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Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie
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Schmerzzentrum„Kappelchen“
DGS e.V.
DSL
DGSSe.V.
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THOMAS H.CEGLA
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Welche Medikamente in welcher Dosierung verordnen Sie für einen Patienten mit akutem
Rückenschmerz ?
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Chronischer SchmerzDaten und Fakten
Deutschland – 6 Millionen Menschen
schwer therapierbares Schmerzsyndrom - 500.000 bis 600.000 Patienten
• Rückenschmerzen - die häufigste Form chronischer Schmerzen
• Kopfschmerzen an zweiter Stelle
– Erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität
– gravierende psychosozialen Folgen
– volkswirtschaftlichen Belastungen
» Kosten für Behandlung, Rehabilitation, Arbeitsausfälle und
frühzeitige Berentung
» Rückenschmerzen > 15,3 Milliarden EURO pro Jahr
» Kopfschmerzen etwa 2,5 Milliarden EURO pro Jahr.
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Demographische Entwicklung:
– die Häufigkeit chronischerErkrankungen wird zunehmen
8.000.000 Schmerzpatienten3.000.000 über 65 Jahre25% aller älteren Menschenca.800.000 Patienten mit problematischen Schmerzen
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7%9%
6%
4%
23% 26%
13%
10%2%
nicht ausgefüllt
Kopfschmerz
Gesichtsschmerz
Durchblutungsstörungen
neurogener Schmerz
Wirbelsäule
muskuloskelettal
viszeraler Schmerz
sonstige
Diagnosen aus 6 SchmerzambulanzenTumorschmerzanteil: 20,6%Klinikarzt 2005; 34(10):299-305
SchmerztherapeutischeVersorgung
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Wann, wie , warum..............wird ein akuter Schmerz
chronisch?.....kann eine
medikamentöse Therapie
dieses verhindern?
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Ein guter Arzt versteht es, seine Patienten so lange zu beruhigen bis die Natur sie wieder gesund gemacht hat.
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SCHMERZweiterleitung
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Chronifizierung
• Glutamat depolarisiert den AMPA-Rezeptor stark
• Der NMDA-Rezeptor wird geöffnet-Ca++strömt ein
• Ca++abhängige Enzyme aktivieren Zellproteine
• Bahnung der Erregungs-weiterleitung
• Langzeitpotentierung
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Die körpereigene Schmerzabwehr
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Opiatwirkung
Präsynaptische Hemmung der Glutamatfreisetzung
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Zentral gesteuertes System zurSchmerzempfindungskontrolle
• Synapsen der Interneurone enthalten Substanzen die als Liganden der Opiodrezeptorenwirken:
– Endorphine– Enkephaline– Dynorphine– Unterbrechung der
Schmerzweiterleitung durch Hemmung der präsynaptischenCalciumkanäle
• Die Endorphin-haltigenInterneurone werden ihrerseits von Neuronen kontrolliert, deren Zellkörper im Gehirn liegen. Ihre Axone verlaufen das Rückenmark hinab und enden in serotonergenSynapsen, mit denen sie die endorphinhaltigen Zellen aktivieren können.
Stephan Frings, Uni Heidelberg, Abt. Molekulare Physiologie Mai 2003 [email protected]
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Die körpereigene Schmerzabwehr• Starke oder langanhaltende Schmerzreize
• Individuell geschwächte körpereigene Schmerzabwehr
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Schmerzhemmung
• Die Ad- und C-Faser der Nozizeptoren enden im Hinterhorn des Rückenmarks.
• Die Synapsen der Nozizeptoren nutzen Glutamat und Neuropeptide als Transmitter.
• Das körpereigene Schmerzunterdrückungssystem kann die Weiterleitung des Schmerzsignals blockieren
• Morphin aktiviert dieses System durch Bindung an die Opioidrezeptoren der Nozizeptoren.
• Die Schmerzfasern des Rückenmarks erreichen durch den Vorderseitenstrang den Thalamus.
• Projektionen in das limbische System sind die Basis für die Verflechtung von Emotionen und Schmerz.
Stephan Frings, Uni Heidelberg, Abt. Molekulare Physiologie Mai 2003 [email protected]
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„„Diese WirbelsDiese Wirbelsääule ist ein Trule ist ein Trüümmerfeld.mmerfeld.““
„„Irgendwann werden Sie im Rollstuhl landen.Irgendwann werden Sie im Rollstuhl landen.““
„„Das ist der RDas ist der Rüücken eines 90cken eines 90--jjäährigen.hrigen.““
ChronifizierungsfaktorenChronifizierungsfaktoren
ÄrztlicheBeratung
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Hasenbring, Hildebrandt, 2002
ChronifizierungsfaktorenChronifizierungsfaktoren
• Depression
• Chronische Alltagsbelastung
• Inadäquate Strategien
• (Vermeiden körperlicher Aktivität, zwanghaftes Durchhalten)
Psychische
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ChronifizierungsfaktorenChronifizierungsfaktoren
• Unzufriedenheit mit der Arbeit
• Niedrige soziale Schicht
• Medizinisches System (Krankschreibung, Renten)
Soziale
Hasenbring, Hildebrandt, 2002
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stern, Nr. 16, 2004
• Mitleidvolle Umsorgung
• Schmerzbedingte Zuwendung
Partnerschaft
ChronifizierungsfaktorenChronifizierungsfaktoren
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Soziale Bedingungen
Seelischer Kontext
Körperlichkeit
Schmerz
Biopsychosoziales SchmerzmodellBiopsychosoziales Schmerzmodell
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Wann, wie , warum......... .....wird ein akuter Schmerz chronisch?
Körper
Partnerschaft
Sozial
Akut-schmerztherapie
Psyche
Immunsystem
SCHMERZ
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If it were not the greatvariability among individualsmedicine might as well be a
science and not an art
Sir William Osler (1849-1919)
Jeder Jeck is anders(Kölsches Brauchtum)
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Was muß die Therapie berücksichtigen?
Umwelt
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Mutationen am µ-Opiatrezeptor
Polymorphismen im µ-Opiatrezeptor können die Wirkung von Opioidanalgetika verändern!Die Allelhäufigkeit beträgt ca. 12%. Analgesie kann mit höheren Dosen ohne NW-Steigerung erreicht werden
Der Schmerz Heft5 Oktober 2005Sind µ-Opioidrezeptorpolymorphismen wichtig für die Opioidtherapie? J.Lötsch - Frankfurt
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Cytochrom P450
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Relevante genetische Varianten• Codein
– Poor Metaboliser
• Mangelnde Analgesie
• NW
• Tramadol
– Interaktion mit monoaminergen Transmittern
– Hemmt die Wiederaufnahme von 5-HAT
– Und Noradrenalin
– Poor Metaboliser
• Mangelnde Analgesie
• Trizyclische Antidepressiva
– Poor Metaboliser
• NW
– Extensive Metaboliser
• Keine Antidepressive Wirkung
• Nichtsteroidale Antiphlogistika
– PM
– EM
• CYP2D6
– PM = Poor Metaboliser
• Keine enzymatische Aktivität
• Wird das Enzym zur Metabolisierung benötigt, fehlt die Wirkung bei Mangel
• Wird es zum Abbau der aktiven Substanz benötigt, verlängert sich die Wirkung - es kann zur Überdosierung kommen
– EM = Extensive Metaboliser• Besonders schnelle Metabolisierung
Der Schmerz Heft5 Oktober 2005 – Stammer, BonnPharmakogenetik: Bestimmt das Gen die Wirksamkeit des Analgetikums?
