünf Grau-Tönen mißt ,,die subjektive Aus-gangslage und Gestimmtheit". Hier wird das dunkle Grau 1signifikant häufiger an letzter Rangposition gewählt. DieseRangposition gilt als,,Neurotizismus mit psychosomatischerSensibilisierun g" . Definition: ,,Ist zur Zeit nicht in der Lage inruhiger und entspannter Behaglichkeit zu verweilen".

3. Ebenfalls slgnifikant auffallend wird auf der Taf'el mit den vierverschiedenen Rot-Tönen das gelbliche Rot 3 nicht bevorzugtDaraus ist zu entnehmen, daß der Patient mit atopischer Der-matitis in seiner Spontaneität häuflg gehemmt ist.

Psy chosomatische Untersuchung en mit dem Klinis chen Lüs cher-Farbte st Akt. Dermatol. 20 (1994) 169

Bei der Akne fanden wir 5 signifikante Re-sultate:

1 Bei der 8-Farben-Tafel wurde Blau (1) in 26,8 % (vs. 8 % derKontrollgruppe) von den Patienten an den Rangpositionen6/7 /8 gewähIt.

2. Schwarz (7) wurde bei der 8-Farben-Tafel mit 23,3 % signifi-kant häuflger an den ersten beiden Rangpositionen gewählt alsbei der Psoriasis (2,1"/") oder der atopischen Dermatitis (10 %).

3. Grau (0) wurde bei der 8-Farben-Tafel in 10% (vs. 0%) in derKontrollgruppe) an erster Rangposition gewählt.

4. Bei der 8-Farben-Tafel zeigte sich bei der WahI von Grijn (2)ein signifikanter Unterschied in der Verleilung, indem Grün anden ersten drei Rangpositionen nur in 35Y" gegenüber 64%der Kontrollgruppe gewählt wurde. Hingegen wurde Grün anden Rangpositionen 4/5/6 signifikant häufiger (51,6% vs.24"/") gewähh

5. Grün 2 wurde bei der Grün-Tafei signiflkant (p < 0,001) weni-ger bevorzugt, nämlich in 20"Ä gegenüber 42"Ä d.er Kontroll-gruppe.

Vier Resultate sind dabei imKlinischen Lüscher-Farbtest besonders auffallend, da sie als ,,neurotisch"-konflikt-haft gelten:

1 Bei Akne wird noch stärker als bei der Psoriasis in der 8-Far-ben-Wahl das dunkle Blau (1), das entspannte Ruhe und Zu-friedenheit bedeutet, abgelehnt. Bei Akne steht es an der letz-ten, an der 8. Rangposition. Definition: ,,Entfremdung, entleer-te Gemütsbeziehung. Ist von der erlebten Situation nicht he-friedigt. Fühlt sich in ihr nicht wohl und nicht geborgen. Emp-findet sie als befremdend. Ist ohne das Gefüh1 der innerenZugehörigkeit innerlich einsam. Ist dadurch unzufrieden,üherempfindlich, ungeduldig, ruhelos. Möchte von dieser Si-tuation weg. Psychosomatische Agitiertheit, Gereiztheit."

2. Akne-Patienten bevorzugen in der 8-Farben-Wahi signifikanthäufiger Schwarz (7) an erster oder zweiter Rangposition. Dasmarkiert einen besonders hohen Grad an ,,Neurotizismus mitpsychosomatischer Sensibilsisierung". Definition:,,SchwereProtesthaltung. Trotzige Opposition".

3. Bei Akne kommt in der 8-Farben-Wahl Grau (0) signiflkantgehäuft an der besonders stark konflikthaften 1. Rangpositionvor. Definitlon: ,,Distanzierung. Ist durch die aufreibende undzermürbende Situation gereizt. Will sich gegen sie abschirmen.Verbirgt die Gefühle und Gedanken".

4. Ebenfalls in der 8-Farben-Wahl wird Grün (2) signifikant häu-figer an fünfter Rangposition gewählt. Das kalte, harte Lü-scher-Grün bedeutet ,,Stabilität", ,,Festigkeit". Da es bei Akneaber erst an der fünften, also ,,indifferenten" Rangpositionauftritt, lautet die Definition: ,,Den Zustand als gegeben hin-nehmen". Dieses unter 4. erwähnte Resultat wird zusätzlichdurch die Wahl unter den vier Grün-Tönen bestätigt. Grün 2,das ,,Eigenwille" bedeutet, wird signifikant weniger häufig ge-wählt. Diese Farbe Grün 2 gehört zu den Faktoren der Selbst-sicherheit. Definition:,,Wenig belastbare Festigkeit, wenigSelbstsicherheit".

