10 JAHRE MIFEGYNE - profamilia.de · Prostaglandin Misoprostol (Cytotec ®) weisen eine sehr schnelle orale Resorption auf. Bei Bei Cytotec ® ist der maximale Plasmaspiegel bereits

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PRAKTISCHE ASPEKTE FÜR DEN KLINISCHEN ALLTAG

LANDESVERBAND HESSEN

PRO FAMILIA HESSEN · FACHTAG MIFEGYNE 2010

DOKUMENTATIONZUM FACHTAG MIFEGYNE

10 JAHRE MIFEGYNE

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IMPRESSUM

VERANSTALTER/HERAUSGEBER:pro familia Landesverband HessenPalmengartenstr.1460325 Frankfurt am MainTel.: +49 (0)69-44 70 61Fax: +49 (0)69-49 36 12Mail: [email protected]/hessen

REDAKTION:Helga BrenneisRuth GottwaldKatharina RohmertHannelore Sonnleitner-DollBettina Witte de Galbassini

DOKUMENTATION: Dr. phil. Claudia Caesar, Lektorin

REFERENT/-IN:Dr. med. Dr. phil. Christian FialaDr. med. B. Kothé

LAYOUTSATZ:Birgit Stähling-Stach, Darmstadt

DRUCK: DruckhausDiesbach GmbH, Weinheim

Veranstaltung und Publikation wurden von derHessischen Fördervereinigung der pro familiaund Kessel Marketing & Vertriebs GmbH unterstützt.

pro familia Landesverband Hessen,Frankfurt am Main, 2010

INHALT

4 Vorwort

6 Medikamentöser Schwangerschaftsabbruch bis zum

63. Zyklustag – aktueller Stand und Anwendungsmöglichkeiten

in der Praxis Christian Fiala

13 Vorgehen beim medikamentösen Schwangerschaftsabbruch

jenseits des ersten Trimenons: Status quo und Empfehlungen

B. Kothé

20 Zusammenfassung der Statements zu: „Quo vadis

Mifegyne – wie soll es weitergehen, was kann verbessert werden?“

24 Resümee: Was ist beim medikamentösen Schwangerschaftsabbruch

im Sinne der betroffenen Frauen zu beachten?

26 ReferentInnen

27 AnsprechpartnerInnen/Links/Hinweise

INHALT

DOKUMENTATIONpro familia Hessen:

Fachtag Mifegyne im Februar 2010

4 5

Der pro familia Landesverband Hessen hat

anlässlich des zehnten Jahrestages der Ein-

führung von Mifegyne® in Deutschland ei-

nen Fachtag zum medikamentösen Schwan-

gerschaftsabbruch organisiert, dessen

Ergebnisse nun veröffentlicht werden. Die-

ser Fachtag sollte den Status quo im Umgang

mit Mifegyne® und den wissenschaftlichen

Forschungsstand darstellen, aber auch zum

gemeinsamen Nachdenken und zur Bildung

von Netzwerken anregen. TeilnehmerInnen

waren niedergelassene ÄrztInnen, Fachper-

sonal aus Kliniken sowie Ärztinnen aus pro

familia Beratungsstellen.

Im Vergleich mit anderen Methoden wird der medikamentöse Abbruch in Deutschland bis-

lang noch wenig praktiziert: Der Anteil von medikamentösen Abbrüchen an allen durchge-

führten Schwangerschaftsabbrüchen beträgt bei uns nur ca. 14 %, in anderen europäischen

Ländern liegt der Anteil hingegen deutlich höher (in Schweden sogar bei ca. 70 %). Auf-

grund dieser Situation scheint es sinnvoll, sich näher mit der internationalen Forschung

und der praktischen Umsetzung dieser Methode in Deutschland zu beschäftigen und etwai-

ge Informationsdefizite zu beheben.

Die Bereitstellung aktueller Fachinformationen ist umso wichtiger als in Deutschland auf-

grund des im § 219 a festgelegten Werbeverbots für Schwangerschaftsabbrüche Informatio-

nen zu den angebotenen Therapien von den Institutionen selbst nicht öffentlich zugänglich

gemacht werden dürfen.

In ihren Vorträgen beleuchteten Dr. Christian Fiala und Dr. B. Kothé das Vorgehen beim

medikamentösen Abbruch bis zum 63. Tag bzw. jenseits des ersten Trimenons und skiz-

zierten die aktuelle Forschungslage. Sie stellten evidenzbasierte Empfehlungen für das

Therapieschema beim medikamentösen Schwangerschaftsabbruch vor, basierend auf einer

Kombinationstherapie aus Mifepriston (Mifegyne®) und Misoprostol (Cytotec®). Dass Cyto-

tec® für den medikamentösen Schwangerschaftsabbruch in Deutschland nicht zugelassen

ist (sogenannter Off-Label-Use), hat dabei, wenn eine Aufklärung nachweisbar erfolgt ist,

aufgrund der eindeutigen Forschungslage keine Konsequenzen für die behandelnden Ärz-

tInnen. Außerdem sprachen die ReferentInnen unter anderem folgende wichtige Fragen an:

Welche Erfahrungen gibt es mit der Einnahme von Cytotec® zu Hause? Ab wann und bis zu

welchem Zeitpunkt der Schwangerschaft ist der medikamentöse Abbruch ratsam? Wie lässt

sich der Erfolg des medikamentösen Abbruchs kontrollieren? Wann ist eine Nachkürettage

nötig? Wie lässt sich der medikamentöse Abbruch im zweiten Trimenon in einer Klinik or-

ganisieren? Welche zusätzlichen Informationen benötigen die Patientinnen?

An die Fachvorträge schloss sich eine Diskussion zur Frage „Quo vadis Mifegyne“ an. Eine

Zusammenfassung der wichtigsten Statements aus dieser Diskussion findet sich in der vor-

liegenden Dokumentation.

Die Arbeitsergebnisse der Fachtagung haben pro familia-Ärztinnen im Anschluss an die Ver-

anstaltung zu einer Liste praktischer Hinweise und offener Fragen beim medikamentösen

Abbruch zusammengefasst. Dieses Resümee bildet den Abschluss der Dokumentation.

Grundlage und ethischer Bezugsrahmen für pro familia ist die Charta der sexuellen Rechte

der International Planned Parenthood Federation (IPPF). Aus den hier formulierten sexu-

ellen Rechten, die Menschenrechte sind, folgt auch das Recht der Frauen auf Zugang zu

den unterschiedlichen Methoden des Schwangerschaftsabbruchs auf dem jeweils aktuellen

medizinischen Stand, so dass sie frei und selbstbestimmt zwischen diesen Methoden wählen

können. pro familia sieht sich in der Verantwortung, dass dies auch für den medikamentö-

sen Schwangerschaftsabbruch gewährleistet wird.

Wir danken den ReferentInnen für ihre Beiträge, den TeilnehmerInnen für die engagierte

Diskussion und der Hessischen Fördervereinigung der pro familia sowie der Kessel Marke-

ting & Vertriebs GmbH für die finanzielle Unterstützung, ohne die der Fachtag in dieser

Form nicht hätte stattfinden können.

DR. CAROLIN HORNACK

VORSTAND PRO FAMIL IA

LANDESVERBAND HESSEN

VORWORTD R . C A R O L I N H O R N A C K

6 7

DIE SITUATION IN ÖSTERREICH

In Österreich gibt es seit 1975 eine Fristenlö-

sung für den Schwangerschaftsabbruch.