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37Schmerz und Geschlecht – wem tut´s mehr wehChristiane Zimmer Marburg
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Geschlecht und Schmerz
Schmerz und Geschlecht – wem tut´s mehr wehChristiane Zimmer Marburg
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Schmerz bei Frauen
• 1,5-facherhöhte Schmerzprävalenz• Erhöhte Schmerzsensivität• Sexualhormone verändern die periphere und zentrale Scherzverarbeitung• Kappa-Opioide und andere Analgetika wie Ibuprofen wirken unterschiedlich• Mehr Schmerz bei mehr Bewältigungsstrategie• Traditionelle Geschlechtsrollenstereotype
Schmerz und Geschlecht – wem tut´s mehr wehChristiane Zimmer Marburg
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Moderne Schmerztherapie: Ein individuelles Puzzle
• Anamnese
• Untersuchung
• Akupunktur
• TENS
• Medikamente
• Spritzen und Infusionen
• Entspannung
• Physiotherapie
• Psychologische Betreuung
• Spritzen in Rückenmarksnähe
• Katheter
• Pumpen
• Elektrostimulation
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Stärkung der Schmerzabwehr
• Training körperlicher Aktivität
– Beweglichkeit, Kraft, Ausdauer
• Patienteninformation
– Schmerzforum
• Verhaltensänderung
• Sonstiges
– Kälte
– Wärme
– Akupressur
– TENS
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Welche Schmerzen werden mit Opiaten behandelt?
- Definitionen
Schmerz
akut chronifizierend chronisch
• Akuter Schmerz– Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das
mit aktuellen oder potentiellen Gewebeschädigungen verknüpft ist oder mit Begriffen solcher Schäden beschrieben wird.
• Perioperativer Schmerz
• Chronischer Schmerz– Über 6 Monate
– Keine Leit- und Warnfunktion
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Erste Frage vor der Therapie:Was ist die Schmerzursache?
NozizeptorschmerzSomatisch viszeral
Haut
BGW
Muskulatur
Knochen
Sympathischinvervierte
Organe
ParenchymatöseOrgane
Hohlorgane
Peritoneum
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Neuropathischer Schmerz
peripher zentral
Polyneuropathe Nervenkompression
Phantomschmerz
Thalamusschmerz Lanzierende Neuralgie
Mischform
PexusinfiltrationPostherpetische
NeuralgieNeuroforamina
Lanzierende Neuralgie Kausalgie
Was ist die Schmerzursache?Was ist die Schmerzursache?
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Wenn du niemals Schmerzen hast, dann mußt du skeptisch werden oder misstrauisch im
Hinblick darauf, ob du noch lebst. (William Falkner)
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Was ist zu beachten?
• Anamnese– Sorgen-Nöte-Ängste
• Diagnostik• Therapie
– Aufklärung– Familie– persönlicher Kontakt – physikalische Maßnahmen– 80% mit Analgetika– Invasive Maßnahmen nur in 0,4 - 1%
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Behandlungsstufen
SchmerzmedikamenteSchmerzmedikamentenachnach WHOWHO--StufenschemaStufenschema
IntrathekaleIntrathekaleMedikamentenpumpenMedikamentenpumpen
NeuroStimulationNeuroStimulation(SCS)(SCS)
TranscutaneTranscutaneNervenstimulationNervenstimulation
NervenblockadenNervenblockaden
EntspannungstrainingEntspannungstrainingAkupunkturAkupunktur
etc.etc.SchmerzSchmerz
--anamneseanamnese--dokumentationdokumentation
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Ein Training körperlicher Aktivität sollte für alle Patienten mit chronischen Schmerzen angeregt werden.
Dieses Training sollte Übungen zur Verbesserung der Beweglichkeit, der Kraft und der Ausdauer enthalten.
Patientenedukation sollte integrativer Bestandteil der Behandlung chronischer Schmerzsyndrome sein.
Kognitiv-behaviorale Therapie soll Schmerzpatienten bei entsprechender Indikation angeboten werden.
IA
IA
IA
IA
IIICAndere Modalitäten (z.B. Kälte, Wärme, Massage, Chiropraxis, Akupunktur, TENS) führen zur vorübergehenden Linderung und können adjuvant eingesetzt werden.
Nicht pharmakologische TherapieNicht pharmakologische Therapie
AGS, Panel on Persistent Pain in Older Persons (2002) JAGS 50: S205 – S224
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Das WHO-Stufenschema
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• Schmerzart:Beispiel: NSAR helfen nicht bei Neuropathie.
• Prognose:Beispiel: Bei Langzeittherapie (Osteoporose,Spinalkanalstenose) steht die Verträglichkeit im Vordergrund.
• Vormedikation:Beispiel: Bei Polymedikation wenige, aber trotzdem effektive Analgetika, bei Sensitivität frühzeitig Opioid.
• Psychosozialem Umfeld:Beispiel: kein Opioid bei somatoformen Schmerzen.
Med. Therapie konzeptionieren nach:Med. Therapie konzeptionieren nach:
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ngen
2005
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Periphere AnalgetikaMedizin deines Lebens?
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Ursache und Therapie
Lokale Anästhetika Salben
Antibiose
Plexusanästhesie
Haut
Paracetamol
Muskelrelaxantien
Physikalische Therapie: Wärme, Reizstrom
Antdepressiva
Muskulatur
Bisphosphonate
NSAID
Antidepressiva
Steroide
Opiate (Stufe III)
Stützkorsett
Knochen
Somatisch
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Ursache und Therapie
ZentraleDeafferenzierung
BlaseHaut
PeriphereNeuropathie
MagenMuskulatur
Nervenwurzel-Infiltration
ÖsaphagusKnochen
neuropathischviszeralsomatisch
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Ursache und Therapie
Antidepressiva
Scopolamin
NSAID
Metronidazol
Suprapubischer Katheter
Lokalanästhetika
Blase
Schleimhautprotektion
Antipropulsiva und s.o.
Magen
Opiate: s.c.-s.l.-transcutan
Thorakale Periduralanästhesie
Ösaphagus
viszeral
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Ursache und Therapie
Zentrale Deafferenzierung
Periphere Neuropathie
Nervenwurzel - Infiltration
neuropathisch
Antidepressiva
Antikonvulsiva
Opiode
Inthrathekal:Clonidin, Opioide, Baclofen
Antidepressiva
Methyldopa
Opioide
SCS
Regionalanästhesie
Opiate
NSAID
Antikonvulsiva
Antidepressiva
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Nicht-Opioid-Analgetika ergänzen die Opiattherapie
46-8100-200Flupiritin
42241x20-40Piroxicam
26-83-440-600Ibuprofen
1212-142x250-500Naproxen
26-83x25-50Indometacin
1-26-83x50-100Diclofenac
512250-500Diflunisal
12-241x200Celecoxib
344-6x750-1000Metamizol
444x500-1000Paracetamol
HWZ(h)Intervall(h)Dosis(mg)Substanz
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Nebenwirkungen und Organschädigungen begrenzen die therapeutischen Möglichkeiten der Stufe-1-Analgetika
Müdigkeit, grüner Urin (Biliverdin)Flupiritin
Cave: NI Na+H2O-RetentionPiroxicam
Ibuprofen
KnochenschmerzNaproxen
Idem idem s.o.Indometacin
GI-NW aber Schwindel, Müdigkeit, Kopfschmerz
Diclofenac
Geringe GI-NW aber Schwindel, Müdigkeit, Kopfschmerz
Diflunisal
Cave:Magenulcera, NiereninsuffizienzCelecoxib
Anaphylaxie bei schneller i.v. GabeMetamizol
Hepatotoxizität >6g/die; parenterale Gabe jetzt möglich
Paracetamol
BesonderesSubstanz
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wie Ibuprofen 1,2,3 (12) - 24 12,5 - 25 Rofecoxib
wie Ibuprofen 1,2,3 (12) - 24 100 - 200 Celecoxib
wie Ibuprofen 1,2,3 12500Naproxen
wie Ibuprofen 1,2,3 8-12 50 - 100 Diclofenac retard
Schmerzen mit entzündlicher Komponente, Knochenschmerzen1,2,3 8-12 600 - 800 Ibuprofen retard
leichte Schmerzen1,2 4500 - 1000 Paracetamol
kolikartige/viszerale Schmerzen, Knochenschmerzen1,2,4 4500 - 1000 Metamizol
HauptindikationWirkprofilWirkdauer (h) Einzeldosis (mg) Substanz
Tabelle 3: Nicht-Opioid-Analgetika (Die Auswahl der Nicht-Steroidalen Analgetika erfolgte willkürlich).