Bei der Psoriasis fanden wir 6 sienifikanteResultate:

1.Bei der 8-Farben-Tafel wählten die Psoriatiker in 27,3"/" (vs.8 % in der Kontrollgruppe) die Farbe Blau (1) an den Rangpo-sit ionen 6/7 /8.

2. Bei der Blau-Tafel lehnten 5l,5oL der Psoriatiker (vs. 27 "/" derKontrollgruppe) Blau 1 ab

3. Bei der Grün-Tafel lehnten die Psoriatiker Grün 2 in 37 ,8 "/" d.erFälle (vs. 18% der Kontrollgruppe) ab, während die Kontroll-gruppe Grün 2 in 42"/" (vs. 2O"/" der Psoriatiker) an ersterRangposition wählten.

4. Die Farbe Rot i3) wurde bei der 8-Farben-Tafel in 26,3 % (vs.10% in der Kontrollgruppe) an Rangposition 2 gewählt.

5. Bei der 8-Farben-Tafel ergab sich ein signifikanter Unterschiedin der Rangposition von Schwarz (7), indem bei der Kontroll-gruppe Schwarz in 8% (vs. 2,1,%bei der Psoriasis) an denersten beiden Rangpositionen steht.

6. Beim Vergleich nach Lokalisation der Dermatose wählten im8-Farben-Test 25 "Ä d.er Psoriatiker, die nur eine umschriebenePsoriasis aufwiesen, Grau (0) an 2. oder 3. Rangposition, wäh-rend die Grau-Verteilung bei den Patienten mit ausgedehnterPsoriasis (Lokalisation an Extremitäten, Rumpf und Kopfl wiebei der Kontrollgruppe, d. h. ohne besondere Bevorzugung vonGrau ausfiel.

Es ergeben sich daraus für den Psoriasis-Patien-ten sechs signifikante Aussagen im Klinischen Lüscher-Farbtest:

1.Das dunkle Lüscher-Blau (1), das entspannte Ruhe bedeutet,wird bei Psoriasis häufiger abgelehnt. Es wird an den als,,Neurotizismus mit psychosomatischer Sensibilisierung" defi-nierten letzten drei Rangpositionen (6/7 /8) gewählt. Defini-tion: vgl. oben (Akne, 1.).

2.Der Klinische Lüscher-Test enthält eine Tafel mit vier verschie-denen Blau-Tönen. Diese Tafel mißt die ..Charakteristik desZusammengehörigkeitsgefühis, der inneren emotionalen Ver-bundenheit und der Beziehung zum Partner". Auch in diesemBereich wird das dunkle Blau (1) signifikant häuiger vermie-den oder abgelehnt. Deflnition: ,,Findet, daß die Voraussetzun-gen zur vertrauensvollen inneren Zusammengehörigkeit undGeborgenheit nicht erfüilt sind. Durch die Entfremdung in denGefühisbeziehungen fehlt die zufriedene Verbundenheit, dieRuhe und Gelassenheit "

3. Die Tafel mit vier verschiedenartigen Grün-Tönen mißt ,,dieCharakteristik der eigenen Steuerung, der Willens- und Ge-nußfähigkeit". Hier vermeidet oder lehnt der Psoriatiker dasbläuliche Grün 2 signiflkant ab. Definition: ,,Glaubt, daß dieeigenen Wünsche oder Meinungen vom anderen nicht respek-tiert werden."

4. Rot (3) wird von Psoriatikern signifikant häuflger an zweiterRangposition gewählt. Definition:,,Fühlt sich herausgefordert.Will eine starke Wirkung erzielen. Will den Erfolg und dieResonanz der eigenen Intensität und vitalen Aktivität spüLren.Psychosomatische Erregtheit. "

5. Der in der S-Farben-Tafel gefimdene Unterschied in der Posi-tion Schwarz (7) läßt sich für die Psoriasis-Patienten nichtverwerten. Im Vergleich zu großen Populationen, die mit dem8-Farben-Test untersucht wurden. stellt in diesem Falle dasWahlergebnis der Kontrollgruppe ein auffälliges Resultat dar.*

6. Wenn sich die Psoriasis am ganzen Körper zeigt (Extremitäten,Rumpf und Kop0, dann unterscheidet sich die Position desGrau (0), das ,,Neutralitä1", ,,Abschirmung", ,,verbergen" be-deutet, nicht von der Norm (Rangposttion 6 / 7 / 8). Wenn hin-gegen nur einer dieser Körperbereiche von der Psoriasis be-troffen ist, dann wird Grau an zweiter oder dritter Rangposi-tion bevorzugt, was als Neurotizismus definiert ist: ,,Abschir-mung, soziale Distanzierung, verbirgt seine Gedanken und Ge-n I n l e .

Alle übrigen statistischen Auswertungen zeigtenkeine signifikanten Resultate. Insbesondere konnten beim Ver-gleich der Schweregrade, der Krankheitsdauer und allfälliger zu-sätziicher Krankheiten keine Unterschiede in der Farbwahl ge-funden werden.

Diskussion

In der vorliegenden Studie haben wir ver-sucht, bei Patienten mit atopischer Dermatitis, Akne undPsoriasis im Vergleich zu einer Kontrollgruppe dermato-Iogisch Gesunder psychosomatische Faktoren zu finden,die in der Krankheitsgenese von Bedeutung sein könnten.Dabei wurde zur psychodiagnostischen Untersuchung der

170 Akt. Dermatol. 20 (1994) W Steinke, Th. Hunziker M. Lüscher

Klinische Lüscher-Farbtest eingesetzt, der imstande ist,unbewußte innere Kon{likthaltungen auf einfache Art ob-jektiv zu messen, und somit zur Darstellung psychosoma-tischer Faktoren als geeignet erscheint. Wir fanden beiallen drei Dermatosen gehäuft innere Konflikthaltungen,die im Klinischen Lüscher-Fa,rbtest als Neurotizismen mitpsychosomatischer Sensibilisiemng definiert sind.

In jeder Patientengruppe kamen auch völ-Iig ,,normale" Testresultate vor. Dies erstaunt nicht, denndie untersuchten Dermatosen werden ja als multifakto-riell bedingt beurteilt. Der psychische Faktor kann somitindividuell mehr oder weniger bedeutsam sein. Es scheintjedoch sinnvoll, die psychologischen Einsichten für einepsychosomatische Begleitbehandlung zu nulzen. Gemäßunserer Erfahrung ist der Klinische Lüscher-Farbtest da-für ein geeignetes Instrument. Er bietet eine wertvolleHilfe für den Einstieg ins Gespräch mit dem Patienten, dadie den Patienten am meisten belastenden Konflikte di-rekt angesprochen werden können und sich dadurchrasch eine Vertrauensbasis zum ,,eingeweihten" Arzt bil-det. In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich dabei umProbleme, die nicht unbedingt dem Psychotherapeutenzugeführt werden müssen, sondern durch den behan-delnden Arzt angegangen werden können.

Atopische Dermatitis

Zusammenfassend fanden wir folgendehypothetische Charakteristik für Patienten mit atopischerDermatitis: Sie leben in einer Situation, die es ihnen ver-unmöglicht, in ruhiger, entspannter Behaglichkeit zu ver-weilen. Sie wenden sich mit innerem Protest gegen dieSituation. In diesem Zustand ist ihre spontane Unterneh-mungslust beeinträchtigt.

Wir fanden keine spezifische Persönlich-keitsstruktur, wie sie von einigen Autoren für Atopiker(14,20) beschrieben wurde. Auch andere Autoren (10,22,23), die ihre Patienten mit unterschiedlichen Testver-fahren untersuchten, konnten keine spezielle Persönlich-keitsstruktur finden. So stellt die oben beschriebene hy-pothetische Charakteristik auch nicht eine allgemeingülti-ge Persönlichkeitsstruktur der untersuchten Patientendar, sondern ist eine zusammenfassende Beurteilung dersignifikant gehäuft gefundenen Unterschiede zur Kontroll-gruppe. Verschiedentliche Angaben in der Literatur (18,19), wonach Patienten mit atopischer Dermatitis ,,Wut-und Aggressionsgefühle typischerweise nur schlecht erle-ben und ausdrücken können und indirekt über Kratzenan der Haut äußern". konnten wir in dieser Weise nichtbestätigen. Hingegen fanden wir bei unseren Patienten alssubjektive Ausgangslage und Gestimmtheit die Unftihig-keit zur körperlichen und psychischen Entspannung undeine erhöhte Unruhe, Ungeduld und Gereiztheit, sowie imVerhalten eine erhöhte Neigung zur trolzigen Opposi-tionshaltung. Das allerdings sind Voraussetzungen für Ag-gressivität.