Nach § 97 StGB ist ein Abbruch bis zum drit-

ten Monat nach Beginn der Schwangerschaft

straffrei, wenn er nach vorheriger Beratung

von einem Arzt durchgeführt wird. Da der

Gesetzgeber den Beginn der Schwanger-

schaft mit abgeschlossener Einnistung defi-

niert, sind Schwangerschaftsabbrüche in

Österreich bis zur 16. Woche nach dem ers-

ten Tag der letzten Regelblutung (Amenor-

rhoe) straffrei. De facto werden sie aber nur

bis zur 12. bis 14. Woche durchgeführt. Form

und Umfang der Beratung sind im Gesetz

nicht näher definiert, so dass unter der ge-

setzlichen Beratung das ärztliche Gespräch

verstanden wird. Der Schwangerschaftsab-

bruch ist insgesamt deutlich weniger reglementiert und dadurch einfacher zu erreichen als

in Deutschland, weswegen auch immer wieder deutsche Frauen für einen Abbruch nach

Österreich kommen. Allerdings werden in Österreich die Kosten eines Abbruchs nicht über-

nommen und es gibt auch keine Preisregelungen. Für den medikamentösen Abbruch gilt

zudem, dass Mifepriston nur an Krankenanstalten abgegeben werden darf. Da Schwanger-

schaftsabbrüche aber in Österreich fast nur im niedergelassenen Bereich durchgeführt wer-

den, gehören das von mir gegründete Gynmed Ambulatorium in Wien und die Gynmed

Ambulanz an der Salzburger Landesklinik zu den wenigen Orte in Österreich, an denen

medikamentöse Abbrüche durchgeführt werden. 1

EINIGE HISTORISCHE ASPEKTE ZUM MEDIKAMENTÖSEN ABBRUCH

Vor drei Jahren habe ich in Wien ein Museum für Verhütung und Schwangerschaftsabbruch

eingerichtet, welches auf großes Interesse sowohl bei Jugendlichen als auch bei Fachkräften

stößt. Pro Monat kommen etwa 20 bis 30 Schulklassen für eine Führung, zudem haben wir

1.200 Besucher (unterschiedliche IP Adressen) täglich auf unserer Homepage (www.muvs.org).

Das Museum illustriert anhand von rund 700 Objekten und 300 Büchern die Entwicklung

der Geburtenkontrolle über Jahrhunderte hinweg, die ich im Folgenden unter dem Aspekt

des medikamentösen Abbruchs kurz anreißen möchte.

Die Durchführung von Schwangerschaftsabbrüchen mit Hilfe unterschiedlichster Substan-

zen, wie zum Beispiel Karbolsäure oder Zyankali, hat eine lange und eher traurige Tradition.

Im besten Fall waren diese Substanzen unwirksam, einige gefährdeten das Leben der betrof-

fenen Frauen und oft waren sie beides, unwirksam als Abortivum, aber gefährlich für die

Gesundheit oder das Leben der Frau. Die wirksameren Stoffe lösten zumeist in der schon

fortgeschrittenen Schwangerschaft eine Entzündungsreaktion in der Gebärmutter aus und

führten dadurch zum Blasensprung. Der erste Film über das Problem des illegalen Abbruchs

„Frauennot – Frauenglück“ wurde 1929 in der Schweiz unter der Regie von Sergej Eisenstein

und Grigori Alexandrov gedreht und berichtet von zwei Millionen Schwangerschaftsabbrü-

chen im damaligen Europa. In den 1920er Jahren gab es bereits eine Bewegung für die Le-

galisierung des Schwangerschaftsabbruchs, besonders aktiv waren die beiden Ärzte Friedrich

Wolf und Else Kienle in Berlin. Diese Bewegung fand allerdings in Deutschland mit dem

Faschismus ein brutales und lang andauerndes Ende.

Ein neuer Schub kam in die Forschung zum medikamentösen Abbruch, als in den 1980er

Jahren die Hoechst-Tochter Roussel Uclaf Mifegyne® (mit dem Wirkstoff Mifepriston) ent-

wickelte, damit allerdings nur eine Quote von 60 bis 80 % erfolgreicher Abbrüche erreichte.

Etwa gleichzeitig forschten Mark Bygdeman und Marja-Liisa Swahn am Karolinska Institu-

tet in Stockholm an Prostaglandinen und erzielten durch die Kombination von Mifepriston

und Prostaglandinen eine Erfolgsquote von über 90 %. Bereits 1988 wurde Mifegyne® in

Frankreich zugelassen, 1991/92 in England und Schweden und schließlich 1999/2000 in

den meisten anderen westeuropäischen Ländern.2 2005 übernahm die WHO Mifepriston in

die Essential Medicines-List, was die Wichtigkeit des Wirkstoffs unterstreicht. 2007 erwei-

terte die EU die Zulassung bis zum 63. Tag, was bis dahin lediglich in England und Schweden

zugelassen war. Der medikamentöse Abbruch setzte sich nach der Zulassung allerdings recht

langsam durch; es dauerte in den meisten Ländern etwa zehn Jahre, bis ungefähr die Hälfte

(+/- 10 %) der Abbrüche medikamentös durchgeführt wurden. Eine Ausnahme bildet dabei

Deutschland, wo der Anteil 2009 immer noch bei nur 14 % lag.3

WIRKUNGSWEISE DER KOMBINATIONSTHERAPIE MIFEPRISTON/MISOPROSTOL

Mifepriston blockiert die Rezeptoren für Progesteron kompetitiv und reversibel und führt

damit zu einer artifiziellen Corpus Luteum-Insuffizienz.

Im normalen Zyklus führt das Absinken des Progesteronspiegels zur Regelblutung (Hormon-

entzugsblutung), weswegen sich auch beim künstlich herbeigeführten Progesteronmangel

die Gebärmutterschleimhäute und der Fruchtsack von der Gebärmutterwand lösen, die Ge-

bärmutterwand für Prostaglandine sensibilisiert wird und der Muttermund sich öffnet.

Aufgrund dieser Wirkung lässt sich Mifegyne® auch sehr gut zum Cervix-Priming vor einem

chirurgischen Abbruch einsetzen. Frauen, die zwischen der 11. und 14. Woche zum chirur-

gischen Abbruch zu uns kommen, bekommen einen Tag vor dem Eingriff Mifegyne®, was

den Abbruch deutlich beschleunigt und sicherer macht.

Der medikamentöse Abbruch mit Mifegyne® ist von einem Spontanabort (Corpus Luteum-

Insuffizienz) klinisch nicht zu unterscheiden, da er den natürlichen Vorgang des Mangels

an Progesteron durch die Gabe von Mifepriston simuliert. Diese Information ist beispiels-

weise für Patientinnen wichtig, die aus einem Land kommen, in dem der Schwangerschafts-

abbruch noch unter Strafe gestellt ist.

Wenn dann 36 bis 48 Stunden nach der Einnahme von Mifepriston ein Prostaglandin ge-

geben wird, löst dieses in der schon vorbereiteten Gebärmutter und bei geöffnetem Mutter-

mund sehr wirksame Uteruskontraktionen aus.

MEDIKAMENTÖSER SCHWANGERSCHAFTSABBRUCH BISZUM 63. ZYKLUSTAG – AKTUELLER STANDUND ANWENDUNGSMÖGLICHKEITEN IN DER PRAXIS

DR. CHR IST IAN F IALA , G Y N M E D A M B U L AT O R I U M W I E N - S A L Z B U R G

1 Die Internetseite mit näheren Informationen: www.gynmed.at.

2 Allerdings erst 2007 in Portugal, direkt nach der Legalisierung des Schwangerschaftsabbruchs, und 2010 in Italien.3 Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2010.

VORTRAGD R . C H R I S T I A N F I A L A

8 9

Bei Anwendung dieser Kombinationstherapie ist es sehr wichtig, den Frauen zu erklären,

dass bereits mit der Einnahme von Mifegyne® der „point of no return“ erreicht ist. Die

Folgen eines Behandlungsabbruchs nach Einnahme von Mifegyne® sind schlecht erforscht

bzw. erforschbar. Da die Behandlung sehr wirksam ist, gibt es nur sehr wenige Frauen, die

nach einem versuchten medikamentösen Abbruch immer noch schwanger waren und diese

Schwangerschaft auch ausgetragen haben. Soweit man anhand der wenigen Fälle eine Aus-

sage machen kann, scheint das Risiko für Fehlbildungen bei persistierender Schwangerschaft

nicht erhöht.

