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Sofortabrechnung §73c

Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten vor dem

1. Februar, 1. Mai, 1. August und 1. November bei der Krankenkasse

Versicherter ist im nächsten Quartal im Teilnehmerverzeichnis (TVZ) und kann dann über den jeweiligen Vertrag abgerechnet werden.

Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten nach dem

Februar, 1. Mai, 1. August und 1. November bei der Krankenkasse

Versicherter ist im übernächsten Quartal im TVZ und kann erst dann über den Vertrag abgerechnet werden.

Bisherige Einschreibesystematik

Problematisch:Einschreibephase zu lang für Patienten, die nur zu einer Diagnostik in die Praxis kommen.

Bisherige Einschreibe- und Abrechnungssystematik anhand des Beispiels einer Einschreibung im 1.Quartal

Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten vor dem 1. Februar bei der Krankenkasse.

Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten nach dem 1. Februar bei der Krankenkasse.

Q1 Q2 Q3Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept.

Versicherter ab 1. April gültiger Teilnehmer

Versicherter ab 1. Juli gültiger Teilnehmer

Sofortabrechnung

Neuerung bei der Sofortabrechnung:

Unter der Voraussetzung, dass der Versicherte bereits wirksam in den HZV-Vertrag

eingeschrieben ist,

• ist sofort nach Unterzeichnung der Versichertenteilnahmeerklärung für das Facharztprogramm die Behandlung, Abrechnung und Vergütung auf der Grundlage des Facharztprogramms möglich.

• können alle Leistungen des Quartals (auch in der Zeit vor Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung) für den Versicherten bereits über den Vertrag abgerechnet werden.

Sept.Aug.JuliJuniMaiAprilMärzFeb.Jan.

Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung am 10. März. Alle Leistungen des Quartals können für diesen Versicherten über den Vertrag abgerechnet werden

Was ist mit den Folgequartalen ?

Was ist mit den Folgequartalen?

• Prozess zur Erstellung des regulären Teilnehmerverzeichnisses läuft nach wie vor nach den bekannten Stichtagen und Bedingungen im Hintergrund bei den Kassen.

Versicherter kommt im Folgequartal oder übernächsten Quartal ins Teilnehmerverzeichnis (s. Folie 2 und 3)

• Sofortabrechnung kann maximal in 2 Quartalen in Folge für einen Versicherten erfolgen

Soll die Zeit bis zur Aufnahme des Patienten ins Versichertenverzeichnis überbrücken

Sept.Aug.JuliJuniMaiAprilMärzFeb.Jan.

Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung am 10. März. Alle Leistungen des Quartals können für diesen Versicherten über den Vertrag abgerechnet werden

Sofortabrechnung

Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten nach dem 1. Februar bei der Krankenkasse.

Versicherter ab 1. Juli gültig im Teilnehmerverzeichnis

Alle Leistungen dieses Quartals können für den Versicherten ebenfalls über den Vertrag abgerechnet werden

Was ist mit den Folgequartalen?

• Prozess zur Erstellung des regulären Teilnehmerverzeichnisses läuft nach wie vor nach den bekannten Stichtagen und Bedingungen im Hintergrund bei den Kassen.

Versicherter kommt im Folgequartal oder übernächsten Quartal ins Teilnehmerverzeichnis (s. Folie 2 und 3)

• Sofortabrechnung kann maximal in 2 Quartalen in Folge für einen Versicherten erfolgen

Soll die Zeit bis zur Aufnahme des Patienten ins Versichertenverzeichnis überbrücken

Sept.Aug.JuliJuniMaiAprilMärzFeb.Jan.

Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung am 10. März. Alle Leistungen des Quartals können für diesen Versicherten über den Vertrag abgerechnet werden

Sofortabrechnung

Versicherter nicht ab 1. Juli gültig im Teilnehmerverzeichnis

Alle Leistungen dieses Quartals können für den Versicherten nicht über den Vertrag abgerechnet werden

Keine Behandlung und Abrechnung

Voraussetzungen

Versicherter:

• Gültiger HZV-Teilnehmer immer über die Software prüfen!