" Lüscher-Farbtest: Schwarz (7) an erster Rangposition in 1,8 %bei n = 36 892 Personen.

Diese unbewußten Zusammenhänge inne-rer Konflikthaltungen können vereinfachend mit dem inder Literatur üblichen Begriff ,,Streß" umrissen werden.Ob dieser Streß durch die direkten Auswirkungen derHautkrankheit (2. B. Juckreiz, langfristige Behandlungen,Verhaltensvorschriften, usw.) bedingt ist, wie das Gil et al.(8) bei Kindern fanden, oder vorbestand. können wir mitunserer Studie nicht differenzieren. Bei unserer Untersu-chung konnten wir - im Vergleich zur Kontrollgruppe -nicht vermehrt Depressionen oder Angstgefühle finden,wie das von einigen Autoren (5, 10- 12) beschrieben wur-de. Dazu ist zu bemerken, daß depressive Verstimmun-gen im Test nur während der ZeiI erfaßt werden, wäh-rend welcher sie emotional gegenwärtig sind. Auch be-fanden sich nicht alle Patienten in einem akuten Schubder atopischen Dermatitis, der die aktuelle psychischeStimmung unmittelbar verändern kann, wie das King eIal. (12) in einer Verlaufsstudie zeigen konnten. Wohl zeig-ten einige Patienten im Test-Resultat depressive Verstim-mungen, doch waren diese im Vergleich zur Kontrollgrup-pe nicht gehäuft. Eine Verlaufsuntersuchung mit dem K/i-nischen Lüscher-Farbtest mit zeitlicher Korrelation vonpsychischen und somatischen Befunden wäre für dieseFragestellung aufschlußreich.

Im Gegensatz zur Untersuchungvon Gieleret al. (7) konnten wir in den Untergruppen in Abhängig-keit vom Schweregrad oder der Dauer der Erkrankungkeine Häufung von psychisch auffälligen Patienten fest-stellen, die auffülligen Testresultate verteilten sich gleich-mäßig. Wir erklären uns das Resultat so, daß einerseitsdie subjektive Empfindung des Schweregrades einer Er-krankung abhängig von zahlreichen Faktoren interindivi-duell stark variieren kann, und daß andererseits nicht allePatienten ihre Krankheit psychisch gleich verarbeiten, sodaß eine strenge psychisch-somatische Korrelation ehererstaunlich wäre.

Akne

Akne-Patienten fehlt die Selbstsicherheit,die Belastbarkeit und innere Stabilität. Besonders starkfehlt ihnen außerdem das Gefühl der emotionalen Zuge-hörigkeit, der Verbundenheit und Geborgenheit. Auf sol-che Frustrationsgefühle reagieren sie mit trotziger Oppo-sitionshaltung und zugleich mit Distanzierung, Abschir-mung und mit dem Verbergen der Gefühle und Gedanken.Die Einstellung zur Liebesbeziehung ist auf ambivalenteWeise konflikthaft: Einerseits hat der Akne-Patient eineunerfüllte Liebessehnsucht, andererseits flüchtet er sichin eine innere Distanziertheit, um sich gegen kränkendeZurückweisung zu schützen.

Bei der Akne herrschen zur Bedeutung ei-ner psychischen Komponente in der Pathogenese kontro-verse Meinungen vor. Während fiJ.r Braun-Falco, Plewigund Wolff (4) psychische Faktoren keine Roile spielen,sprechen die Arbeiten von Studt et al. (27) urld WeIp eIal. (28) für deren Vorhandensein. Auch unsere Untersu-chungen lassen vermuten, daß die dokumentierten neu-rotisch-konflikthaften Befunde eine ätiologische Rollespielen. Insbesondere glauben wir, daß der Bereich derinneren emotionalen Zugehörigkeit, der Verbundenheitund der Beziehung zum Partner von ausschlaggebender

Psy chosomatische Untersuchung en mit dem Klinischen Lüs cher-Fqrbte st Akt. Dermatol. 20 (1994) l7l

Bedeutung ist. Wie auch bei der Psoriasis fanden wir hierstark konflikthafte Resultate. Dabei scheint die innereEinsamkeit und Ruhelosigkeit, die sich aus einer nichtbefriedigenden Gemütsbeziehung ergibt, die Hauptrollezu spielen. Den Ausweg aus dieser Situation sucht derAkne-Patient, indem er entweder eine trotzige Opposi-tionshaltung einnimmt oder sich sozial distanziert. Dazusind die Patienten häufig selbstunsicher und zeigen wenigbelastbare Festigkeit.