Leitlinien AWMF
1=antipyretisch, 2= analgetisch, 3= antiphlogistisch; 4 = spasmolytisch
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Ibuprofen
• Ibuprofen (2-(4-Isobutyl-phenyl)-propionsäure, Summenformel: C13H18O2) ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der nichtsteroidalenAntirheumatika, der zur Behandlung von Schmerzen, Entzündungen und Fieber eingesetzt wird. Chemisch gehört es in die Gruppe der Arylpropionsäuren.
• Ibuprofen hemmt nichtselektiv die Cyclooxygenasen I und II, die im Organismus für die Bildung von entzündungsvermittelndenProstaglandinen verantwortlich sind.
Nebenwirkung• gastrointestinale Beschwerden wie
Sodbrennen, Übelkeit oder Durchfall auftreten• Das Auftreten von Magen-Darmblutungen,
Magengeschwür,Magenschleimhautentzündung (Gastritis) hängt von der Dosis und der Anwendungsdauer ab.
• Überempfindlichkeitsreaktionen wie Hautauschlag oder Hautjucken (Pruritus) sind möglich.
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln• Antikoagulantien und Thrombolytika: Ibuprofen
bewirkt eine reversible Thrombozytenaggregationshemmung.
• Lithium: Ibuprofen steigert die Plasmakonzentration von Lithium, in dem es seine Ausscheidung in der Niere verringert. Es kann dadurch zu einer Lithium-Vergiftung (Intoxikation) beitragen.
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Diclofenac
• Diclofenac ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der nichtopioiden Analgetika, das bei leichten bis mittleren Schmerzen undEntzündungen eingesetzt wird, z. B. bei Rheuma, Prellungen, Zerrungen, Arthrose. Seine Wirkung beruht auf einer nichtselektiven Hemmung der Cyclooxygenasen (COX), die im Körper für die Bildung von Entzündungsmediatoren,den Prostaglandinen, verantwortlich sind.
• Diclofenac besitzt antipyretische,analgetische, antiphlogistische undantirheumatische Wirksamkeit.Verantwortlich für diese Wirksamkeit ist eine Inhibition der Cyclooxygenasen und damit eine Inhibition der Synthese entzündlicher Prostaglandine. Möglicherweise ist Diclofenac direkt am Lipoxygenase-Stoffwechsel beteiligt und unterdrückt die Bildung von Leukotrienen
Wechselwirkungen• blutgerinnungshemmenden Substanzen wie
z. B. Phenprocoumon• Lithium, Phenytoin und Herzglykosiden,
Infarktrisiko
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Infarktrisiko:
• Nach neuesten wissenschaftlichen Forschungen und Berichten hat man an Probanden eindeutig feststellen können, dass das Herzinfarktrisiko um 24% anstieg, wenn Patienten vorher Medikamente mit dem Wirkstoff "Ibuprofen" eingenommen hatten. Deutlich höher, nämlich bei 55% aller Fälle stieg das Risiko eines lebensbedrohlichen Herzinfarkts bei vorheriger Einnahme des Wirkstoffs Diclofenac.
• In der bislang größten Untersuchung ihrer Art hatten die Professorinnen Julia Hippisley-Cox und Carol Coupland von der Universität Nottingham die Verschreibung sogenannter nichtsteroidaler Entzündungshemmer (NSAID) bei 9218 Herzinfarkt-Patienten untersucht. Zu den NSAID gehören unter anderem die weitverbreitetenWirkstoffe Ibuprofen, Diclofenac und die bereits in die Diskussion geratenen Coxibe.
• Auch die Metastudie von Patricia McGettigan und David Henry zeigt ein deutlich erhöhtes Risiko für Herzinfarkt bei der Einnahme von Diclofenac[1]. Dafür wurden elektronische Datenbanken ausgewertet, die Fälle von 1985 bis Januar 2006 umfassten. Für die Metastudie wurden daraus 23 Studien über zusammen rund 540.000 Patienten und mehr als 1.100.000 Kontrollpersonen ausgewählt. Aus diesen Studien ließ sich ein um 40% erhöhtes Herzinfarktrisiko im Zusammenhang mit der Einnahme von Diclofenac ableiten.
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Etoricoxib
• Etoricoxib ist ein verschreibungspflichtigesSchmerzmittel aus der Klasse der Coxibe (Nicht-steroidaleAntirheumatika, NSAR) zur Behandlung der Arthrose, der rheumatoiden Arthritis und bei akuten Gichtanfällen.
• In Deutschland seit September 2004 zugelassenen unter dem Namen Arcoxia®. Das Präparat ist für Erwachsene ab 16 Jahren zugelassen. Folgende Dosierungen sind erhältlich: 60 mg, 90 mg, 120 mg.
Zugelassen für:• Arthrose, empfohlene Dosis 60
mg• Rheumatoide Arthritis
(Rheuma), empfohlene Dosis 90 mg
• Akute Gichtarthritis (Gicht),empfohlene Dosis 120 mg
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Etoricoxib
Nebenwirkungen• Kontraindiziert bei Niereninsuffizienz (mit einer Kreatinin-
Clearance unter 30 ml/min) • akute Magengeschwüre und Magen/Darmblutungen• Hypertonie und Ödemen• Dehydrierte Patienten (z. B. Leistungssportler mit zu
geringer Flüssigkeitsaufnahme) dürfen ebenfalls kein Etoricoxib erhalten.
• Bezüglich des kardiovaskulären Sicherheitsprofils sind bisher nur Daten über einen Zeitraum von 12 - 15 Monaten bekannt.
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Neubewertung der Klasse der Coxibe durch die FDA (Food and Drug Administration, USA) und die EMEA (europäische Zulassungsbehörde) durchgeführt. Folgende Gegenanzeigen wurden für alle Coxibe neu aufgenommen:
• Ischämische Herzerkrankungen wie:• Herzinsuffizienz (NYHA II-IV)• Klinisch gesicherte Koronare Herzkrankheit (KHK, z.B. Angina
Pectoris) und/oder zerebrovaskuläre Erkrankungen (z.B. Schlaganfall)
• Zusätzlich für Etoricoxib:• Patienten mit Hypertonie, deren Blutdruck nicht ausreichend
kontrolliert ist.
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Metamizol
• Metamizol (N-Methyl-N-(2,3-dimethyl-5-oxo-1-phenyl-3-pyrazolin-4-yl) aminomethansulfonsäure)ist ein stark wirksames und im Allgemeinen gut verträgliches Schmerzmittel.
• Metamizol gehört zu den nichtsauren Nichtopioid-Analgetika (Gruppe der Pyrazolone). Da es kein Opiatoder Opioid ist, wird das Suchtpotenzial als gering eingeschätzt, dagegen sind bei chronischer Einnahme Organschädigungen (z. B. der Nieren) zu beachten. Metamizol ist in Deutschland verschreibungspflichtig.