• Wohnsitz in Baden-Württemberg

• Weniger als 2 mal pro Praxis in Folge „sofortabgerechnet“

Versicherte, die die oben genannten Bedingungen nicht erfüllen, werden bei der Abrechnungsprüfung abgelehnt. Diese Fälle müssen dann über die KV abgerechnet werden, falls noch möglich!

Arzt/Psychotherapeut

• Teilnahme an der Ergänzungsvereinbarung zur Sofortabrechnung durch die entsprechende Teilnahmeerklärung und Zulassung durch MEDIVERBUND.

• Alle an einem §73c Vertrag teilnehmenden Ärzte/Psychotherapeuten der Praxis müssen an der Sofortabrechnung teilnehmen. Sonst rechnet ggf. der Nicht-Teilnehmer den Patienten über die KV ab, während der Partner eine Leistung über die Sofortabrechnung einreicht.

• Der FACHARZT/PSYCHOTHERAPEUT hat die Wahl, im Quartal entweder über 73c oder über die KV abzurechnen, auch wenn er an der Sofortabrechnung teilnimmt.

Sofortabrechnung

Vergütung

Für Versicherte, die zum Behandlungsdatum gültig in den Hausarztvertrag eingeschrieben sind und nicht zum nächsten oder übernächsten Quartal gültig in den Facharztvertrag eingeschrieben sind, erhält der Arzt später eine Reduzierung der Vergütung des Falls von 15% („---NEGSOFAB---“).

Solche Fälle können wie folgt zu Stande kommen:

• Der Patient widerruft seine Teilnahme.

• Die Teilnahmeerklärung des Versicherten kommt unvollständig (Unterschriften fehlen) oder überhaupt nicht bei der Kasse an.

Der Patient wird dann zwar nach der Sofortabrechnung über den Vertrag abgerechnet, kommt jedoch nie ins Teilnehmerverzeichnis.

Sofortabrechnung

Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Okt. Nov. Dez.

Behandlung und Einschreibung

15.2.

gültig im nächsten oder übernächsten

Quartal in das Facharztprogramm eingeschrieben ?

Abrechnungs-

stichtag 5.4.

Auszahlung normale

Vergütung Mitte Juni mit der

Abrechnung fürs 1. Quartal

Abschlag von 15% auf den kompletten Abrechnungsfall.

Verrechnung mit der Abrechnung vom 2.

Quartal („NEGSOFAB“)

M

ED

I In

tern

ME

DI

A

rzt

nein

Vergütung

Sofortabrechnung

Wichtige Regelungen

• Die Versicherten-Teilnahmeerklärung für die Sofortabrechnung ist mit der des AOK-FacharztProgramms identisch. Das Merkblatt muss ausgehändigt werden.

• Teilnahme an SANE durch Arzt/Psychotherapeut!

• Schnellstmöglicher Versand der Patienten-Teilnahmeerklärungen an Kasse.

• Abrechnungsübermittlung bis zum 5. des Folgemonats (des relevanten Quartals), der auf das Abrechnungsquartal folgt. Wenn Behandlung sicher abgeschlossen, dann schon im Vornherein abrechnen.

• Nachabrechnungen und Korrekturen sind für sofort abgerechnete Versicherte jetzt eingeschränkt möglich (für Patienten, die regulär im Teilnehmerverzeichnis sind, ist das weiterhin uneingeschränkt möglich).

• Alle Leistungen, die im 73c Vertrag geregelt sind, können auch über die Sofortabrechnung abgerechnet werden.

