Übersicht

Obere Extremität 2017 · 12:171–176DOI 10.1007/s11678-017-0408-2Eingegangen: 10. Dezember 2016Angenommen: 5. April 2017Online publiziert: 3. Mai 2017© Der/die Autor(en) 2017. Dieser Artikel isteine Open-Access-Publikation.

Philipp Honigmann1,2,4 · Julia Henning1,3 · Andreas Eisenschenk4 ·Daniel Felix Kalbermatten2 · Dirk Johannes Schaefer2 · Mathias Haefeli2,51 Abteilung für Handchirurgie, Kantonsspital Baselland Liestal, Liestal, Schweiz2 Klinik für Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische und Handchirurgie, Universitätsspital Basel, Basel,Schweiz

3 Universitätsklinik für Plastische- und Handchirurgie, Inselspital Bern, Bern, Schweiz4 Abteilung für Hand-, Replantations- und Mikrochirurgie, Unfallkrankenhaus Berlin, Berlin, Deutschland5Handchirurgie Kantonsspital Baden AG, Baden, Schweiz

Endoskopie in der Hand- undEllenbogenchirurgieTeil II: Weichteilendoskopie

Die Endoskopie, v. a. im Bereich derNervenchirurgie, hat in der Hand-chirurgie in den letzten Jahrenzunehmend an Bedeutung gewon-nen. Der Wunsch nach kleinerenNarben und Reduktion der Zu-gangsmorbidität mit verminderterperineuraler Vernarbung und Erhaltder neuralen Blutversorgung hatdie Entwicklungen vorangetrieben.Ähnlich wie in der Allgemein-chirurgie werden endoskopischeInterventionen mittlerweile mög-lichst durch einen einzigen Zugangdurchgeführt. Die endoskopischeKarpaldachspaltung ist eine derhäufigsten dieser Verfahren an derHand.

Der vorliegende Artikel befasst sichausschließlich mit der Endoskopie derWeichteile an der Hand, am Unterarmund Ellenbogen. Dabei wird v. a. auf diehäufigen endoskopischen Indikationenund Verfahren eingegangen, wobei hierdie endoskopischen und endoskopischassistierten Nervendekompressionen imVordergrund stehen. Ergänzend werdenendoskopische Eingriffe im Rahmen sel-tener Kompressionssyndrome erwähnt.Die Arthroskopie in der Handchirur-gie wurde bereits in einem ersten Teilausführlich abgehandelt [10].

P.HonigmannundJ.HenningwarenzugleichenTeilenandieserArbeitbeteiligt.

Technische Voraussetzungen

Je nach anatomischer Region und In-dikation kommen Optiken der Größen1,9–2,7mm zum Einsatz. So werden z. B.bei der endoskopischen Dekompressi-on des N. medianus Optiken der Grö-ße 2,0mm und bei der Dekompressi-on des N. ulnaris im Kubitalkanal derGröße 2,4mm eingesetzt. Dabei werdenWinkeloptiken bis zu 70° verwendet. Beiden meisten endoskopischen Eingriffenist eine Single-port-Technik möglich. Sokönnen z. B. bei der endoskopischen De-kompression des N. ulnaris über Füh-rungen neben der Kamera Instrumentewie Scheren,BipolarpinzettenundSpezi-alklingen eingebracht werden. Für dieseArt vonOperationenwird keineAufhän-gevorrichtungoderExtensionderoberenExtremität benötigt. Die Weichteilendo-skopie wird ausschließlich mit Luft alsMedium durchgeführt.

Nervenendoskopie

Karpaldachspaltung

Das Karpaltunnelsyndrom (CTS) ist miteiner Inzidenz von 90 aus 100.000 Män-nern und 193–280 aus 100.000 Frauenpro Jahr (Daten UK und Niederlande)eine der häufigsten handchirurgischenDiagnosen [3, 16]. In der europäischenBevölkerung beträgt die Prävalenz zwi-schen 1 und 3% [24].