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MetamizolAnwendungsgebiete• akute starke Schmerzen nach Verletzungen oder
Operationen• Koliken• Tumorschmerzen• sonstige akute oder chronische starke Schmerzen,
soweit andere therapeutische Maßnahmen nicht angezeigt sind
• hohes Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht
• Zugelassen in:– Deutschland– Österreich– Belgien– Frankreich– Israel– Niederlande– Polen– Spanien– Schweiz– Russland– Lateinamerika– Indien
Nebenwirkungen• rot gefärbter Urin• Asthma-Anfall bei bestehendem Asthma bronchiale,
Heuschnupfen und chronischen Atemwegserkrankungen
• Beeinträchtigt die Nierenfunktion• anaphylaktische Reaktionen• Blutdruckabfaei zu schneller Gabe• selten schwere Blutbildveränderungen
(Agranulozytose)– Anzeichen: – Fieber, – Zahnfleisch- und Mundschleimhautentzündungen– Halsschmerzen ohne grippeähnliche
Krankheitsanzeichen.
• nekrotische Entzündungen im Bereich der Körpereintrittspforten hervorrufen (Auftreten 1: 100 000, hohe Letalität)
• Übelkeit, Erbrechen
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Flupirtin
• Nicht-opioides Analgetikum • spinal u. zentral wirksam• zusätzlich
muskelrelaxierendes• neuronaler Kaliumkanalöffner.• zur Behandlung akuter und
chronischer Schmerzen
Wechselwirkungen• Bei einer Kombination von
Flupirtin und ParacetamolAnstieg der Leberenzyme beobachtet.
Nebenwirkungen• zentralen Nervensystems• Müdigkeit und Schwindel • Magen-Darm-Trakts • Übelkeit, Magenbeschwerden,
Verstopfung oder Durchfall• vermehrtes Schwitzen• Mundtrockenheit• Sehstörungen • Hautreaktionen • Erhöhung der Leberenzyme im
Blut.
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Kardiovaskuläre Risiken von Cox-2 Inhibitoren – alle(s) Einerlei ?Kardiovaskuläre Risiken von Cox-2 Inhibitoren – alle(s) Einerlei ?
Diclofenac 150mg/d
Ibuprofen 2400mg/d
(n=3124)
Diclofenac 150mg/d
Ibuprofen 2400mg/d
(n=3124)
Pro
zent
Pat
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nten
00 4040 8080 120120 160160 200200 240240 280280 320320 36036000
0.50.5
1.01.0
Behandlungsdauer in TagenBehandlungsdauer in Tagen
Häufigkeit thromboembolischer cerebro-/kardiovaskulärer EreignisseHäufigkeit thromboembolischer cerebro-/kardiovaskulärer Ereignisse
Celecoxib 800mg/d
(n=3105)
Celecoxib 800mg/d
(n=3105)
CLASS & VIGORCLASS & VIGOR(Patienten ohne ASS-Komedikation)(Patienten ohne ASS-Komedikation)
1.51.5
2.02.0
2.52.5
Naproxen 1000mg/d
(n=4029)
Naproxen 1000mg/d
(n=4029)
Rofecoxib50mg/d
(n=4047)
Rofecoxib50mg/d
(n=4047)
White WB, Faich G, Whelton A, Maurath C, Ridge NJ, Verburg KM, Geis GS, Lefkowith JB. Comparison of thromboembolic events in patients treated with celecoxib, a cyclooxygenase-2 specific inhibitor versus ibuprofen or diclofenac. Am J Cardiol 2002; 89: 425-430; FDA-Homepage
White WB, Faich G, Whelton A, Maurath C, Ridge NJ, Verburg KM, Geis GS, Lefkowith JB. Comparison of thromboembolic events in patients treated with celecoxib, a cyclooxygenase-2 specific inhibitor versus ibuprofen or diclofenac. Am J Cardiol 2002; 89: 425-430; FDA-Homepage
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72
Kardiovaskuläre Risiken von Cox-2 Inhibitoren – alle(s) Einerlei ?Kardiovaskuläre Risiken von Cox-2 Inhibitoren – alle(s) Einerlei ?
Cyclooxygenasen, thromboembolische Ereignisse und ErklärungsversucheCyclooxygenasen, thromboembolische Ereignisse und Erklärungsversuche
nach: Hinz B. & Brune K. Cyclooxygenase-2 – 10 years later. J Pharm Exp Ther 2001; 300: 367-375)nach: Hinz B. & Brune K. Cyclooxygenase-2 – 10 years later. J Pharm Exp Ther 2001; 300: 367-375)
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73
Kardiovaskuläre Risiken von Cox-2 Inhibitoren – alle(s) Einerlei ?Kardiovaskuläre Risiken von Cox-2 Inhibitoren – alle(s) Einerlei ?
Ursachen thromboembolischer KomplikationenUrsachen thromboembolischer Komplikationen
Vasoprotektion durch NOVasoprotektion durch NO
L-ArgininL-Arginin
NO-Synthase
NONOVasodilatationVasodilatation
Plättchenaggregation
Monozytenadhäsion
Proliferation glatter Muskelzellen
Bildung freier Superoxidradikale
LDL-Oxidation
Plättchenaggregation
Monozytenadhäsion
Proliferation glatter Muskelzellen
Bildung freier Superoxidradikale
LDL-Oxidation
nach: Chenevard R, et al. Selective cox-2 inhibition improves endothelial function in coronary artery disease. Circulation 2003; 107: 1-5
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74
NSAR + ASS + PPI oder
COXIB + ASS + PPI
-COXIB anstelle tNSAR
tNSAR + ASS-Komedikation mit PPI verringert das GI-Restrisiko
-TIA
-Bypass
+
COXIB oder tNSAR + PPI*-PPI sind ohne Einfluss auf das (geringere) NSAR-Risiko im distalen GI-Trakt
tNSAR-Kein Magenschutz erforderlich
-Geringes GI-Restrisiko bleibt
Cardiovas. Risiko-MI Anamnese
-Angina pectoris
o-Zerebrovasc. Anamnese
-Hohes Alter
-Ulcusanamnese
-Allgemeinkrankheit
-Kortison
-Antikoagulantien
+
GastrointestinalesRisiko:
o
IndividuelleTherapie bei entzündlichenSchmerzen
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75
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76
Opiate - Grundlagen
• Entwicklung der Opioide– Historisch: Schlafmohn, Laudanum– Sertüner isoliert 1803 das Morphin
• Indikationen– Tumorschmerzen– Nichttumorbedingte Schmerzen
• Abhängigkeit– Körperlich– Psychisch
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77
Therapiegrundlagen
• Schmerzanamnese• Schmerzbefund• Schmerztagebuch• Opioidsensitiver Schmerz ?• Adjuvantien• Therapie der Nebenwirkungen• Kombination mit:
– Nichtopioidanalgetika– Adjuvante Therapie
• Opioidwechsel/rotation
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78
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79
Welche Eigenschaften hat das ideale Opiat ?
• Einnahme....
• Wirkung....
• Dauer....
• Anschlagzeit....
• Nebenwirkungen....
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80
Opioidanalgetika
• Opiate: Opiumhaltige oder Alkaloide des Opiums enthaltende Arzneimittel
• Opioide: synthetische Analoga• Narkotische Analgetika• Aktivieren den Opiat -µ- Rezeptor• 15-50% der Morphindosis sind bioverfügbar und
systemisch wirksam• Ein erheblicher Teil wird in der Leber und evtl.
im ZNS in M-6-G umgewandelt und über die Nieren ausgeschieden (Akkumulation bei NI)
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81
Opiatrezeptoren+++Analgesie
supraspinal
++++Analgesie
Spinal
++Harnretention
++Miosis
+Bradykardie
Hypothermie
Obstipation
Abhängigkeit
Euphorie
Atemdepression
++
(+)+
++
+
++
DELTAKAPPAµ2µ1
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83
ÜberdosierungAnalgesie
24 h
Überdosierung
Unterdosierung = Schmerz
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84
ÜberdosierungAnalgesie
24 h
Überdosierung
Unterdosierung = Schmerz
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85
ÜberdosierungAnalgesie
24 h
Überdosierung
Unterdosierung = Schmerz
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ÜberdosierungAnalgesie
24 h
Überdosierung
Unterdosierung = Schmerz
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87
Algorithmus frei nach Rationale Schmerztherapie Fokus
auf retardierte Opioide U.Junker, Remscheid
Indikation für ein Opioid
Retardiertes Morphin
ungenügendeSchmerzlinderung
Nebenwirkungen behandeln keineNebenwirkungen
Dosiserhöhung
Koanalgetika und/oder Adjuvantien
Opiatwechsel
BefriedigendeSchmerzlinderung
Nebenwirkungen
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88
Opioid-Analgetika
300mg10 – 904-6x50-100mg
Max.600mg 4-6
Tilidin
150-300mg p.o.10 – 604-6x50-200 mg
Max. 600mg 4
Tramadol
250-300mg p.o.