Sofortabrechnung

Wichtige Regelungen

• Der FACHARZT, der einen Patienten in einem Quartal „sofortabrechnet“, kann im gleichen Quartal, keine Leistungen des Ziffernkranzes gegenüber der KVBW abrechnen. Erfolgt dennoch eine Abrechnung gegenüber der KVBW, ist dies eine Doppel- bzw. Fehlabrechnung. Das gleiche gilt für Abrechnungen von anderen FACHÄRZTEN/Ärzten in einer BAG bzw. einem MVZ für diesen Patienten. Fall komplett über den Vertrag abrechnen!

• im PNP Vertrag können jetzt alle Fachgruppen an der Sofortabrechnung teilnehmen:

Sofortabrechnung

Sofortabrechnung

freiwillige Einschreibung Ärzte-ab sofort möglich(alle 73c-Ärzte einer

Praxis/ BAG/MVZ müssen teilnehmen)

Zulassung durch MEDIVERBUND

Erst dann gilt die „Sofortabrechnung nach

Einschreibung“

Vertrags-Teilnehmer müssen zu erst zum 73c Vertrag

zugelassen sein (Einschreibung, Software,

Konnektornachweis)

Patient gültig im Facharztvertrag eingeschrieben?

Abrechnung über Sofortabrechnung nach

Einschreibung

ja

Patient gültig im Hausarztvertrag eingeschrieben?

nein

Abrechnung über KV

nein

Patient unterschreibt Teilnahmeerklärung zum

Facharztvertrag?

ja ja

Arzt könnte auch nur über KV abrechnen

Wahlrecht

Praxisablauf

Abrechnung über Facharztvertrag

regulär

+ Wohnsitz des Versicherten in BW+ Versicherter noch nicht 2x

sofortabgerechnet+ Versicherter der AOK /Bosch BKK

Teilnahmeerklärung (Anlage 2 der Vereinbarung) ausfüllen

und an MEDIVERBUND senden

Fax: 07 11 – 80 60 79 566vertraege@medi-verbund.de

Industriestraße 2, 70565 Stuttgart

nein

Reduzierte Vergütung15% („NEGSOFAB“)

Patient gültig im nächsten oder

übernächsten Quartal in das

Facharztprogramm eingeschrieben ?

ja

Patient gültig im Hausarztvertrag eingeschrieben?

Patient gültig im Facharztvertrag eingeschrieben?

Abrechnung über Facharztvertrag

nein

Abrechnung über KV

nein

Patient unterschreibt Teilnahmeerklärung

zum Facharztvertrag?

ja

nein ja

Arzt könnte auch nur über KV abrechnen

Wahlrecht

nein Vergütung nach §73c

nein

Patient gültig im Facharztprogramm ?

ja

jaVergütung

Fallbeispiele:

Normaler „Sofortabrechnungsfall“:Patient kommt zum Termin. Nach Teilnahmeprüfung durch die Software steht fest, dass dieser zwar nicht am Facharztvertrag, jedoch bereits an der HZV teilnimmt.

Patient anhand des Merkblattes über Facharztprogramm aufklären Teilnahmeerklärung des Versicherten vollständig ausfüllen (samt

Unterschriften!) Unverzüglicher Versand der Teilnahmeerklärung an die Kasse Abrechnung der Leistung und ggf. vorherige Leistungen aus dem

Quartal über den Vertrag. Dabei müssen die Daten bis zum 5. Kalendertag nach Quartalsende an MEDIVERBUND online übermittelt werden.

Vergütung erfolgt gemäß §73c. Es gibt keinen Abschlag, da der Patient gültig ins Teilnehmerverzeichnis aufgenommen wird.

Sofortabrechnung

Fallbeispiele:

„Sofortabrechnungsfall“ ohne gültige Vertragsteilnahme im Folgequartal oder übernächsten Quartal:Patient kommt zum Termin. Nach Teilnahmeprüfung durch die Software steht fest, dass dieser zwar nicht am Facharztvertrag, jedoch bereits an der HZV teilnimmt.