Der genaue Verlauf des Abbruchs ist individuell sehr verschieden. Die Ausstoßung des Frucht-

sacks erfolgt bei 5 % der Frauen schon vor der Einnahme des Prostaglandins, bei 60 bis 70 %

in den ersten fünf bis sechs Stunden nach Einnahme und bei 25 % sogar erst am darauf

folgenden Tag.

Der medikamentöse Abbruch mit dieser Therapie wirkt während der gesamten Schwanger-

schaft, sobald der Schwangerschaftstest positiv ist bis zur Einleitung einer Geburt.

THERAPIESCHEMA UND WIRKSAMKEIT

Sowohl Mifepriston (Mifegyne®) als auch das beim medikamentösen Abbruch gegebene

Prostaglandin Misoprostol (Cytotec®) weisen eine sehr schnelle orale Resorption auf. Bei

Cytotec® ist der maximale Plasmaspiegel bereits nach 12 Minuten erreicht, bei Mifegyne®

nach 1,3 Stunden. Bei Erbrechen mehr als eine Stunde nach Einnahme von Mifegyne® ist

also keine erneute Einnahme nötig. Die Pharmakokinetik ist hingegen sehr different: Mife-

gyne® hat eine terminale Halbwertszeit von 90 Stunden, Cytotec® hingegen von nur 20 bis

40 Minuten, kann also, wenn nötig, nach ca. 3 Stunden erneut gegeben werden, ohne dass

es zu einer Kumulierung kommt.

Bei oraler Misoprostolgabe steigt der Plasmaspiegel sehr schnell auf ein Maximum an und

fällt dann ebenso rasch wieder ab, was schmerzhafte, aber nicht sehr wirksame Uteruskon-

traktionen hervorruft, die für den Schwangerschaftsabbruch bis zur siebten Woche bei re-

lativ kleinem Fruchtsack und in geringerer Dosierung ausreichen. Die vaginale Gabe hinge-

gen kennt keinen so steilen initialen Anstieg, erreicht dafür einen relativ lange konstanten

Plasmaspiegel und dadurch wirksamere und länger anhaltende Uteruskontraktionen, wes-

wegen man diesen Applikationsweg für einen Abbruch zwischen siebter und neunter Schwan-

gerschaftswoche verwendet. 4

Die überarbeitete Zulassung durch die Europäische Arzneimittelagentur EMEA vom 23. März

2007 verlängerte die Anwendung von Mifegyne® bei Schwangerschaftsabbrüchen, die bis-

her nur bis zum 49. Tag Amenorrhoedauer zugelassen war, auf den 63. Tag (9. Woche) und

strich die vorher bestehende Kontraindikation bei Raucherinnen und Frauen über 35 Jahren.

Dabei basiert die Zulassung bis zum 63. Tag aus formaljuristischen Gründen auf der Kom-

binationstherapie von Mifepriston mit 1 mg Gemeprost (Cergem®) vaginal als Prostaglandin,

da der Hersteller von Cytotec® für die vaginale Gabe von Misoprostol keine Zulassung be-

antragt hat. In zahlreichen Studien konnte jedoch zweifelsfrei nachgewiesen werden, dass

die vaginale Gabe von Misoprostol gegenüber Gemeprost deutlich nebenwirkungsärmer und

günstiger ist. Die vaginale Gabe von Cytotec® für diese Indikation erfolgt außerhalb der

Zulassung, ein sogenannter Off-Label-Use, was aber aufgrund der eindeutigen Studienlage

unproblematisch für die behandelnden ÄrztInnen ist, die primär an die medizinische Evi-

denz gebunden sind.

Zusammenfassend ist folgendes Einnahmeschema zu empfehlen: bei Schwangerschaften bis

zum 49. Tag 600 mg Mifepriston in Kombination mit 400 µg Misoprostol oral (= 2 Tabletten)

und nach dem 49. bis zum 63. Tag die Gabe von 600 mg Mifepriston in Kombination mit

800 µg Misoprostol vaginal (= 4 Tabletten). Die Misoprostoldosis muss also nach dem 49.

Tag verdoppelt und vaginal gegeben werden.

Da Mifegyne® deutlich teurer als Cytotec® ist, wurden eine Verringerung der Mifepristondosis

und eine Erhöhung des Prostaglandins in mehreren Studien untersucht. Wenn beispielsweise

das stärker wirksame Prostaglandin Gemeprost verwendet wird, wie in der Zulassung der EMEA

vorgesehen, kann die Mifepristondosis bei Schwangerschaften bis zum 49. Tag p. m. nach-

weislich von 600 mg auf 200 mg herabgesetzt werden. Allerdings geht die Gabe eines poten-

teren Prostaglandins wie auch die Erhöhung der Misoprostoldosis auf Kosten der Patientinnen,

da dadurch auch die Nebenwirkungen und vor allem die Schmerzen verstärkt werden. Bislang

gibt es keine Studien darüber, wie weit sich die Prostaglandindosis in der siebten bis neunten

Woche absenken lässt, obgleich dies die Nebenwirkungen für die Patientinnen senken könn-

te, weil der Fokus der Forschung immer auf der finanziellen Einsparung lag.

Bezüglich des Vorgehens bei fortbestehender Schwangerschaft gibt es leider noch keine Stu-

dien. Aufgrund eigener Erfahrung kann das normale Einnahmeschema wiederholt werden,

sofern die Patientin nicht über der neunten Woche ist. Die wiederholte Gabe von Cytotec®

alleine ist jedoch nicht sehr wirksam.

Die Wirksamkeit der beim medikamentösen Abbruch angewandten Kombinationstherapie

aus Mifepriston und einem Prostaglandin hängt also von folgenden Faktoren ab:

• der Dosis der beiden Wirkstoffe,

• der Wahl des Prostaglandins,

• der Applikationsart des Prostaglandins (oral oder vaginal),

• dem Intervall zwischen der Einnahme der beiden Medikamente (Wirkungsverlust

bei zu starker Verkürzung des Intervalls <24 Stunden),

• dem Gestationsalter,

• der Erfahrung der behandelnden ÄrztInnen und

• den Kriterien für eine Nachkürettage.

Insgesamt sollte die Erfolgsquote des medikamentösen Abbruchs bei 95 % oder mehr liegen.

Man muss mit 1 bis 4 % unvollständigen Aborten, 1 % starken Blutungen und unter 1 %

fortbestehenden Schwangerschaften rechnen.

DIE THERAPIE HAT FOLGENDE NEBENWIRKUNGEN:

• Schmerzen treten bei ca. 80 % der Frauen nach der Prostaglandingabe auf, vergleichbar

mit normalen Regelschmerzen, 30 % der Frauen benötigen leichte Schmerzmittel,

wir geben Ibuprofen und gelegentlich 50 mg Codein.

• Blutungen, die etwa einen halben Tag stärker als Regelblutungen sind, und dann

zwei Wochen leichte Blutungen (durchschnittlich 9 Tage), 0,4 bis 1 % haben schwere

Blutungen, die behandelt werden müssen (Kürettage).

• Übelkeit: Diese ist meist schwangerschaftsbedingt und wird von 50 % der Frauen

berichtet, 17 % berichten von Erbrechen.

Zudem wird routinemäßig die Blutgruppe der Patientin ermittelt und bei Rh-negativen

Frauen eine Rhesusprophylaxe durchgeführt, obwohl bislang nicht nachgewiesen ist, ob

überhaupt ein Risiko für eine Rhesusimmunisierung in der frühen Schwangerschaft be-

steht. Hier gibt es Forschungsbedarf.4 Tang et al. 2002.