TechnikDer Eingriff sollte aus unserer Sicht ge-nerell (offen, minimal offen oder endo-skopisch) in Esmarch-Blutleere erfolgen.Nur die alleinige Blutsperre ohne Auswi-ckelung kann zur Beeinträchtigung derÜbersicht führen, da in den Blutgefäßenverbliebenes Blut ins Operationsfeldfließen kann. Je nach vorgegebener In-frastruktur (Anästhesist ja/nein) undWunsch des Patienten kann eine Lo-kalanästhesie mit/ohne Epinephrin vorOrt durch subkutane Infiltration im Sin-ne der „Wide awake local anaesthesiano tourniquet“(WALANT)-Technik [14,15]oder eineAnästhesie im intravenösen(i. v.-)Block im Sinne eines Bierblocksstattfinden [28].

Single-portal-Technik. Bei der Technikmit einem einzigen Zugang zur endo-skopischen Karpaldachspaltung ist der

Abb. 18 Klinge am endoskopischen Kame-raaufsatz für die Single-port-Technik

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Übersicht

Abb. 28 Eingeführtes Single-port-Instrument Abb. 38 Operationsanordnung

Abb. 48 KnifeLight-Messer. (Mit freundl. Genehmigungder Fa. Stryker, Kalamazoo, USA)

Kameraaufsatz mit einem Messeransatz(. Abb. 1) verbunden, so dass eine Spal-tung des Lig. carpi transversum über eineinziges eingeführtes Instrument erfol-gen kann (. Abb. 2 und 3).

Es wird eine horizontale Hautinzisionin einer möglichst distalen Handgelenk-beugefalte zwischen der Flexor-carpi-ra-dialis- und der Flexor-carpi-ulnaris-Seh-nebeschrieben[1].Das subkutaneGewe-be wird bis auf die Unterarmfaszie längsgespreizt, um Hautnerven zu schonen.Die Unterarmfaszie wird lappenförmig,distal gestielt, eröffnet. In VerlängerungdesRingfingerswirdmit einem stumpfenInstrumentunterdemLig.carpitransver-sum Platz für die Spezialklinge geschaf-fen. Nachdem diese in den Hohlraumeingebracht worden ist, wird sie am dis-talen Ende des Lig. carpi transversumausgefahren und nach proximal zurück-gezogen, wobei sie das Ligament spaltet.Besondere Beachtung ist dem N. digi-torum communis aus N. medianus undN.ulnaris fürdieVersorgungder3.Kom-missur zu schenken, der, wenn vorhan-den, direkt parallel zum distalen Randdes Lig. carpi transversum verläuft.

Two-portal-Technik.Das erste Portal be-findet sich ulnar der Sehne desM. palma-ris longus auf Höhe der Restricta [4]. DieEintrittsstelle des zweiten Portals ergibtsich aus dem Schnittpunkt der Kaplan-Linie und einer Linie radial des Ringfin-gers senkrecht zur Rascetta. Das Portalwird erst nach Einbringen der Kame-ra über das erste Portal angelegt. Häufigwird die Kamera über das distale und dasMesser über das proximale Portal einge-bracht.EineumgekehrteVorgehensweiseist auch möglich.

EvidenzIn einer Cochrane-Analyse von Schol-ten et al. [26] wurden alle chirurgischenInterventionen zur Behandlung des CTSverglichen, wie die standardisierte offe-ne und endoskopische Karpaltunnelde-kompression, die offene Karpaltunnel-dekompression mit zusätzlichen Maß-nahmen (Neurolyse, Epineurotomie undTenosynovektomie) und die offene Kar-patunneldekompression mit alternativerSchnittführung. Ebenfalls wurden Stu-dien eingeschlossen, die Spezialinstru-mente zur minimal-invasiven Dekom-pression, wie z. B. das KnifeLight-Mes-

ser verwendeten (. Abb. 4). Eingeschlos-senwurden ausschließlich randomisierteStudien und Ergebnisse wie Schmerzre-duktion, Rückkehr zu täglichenNormal-aktivitätenundRückkehrandenArbeits-platz und Komplikationen der einzelnenTechniken analysiert. Die Vergleichbar-keit der vielen Studien gestaltete sichschwierig, da beispielsweise weder dieZugänge noch die Nachuntersuchungenstandardisiert waren.

Soweit es die Vergleichbarkeit zuließ,kommen die Autoren zu dem Schluss,dass es kein überlegenes Verfahren gibt.EineneuereMetaanalyse zeigtebezüglichErfolgs-, Rezidiv- und Komplikationsra-ten vergleichbare Ergebnisse. BezüglichpostoperativenSchmerzenundDauerbiszur Rückkehr zu Alltagsaktivitäten undin den Berufsalltag schienen die endo-skopischenVerfahren hingegen etwas imVorteil zu sein [31]. Einige Komplikati-onen in der Gegenüberstellung der en-doskopischen vs. offenen Verfahren sindin . Tab. 1 zusammengefasst.