20 mg i.m.
30 -- 1802-3x60-120mg
8-12
Dihydrocodein
15mg p.o.2x10mg 8-12Oxycodon retard
1-2mg i.m.303-4x2-4 3-4Hydromorphon
15mg i.m.104-6x7,5-15mgi.m. 2-4Piritramid
0,4-0,8mg s.l.
0,3-0,6mg i.m.
15 -- 503-4x0,2-1,0mg
6-8
Buprenorphin
30mg60-90 --
240-360
2x10mg
12
Morphin retard
30mg20 -- 604-6x10-20mg 4Morphin-HCL
10mg Morphin Dosisaequivalenz
Wirkungs-beginn in Minuten/W.max
Dosis(mg) 24h
Wirkdauer in Std
Substanz
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Opioid-Analgetika
Hohe Wirkverfügbarkeit -70%, Fehlen aktiver Metabolite, geringere NW
Oxycodon retard
µ -Agonist-serotonerge und noradrenerge WirkungTramadol
µ -Agonist, keine Organtoxizität, keine BB-Veränderungen, keine Obstipation
Tilidin
Analgetische Potenz 1/5-1/10 bei gleicher obstipierender Wirkung wie MO
Codein,Dihydrocodein
µ + -Antagonist, -Agonist, analgetisch, sedativ, halluzinogenPentazozin
µ -Agonist, Wirkverfübarkeit -50%, Fehlen aktiver Metabolite, geringere NW, Diamorphin (heroin)-ähnliche Wirkung
Hydromorphon
Kurze Wirkdauer, Pethidin
Keine HistaminfreisetzungPiritramid
Partialagonist, geringere NW, schlecht antagonisierbar (Dopram, Naloxon?)
Buprenorphin
Morphin retard
Antagonist: Naloxon 20-30min Wirkung i.v., M-e-G und M-6-GMorphin-HCL
Substanz
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90
• Tilidin / Naloxon
• Tramadol
• Morphin
• Hydromorphon
• L-Methadon
• Oxycodon
• Fentanyl
• Buprenorphin
WHO- Stufe II WHO- Stufe III
Opioide - was wissen wir? - RetardopioideOpioide - was wissen wir? - Retardopioide
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91
• Folge einer längeren Zufuhr einer Substanz
• Physiologischer Anpassungsprozess
• Entzugssymptomatik
• Kein abruptes Absetzen (z.B. auch bei ß-Blocker, Steroide)
Körperliche Abhängigkeit
• Psychotrope Wirkung steht im Vordergrund
• Tendenz zur Selbstschädigung /soz. Rückzug in Einzelfällen
Bei retardierten Opioiden ist die Gefahr einerpsychischen Abhängigkeit sehr gering.
Psychische Abhängigkeit
Opioide – was wissen wir?Opioide – was wissen wir?
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92
Charakteristika:
• Bei Niereninsuffizienz keine Dosisänderung nötig
• Kaum Missbrauchspotential
• Geringere Obstipation (keine Tonuserhöhung der glatten Muskulatur)
• Nicht BtMVV-pflichtig
• Cave: Leberinsuffizienz
• Potentiell zentralnervöse Nebenwirkungen (bes. Ältere)
Indikaktionsprofil: mittelstarker Schmerz,opioidnaiver Patient, eingeschränkte Nierenfunktion
Tilidin/NaloxonTilidin/Naloxon
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93
AWB, 18.596 Patienten: Dosierung, Behandlungsverlauf, Wirksamkeit und Verträglichkeit von Tilidin/Naloxon unter Berücksichtigung von Funktionalität und Patientenzufriedenheit in der Praxis Niedergelassener
• Schmerzreduktion von Ø NRS 7 auf 3,1
• Verbesserung der Funktionalität von 40,2 auf 66,0 Punkte
• Patientenzufriedenheit 92,7 %
• NW im Zusammenhang mit der Medikation bei 378 Patienten (2 %): Schwindel 0,5 %, Erbrechen 0,4 %
• Alter Ø 61,7 Jahre (57,1 % weibl., 42,9 % männl.)
WHO - Stufe II noch aktuell? – Tilidin/NaloxonWHO - Stufe II noch aktuell? – Tilidin/Naloxon
Junker U, Sarnow E, Tilker C; Poster DGSS 2005
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94
Morphin und andere Opioidenach Radbruch, Nauck Schmerz 2002 . 16:186-193
• Morphin ist das Opioid der ersten Wahl
• Ideal: oral – normale Freisetzung zur Dosisfindung – modifiziert zur Erhaltung
• Titration: Dosis alle 4h und zusätzlich die gleiche Dosis bei Durchbruchschmerz bis stündlich
• Bei nl freisetzendem Morphin evtl.Verdopplung zur Nacht
• Alternative zu oral, subcutan, da einfach und wenig schmerzhaft
• Oral:subcutan = 1:2 ; oral: intravenös = 1:2 und 1:3
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95
Morphin und andere Opioidenach Radbruch, Nauck Schmerz 2002 . 16:186-193
• Keine Verneblung, Vorteil der buccalen Gabe ungewiss
• Orales transmukös appliziertes Fentanyl bei breakthrough pain des mit Stufe 3 Opiaten stabil eingestellten Tumorpatienten
• Bei intolerablen NW- Opiatwechsel
• Hydromorphon und Oxycodon sind Alternativen
• Methadon: individuell unterschiedliche Analgesie und Plasma-HWZ
• Transdermales Fentanyl bei stabilem Dosisbedarf
• Alternative: spinale Opiat- und Clonidinapplikation
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96
Charakteristika:
• Gut erforscht und verbreitet
• Hohe analgetische Potenz
• Viele Applikationsformen
• Obstipation stärker als andere Opioide
• Potentiell Kumulation aktiver Metabolite
• Juckreiz
• Morphinmythos
Indikaktionsprofil: starker Schmerz, WHO II-Opioid nicht ausreichend, Dosistitration auf modernes WHO III-Opioid
MorphinMorphin
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97
Charakteristika:• Schnellere Anschlagzeit als retardiertes Morphin
• Biphasische Absorption auch als Bdf.-Med. einsetzbar
• In Niedrigdosis verfügbar für Opioidneueinstellung geeignet
• Weniger zentralnervöse NW als Tramadol
• Hohe orale Bioverfügbarkeit
• Kein Morphin – Stigma (Name!)
• Gut wirksam bei neuropathischen Schmerzen
Indikaktionsprofil: starker Schmerz, wechselnde Intensität, neuropathische Komponente
OxycodonOxycodon
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98
Charakteristika:• Beste Retardierung aller oralen Opioide
• Keine Akkumulation aktiver Metabolite
• Tendenziell weniger Obstipation
• Retardgalenik in Kapseln sondenfähig
• Geringe Plasmaeiweißbindung
• Cytochrom P450 – unabhängige Metabolisierung
• Wirkstoffgleiche unretardierte Form verfügbar
Indikaktionsprofil: starker Schmerz,multimorbide Patienten, palliative Situation
HydromorphonHydromorphon
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99
Charakteristika:• Einfache Handhabung (?)