MEDIKAMENTÖSER SCHWANGERSCHAFTSABBRUCH B IS ZUM 63 . ZYKLUSTAG

AKTUELLER STAND UND ANWENDUNGSMÖGL ICHKE ITEN IN DER PRAXIS

D R . C H R I S T I A N F I A L A , G Y N M E D A M B U L ATO R I U M W I E N - S A L Z B U R G

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THERAPIEKONTROLLE

Wir machen am Gynmed Ambulatorium routinemäßig bei jeder Patientin zur Abklärung

der Schwangerschaft einen abdominalen Ultraschall. Bei etwa 95 % der Frauen ist damit

eine verlässliche Aussage möglich. Wenn bei diesem Ultraschall der Fetus oder der Dot-

tersack sichtbar sind, lässt sich durch einen Kontrollultraschall etwa eine Woche nach der

Behandlung der Erfolg der Therapie verlässlich evaluieren. Wenn der Dottersack ausgesto-

ßen wurde, war die Behandlung erfolgreich und eine Kürettage ist meist nicht nötig, auch

wenn das Endometrium erhöht ist. In einer von uns durchgeführten Untersuchung hatte

das Endometrium nach erfolgreichem medikamentösem Abbruch bei 213 Frauen durch-

schnittlich noch eine Höhe von 10 mm, bei manchen Frauen war es aber auch noch 20 mm

hoch, ohne dass eine Kürettage nötig gewesen wäre.5 Der Ultraschallbefund zwingt nur bei

evolutiver Schwangerschaft oder Missed Abortion zur Intervention – hier müssen wir als

Gynäkologen sicherlich einen Lernprozess durchmachen. Wenn der Befund unklar ist (s.

als Beispiel Abb. 1), lässt sich durch eine Entzugsblutung – durch Abbruch der Pillenein-

nahme oder alternativ mit Hilfe eines Gestagenpräparats – eine Kürettage in vielen Fällen

umgehen, dies kann auch bei einer Missed Abortion (s. Abb. 2) funktionieren.

T 1: SSL 6 mm, hCG 104.900 T 10: E 20 mm, hCG 16.841 T 28: hCG 100

T 3: OC begonnen T 17: OC ex

T 21: Entzugsblutung

T 1: FS + DS,hCG 13.300

T 9: missed AB,hCG 10.819

T 19: E 8 mm,hCG 718

T 3: OC begonnen T 16: OC ex

T 18: Entzugsblutung

Zum Trainieren der Ultraschalluntersuchung gibt es einige Lernhilfen, so den Sonotrainer

von Sonofit (www.sonofit.com) und eine sehr empfehlenswerte, interaktive Übungs-CD aus

den USA. 6

Wenn die Schwangerschaft im Ultraschall nicht sichtbar ist, also bei sehr frühen Schwan-

gerschaften, erfolgt die Therapiekontrolle durch Messung des hCG-Wertes im Serum oder

Harn. Dieser Wert sinkt nach dem Schwangerschaftsabbruch zunächst relativ rasch ab,

bleibt dann aber lange auf niedrigem Niveau positiv, so dass ein empfindlicher, handelsüb-

licher Schwangerschaftstest noch bis vier Wochen nach dem Abbruch positiv sein kann.

Die hCG-Werte sind individuell sehr unterschiedlich, so dass nur die individuelle Verän-

derung des Wertes vor der Einnahme von Mifegyne® und nach Abschluss des medikamen-

tösen Abbruchs relevant ist. Gemäß einer von uns durchgeführten Auswertung von 217

Behandlungen sank der hCG-Wert ca. acht bis zehn Tage nach Mifegyne® durchschnittlich

auf 3,8 % des ursprünglichen Wertes (zwischen 0,1 und 44 %). Da bei nur drei Frauen mit

erfolgreichem Abbruch hCG-Werte über 20 % des Ausgangswerts gemessen wurden, kann

man bei einem Wert von unter 20 % von einem erfolgreichen Abbruch ausgehen. Zwei

Fälle einer Missed Abortion führten zu einem Wert von 91 bzw. 159 % und eine evolutive

Schwangerschaft hatte einen Anstieg von 7900 % zur Folge. 7

MEDIKAMENTÖSER ABBRUCH IN DER FRÜHSCHWANGERSCHAFT

Es gibt kein unteres Gestationslimit für einen medikamentösen Abbruch. Die Richtlinien

der WHO und RCOG empfehlen den medikamentösen Abbruch, sobald der Schwanger-

schaftstest positiv ist. Gemäß meiner Erfahrung kommen Frauen in den letzten Jahren

immer früher in der Schwangerschaft und sind zu einem Abbruch entschieden. Es ist si-

cherlich nicht sinnvoll, diese Frauen nach Hause zu schicken und zu warten, bis man die

Schwangerschaft im Ultraschall sehen kann, da die Risiken und Nebenwirkungen geringer

sind, je früher der Eingriff vorgenommen wird. Die recht seltene Möglichkeit einer ex-

trauterinen Schwangerschaft muss dabei allerdings bedacht und der Frau kommuniziert

werden. Ich lasse bei Frauen, die sich in der Frühschwangerschaft für einen Abbruch ent-

scheiden, immer den hCG-Wert im Serum bestimmen, um einen Ausgangswert zu haben.

Über die Kontrolle des hCG-Wertes lässt sich nach dem medikamentösen Abbruch mit gro-

ßer Sicherheit und recht einfach feststellen, ob die Schwangerschaft abgeschlossen ist oder

fortbesteht und weitere Maßnahmen nötig sind. Für die Kontrolluntersuchung verwende

ich in der Praxis einen speziellen Harntest mit zwei Grenzwerten, den ich Frauen, die aus

dem Ausland kommen, auch mitgeben kann. 8 Wenn das Ergebnis nicht eindeutig ausfällt,

erfolgt ein Bluttest zur Kontrolle, ich habe ja den Vergleichswert aus der initialen Blutun-

tersuchung. Wichtig ist bei diesen frühen medikamentösen Abbrüchen eine engmaschige

Ultraschallkontrolle, damit im Falle einer extrauterinen Schwangerschaft die Behandlung

ohne Verzögerung beginnen kann, denn Mifepriston und Misoprostol wirken nur auf die

Gebärmutter und haben weder eine positive noch negative Auswirkung auf eine extraute-

rine Schwangerschaft.

CYTOTEC® ZU HAUSE

Der medikamentöse Abbruch ist, wie oben dargestellt, ein Prozess, kein punktueller Ein-

griff, dennoch ist die Einnahme von Mifegyne® der entscheidende Auslöser, während

die Gabe des Prostaglandins nur die Ausstoßung einleitet. Dies ist in Ländern besonders

wichtig, in denen gesetzlich festgelegt ist, dass der Abbruch in einer Institution stattfinden

muss, so beispielsweise in Frankreich, England und Schweden. Hier genügt die Einnahme

von Mifegyne® als Beginn des Prozesses unter ärztlicher Aufsicht. Cytotec® können die

Abb. 1. Medikamentöser Abbruch in der sechsten

Woche mit unklarem Ultraschallbefund bei der

Kontrolle

Abb. 2. Medikamentöser Abbruch in der fünften

Woche mit missed-AB bei der Kontrolle

5 Fiala et al. 2003.6 „Ultasound in Abortion Care“, zu bestellen bei: [email protected]

7 Fiala et al. 2003.8 hCG-DUO Schnelltest der französischen Firma VEDA-LAB: www.vedalab.com.

MEDIKAMENTÖSER SCHWANGERSCHAFTSABBRUCH B IS ZUM 63 . ZYKLUSTAG

AKTUELLER STAND UND ANWENDUNGSMÖGL ICHKE ITEN IN DER PRAXIS


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VORGEHEN BEIM MEDIKAMENTÖSEN SCHWANGER-SCHAFTSABBRUCH JENSEITS DES ERSTEN TRIMENONS:STATUS QUO UND EMPFEHLUNGEN

DR. B . KOTHÉ , O B E R Ä R Z T I N A M V I VA N T E S H U M B O L D T- K L I N I K U M , B E R L I N

JURISTISCHE RAHMENBEDINGUNGEN

Nach geltendem Recht in Deutschland dürfen Schwangerschaften, die über zwölf Wochen

nach der Befruchtung (d. h. 14 Wochen nach dem ersten Tag der letzten Regelblutung) be-

stehen, nur nach medizinischer Indikationsstellung durch einen Arzt abgebrochen werden.

