Jahr der Prüfung

2 0    

Ges

chle

cht (

w /

m)

Geb

urts

datu

m (T

T.M

M.J

J)

Alte

r, da

s im

Kal

ende

rjahr

err

eich

t wird

Beh

inde

rung

skla

sse

Ausdauer Kraft Schnelligkeit Koordination

Nac

hwei

s de

r Sch

wim

mfe

rtigk

eit (

Jahr

)

Add

ierte

Ges

amtp

unkt

zahl

Anz

ahl d

er b

ishe

r beu

rkun

dete

n S

porta

bzei

chen

(kum

ulat

. Asp

ekt)

Ich bestelle

Letz

te P

rüfu

ng (J

ahr)

Iden

t-Nr.

(sie

he U

rkun

de, f

alls

vor

hand

en)

Beachten Sie bitte auch die wichtigen Hinweise auf der Rückseite (u. a. Bestellmenge).

1 = Laufen, Rollstuhlfahren2 = 10 km Lauf3 = Dauer-/Geländelauf,

Dauerrollstuhlfahren, Dauer-Wandern/-Walking

4 = Walking/Nordic Walking5 = Schwimmen,

Dauerschwimmen6 = Rad-/Tandem-/Hand-

bike-/Dreiradfahren7 = KegelnA = Sportartspezifisches

Abzeichen

1 = Schlagball/Wurfball2 = Medizinball3 = Kugelstoßen4 = Kugelstoßen

(re. + li. zusammen)5 = Standweitsprung6 = Fußballweitschuss7 = KeulenweitwurfA = Sportartspezifisches

Abzeichen

1 = Laufen, Rollstuhlfahren2 = Schwimmen3 = Rad-/Tandem-/Hand-

bike-/Dreiradfahren4 = Gehen

1 = Hochsprung2 = Weitsprung3 = Zielwurf4 = Geschicklichkeitsgehen,

Rollstuhlparcours5 = Drehwurf, SchleuderballA = Sportartspezifisches

Abzeichen

Abz

eich

en (b

itte

ankr

euze

n)

Ers

atz-

/Zus

atza

bzei

chen

(A –

D, s

iehe

Rüc

ksei

te)

Erläuterungen: Auf dieser Prüfkarte werden Ergebnisse mehrerer Personen erfasst; die ordnungsgemäße Durchführung unter den derzeit gültigen Bestimmungen ist von einem/r Prüfer/in zu bestätigen.

Leistungsbewertung: Verleihung in:

B(ronze) S(ilber) G(old)

1 Punkt2 Punkte3 Punkte

Bronze Silber Gold

4 – 7 Punkte8 –10 Punkte11–12 Punkte

In jeder Gruppe muss mindestens die Leistungsstufe Bronze erfüllt werden. Die Anerkennung der sportart-spezifischen Leistungsabzeichen erfolgt grundsätzlich auf der Leistungsebene Gold (3 Punkte).

Ziffe

r der

Übu

ng

Leis

tung

bzw

.V

erba

nd (A

bk.)

Pun

kte

(1, 2

, 3)

Ziffe

r der

Übu

ng

Leis

tung

bzw

.V

erba

nd (A

bk.)

Pun

kte

(1, 2

, 3)

Ziffe

r der

Übu

ng

Leis

tung

bzw

.V

erba

nd (A

bk.)

Pun

kte

(1, 2

, 3)

Ziffe

r der

Übu

ng

Leis

tung

bzw

.V

erba

nd (A

bk.)

Pun

kte

(1, 2

, 3)

Bei jeder Wiederholungsprüfung ist zur Bearbeitung der Prüfkarte eine Kopie der letzten Urkunde oder die mit einem Bearbeitungsvermerk versehene Prüfkarte beizufügen. Die vollständig ausgefüllte Prüfkarte ist an den jeweils zuständigen LSB oder an eine seiner Untergliederungen zu schicken!

Nachname, Vorname (BITTE IN BLOCKSCHRIFT)

1         T T M M J J                                                                       

2         T T M M J J                                                                       

3         T T M M J J                                                                       

4         T T M M J J                                                                       

5         T T M M J J                                                                       

6         T T M M J J                                                                       

7         T T M M J J                                                                       

8         T T M M J J                                                                       

9         T T M M J J                                                                       

10         T T M M J J                                                                       

Bestätigung Unterschrift       Tel.-Nr.       Gesamtleistung überprüft durch Verein/Schule/Organisation/Einheit

Stempel / Dienstsiegel Unterschrift (Name, Dienststellung)

Prüfer/in       Ort       E-Mail                 

Ident-Nr.       Datum T T M M J J J J Datum T T M M J J J J

Gültig ab 2018 Nationale Förderer

für Verein Schule Organisation Einheit Name:      

Ort/Land: