Click here to load reader
Upload
hoanghuong
View
221
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
IKK
cla
ssic
Sta
nd 0
7/20
16
Указаниие към защита на данните (Datenschutzhinweis): Вашите данни служат за обработването на молбата Ви по член § 175 i. V. m. § 284 Sozialgesetzbuch V (Закон за здравно осигуряване) и § 50 i.V.m §§ 93 ff. Sozialgesetzbuch XI. Попълнението на Данни с * е по избор. В бъдеще можете по всяко време да откажете използването на Вашите данни при IKK classic . Данните няма да се предават на други лица
** Моля добавете доказателство, например решение за право на обезщетения за безработица или решение за право на пенсия.
Информация за здравноосигурителен статусAngaben zum Versicherungsverhältnis
Лични данни Meine persönlichen Daten
ИмеVorname
ФамилияName
Дата на раждане Geburtsdatum
Постоянен адрес Straße, Hausnummer
Пощ.код/населено място PLZ, Ort
Телефон (през деня)* Telefon (tagsüber)*
E-Mail*E-Mail*
Име на раждане Geburtsname
ГражданствоStaatsangehörigkeit
Място на ражданеGeburtsort
Мъжкиmännlich
Женскиweiblich
ПолGeschlecht
Предишно осигуряване Meine bisherige VersicherungПоселедно бях осигуренIch war zuletzt
Задължително pflichtversichert
Нямах никаква здравна застраховка в Германия през последните 18 месеца. Ich war in den letzten 18 Monaten nicht in Deutschland krankenversichert.
Доброволно freiwillig versichert
Семейно familienversichert
Консултант Berater Дата Datum Подпис на клиента Unterschrift des Kunden
Други* Sonstiges*
Да, желая семейно осигуряване на роднини, които не са осигурени в държавна здравна каса.Ja, ich wünsche die Familienversicherung von Angehörigen, die nicht selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind.
Да, желая да взема участие в бонус програмата на IKK classic.Ja, ich möchte am Bonusprogramm der IKK classic teilnehmen.
Да, желая да получавам повече информация за добоволни тарифите. Ja, ich wünsche Informationen zu den Wahltarifen.
Да, аз съм съгласен, моите данни да се използват, за да бъда информиран по телефона, факса, смс или по E-mail от IKK classic за новите оферти в сектора на здравоопазването и застраховките. Давам съгласието си за съхранението и използването на мойте данни за тази цел. В бъдеще mога да се откажа по всяко време. Ja, ich bin damit einverstanden, dass meine Antragsdaten genutzt werden, um von der IKK classic telefonisch, per Fax, SMS oder E-Mail über aktuelle Angebote im Gesundheits- und Versicherungs bereich informiert zu werden. Der Speicherung und Verwendung meiner Daten zu diesem Zweck stimme ich zu. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit für die Zukunft bei der IKK classic widerrufen.
получващ обезщетение за безработица II ** Bezieher von Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II **
СтажантAuszubildender
Самоосигуряващselbstständig
Пенсионер / подал молба за пенсияRentner/Rentenantragsteller
АртистKünstler
ДругиSonstiges
Сезонните работници, очаквано доSaisonarbeiter, voraussichtlich bis
Аз съмIch bin
Доброволно осигурен Работещ freiwillig versicherter Arbeitnehmer
РаботещArbeitnehmer
Име на работодател / Бюро по труда/Агенция по заетостта/Комуна Name Arbeitgeber/Arbeitsagentur/Jobcenter/Kommune
(Например: Студент, Практикант, ...)
Аз получавам други различни пенсии** Ich erhalte Versorgungsbezüge** (z. B. Betriebsrente/Pension)
Получавам пенсия от немското пенсионно осигуряване и/или държавна пенсия от чужбина**Ich beziehe eine Rente der Deutschen Rentenversicherung und/oder eine ausländische gesetzliche Rente**
Постоянен адрес Straße/Hausnummer
Пощ.код/населено мястоPLZ/Ort
Телефон Telefon
Връзка с работодателя Ich bin mit dem Arbeitgeber
Женениverheiratet
Родниниverwandt
Номера на фирмата/клиента Betriebs-/Kundennummer
Частноprivat versichert
при смяна на здравната каса моля приложете потвърждение на освобождавание. Bei Wechsel der Krankenkasse bitte Kündigungsbestätigung beifügen.
отvom
(Дата)
до bis
(Дата)
при bei der
(Името на здравната каса)
Избирам членството в IKK classic от Ich wähle die IKK classic ab
Здравноосигурителен номер Krankenversichertennummer
Лични данни Persönliche Angaben
В случай, че още нямате номер за пенсионно осигуряване, изискват се следните данни Wenn Sie noch keine Rentenversicherungsnummer haben, benötigen wir folgende Angaben
Семейно положение Familienstand
Неженен/Неомъженаledig
Вдовец/Вдовица, отverwitwet, seit
Женен/Омъжена, отverheiratet, seit
Разведен(а), от geschieden, seit
Декларация за членство (Mitgliedserklärung)
(или от следващата възможна дата.) вж. eлектронна здравна карта, буквата + 9 цифри
Номера на пенсионното осигуряване Rentenversicherungsnummer
IKK
зас
трах
ован
ия
(IKK
-Ver
sich
erte
r)
Указаниие към защита на данните (Datenschutzhinweis): Вашите данни служат за обработването на молбата Ви по член § 175 i. V. m. § 284 Sozialgesetzbuch V (Закон за здравно осигуряване) и § 50 i.V.m §§ 93 ff. Sozialgesetzbuch XI. Попълнението на Данни с * е по избор. В бъдеще можете по всяко време да откажете използването на Вашите данни при IKK classic . Данните няма да се предават на други лица