§ 218 a (2) des Strafgesetzbuches stellt einen Schwangerschaftsabbruch jenseits der zwölften

Woche straffrei, wenn er nach ärztlichen Erkenntnissen „angezeigt ist, um eine Gefahr für

das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder

seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden, und die Gefahr nicht auf

eine andere für sie zumutbare Weise abgewendet werden kann.“ Unter diese Regelung fallen

auch Frauen, bei denen die Austragung der Schwangerschaft aufgrund einer durch prä-

nataldiagnostische Maßnahmen festgestellten erheblichen gesundheitlichen Beeinträchti-

gung des Embryos zu schwerwiegenden psychischen Problemen bei der Frau führen würde

oder Frauen, die das Zeitfenster der 14. Schwangerschaftswoche überschritten haben, aber

ungewollt schwanger sind, und für die die Austragung der Schwangerschaft eine erhebliche

psychische und emotionale Beeinträchtigung bedeuten würde. Die Rahmenbedingungen

beim Schwangerschaftsabbruch regelt das Schwangerschaftskonfliktgesetz im Einzelnen,

insbesondere auch mit seiner am 01. Januar 2010 in Kraft getretenen letzten Änderung.

Zudem sind spezielle Regelungen beim Zugang zu und im Umgang mit den jeweiligen für

Schwangerschaftsabbrüche zugelassenen Medikamenten zu beachten, hier besonders der

§ 47 a des Arzneimittelgesetzes mit speziellen Vertriebswegen und Nachweispflichten und

die Zulassung der einzelnen Medikamente. Das medizinische Handeln sollte sich allerdings

unter Kenntnis der Vorschriften von diesen nicht primär leiten lassen, sondern beispiels-

weise auch Off-Label-Optionen ergreifen, wenn neue Erkenntnisse mit hohem Evidenzgrad

und umfangreiche internationale Studien vorliegen.

DER MEDIKAMENTÖSE ABBRUCH IM ZWEITEN TRIMENON: EIN ÜBERBLICK

Es ist möglich, auch jenseits des ersten Trimenons sowohl einen chirurgischen als auch

einen medikamentösen Schwangerschaftsabbruch durchzuführen, wobei operative Metho-

den bei fortgeschrittenem Schwangerschaftsalter an die Qualifikation und Ausbildung des

behandelnden Arztes/der Ärztin entsprechend höhere Anforderungen stellen. Für den me-

dikamentösen Abbruch wurde in Studien sichergestellt, dass er bis zur neunten, nach neu-

esten Studien sogar bis zur zehnten Schwangerschaftswoche im gleichen Regime möglich

ist, darüber hinaus sind allerdings wiederholte Prostaglandingaben nötig entsprechend der

Regime des zweiten Trimenons.

Dabei ist es jenseits des ersten Trimenons ebenso wichtig, einen wissenschaftlichen und

evidenzbasierten Ansatz zu verfolgen. Denn von den weltweit ca. 46 Millionen Schwanger-

schaftsabbrüchen werden ca. 10 bis 15 % im zweiten Trimenon vorgenommen, dennoch ent-

fallen zwei Drittel der schweren Komplikationen auf Abbrüche in dieser Schwangerschafts-

phase und machen damit global betrachtet einen Großteil der maternalen Mortalität aus.

Patientinnen dann selbständig zu Hause einnehmen. Am Gynmed können Frauen seit 2004

bei Schwangerschaftsabbrüchen bis zur siebten Woche wählen, wo sie Cytotec® einnehmen

möchten, und 95 % entscheiden sich für die Einnahme zu Hause. Mit diesem Vorgehen

haben wir eine hohe Akzeptanz erzielt und insgesamt sehr gute Erfahrungen gemacht, die

auch in zahlreichen internationalen Untersuchungen bestätigt werden. Nach einer neuesten

Studie ist der Home-Use von Cytotec® auch zwischen der siebten und neunten Woche sicher

und führte zu einer hohen Zufriedenheit und Akzeptanz. 9 Hier ließe sich also auch für die

Zukunft noch einiges in den Abläufen für die Patientinnen verbessern und vereinfachen.

VORTRAGD R . B . KO T H É

LITERATUR

Fiala C, Safar P, Bygedeman M, Gemzell-Danielsson K. 2003. Verifying the Effectiveness of Medical Ab-ortion; Ultrasound versus hCG Testing. Eur J Obstet Gynecol, 109(2): 190–5

Kopp Kallner H, Fiala C, Stephasson O, Gemzell-Danielsson K. 2010. Home Self-administration of Vaginal Misoprostol for Medical Abortion at 50–63 Days Compared with Gestation of below 50 Days. Hum. Reprod., 25(5): 1153–7

Tang OS, Schweer H, Seyberth HW, Lee S, Ho PC. 2002. Pharmacokinetics of Different Routes of Administration of Misoprostol. Hum. Reprod., 17(2): 332–6

9 Kopp Kallner et al. 2010.


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In den letzten Jahrzehnten wurden die Methoden des medikamentösen Abbruchs im Sinne

der Effektivität, der technisch vereinfachten Durchführung, der Akzeptanz und der Re-

duktion von Nebenwirkungen optimiert. Dabei waren sicherlich die Einführung der Pros-

taglandine 1968 und von Mifepriston im Jahr 1982 Meilensteine in der Entwicklung. Die

kombinierte Anwendung von Mifepriston und Misoprostol hat sich als die schonendste Me-

thode herausgestellt (deswegen auch auf der List of Essential Medicines der WHO vermerkt)

und sich letztendlich auch für Schwangerschaftsabbrüche jenseits des ersten Trimenons

durchgesetzt. Leider wurde aufgrund dieser positiven Entwicklung der operative Abbruch

für diese Schwangerschaftsphase in einigen Regionen Europas nicht weiterentwickelt, was

die Freiheit der Methodenwahl für die Frauen beeinträchtigt. Einen operativen Eingriff im

zweiten Trimenon kann eine Frau mit Mühe maximal bis zur 18. Schwangerschaftswoche

in Deutschland durchführen lassen, bis zur 24. Woche kann sie innerhalb Europas nach

Großbritanien, Spanien und in die Niederlande ausweichen, darüber hinaus müsste sie in

die USA reisen. Entsprechend der Erkenntnisse von Hemmerling für das erste Trimenon

lässt sich auch für höhere Schwangerschaftswochen zeigen, dass der Verarbeitungsprozess

von der Methodenwahl abhängig ist.

Prostaglandine sind während des gesamten Schwangerschaftsverlaufs entscheidend für die

Regulierung der Uteruskontraktilität und die Erweichung des Gebärmutterhalses, weswegen

sich die Erfahrungen aus Abbrüchen im ersten Trimenon prinzipiell auf weiter fortgeschrit-

tene Schwangerschaften übertragen lassen. Allerdings muss im zeitlichen Ablauf und in

der Dosis der beiden Medikamente auf Veränderungen einer fortgeschrittenen Schwanger-

schaft, wie die Größe des Uterus und die höhere Myometriumsensitivität, reagiert werden.