Die Durchführung liegt nach wie voran den Präferenzen des Handchirurgenund den Wünschen des Patienten undes wird auch weiterhin schwierig sein,Studienergebnisse gut miteinander ver-gleichen zu können, da die offenen, mi-nimal offenen und endoskopischen Zu-gänge nicht standardisiert sind.

KomplikationenAls schwerwiegende Komplikationensind die Durchtrennung des motori-schen Astes und des R. palmaris desN. medianus sowie die unvollständige

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Durchtrennung des Lig. carpi trans-versum beschrieben. Weitere sind dieWundinfektion und störende Narben-bildung. Die Rezidivrate wird in derLiteratur mit 3,2 % angegeben und istdamit in etwa gleich hoch wie bei deroffenen Operationstechnik (4,3 %; [5,25, 30]).

Kubitaltunnelspaltung

Die endoskopische Dekompression desN. ulnaris ist erstmals im Jahre 1992von Tsai et al. [29] durchgeführt wor-den. Über einen proximal des Epicon-dylus humeri ulnaris gelegenen Zugangkann der Nerv auf der gesamten Längeim Ellenbogenbereich von der Struthers-bis zur Osborne-Arkade hinaus befreitwerden. Vorteile gegenüber der In-situ-Dekompression werden v. a. in der ge-ringeren Zugangsmorbidität und weni-ger störenden Narbenbildung gesehen.Zudem werden weniger iatrogene Ver-letzungen des N. cutaneus brachii me-dialis beschrieben [32]. In der Literaturwird eine raschere freie Mobilität des El-lenbogens nach der Operation im Ver-gleich zu offenen Operationstechnikenbeschrieben. Durch eine kleine Inzisi-on kann der N. ulnaris über eine Ge-samtlänge von 30 cm befreit werden. Esgibt keine Einschränkung der Indikati-on, was den präoperativen Schweregradder Kompression betrifft.

Bezüglich der Kontraindikationen istsich die Literatur jedoch uneins. Meh-rere Arbeitsgruppen sind der Meinung,dass eine Instabilität des N. ulnaris eineKontraindikation für die endoskopischeTechnik sei, andere hingegen zeigen, dasszumindest eine präoperative Subluxationdes N. ulnaris ohne Begleitneuritis (de-finiert als neuropathischer Schmerz beiSubluxation des Nervs während Flexi-on) auch nach endoskopischer Dekom-pression keine vermehrten Komplikati-onen mit sich bringt und ein gutes post-operatives Ergebnis erzielt [7, 18]. All-gemein gilt die Ellenbogenarthrose mitBewegungseinschränkung undmedialenOsteophyten als definitive Kontraindi-kation für eine endoskopische Kubital-tunnelspaltung [12]. Auch bei retrokon-dylären Raumforderungen, posttrauma-tischen Veränderungen und bereits vor-

Zusammenfassung · Abstract

Obere Extremität 2017 · 12:171–176 DOI 10.1007/s11678-017-0408-2© Der/die Autor(en) 2017. Dieser Artikel ist eine Open-Access-Publikation.

P. Honigmann · J. Henning · A. Eisenschenk · D. F. Kalbermatten · D. J. Schaefer · M. Haefeli

Endoskopie in der Hand- und Ellenbogenchirurgie. Teil II:Weichteilendoskopie

ZusammenfassungEndoskopie und Arthroskopie haben in derHandchirurgie mittlerweile einen festenPlatz sowohl im diagnostischen als auch imtherapeutischen Bereich eingenommen. Ineinem ersten Artikel haben wir 2013 bereitsüber die Arthroskopie in der Handchirurgieberichtet und beschäftigen uns nun ineinem zweiten Teil mit der Endoskopieim Speziellen. Dabei wird v. a. auf diehäufigen endoskopischen Indikationenund Verfahren eingegangen, wobei hier

die endoskopischen und endoskopischassistierten Nervendekompressionen imVordergrund stehen. Ergänzend werdenendoskopische Eingriffe im Rahmen seltenerKompressionssyndrome erwähnt.