• Gleichmäßige Zufuhr der Wirksubstanz
• Compliance erleichtert
• Vorteile bei Schluck- und Passagestörung
• Geringere Obstipation (?)
• Sehr langsamer Wirkeintritt
• Ungeeignet bei niedrigem oder hohem Dosisbedarfbzw. wechselndem Schmerzniveau
• Resorption von der Hautdurchblutung abhängig
Indikaktionsprofil: starker Schmerz,stabiles Schmerzniveau, Schluckstörungen
Transdermale SystemeTransdermale Systeme
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100
Vor- und Nachteile der transdermalen Applikation
• Unabhängigkeit
von der gastrointestinalenPassage
vom First - pass -Effekt
von möglichen SchluckproblemendesPatienten
• Vermeidung von Injektionsschmerz (i.m. / i.v. / s.c.)
• geringererPersonalaufwand, vor allem in der Pflege
• Für Opiat naive Patienten nicht geeignet
• Schlechte Steuerbarkeit
• Hautirritationen
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101
Matrix - Pflaster
Schematischer Aufbau
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102
Wirkstoff: Fentanyl
Technologie: Matrix- Pflaster
Indikation: starke bis stärkste nicht akute Schmerzen, Tumorschmerzen
4 Wirkstärken: Durogesic 12 µg / hDurogesic 25 µg / h Durogesic 50 µg / h Durogesic 75 µg / hDurogesic 100 µg / h
Tragezeit: 3 Tage = 72 Stunden pro Pflaster
Durogesic
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103
Wirkstoff: Buprenorphin
Technologie: Matrix - Pflaster
Indikation: mäßig starke bis starke nicht akute Schmerzen
3 Wirkstärken: Transtec 35 µg / h ( Tagesdosis ~0,8 mg Buprenorphin)Transtec 52,5 µg/ h ( Tagesdosis ~1,2 mg Buprenorphin)Transtec 70 µg / h ( Tagesdosis ~1,6 mg Buprenorphin)
Tragezeit: 3-3,5 Tage = 72-84 Stunden pro Pflaster ? 2x/Woche
Transtec
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104
Verträglichkeit von Transtec
Systemische Verträglichkeitbei Tumorpatienten
Besonders auffällig ist die niedrige Rate der Obstipation mit 5,3% über alle Patienten.
Systemische Verträglichkeitbei Nicht-Tumorpatienten
Übelkeit 19,3 %Erbrechen 12,7 %Müdigkeit 7,2 %Schwindel 6,6 %Obstipation 5,5 %
Übelkeit 13,4 %Erbrechen 4,9 %Müdigkeit 3,5 %Schwindel 5,5 %Obstipation 4,9 %
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105
Opioid-Analgetika
0,30,5mg i.m6 - 10Transdermal:
35-70 yg/h
Buprenorphin*
0,1mg i.m.12 – 24Transdermal:
25-100yg/h
48-72
Fentanyl
10mg Morphin Dosisaequivalenz
Wirkungs-beginn in Minuten/W.max
Dosis(mg) 24h
Wirdauer in Std
Substanz
*Ceilingeffekt evtl. ab 4-5mg/Tag
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106
Neue Präparate
• Jurnista - Hydromorphon
– pharmakologische Wirkung durch Bindung an spezifische Opioidrezeptoren im Zentralnervensystem (ZNS) und in der glatten Muskulatur
– Retardtablette erreicht die Konzentration im Plasma innerhalb von 6 bis 8 Stunden ein breites, relativ flaches Plateau, auf dem sie für ca. 24 Stunden nach der Einnahme verbleibt
– konstante Abgabe Absorption durch den Magendarmtrakt hält ca. 24 Stunden an
– Retardtabletten von Jurnista(TM) sind in vier Dosierungen zu 8 mg, 16 mg, 32 mg und 64 mg
– Nebenwirkungen: Verstopfung, Übelkeit und Erbrechen
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107
Neue Präparate
• Targin® = Retardtablette mit dem Opioid Oxycodon und dem Opioid-Antagonisten Naloxon– 10mg Oxycodon / 5mg Naloxon + 2omg Oxycodon / 10mg Naloxon– Naloxon bremst eine opioidinduzierte Obstipation, indem es die Opioid-
Rezeptoren in der Darmwand blockiert. – Die schmerzlindernde Wirkung von Oxycodon im zentralen
Nervensystem dagegen bleibt erhalten. – Obstipation keine Toleranzentwicklung Verstopfung 80 bis 90 Prozent
der Patienten, die starke Opioide der Stufe III erhalten – 4613 Schmerzpatienten mit einer Opioid-Monotherapie mit Oxycodon,
Hydromorphon, Morphin, Fentanyl oder Buprenorphin gaben 95 Prozent der Teilnehmer eine Obstipation an.
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108
Substanz Morphin 90 mg
Fentanyl
Buprenorphin
25 ug/h
52,5 ug/h
je weitere 60 mg Morphin:
Fentanyl
Buprenorphin
25 ug/h
35 ug/h
Umstellung oral / transdermalUmstellung oral / transdermal
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109
Substanz Morphin 60 mg
Buprenorphin 0,4 mg
* außerhalb der empfohlenen klinischen Dosierung
Methadon 20 mg
Tilidin/Naloxon
Hydromorphon
Oxycodon
Tramadol
300 mg
8 mg
30 mg
400 – 600* mg
Umstellung oral / oralUmstellung oral / oral
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110
* (in Mono- oder Kombinationstherapie)
Trizyklische Antidepressiva*
Anti-epileptika*
Pharmako-therapie
Lang wirksameOpioide*
Freynhagen, R., Baron, R.: Kompendium Neuropathischer Schmerz, 2003
Neuropathie: Medikamentöse BasistherapieNeuropathie: Medikamentöse Basistherapie
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111
Sindrup und Jensen, Pain, 1999; Meier T et al, Pain, 2003; Dworkin R.H. et al, Neurology 2003
Numbers needed to treat (NNT) für 50% Schmerzreduktion
TCA (alle)
TCA (5-HT, NA)
TCA (NA)
Gabapentin
Pregabalin
Oxycodon
Lidocain Patch 5%
Capsaicin
Antidepressiva
Antiepileptika
Opioide
Transdermal
2,3 (1,7-3,3)
2,4 (1,8-3,9)
1,9 (1,3-3,7)
3,2 (2,4-5,0)
3,3
2,5 (1,6-5,1)
4,4 (2,5-17,5)
5,3 (2,3- )
Opioide bei Neuropathie?Opioide bei Neuropathie?
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112
Fall 1: Sensitiv, zweite Dosis zu spät
Fraglich sensitiv, evtl. Dosis erhöhen
Nicht sensitiv
110
8
6
4
2
07 10 14 2218
Uhrzeit
Sch
mer
zin
ten
sitä
t
7 10 14 2218 7 10 14 2218
z.B. 30 mg Morphin retard
Opioidsensitivität - SchmerztagebücherOpioidsensitivität - Schmerztagebücher
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113
Opioidäquivalente nach Bromm et al. Fortschr.Med 1993; 17:385-389; lt.