Auch Welp (28) kommt in seiner Untersu-chung zu einem ähnlichen Ergebnis, wenn er das Selbst-bild der Patienten mit deren Ideal-Selbstbild vergleicht:,,so äußern Akne-Patienten den Wunsch nach einer posi-tiven sozialen Resonanz, sie möchten weniger bedrängt,ängstJich, selbstkritisch sein und den Arger eher aus sichherauslassen. Außerdem möchten sie aufgeschlossener,anderen nahe, eher offener und vertrauensseliger und inder Liebe erlebnisfähiger sein. [...] Insbesondere mangeltes an einer ausreichenden Durchsetzungsfühigkeit".

Wie auch Welp eI al. (28) fanden wir keineKorrelation psychisch aufftilliger Befunde mit dem Schwe-regrad der Erkrankung. Der Vergleich der Patienten mitund ohne Exkoriationen ergab keine signifikanten Unter-schiede. Daß die Exkoriationen sich in der Farbwahl nichtzeigen, beruht möglicherweise darauf, daß sich die Pa-tienten diese Läsionen in einer akuten, kurzfristigen Ver-stimmung zufügen, welche nur im jeweiligen Augenblickvom Test erfaßt werden könnte.

Psoriasis

Der Psoriatiker fühlt sich nicht liebevollakzeptiert und in keiner vertrauensvollen emotionalenZusammengehörigkeit integriert. Er glaubt, daß seine Be-dürfnisse und Wünsche von anderen nicht respektiertund nicht befriedigt werden. Tritt Psoriasis nur an weni-gen umschriebenen Körperstellen auf, verursachen dieseein besonders starkes Gefühl der Beschämung und Pein-lichkeit. Die Frustrationen und die emotionale Unbefrie-digtheit erzeugen eine kompensatorische Steigerung derBedürfnisse. Dadurch wird der Psoriatiker zum ungedul-dig Begehrenden. Das kann sich als leicht reizbares oderprovokatives Verhalten äußern.

In Übereinstimmung mit den meisten Au-toren, die in der Übersichtsarbeit von Gupta et aL (9)erwähnt werden, fanden auch wir bei der Psoriasis keinespezifische Persönlichkeitsstruktur. Der Befund, daß der-jenige Psoriatiker, welcher nur in einem umschriebenenKörperbereich betroffen ist, seine Krankheit als ganz be-sonders peinlich und beschämend empfindet, ist interes-sant. Normalerweise würde man erwarten, daß mit zu-nehmender Ausdehnung der Effloreszenzen auch die psy-chische Belastung steigt. Wir erklären uns das Resultatso, daß der Patient mit ausgedehnter Psoriasis sich mitdem Zustand eher abfindet und mit der Krankheit zuIeben gelernt hat.

Fontanesi et al. (6) erhielten bei der Unter-suchung von 80 Psoriatikern mit dem Rorschach-Test imVergleich zu einer Kontrollgruppe Antworten, die für Min-derwertigkeitsgefühle und Hemmungen der Patienten

sprechen (Zitat: "responses are provoked that translatedevaluing, inhibitory content"). Dies deckt sich mit unse-ren Befunden im Grünbereich, die ergeben, daß sich derPsoriatiker von anderen nicht respektiert fühlt. Eine Ent-sprechung zum "inhibitory content" ergibt sich auchdurch die Rangposition von Grau in der 8-Farben-Tafel(,,Abschirmung, soziale Distanzierung, verbirgt seine Ge-danken und Gefühle"). Zu weiteren Hypothesen dieserArbeit, welche Probleme der Separation-Individuation so-wie eine Tendenz der Psoriatiker "to enact the conflictualdrive at a level of high communicative significance likethe skin" betreffen, können wir uns nicht äußern.