SchlüsselwörterKarpaltunnelsyndrom · Kubitalkanalsyndrom ·Tendovaginits · Kompartmentsyndrom ·Arthroskopie

Endoscopy in hand and elbow surgery. Part II: Soft tissueendoscopy

AbstractEndoscopy has gained importance in handsurgery especially in the field of nervesurgery. There is a trend towards tiny scars,preservation of neural vascularization andreduction of accessmorbidity and perineuralscars. Single port endoscopic procedures arealso performed. Endoscopic carpal tunnelrelease is one of themost frequent techniquescarried out in this fashion. The main focusof this article are indications and techniquesfor endoscopic procedures of the hand,

forearm, and elbow with special emphasis onnerve decompression. In addition, the use ofendoscopic procedures in rare compressionsyndromes are mentioned. Part I published in2013 focused on arthroscopy in hand surgery.

KeywordsCarpal tunnel syndrome · Cubital tunnelsyndrome · Tendovaginitis · Compartmentsyndrome · Arthroscopy

operiertenNn.ulnares solltenoffeneVer-fahren gewählt werden, bei denen derNerv vorverlagert wird.

TechnikDie Operation kann in Allgemeinanäs-thesie oder Plexusanästhesie durchge-führt werden. Der Patient befindet sichin Rückenlage mit dem zu operieren-den Arm in 90° Abduktion auf einemTisch ausgelagert. Um das Operations-feld möglichst wenig einzuschränken,empfehlen wir die Anlage einer sterilenOberarmblutsperre möglichst proximalam Oberarm. Mit der Esmarch-Bin-de erfolgt die Blutleere. Der Arm wirdsupiniert und im Ellenbogen leicht flek-tiert. Wir zeichnen präoperativ bereitsfolgende Landmarken ein: Epicondylushumeri ulnaris, Olekranon, den Verlaufdes N. ulnaris 15 cm nach distal und

15 cm nach proximal vom Sulcus ulnarisaus gemessen.

Es wird eine schräge Inzision vonca. 2–3 cm retrokondylär durchgeführtund direkt auf das Osborne-Ligamenteingegangen.MiteinemstumpfenSpreiz-instrument erweitert man den epifaszia-lenRaum 15 cmnachproximal und nachdistal im Verlauf des N. ulnaris. HierbeimüssenÄste des N. cutaneus brachii undantebrachii medialis geschont werden.Ein vorhandener M. epitrochleoanco-neus, der mit einer Inzidenz von 3–28 %beschrieben wird, muss reseziert werden(. Abb. 5; [8, 19]).

Proximal des Sulkus wird die Hautauf einer Länge von ca. 5 cm eröffnet,der Nerv bereits hier endoskopisch dar-gestellt und, falls vorhanden, die Strut-her-Arkade durchtrennt und derNerv sonach proximal dekomprimiert. Das Sep-

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Übersicht

Tab. 1 Komplikationen endoskopischer Verfahren imVergleich zu offenen Verfahren beimCTS[8]

Verglichene Interventionen Komplikationen

Endoskopischer vs. offener Stan-dardzugang

Keine großen KomplikationenECTRmehr transiente Neurapraxien, Taubheitsgefühl undParästhesien

Endoskopischer vs. offen modifi-zierter Zugang

Narbenschmerzen in beiden Gruppen gleich verteilt

CTS Karpaltunnelsyndrom, ECTR „endoscopic carpal tunnel release“

tum intermusculare kann belassen wer-den.

Jetzt kann das Endoskop mit der ent-sprechenden Führung und Beleuchtungdirekt über dem Nerv nach distal ein-geführt werden und der Nerv unter en-doskopischer Kontrolle dekomprimiertwerden. Dabei wird die oberflächlicheund tiefe Faszie zwischen den beidenKöpfen des M. flexor carpi ulnaris mitder Schere unter Sicht durchtrennt. Diemotorischen Äste des N. ulnaris könneneingesehen und geschont werden.

Blutungen können mit der langen bi-polaren Pinzette kauterisiert werden. BeiBedarf legen wir nach Eröffnen der Blut-leere eine Drainage ein. Nach Wundver-schlusswirdeinPolsterverbandüberdemEllenbogen angebracht.DerPatient kannab sofort nach Maßgaben der Beschwer-den mobilisieren und Nervengleitübun-gen durchführen.