Fachinformation, nach Diener HC, Maier C. Das Schmerztherapiebuch, Urban & Fischer, 2003
50yg/h25yg/h1:100Fentanyl TTS
70yg/h52,5yg/h35yg/1:72Buprenorphin
8mg6mg4mg1:15Hydromorphon
40mg30mg20mg1:3Methadon
ca.8omgca.60mgca.40mg1:1,7Oxycodon
600mg400mg300mg200mg100mg50mg5:1Tilidin/Naloxon
400mg200mg100mg10:1Tramadol
120mg90mg60mg1:1Morphin
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114
Morphinaequevalenzdosen der Applikationsform
Intrathekal 0,3
epidural 3mg
i.v.10mg
s.c. 10mg
oral 30 mg
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115
Umrechnungsbeispiel
Fentanyl
50yg/h = 24x50 =1200yg/d=1,2mg/d
x 100 = 120mg
Morphin2 (1,34)
7,5 (5)10040 (50)(3)
Morphin p.o. Oxycodon p.o.Hydromorphonp.o.FentanyltransdermalBuprenorphin s.l.L-Methadon p.o.a
0,50 (0,75)0,13 (0,2)0,010,025 (0,02)(0,3)
Oxycodon p.o.Hydromorphonp.o.FentanyltransdermalBuprenorphin s.l.L-Methadon p.o.a
Morphin p.o.
FaktoraufWechsel von
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116
Titrationsphase der Opiateinstellung
• Morphinhydrochlorid oder Morphin-sulfat-Lsg. 10mg oder höher HWZ 4-6h d.h. mindestens 4x/Tag
• Ist die Einzeldosis nicht ausreichend wird die Dosis erhöht
25mg25mg25mg20mg
20mg25mg25mg20mg15mg10mg
*
24:00
*40mg
MST
**40mg
MST
3.Tag
2:0020:0014:008:002. Tag
4:0020:0016:0012:008:001.Tag
*Morphin*Morphin--HCL10mg bei BedarfHCL10mg bei Bedarf
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117
Opiatnebenwirkungen
• In der Anfangsphase:– Übelkeit, Erbrechen– Pruritus– Schläfrigkeit, Schwindel, Verwirrtheitssymptome
• Seltene NW:– Schwitzen, – Myoklonie– Mundtrockenheit– Muskelrigidität
• Opstipation, Miktionsstörung, Euphorie
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118
Überprüfung der Opioiddosis (geringerer Bedarf?), Opioidwechsel, Neuroleptika (z.B. Haloperidol in adäquater Dosis) ggf. rückenmarknahe Analgesie
keine/seltenselten(erfragen!)
VerwirrtheitHalluzinationenAlpträume
Überprüfung der Opioiddosis (geringerer Bedarf?),Psychoanaleptica, Opioidwechsel
jaca. 20% Sedierung
initial empfohlen Antiemetika, 1.Wahl Haloperidol 0,5 bis 1,5 mg/d oder Metoclopramid. ErgänzendDimenhydrinat, Cyclizin, Hyoscin, Cisaprid, Domperidon, Kortikosteroide, 5 HT3-Blocker; keineKombination von prokinetisch und anticholinergwirksamen Substanzen
jaca. 20 - 40% Nausea/Emesis
obligate prophylaktische Laxantiengabe, 1. Wahl antiresorptiv /hydragog wirkende Laxantien (z.B. Macrogol); ergänzend Osmotika, Gleitmittel, Irritantien (Quellstoffe), Kombinationen sinnvoll
keine< 90% Obstipation
TherapieTachy-
phylaxieHäufigkeit
Opioid-wirkung
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119
lokale Maßnahmen, Stimulation der Salivation, Reduktion anticholinerger Medikation
keinehäufigXerostomie
Antikonvulsiva, Benzodiazepine (Clonazepam), Opioiddosisreduktion / -wechsel, Myotonolytika
keineseltenMyoklonien
Medikamentenrevision (Synergismus mit anderenSubstanzen?)Parasympathomimetika, Opioiddosisreduktion / -wechsel
jaseltenHarnverhalt
Antihistaminika, Hautpflege, ggf. Opioidwechselkeine/selten
seltenJuckreiz
Anticholinergika, Opioidwechselkeine/selten
seltenSchwitzen
TherapieTachy-
phylaxieHäufigkeit
Opioid-wirkung
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Opiatnebenwirkungen
• In der Anfangsphase:– Übelkeit, Erbrechen– Pruritus– Schläfrigkeit, Schwindel,
Verwirrtheitssymptome
• Seltene NW:– Schwitzen, – Myoklonie– Mundtrockenheit– Muskelrigidität
• Opstipation, Miktionsstörung,Euphorie
• Metoclopramid 30 – 60mg p.o.– Haloperidol 1-2mg p.o.
• Carbachol – Prazosin
• Lactulose-Natriumpicosulfat-Bisacodyl-Anthranoide-Mikroklistier
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Adjuvante Schmerztherapie nicht vergessen
• Verhindern von Nebenwirkungen
• Verbesserung der Analgesie
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auch bei Myoklonien60-100mgBaclofena
Muskelspastik
Optionen200-400mgTetrazepam
Myogelosen
keine Dauermedikation, Beobachtung nicht-pharmakologischer Optionen
Muskelschmerz
p.o. unwirksam! Nur auf den Gastrointestinaltraktwirkendauf Urogenital- und Intestinaltrakt wirkendinitial höhere Dosierunginitial höhere Dosierung
40-80mgButylscopolamin3-6g MetamizolKortikosteroid
ViszeralerSchmerz+ Kolik+ Ödem+ Kapselspannung
p.o. und i.v. möglich,Ausweichsubstanz, auch als Nasenspray, s.c./i.v.
BisphosphonateCalcitonin
Knochenschmerz
BesonderheitKo-Analgetikum
TagesdosisSchmerztyp
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ggf. Kombination mit AntikonvulsivaTherapiedauer und -dosis nicht eindeutig
600-1200 mg Oxcarbazepina
60-100mgBaclofena
50-200 IE Calcitonin
NeuropathischkrampfartigPhantomschmerz
siehe Carbamazepin, u.U. wenigerNebenwirkungen
2-4 (8)mg Clonazepama
neuere Alternativsubstanz, kaumWechselwirkungen und Kontraindikationen; Anpassung an Nierenfunktion erforderlichBenzodiazepinderivat, sedierend, Muskelrelaxans
200-400mgPhenytoina
1,2-2,4gGabapentina
bestuntersuchte Substanz, zahlreicheWechselwirkungen und Kontraindikationenzahlreiche Wechselwirkungen und Kontraindikationen
5-20mg Paroxetina
600-1200mg Carbamazepina
Neuropathischeinschießend
höchste Dosis zur Nacht, niedrigere Abendgabe,ggf. Alternative bei kardialen Problemen
25-75 (150) mg Amitriptylina
25-75 (150) mg Imipramina
Neuropathischheiß, hell, brennend
BesonderheitKo-Analgetikum
TagesdosisSchmerztyp
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Analgesie und Hyperalgesie durch Opioide
• Sensibilisierung und Toleranzentwicklung
– Rezeptordesensibilisierung
– Hochregulation der Adenylzyklasenaktivität
– Aktivierung des N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA-Rezeptorsystems
– Deszendierende Faszilierung
• Reaktion:
• Opioidrotation
• Kombination von Opioiden mit unterschiedlicher Rezeptoraffinität
• Kombination mit
– NMDA-Rezeptor-Antagonisten
• Z.B. Ketanest
– a-Agonisten
• Z.B. Clonidin
– NSAID
Der Schmerz Heft5 Oktober 2005Opioidvermittelte Analgesie und HyperalgesieW. Koppert - Erlangen
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OpioidrezeptOpioidrezept
gemäß schriftlicher Anweisung
Laxantien und Antiemetika mit auf´s Opioidrezept!
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Opiatverbrauch
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Noch Fragen ?
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128Chronische Schmerzen bei Patienten mitschweren internistischen Begleiterkrankungen
M.Kloke Klinikarzt 2005;34(6)c 187-190
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Chronische Schmerzen bei Patienten mitschweren internistischen Begleiterkrankungen
M.Kloke Klinikarzt 2005;34(6)c 187-190
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Chronische Schmerzen bei Patienten mitschweren internistischen Begleiterkrankungen
M.Kloke Klinikarzt 2005;34(6)c 187-190
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von
Dexamethason
ab.