** Моля добавете доказателство, например решение за право на обезщетения за безработица или решение за право на пенсия.
Информация за здравноосигурителен статусAngaben zum Versicherungsverhältnis
Лични данни Meine persönlichen Daten
ИмеVorname
ФамилияName
Дата на раждане Geburtsdatum
Постоянен адрес Straße, Hausnummer
Пощ.код/населено място PLZ, Ort
Телефон (през деня)* Telefon (tagsüber)*
E-Mail*E-Mail*
Име на раждане Geburtsname
ГражданствоStaatsangehörigkeit
Място на ражданеGeburtsort
Мъжкиmännlich
Женскиweiblich
ПолGeschlecht
Предишно осигуряване Meine bisherige VersicherungПоселедно бях осигуренIch war zuletzt
Задължително pflichtversichert
Нямах никаква здравна застраховка в Германия през последните 18 месеца. Ich war in den letzten 18 Monaten nicht in Deutschland krankenversichert.
Доброволно freiwillig versichert
Семейно familienversichert
Консултант Berater Дата Datum Подпис на клиента Unterschrift des Kunden
Други* Sonstiges*
Да, желая семейно осигуряване на роднини, които не са осигурени в държавна здравна каса.Ja, ich wünsche die Familienversicherung von Angehörigen, die nicht selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind.
Да, желая да взема участие в бонус програмата на IKK classic.Ja, ich möchte am Bonusprogramm der IKK classic teilnehmen.
Да, желая да получавам повече информация за добоволни тарифите. Ja, ich wünsche Informationen zu den Wahltarifen.
Да, аз съм съгласен, моите данни да се използват, за да бъда информиран по телефона, факса, смс или по E-mail от IKK classic за новите оферти в сектора на здравоопазването и застраховките. Давам съгласието си за съхранението и използването на мойте данни за тази цел. В бъдеще mога да се откажа по всяко време. Ja, ich bin damit einverstanden, dass meine Antragsdaten genutzt werden, um von der IKK classic telefonisch, per Fax, SMS oder E-Mail über aktuelle Angebote im Gesundheits- und Versicherungs bereich informiert zu werden. Der Speicherung und Verwendung meiner Daten zu diesem Zweck stimme ich zu. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit für die Zukunft bei der IKK classic widerrufen.
получващ обезщетение за безработица II ** Bezieher von Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II **
СтажантAuszubildender
Самоосигуряващselbstständig
Пенсионер / подал молба за пенсияRentner/Rentenantragsteller
АртистKünstler
ДругиSonstiges
Сезонните работници, очаквано доSaisonarbeiter, voraussichtlich bis
Аз съмIch bin
Доброволно осигурен Работещ freiwillig versicherter Arbeitnehmer
РаботещArbeitnehmer
Име на работодател / Бюро по труда/Агенция по заетостта/Комуна Name Arbeitgeber/Arbeitsagentur/Jobcenter/Kommune
(Например: Студент, Практикант, ...)
Аз получавам други различни пенсии** Ich erhalte Versorgungsbezüge** (z. B. Betriebsrente/Pension)
Получавам пенсия от немското пенсионно осигуряване и/или държавна пенсия от чужбина**Ich beziehe eine Rente der Deutschen Rentenversicherung und/oder eine ausländische gesetzliche Rente**
Постоянен адрес Straße/Hausnummer
Пощ.код/населено мястоPLZ/Ort
Телефон Telefon
Връзка с работодателя Ich bin mit dem Arbeitgeber
Женениverheiratet
Родниниverwandt
Номера на фирмата/клиента Betriebs-/Kundennummer
Частноprivat versichert
при смяна на здравната каса моля приложете потвърждение на освобождавание. Bei Wechsel der Krankenkasse bitte Kündigungsbestätigung beifügen.
отvom
(Дата)
до bis
(Дата)
при bei der
(Името на здравната каса)
Избирам членството в IKK classic от Ich wähle die IKK classic ab
Здравноосигурителен номер Krankenversichertennummer
Лични данни Persönliche Angaben
В случай, че още нямате номер за пенсионно осигуряване, изискват се следните данни Wenn Sie noch keine Rentenversicherungsnummer haben, benötigen wir folgende Angaben
Семейно положение Familienstand
Неженен/Неомъженаledig
Вдовец/Вдовица, отverwitwet, seit
Женен/Омъжена, отverheiratet, seit
Разведен(а), от geschieden, seit
Декларация за членство (Mitgliedserklärung)
(или от следващата възможна дата.) вж. eлектронна здравна карта, буквата + 9 цифри
Номера на пенсионното осигуряване Rentenversicherungsnummer