EvidenzBain et al. [32] beschreiben eine signifi-kant niedrigere Komplikationsrate in derEndoskopiegruppe ihrer Studie, inder siedas postoperative Ergebnis von 15 Pati-entenmitoffener In-situ-Dekompressionmit demvon19Patientenmit endoskopi-scherKubitaltunnelspaltungvergleichen.Die Resultate bezüglich Schmerzreduk-tion, Kraft und Patientenzufriedenheitsind vergleichbar gut und zeigen kei-nen signifikanten Unterschied. ZweiMe-taanalysen aus dem Jahr 2016, welchedie endoskopische mit der offenen In-situ-Dekompression des N. ulnaris imSulkus am Ellenbogen untersuchten, ka-men ebenfalls zum Schluss, dass die bei-denVerfahren bezüglich Symptomlinde-rung, Komplikationsraten und Reopera-tionsraten ebenbürtig sind [2, 23].

KomplikationenIn der Literatur werden postoperativeHämatome, oberflächliche WundinfekteundWunddehiszenzenbeschrieben [5, 7,32]. Die Rezidivrate beträgt gemäßCobbet al. [6] zwischen 0,02 und 5,24%. Somitist sie nicht höher als die in der Litera-tur beschriebene Rezidivrate bei offenenDekompressionsverfahren.

Endoskopische Dekompressionder Loge de Guyon

Noszczyk u. Zdybek [21] zeigen in ih-rer Studie, dass die endoskopische Eröff-nung der Loge deGuyon aus technischenGründen bisher nur bis zum Lig. piso-hamatum möglich ist und damit die De-kompression des tiefen motorischen As-tes nicht durchgeführt werden kann undsomit keine Vorzüge gegenüber der of-fenen Technik aufweist.

Endoskopien seltener Kompres-sions-/Konstriktionssyndrome

Die Dekompression des proximalenN. radialis und N. medianus bei Kom-pressions- und Konstriktionssyndromenwerden häufig offen mit größeren Zu-gängen durchgeführt, um eine adäquateÜbersicht zu haben. Leclère et al. [17]haben 2013 eine Machbarkeitsstudieveröffentlicht, in der die endoskopischeDekompression des proximalen N. me-dianus und radialis beschrieben wird.Bei sehr geringer Fallzahl und fehlenderLangzeitkontrolle lässt sich lediglich eineAussage zu den Komplikationen treffen.Bei den 6 eingeschlossenen Patiententraten weder intra- noch postoperativeKomplikationen auf. Da diese Kompres-sionssyndrome sehr selten sind, ist esunwahrscheinlich, dass in der Zukunftgroße Studien mit besserer Evidenz

durchgeführt werden. Es bleibt eine in-dividuelle Entscheidung des erfahrenenOperateurs und Abwägung von Fall zuFall, ob eine endoskopische Dekom-pression in solchen Fällen durchgeführtwerden kann.

In jedem Fall sollte die offene Tech-nikbeherrschtwerden,bevormansichandie endoskopische Dekompression her-anwagt.

Tendoskopie

Tendovaginitis de Quervain

Kang et al. [13] beschrieben 2011 die en-doskopischassistierteSpaltungdeserstenStrecksehnenfaches.Dazu legen sie einenZugang 1 cm distal und einen zweiten3 cm proximal des Processus styloideusradii an. Über das proximale Portal wirdendoskopiert, das distale Portal dient alsArbeitsportal.Mittels zweier Haltefäden,die zwischen den beiden Portalen in derHaut befestigt werden, wird die Hauthochgezogen und so ein zeltförmigerAr-beitsraum über dem ersten Streckseh-nenfach gebildet (. Abb. 6). Die Autorenberichtenineiner2011erschienenenran-domisiertenStudieübersignifikantweni-gerIrritationenderÄstedesR. superficia-lis desN. radialis als in der offenenGrup-pe sowie über eine bessere Zufriedenheitmit der Operationsnarbe. Die Autorenbleiben die Antwort schuldig, wie vielePatienten im Verlauf ein „bowstringing“respektiveLuxationenderAbductor-pol-licis-longus(APL)- und Extenosr-polli-cis-brevis(EPB)-Sehne entwickelten. DerGewinn durch die endoskopische Spal-tungdeserstenStrecksehnenfachesbleibtfraglich.

Endoskopische Faszienspaltung

Chronisches oder akutesKompartmentsyndrom desUnterarms

Das chronische sowie das akute Kom-partmentsyndromamUnterarmentstehtdurch einen extrazellulären Druckan-stieg in den Unterarmkompartimenten.Dabei steigt der intrakompartimentä-re Druck auf > 20mmHg. Ab einemDruck von 20–30mmHg wird emp-

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Abb. 58 M. epitrochleoanconeus: a offen undb endoskopisch vor undnachDurchtrennung

Abb. 69 TechnikderendoskopischenDekompressiondes ersten Streck-sehnenfaches. (Mitfreundl. Genehmi-gung nach [13])

fohlen, die Fasziotomie zur Entlastungdurchzuführen [20, 27, 33, 34]. Diesererhöhte Druck wird beim chronischenKompartmentsyndrom durch vermehrteMuskelaktivität und repetitive Bewe-gungen hervorgerufen. Die Symptomeähneln mit Parästhesien und Schmerzeneinem Nervenkompressionssyndrom. Estritt gemäß Literatur gehäuft bei Musi-kern, Sportlern und dort insbesondereMotocross-Fahrern auf [22].

Pozzi et al. [22] beschreiben in ih-rer Studie, in der vier endoskopischassistierte Fasziotomien bei 3 Patien-ten durchgeführt werden, die operativeTechnik. Auf einer Verbindungsliniezwischen medialem Epikondylus undder distalen Handgelenkbeugefalte wirdim proximalen Drittel eine 2 cm langeQuerinzision angebracht. Entlang des ul-

naren Randes der Flexor-carpi-radialis-Sehne wird der epifasziale Raum unterSchonung der Nn. cutaneii antebrachiimedialis stumpf tunneliert. Nach Ein-führung des Endoskops wird nun dieFaszie des volaren oberflächlichen Kom-partments mit der Schere in derselbenAusrichtung wie die angebrachte Ver-bindungslinie nach distal und proximaleröffnet.

Das akute Unterarmkompartment-syndrom beim Erwachsenen wird mit23% Weichteilverletzungen und mit18% durch Frakturen von Radius und/oder Ulna verursacht [9]. Weitere Ursa-chen sind Verbrennungen und arterielleBlutungen. Im Gegensatz zu dem chro-nischen Kompartmentsyndrom ist dieschnelle und vollständige Fasziotomiehier maßgebend für das Outcome. Havig

et al. [11] konnten in ihrerKadaverstudiezeigen, dass die endoskopische Faszioto-mie signifikantniedrigereSenkungendesintrakompartimentären Druckes erzieltals die offene und erst nach zusätzlicherDermatomie der Druck effizient gesenktwerden kann.

Fazit für die Praxis

4 Die Weichteilendoskopie an deroberen Extremität, insbesondere imBereich der Nervendekompression,ist mittlerweile nicht mehr wegzu-denken. Sie besticht insbesonderedurch die geringere Zugangsmor-bidität im Vergleich zu den offenenVerfahren.

4 Wie bei den arthroskopischen Ein-griffen ist eine Lernkurve, genauwie exakte Kenntnisse der Anato-mie, und eine ausreichende Routinemit den offenen Operationstechni-ken erforderlich, um gute Resultatenach endoskopischen Eingriffen zuerreichen.

Korrespondenzadresse

Dr. med. P. HonigmannAbteilung für Handchirurgie,Kantonsspital BasellandLiestal4410 Liestal, Schweizphilipp.honigmann@ksbl.ch

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. P. Honigmann, J. Henning, A. Ei-senschenk, D.F. Kalbermatten, D.J. Schaefer undM.Haefeli geben an, dass kein Interessenkonfliktbesteht.

Dieser Beitragbeinhaltet keine vondenAutorendurchgeführten Studien anMenschenoder Tieren.

Open Access.Dieser Artikelwird unter der CreativeCommonsNamensnennung4.0 International Lizenz(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffentlicht, welche dieNutzung, Vervielfäl-tigung, Bearbeitung, VerbreitungundWiedergabein jeglichemMediumundFormat erlaubt, sofernSie den/die ursprünglichenAutor(en) unddieQuelleordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom-mons Lizenz beifügenundangeben, obÄnderungenvorgenommenwurden.

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Übersicht

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176 Obere Extremität 3 · 2017