Patient anhand des Merkblattes über Facharztprogramm aufklären Teilnahmeerklärung des Versicherten ist leider nicht vollständig

ausgefüllt (es fehlen die Unterschrift des Arztes und Patienten!) Unverzüglicher Versand der Teilnahmeerklärung an die Kasse. Abrechnung der Leistung und ggf. vorherige Leistungen aus dem

Quartal über den Vertrag. Dabei müssen die Daten bis zum 5. Kalendertag nach Quartalsende an MEDIVERBUND online übermittelt werden.

Vergütung erfolgt gemäß §73c. Nach einem Quartal erfolgt allerdings ein Abschlag von 15% („NEGSOFAB“), da Teilnahmeerklärung unvollständig ausgefüllt wurde.

Sofortabrechnung

Fallbeispiele:

„Sofortabrechnungsfall“ bei Übermittlung der Daten nach dem 5. Kalendertag nach Quartalsende:Patient kommt zum Termin. Nach Teilnahmeprüfung durch die Software steht fest, dass dieser zwar nicht am Facharztvertrag, jedoch bereits an der HZV teilnimmt.

Patient anhand des Merkblattes über Facharztprogramm aufklären Teilnahmeerklärung des Versicherten vollständig ausfüllen (samt

Unterschriften!) Unverzüglicher Versand der Teilnahmeerklärung an die Kasse Abrechnung der Leistung und ggf. vorherige Leistungen aus dem

Quartal über den Vertrag. Daten für einen kompletten Patientenfall werden leider erst am 10. Kalendertag nach Quartalsende übermittelt!

Der Fall kann nicht über Sofortabrechnung nach dem Vertrag abgerechnet werden. Die Abrechnung wird zurückgewiesen. Da keine komplette Nachabrechnungen für die Sofortabrechnungsfälle möglich sind, kann der Fall auch nicht ein Quartal später abgerechnet werden.Falls möglich, muss der Fall komplett über die KV abgerechnet werden.Ggf. zusätzliche nicht Bereinigungsrelevante Ziffern, können nachabgerechnet werden.

Sofortabrechnung

Fallbeispiele:

„Sofortabrechnungsfall“, bei dem Korrekturen notwendig sind:Patient kommt zum Termin. Nach Teilnahmeprüfung durch die Software steht fest, dass dieser zwar nicht am Facharztvertrag, jedoch bereits an der HZV teilnimmt.

Patient anhand des Merkblattes über Facharztprogramm aufklären Teilnahmeerklärung des Versicherten vollständig ausfüllen (samt

Unterschriften!) Unverzüglicher Versand der Teilnahmeerklärung an die Kasse Abrechnung der Leistung und ggf. vorherige Leistungen aus dem

Quartal über den Vertrag. Dabei müssen die Daten bis zum 5. Kalendertag nach Quartalsende an MEDIVERBUND online übermittelt werden.

Vergütung erfolgt gemäß §73c. Es gibt keinen Abschlag, da der Patient gültig ins Teilnehmerverzeichnis aufgenommen wird.

Im Nachhinein fällt auf, dass die falsche Diagnose angegeben und übermittelt wurde. Die Korrektur ist für diesen Sofortabrechnungsfall jetzt möglich, die Diagnose kann geändert werden und die Zusatzpauschale per Korrektur wieder ergänzt werden

Sofortabrechnung

Fallbeispiele:

3. „Sofortabrechnungsfall“:Patient kommt zum Termin. Nach Teilnahmeprüfung durch die Software steht fest, dass dieser zwar nicht am Facharztvertrag, jedoch bereits an der HZV teilnimmt. Allerdings wurde der Patient bereit 2 mal in Folge nach der Sofortabrechnung abgerechnet.

Der Patient kann nicht über den Vertrag abgerechnet werden. Allerdings kann versucht werden, den Patienten nochmals einzuschreiben, so dass dieser dann in den Folgequartalen ins Teilnehmerverzeichnis aufgenommen wird und regulär eingeschrieben ist.

Sofortabrechnung