In einer Studie, bei der 20 Psoriasis-Pa-tientinnen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe mit 5verschiedenen Fragebogentests untersucht wurden, fan-den Rubino et aI. (24) höhere Werte der Psoriatiker beider Separations-lndividuations-Messung im SIPI (Separa-tion-Individuation Process Inventory) und eine signifikan-te Erhöhung des Scores im MMPI-PF (Minnesota Multi-phasic Personality Inventory Panic-Fear Scale), jedochkeine erhöhten Aggressionswerte im FAF (Fragebogenzur Erfassung der Aggressivitätsfaktoren), sowie keineUnterschiede der beiden Gruppen beim TAS (Toronto Al-exithymia Scale) und MMPI-AS (Minnesota MultiphasicPersonality Inventory Alexithymia Scale). Zur Separa-tions-Individuations-Problematik können wir uns, wie er-wähnt, nicht äußern. Hingegen fanden wir eine signifi-kant erhöhte Häufigkeit der aggressiven Grundhaltungbei Psoriatikern: Sie lehnen in der 8-Farbenwahl Blau ab(,,Ruhelosigkeit, Ungeduld, Gereiztheit") und bevorzugenRot (,,Provokation, Aggression"). Der erhöhte Score imMMPI-PF, der ängstliche, sehr emotionale Individuen be-zeichnet, die schnell verletzt sind, sich hilflos fühlen undbei Schwierigkeiten rasch aufgeben, findet bei unserenResultaten keine Entsprechung. Diese Unterschiede hän-gen möglicherweise mit der kleinen Fallzahl oder der Zu-sammensetzung (nur Frauen) der Patientengruppe derStudie von Rubino et al. zusammen.

Die Angaben zum Faktor Streß bei Psoria-sis sind in der Literatur widersprüchlich. In der Uber-sichtsarbeit von Gut2td et al. (9) werden 17 Arbeiten an-gegeben, die einen positiven Zusammenhang zwischenStreß und Beginn und/oder Exazerbation der Psoriasisfanden, während nur eine Studie diesen Zusammenhangverneinte. Meist handelte es sich bei der Streßsituationum einschneidende Ereignisse im Leben der Patienten,wie zum Beispiel der Verlust eines Verwandten. Eine ge-naue Definition von Streß oder dessen Auswirkung aufdie emotionale Verfassung der Patienten werden jedochnicht erarbeitet. Wir können deshalb keine direkten Ver-gleiche zu diesen Studien vornehmen. Wir glauben aber,daß unsere Studie genügend Resultate liefert, die mit demin der Literatur üblichen Begriff ,,psychischer Streß" um-schrieben werden können. Wir haben uns bemüht, diesenBegriff in den verschiedenen Persönlichkeitsbereichen,und auch in den verschiedenen Verhaltensweisen so prä-zise wie möglich aufzuschlüsseln, um ein möglichst objek-tives Bild der emotionalen Situation des Patienten zu er-halten.

Bei allen Resultaten taucht natürlich dieFrage auf, ob die gefundenen psychischen Aufftilligkeiten

172 Akt. Dermatol. 20 (1994) W Steinke. Th. Hunztker. M. Lüscher

eine Folge der Krankheit sind, oder ob sie als psychoso-matischer Realisationsfaktor wirksam waren. Da wir beider Untersuchung der Patienten mit verschieden langerKrankheitsdauer (2. B. von neu aufgetretener bis zu schonjahrelang bestehender Psoriasis) keine Unterschiede inder auff,älligen Farbwahl flnden konnten, ziehen wir denvorsichtigen Schluß, daß sich die gefundenen emotiona-len Konflikthaltungen tatsächlich psychosomatisch aus-wirken können. Die Beobachtung, daß der Lüscher-Testbei der gleichen Person in den Grundzügen über Jahrehinweg konstant bleibt (13), unterstützt ebenfalls unsereHypothese. Die Grundzüge des Charakters eines Patientenwerden mit Ausnahme der Krankheiten, die das Gehirndirekt angreifen, durch eine Krankheit nicht verändert.Der vor der Krankheit bestehende Charakter bleibt imwesentlichen gleich. Daß nun bei Patienten mit bestimm-ten emotionalen Konflikthaltungen in einem Fall eine ko-ronare Herzkrankheit, in einem anderen ein Magenulkusoder eben eine Dermatose auftreten kann, spricht nichtgegen die Mitwirkung der psychosomatischen Faktoren,sondern für die Vielschichtigkeit der Krankheitsgenese.

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Dr. med. W Steinke

Oberarzt i. V. ChirurgieKantonales SpitaiCH-6210 Sursee

PD Dr. med. Th. Hunziker

Oberarzt, DermatologischeUniversitätsklinik, InselspitalCH-3010 Bern

Prof. Dr. M. LüscherKreuzbuchrain 14CH-6006 Luzern