Zentral
dämpfende
Pharmaka
(Codein,
Sed
von
Dexamethason
ab.
Zentral
dämpfende
Pharmaka
(Codein,
Sed
Wechselwirkungen zwischen Analgetika, Chemo- / und Immuntherapie
• Allopurinol - Salizylaten– Kann im Tubulussystem der Niere als Oxypurin präzipitieren und ein
Nierenversagen induzieren.
• Antazida können die Resorption aus dem Gastrointestinaltrakt (u.a. durch Alkalisierung) behindern, so daß unzureichende Serumspiegel resultieren.
• Cyclophosphamid - Antirheumatika (Naproxen, Diclofenac) – verursachen möglicherweise einen Kreatininanstieg bzw. eine
Wasserretention (speziell lndometacin)• Cyclophosphamid - Morphin
– rufen häufig eine erosive Cystitis hervor• Interferon - Paracetamol
– bei gleichzeitiger Chemotherapie können die Lebertoxizität erhöhen.• Interferon - Morphin
– benötigen höhere Morphindosen.
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von
Dexame
ha
on
ab
Zen
a
dämp
ende
Pha
maka
(Code
n
Seda
von
Dexame
ha
on
ab
Zen
a
dämp
ende
Pha
maka
(Code
n
Seda
Wechselwirkungen zwischen Analgetika, Chemo- / und Immuntherapie
• Zentral dämpfende Pharmaka (Codein, Sedativa, Antidepressiva)-
Hydroxyharnstoffderivaten (ACNU, BCNU, Hydroxyurea usw.)– Benommenheit wird intensiviert.
• Mao-Hemmer (Procarbacin, Tranylcypromin, Moclobemid) - zentralwirksame Analgetika
– Verstärken die Nebenwirkungen (insbesondere die Sedierung)• Methotrexa - Antirheumatika (ASS, Diclofenac,
lbuprofen, Indometacin, Naproxen) – steigern die Knochenmarkstoxizität
• Salizylate können Sulfonylharnstoffe aus der Eiweißbindung verdrängen. Es kann zu hypoglykämischen Zuständen kommen.
• Salizylate oder Indometacin- Corticosteroiden
– Anstieg des Serumspiegels des Analgetikums und Begünstigung
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PostoperativeSchmerztherapie
• Verhinderung einer Chronifizierung
• Postoperativer Streß zeigt sich respiratorisch und kardiovaskulär
• Frühe Mobilisation
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Postoperative Schmerzdokumentation
• VAS, NRS, verbale AS
• Präoperativ feststehendes Regime
• Schmerzdienst
• Symptomkontrolle
109876543210
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warten
rufen
lindern
kommen
holen
bringen
aufnehmen
Postoperativer Schmerz auf der Normalstation
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Balancierte Analgesie aus Perioperative
Schmerztherapie BMS-Symposium Schmerztherapie Leibzig, 17.Mai 2006
OpioidPCIA, Kurzinfusion, oral,
transdermalLokalanästhetikum,Regionalanästhesie
AdjuvantienClonidin, Antidepressiva,
NMDA-Antagonisten
Nicht-OpioidanalgetikumParacetamol, NSAIDs,
COX2 Hemmer, Metamizol
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141
Risiken der medikamentösen perioperativenSchmerztherapie
NSAIR:Blutung
NiereninsuffizienzHypertension,
Herzinsuffizienz
Coxibe:GefäßokklusionHypertension
Opioide:Atemdepression
Sedierung, VerwirrtheitToxizität
Risiken
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142
Akute Schmerzen (postoperativ, entzündlich)• Medikation der WHO Stufe 1
– oral:• Paracetamol (z.B. Benuron 1g beim Erwachsenen) – Wirkdauer 4-6 h• Ibuprofen (200-400mg) – Wirkdauer bis 8 h• Diclofenac (Voltaren 50-100mg) – Wirkdauer 4-8 h• Metamizol (Novalgin) 20 Tropfen
– Suppositorien:• Diclofenac (Voltaren 50 oder 100 supp) – Wirkdauer 4-8 h
Z U S Ä T Z L I C H
• Medikamente der WHO Stufe 2– oral:
• Tramadol (Tramal) 20-40 Tropfen• Tilidin (Valoron) 20-40 Tropfen
• i.v.: Medikamente der WHO Stufe 3• Oxycodon• Dipidolor ½ Ampulle i.v. (durch Arzt) • Kurzinfusion (durch Schwester)
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Postoperative AnalgesieOrientierung:präoperative Patientenwünschepostoperativer Verlaufperioperativer Analgetikabedarf
Schmerzen: mittelPatientenzufriedenheit: gering
Verlegung,keine apparative PCA möglich
unkomplizierter Verlaufgeringe bis mittlere Schmerzen
gute Patientenzufriedenheit
Starke Schmerzenmangelhafte
Patientenzufriedenheit
Bedarfsanalgesiez.B.
Paracetamol, Voltaren etc.zusätzlich Tramadol Trpf.
oder Valoron Trpf.
?
PCAPiritramid1,5mg/h
1,5mg/Bolus-Sperrzeit 15 Minuten
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Analgesie durch den PatientenPCA:
• Es wird ihm gestattet, sich innerhalb vorgegebener Grenzen, die seine Gefährdung ausschließen sollen, ein Schmerzmittel eigenständig und unabhängig von einer Fremdbeurteilung i.v. zuzuführen.
• Dipidolor=Piritramid
• 1ml=1,5mg
• Basalrate 1ml/h
• Bolus 1ml
• Sperrzeit 15 Minuten
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Vorteile:
• Frühzeitiges Abrufen der Bolusinjektion bei postoperativen Schmerzen
• Abrufen einer Bolusinjektion vor schmerzhaften Maßnahmen
• die Analgetikamenge wird individuell titriert• die intravenöse Gabe garantiert eine gute
Bioverfügbarkeit und einen raschen Wirkungseintritt
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8-919 Komplexe Akutschmerzbehandlung
• Hinw.: Dieser Kode umfasst die Einleitung, Durchführung und Überwachung einer speziellen Schmerztherapie oder Symptomkontrolle bei Patienten mit schweren akuten Schmerzzuständen (z.B. nach Operationen, Unfällen oder schweren, exazerbierten Tumorschmerzen) mit einem der unter 8-910 bis 8-911 genannten Verfahren, – mit kontinuierlichen Regionalanästhesieverfahren (z.B. Plexuskatheter) – oder parenteraler patientenkontrollierter Analgesie (PCA) – durch spezielle Einrichtungen (z.B. Akutschmerzdienst) – mit mindestens zweimaliger Visite pro Tag
• Der Kode ist auch bei Tumorschmerzen anzuwenden, bei denen akute Schmerzexazerbationen oder Therapieresistenz von tumorbedingten oder tumorassoziierten Schmerzzuständen im Vordergrund des Krankheitsbildes stehen und den Einsatz spezieller schmerztherapeutischer Verfahren und Techniken erfordern Die Anwendung dieses Kodes erfordert die Dokumentation von mindestens drei Aspekten der Effektivität der Therapie (Analgesie, Symptomintensität, Symptomkontrolle, Ermöglichung aktiver Therapie)
• Der Kode ist nicht anwendbar bei Schmerztherapie nur am Operationstag
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Neue Präparate
• Transdermale Systeme = Schmerzpflaster
– kontinuierliche Wirkstoff-Freisetzung über 72 Stunden
– postoperativen Schmerzen mit Intensitätsveränderungen
– für dieses Einsatzgebiet ein kreditkartengroßes System
– das Medikament wird dabei in einer Elektrode auf der Haut platziert und mit Einschalten des Schwachstroms in die tiefen Gewebeschichten der Haut verschoben und dort vom Körper aufgenommen
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Ausblick