Obgleich nachgewiesen ist, dass die E1-Prostaglandine die nebenwirkungsärmsten Prosta-

glandine sind und insbesondere Misoprostol die Vorteile hat, gut dosierbar und auf unter-

schiedliche Arten applizierbar zu sein, finden in Deutschland noch immer verschiedene

andere Wirkstoffe (wie Nalador®, Cergem®, intraamniale Instillation verschiedenster Lösun-

gen) Verwendung. 1 Misoprostol ist als Cytotec® seit 1985 auf dem globalen Markt erhältlich

und auch für den medikamentösen Schwangerschaftsabbruch nach dem ersten Trimenon

unter Berücksichtigung der aktuellen Forschungslage als Mittel der Wahl zu empfehlen.

In einigen Ländern ist Mifegyne® nicht erhältlich, weswegen dort auch in höheren Schwan-

gerschaftswochen nur Misoprostol zum medikamentösen Abbruch verabreicht wird. 2 Die-

ses Vorgehen ist allerdings deutlich weniger effektiv als die kombinierte Gabe von Mifepris-

ton und Misoprostol (73 bis 81 % versus 97 % in 24 Stunden) und auch die Induktionszeit,

also die Zeit nach Gabe von Misoprostol bis zum Ausstoß des Fetus, verkürzt sich bei einer

vorherigen Einnahme von Mifegyne® signifikant (5 bis 7 h versus 15 bis 24 h). 3 Die einlei-

tende Gabe von Mifegyne® erhöht die Uteruskontraktilität, bereitet die Gebärmuttermus-

kulatur auf die Prostaglandinwirkung vor. Die Induktionszeit hängt bei einer vorherigen

Einnahme von Mifegyne® individuell von der Zahl der bisherigen Geburten, dem Alter

der Mutter und der Schwangerschaftswoche ab und ist damit kalkulierbarer für die Frau

und das Personal. Eine Reduzierung der Induktionszeit ist bei einem Abbruch jenseits des

ersten Trimenons besonders wichtig, da es hier zu einer mit starken Schmerzen verbunde-

nen Wehentätigkeit kommt. Außerdem handelt es sich bei vielen Frauen, die in höheren

Schwangerschaftswochen einen Abbruch vornehmen, um gewollte Schwangerschaften.

Diese Frauen befinden sich ohnehin schon in einer Schocksituation, gerade hier scheint

eine Verkürzung des Abbruchprozesses wichtig. Auch verringern sich die Gesamtdosis der

Prostaglandine und damit auch die Nebenwirkungen für die Patientinnen. So können diese

länger in einem häuslichen Setting bleiben und benötigen weniger Analgetika, was wie-

derum den Ablauf für die Patientinnen insgesamt erleichtert und nebenbei die Kosten im

Krankenhaus senkt.

ZUR FORSCHUNGSLAGE

Es gibt eine Fülle internationaler Studien zum medikamentösen Abbruch jenseits des ersten

Trimenons. Schon 1990 zeigte eine doppelblind randomisierte Studie mit 100 Frauen in der

12. bis 18. Schwangerschaftswoche bei kombinierter Gabe von Mifegyne® versus Placebo

und Gemeprost eine Halbierung der Induktionszeit auf 6,8 Stunden und eine deutliche Er-

höhung der Erfolgsrate auf 94 %. 4 Diese Ergebnisse bestätigten weitere Studien, wobei ins-

besondere Dosierung und Applikationswege von Misoprostol untersucht wurden. Je nach

Applikationsweg (oral, vaginal, sublingual, frgl. buccal) unterscheiden sich die Plasmaspiegel

und Nebenwirkungen. Eine annähernd evidenzbasierte Empfehlung für die Medikation bei

medikamentösen Abbrüchen im zweiten Trimenon sieht eine kombinierte Gabe von 200 mg

Mifepriston und im Abstand von 36 bis 48 Stunden 800 µg Misoprostol vaginal mit anschlie-

ßenden Gaben von 400 µg oral alle drei Stunden vor.5 Für manche Frauen kann die sublin-

guale oder buccale Applikation eine Alternative zur vaginalen Gabe darstellen. Eine 2009

veröffentlichte Studie an 141 Frauen in der 12. bis 22. Schwangerschaftswoche hat unter-

sucht, ob sich die Zeit zwischen der Gabe von Mifepriston und Misoprostol verkürzen lässt,

bei simultaner Gabe jedoch bei Induktionszeit und Abortrate deutlich schlechtere Ergebnisse

erzielt. 6 Bei einer Gabe von Misoprostol 36 bis 38 Stunden nach Mifepriston hat sich bei die-

ser Studie eine sehr kurze mittlere Induktionszeit von 4,9 Stunden ergeben, was evtl. auf die

durchweg vaginale Gabe von Misoprostol zurückzuführen ist. Bei der Art der Einnahme und

der Dosierung beider synergistisch wirkender Medikamente ist in der Forschung also noch

einiges hoffentlich im Fluss, vor allem bezüglich der Dosierung von Mifepriston.

Obgleich die internationale Studienlage zum medikamentösen Abbruch jenseits des ersten

Trimenons die kombinierte Gabe von Mifepriston und Misoprostol schon seit mindestens

zehn Jahren klar favorisiert, wird dies in Deutschland immer noch anders praktiziert. 2005

wurde am DRK Klinikum Westend in Berlin eine Anwendungsstudie durchgeführt. 7 Bisher

bekamen die Patientinnen bei einem Schwangerschaftsabbruch jenseits des ersten Trime-

nons in dieser Klinik alle drei Stunden 400 µg Cytotec® oral. Eine zusätzliche Gabe von

600 mg Mifegyne® 36 bis 48 Stunden vorher (prästationär) wurde 2005 eingeführt und ein

retrospektiver Vergleich mit der vorherigen Praxis erstellt. Der Induktionszeitraum reduzierte

sich bei den Frauen, die zusätzlich Mifegyne® einnahmen, um 63 % auf 9 Stunden versus

4 Rodger und Baird 1990.5 Die Empfehlungen des Royal College of Gynecology in Großbritannien für die Medikation bei medikamentösen Abbrüchen im zweiten Trimenon stützen sich vorrangig auf zwei wichtige Studien aus Schottland, in denen jeweils ca. 1000 Frauen untersucht wurden (Tang et al. 2001; Ashok und Templeton 1999, Ashok et al. 2004).6 Chai et al. 2009.7 Kothé und Kentenich 2007.

1 So z. B. Sulproston (Nalador®) i.v./ i.m., das schwere kardiovaskuläre Nebenwirkungen inkl. Myokardinfarkt nach sich ziehen kann oder auch Gemeprost (Cergem®), das nur vaginal applizierbar ist, im Kühlschrank gelagert werden muss und nur in einer Dosierung erhältlich ist. Misoprostol (Cytotec®) hat hingegen die Vorteile, dass es sich bei Raumtemperatur lagern lässt und lange haltbar bleibt (allerdings nur bei intakter Aluverpackung), preiswert ist, verschiedene Applikationswege erlaubt (vaginal/oral/sublingual/buccal), kaum an Bronchien und Gefäßen wirkt und auch insgesamt je nach Dosis sehr wenig Nebenwirkungen aufweist.2 Beim „Misoprostol alone“ Schema empfiehlt die FIGO folgende Dosierung: bis zur 22. Schwangerschaftswoche 400µg vaginal (2 Tabl. Cytotec®) alle drei Stunden (max. 5x/24 h), bei Frauen mit vorangegangener Sectio Verringerung der Einzeldosis um die Hälfte. Bei vaginaler Applikation reduziert sich allerdings die Wirksamkeit, falls es zu einer Blutung kommt.3 Wong et al. 1998, 2000; Tang et al. 2004.

DR. B . KOTHÉ , O B E R Ä R Z T I N A M V I VA N T E S H U M B O L D T- K L I N I K U M , B E R L I N VORGEHEN BE IM MEDIKAMENTÖSEN SCHWANGERSCHAFTSABBRUCH

JENSE ITS DES ERSTEN TR IMENONS : STATUS QUO UND EMPFEHLUNGEN

16 17

25 Stunden bei der Vergleichsgruppe. Bestätigt wurde durch diese Studie auch, dass bei einer

Vorbehandlung mit Mifegyne® der Abbruch bei Frauen, die schon eine Geburt hinter sich

hatten oder die in einer niedrigeren Schwangerschaftswoche waren, signifikant schneller er-

folgte. Der durchschnittliche Induktionszeitraum bei der kombinierten Therapie betrug 9,25

Stunden und war damit im Vergleich mit den internationalen Studien relativ hoch. Dies lag

einerseits an einigen Besonderheiten im Patientenkollektiv der Klinik: Das durchschnittli-

che Alter in beiden Vergleichsgruppen war mit 32 bzw. 33 Jahren relativ hoch, ebenso die

Schwangerschaftsdauer mit 18 Wochen und der Anteil der Frauen, die bislang keine Geburt

hatten. Zudem wurden bei der Gabe von Cytotec® keine Veränderungen gegenüber der vor-

herigen Praxis vorgenommen, um eine Vergleichbarkeit zu gewährleisten. Dies war beson-

ders wichtig, da vom Klinikpersonal anfangs gegen das neue Setting Widerstände bestanden,

die dann aber aufgrund der guten Ergebnisse schnell überwunden werden konnten.

Einige Besonderheiten müssen in höheren Schwangerschaftswochen und bei Zustand nach

Uterusoperationen berücksichtigt werden. Bei Abbrüchen jenseits der 24. Schwangerschafts-

woche, für die es sehr wenige Daten gibt, muss die Prostaglandindosis auf eine Tablette Cy-

totec® reduziert werden, da die Gebärmutter wesentlich sensitiver auf die Prostaglandine

reagiert, nach der 34. Woche sogar, wenn möglich, auf eine halbe. 8 Ob spätestens hier die Mi-

fepristondosis grundsätzlich angehoben werden sollte, muss noch weiter untersucht werden.

Auch zu dem Vorgehen bei Frauen, die bereits eine Gebärmutteroperation oder einen Kai-

serschnitt hatten, gibt es kaum Studien. 9 Das Rupturrisiko verdoppelt sich bei diesen Frauen

nach momentaner Studienlage auf 0,4 %, weswegen allgemein empfohlen wird, die Misop-

rostoldosis zu reduzieren (200 µg vaginal).

EMPFEHLUNGEN FÜR DIE MEDIKATION

Zusammenfassend lässt sich also folgendes Vorgehen bezüglich der Medikation bei Schwan-

gerschaftsabbrüchen jenseits des ersten Trimenons empfehlen (vgl. Empfehlungen der

RCOG): Der Einnahme von 200 mg Mifegyne® folgt nach 36 bis 48 Stunden die Gabe von

800 µg Cytotec® vaginal (alternativ 600 µg Cytotec® sublingual), anschließend werden alle

drei Stunden 400 µg Cytotec® oral (4x/24 h) eingenommen. Wenn nach 24 Stunden der

Abbruch noch nicht stattgefunden hat, ist eine Wiederholung des kompletten Einnahme-

schemas zu empfehlen und am zweiten Tag, nach einer erneuten Mifegyneeinnahme, eine

Gabe von 1 mg Cergem® alle drei Stunden, maximal fünfmal am Tag.

Dabei ist der individuelle Einsatz einer Nachkürettage zu erwägen, der aber nur bei unvoll-

ständiger Plazenta oder stärkerer Blutung erfolgen und dabei als Richtwert 5 bis 6 % der

Abbrüche nicht überschreiten sollte.

Der Einsatz von Opiaten zur Schmerzbehandlung sollte möglichst gering gehalten werden, da

diese häufig für viele Frauen unerwünschte Nebenwirkungen wie Müdigkeit und Wahrneh-

mungsveränderungen hervorrufen. Die Gabe eines Schmerzmittels aus der Gruppe der nicht-

steroidalen Antirheumatika (NSAR) 10, vor allem Diclofenac oder Ibuprofen, zusammen mit

dem ersten Prostaglandin ist zu empfehlen, zumal dies bei Frauen, die bislang keine Geburten

hatten, scheinbar die Induktionszeit verkürzt. Eine PDA sollte jederzeit angeboten werden.

Ab der 16. Schwangerschaftswoche sollten die Patientinnen sich entscheiden, ob sie medika-

mentös – hier ist 1 mg Cabergolin zu empfehlen – oder physikalisch abstillen möchten.

Zudem muss bei höherer Schwangerschaftsdauer, ab der 24. Schwangerschaftswoche, auch

das schwierige Thema des Fetozids mit der Patientin besprochen und eine Methode gewählt

werden.

EMPFEHLUNGEN ZU ORGANISATION UND ABLAUF IN DER KLINIK

Die Rahmenbedingungen für den medikamentösen Abbruch müssen in der Klinik grundle-

gend festgelegt, aber auch fortlaufend im Team diskutiert werden. Auch eine Abstimmung

mit niedergelassenen PränataldiagnostikerInnen aus der näheren Umgebung sollte initiiert

werden. Zudem muss geklärt werden, unter welchen Umständen den Patientinnen welche

Behandlungen angeboten werden, so beispielsweise ab wann und durch wen ein Fetozid

vorgenommen wird. Auch die Bestellung von Mifegyne, für das im Arzneimittelgesetz § 47 a

ein Sondervertriebsweg festgelegt wurde, muss in dieses Organisationsschema aufgenom-

men werden. 11

In der Praxis hat sich erwiesen, dass eine strukturierte Dokumentation des medikamentösen

Abbruchs in einer Klinik sehr wichtig ist, weil sich der Prozess über zwei bis drei Tage hin-

zieht und mehrere Personen daran beteiligt sind. Hier kann eine Checkliste hilfreich sein,

damit Fragen und Beratungen nicht mehrfach geführt oder vergessen werden.

Im Vorfeld sollte geklärt werden, welches Netzwerk im Umfeld für die Betreuung nach dem

Klinikaufenthalt zur Verfügung steht, also Adressen von Beratungsstellen und Selbsthilfe-

gruppen, spezielle Informationsmaterialien für den Trauerprozess etc. 12 Auch die Bestat-

tungsmöglichkeiten sollten geklärt werden. Es empfiehlt sich, einen speziellen Kreißsaalord-

ner anzulegen, in dem diese Informationen den Betroffenen zur Verfügung gestellt werden.

Das Anlegen einer individuellen Mappe für die Eltern mit Fotos des Babys, anderen Erinne-

rungen sowie den wichtigsten Daten zum Kind kann den Eltern im Trauerprozess helfen. 13

Zudem sollte die Klinik ein Informationsblatt entwerfen, das den Ablauf eines medikamen-

tösen Abbruchs, aber auch die Unterstützungsmöglichkeiten zusammenfasst und das evtl.

bereits von kooperierenden ÄrztInnen und Beratungsstellen an die Patientinnen weiterge-

geben wird.

Hier ein beispielhafter Ablauf eines medikamentösen Abbruchs in einer Klinik: Wenn eine

Patientin sich persönlich in der Klinik vorstellt, muss die aufnehmende Ärztin/der Arzt die

Indikation überprüfen und entscheiden, ob weitere Beratungen sinnvoll sind. Während

der prästationären Aufnahme sollten dann die Vorstellungen der Patientin bezüglich Ab-

schiednahme, hier stellt sich beispielsweise die Frage, ob die Frau den Fetus sehen möchte,

Obduktion und Bestattung besprochen und psychologische und seelsorgerische Unterstüt-

zungsmöglichkeiten vorgestellt werden. Basierend auf dem oben genannten Informations-

blatt erfolgt die Aufklärung der Patientin über den Ablauf in der Klinik und anschließend

eine körperliche und gynäkologische Untersuchung. 14 Schließlich nimmt die Patientin eine

11 Zu bestellen bei Nordic Pharma GmbH (s. Ansprechpartner/Links/Hinweise am Ende der Dokumentation).12 Hier einige Adressen aus unserem regionalen Netzwerk in Berlin für eine Betreuung nach dem Klinikaufenthalt: (Nach-)betreuende Hebammen Bund Deutscher Hebammen: www.bdh.de; Rückbildungskurse für verwaiste Mütter/ Rückbildungsgymnastik nach Totgeburt: www.tabea-ev.de; Gesprächsgruppen der Initiative Regenbogen „Glücklose Schwangerschaft“ e.V.: www.initiative-regenbogen.de; Ver-waiste Eltern Berlin e.V.: www.vegb.de; Wir Eltern in Europa: www.wireltern.eu; EFEU e.V. „Alter St.-Matthäus-Kirchhof“ „Garten der Sternenkinder“ Berlin-Schöneberg: www.efeu-ev.de/sternk2.html.13 z. B. erhältlich über Initiative REGENBOGEN „Glücklose Schwangerschaft“ e.V.14 Eine vaginale Untersuchung mit Sonographie, Festlegung der SSW und Tag, Plazentasitz, Ausgangs-Hb. Abstriche E+R und Chla-mydien meist von ambulant vorliegend, bei Unsicherheit Prophylaxe (1x1g Metronidazol vaginal (Arilin Rapid) oder 2g p.o. und 1x1g Azithromycin oral). Bei Plazenta prävia ist Fetozid zu diskutieren. Aufklärung über Kürettage, Diskussion der Anästhesievorstellungen.

8 Eine der wenigen Studien für Abbrüche nach der 24. SSW: Wagaarachchi et al. 2002. Das Ergebnis war eine durchschnittliche Induktionszeit von 8,5 h bei folgendem Regime: 200 mg Mifepriston, nach 24–48 h 200 µg Misoprostol vaginal, 3-stündlich 200 µg oral (100 µg für > 34. SSW).9 Goyal 2009; Berghella et. al 2009.10 Prophylaktisch können z. B. direkt 50–100 mg Diclofenac (supp.) oder 600 mg Ibuprofen p.o. gegeben werden und als Bedarfsme-dikation alle 6–8 h Perfalgan, Dipidolor/Codein i. v. Fiala et al. 2005.



18 19

angebot nicht kontrolliert werden kann.

FrauenärztInnen werden zudem weder während ihres Studiums noch während der Facharzt-

ausbildung auf dieses Themenfeld ausreichend vorbereitet und nicht einmal innerhalb der

Spezialisierungen auf Reproduktionsmedizin oder Perinatalmedizin spielt der Schwanger-

schaftsabbruch eine Rolle.

Unter ökonomischen Aspekten führt das Angebot von Schwangerschaftsabbrüchen für eine

Klinik eher zu einem Imageverlust, was beim operativen Eingriff aufgrund der finanziel-

len Anreize vielleicht noch ausgeglichen werden kann, nicht aber beim finanziell deutlich

schlechter gestellten medikamentösen Eingriff.

Am momentanen Stand der Dinge scheint es nur möglich, auf regionaler Ebene zu beginnen

und dort Strukturen und Netzwerke zu schaffen, innerhalb derer der medikamentöse Ab-

bruch zumindest an einzelnen Institutionen entsprechend dem aktuellen Forschungsstand

durchgeführt werden kann. Mittelfristig sollte dieses Vorgehen allerdings institutionalisiert

werden. Wichtig wäre hier die Entwicklung von Leitlinien, um einen professionellen Umgang

mit dem medikamentösen Schwangerschaftsabbruch flächendeckend zu gewährleisten.

Tablette Mifegyne® unter ärztlicher Aufsicht und wird nach Hause entlassen. Idealerweise

erfolgt die prästationäre Aufnahme mit Mifegyneeinnahme um die Mittagszeit und die Wie-

dervorstellung am übernächsten Morgen zur stationären Aufnahme (im Einzelzimmer oder

Kreißsaal, evtl. mit Begleitperson) mit dem oben bereits dargelegten medikamentösen Proce-

dere. Hebammen oder speziell geschultes Pflegepersonal und ein Arzt/eine Ärztin begleiten

die Geburt und Abschiednahme.

Nach dem Schwangerschaftsabbruch sollte die Patientin Hilfestellung für die Trauerarbeit

erfahren und nochmals über die psychosoziale Beratung und Selbsthilfegruppen außerhalb

des Krankenhauses sowie die Bestattungsmöglichkeiten informiert werden. Vor der zumeist

ambulanten Entlassung sollte die Patientin auch noch über weitere Verhütungsstrategien

aufgeklärt werden. 15

AUSBLICK

Frauen sind weltweit damit konfrontiert, dass ihr Zugang zum Schwangerschaftsabbruch

durch Gesetze und Zulassungsbestimmungen geregelt, aber auch durch fraglich qualifizier-

tes Personal weiter eingeschränkt wird. In Deutschland ist der Schwangerschaftsabbruch

über die §§ 218 und 219 des Strafgesetzbuches und das Schwangerschaftskonfliktgesetz so-

wie die Zulassungsgesetze und die Haltung der Ärzteschaft geregelt. Die letzte Änderung

des Schwangerschaftskonfliktgesetzes trat zum 01. Januar 2010 in Kraft und schreibt bei

der medizinischen Indikation eine dreitägige Wartefrist zwischen Indikationsstellung und

Diagnose sowie einen verbindlichen Hinweis durch die Ärztin/den Arzt auf die Möglichkeit

einer psychosozialen Beratung vor. Diese neuen Regelungen haben bei der Ärzteschaft einer-

seits zu Verunsicherungen, auch aufgrund juristischer Unklarheiten, geführt, andererseits

einen enormen verwaltungstechnischen Aufwand erzeugt – es sollen beispielsweise mehrere

Formulare gemeinsam mit der Patientin in einer extrem sensiblen Situation unterschrieben

werden. Ein positiver Effekt dieser neuen Regelungen wäre sicherlich, wenn eine Intensivie-

rung der psychosozialen Beratung gerade bei pränataldiagnostischem Befund in Gang käme.

Allerdings sind die Ausbildungscurricula für eine gute Beratung in diesem Feld sehr lang, sie

umfassen in Berlin zum Beispiel immerhin zweieinhalb Jahre, und eine Vergütung dieser zu-

sätzlichen Qualifizierung ist im Gesetz nicht vorgesehen. Dieses Gesetz könnte andererseits

auch dazu führen, dass die Durchführung von Schwangerschaftsabbrüchen nach dem ersten

Trimenon in Deutschland künftig zusätzlich erschwert wird und sich mehr und mehr Frau-

en gezwungen sehen, für einen Abbruch nach der 14. Woche ins Ausland zu gehen. Schon

heute reisen laut holländischer Statistik 1.200 deutsche Frauen jährlich in die Niederlande. 16

Der Anteil der Abbrüche jenseits der 13. Schwangerschaftswoche an allen Schwangerschafts-

abbrüchen, der in Deutschland bei nur 1,9 % liegt, im übrigen Europa hingegen bei 3 bis 6 %

und weltweit sogar bei ca. 10 bis 15 %, ist also realiter deutlich nach oben zu korrigieren.

Probleme ergeben sich zudem aus dem in § 219 a festgelegten Werbeverbot für Schwanger-

schaftsabbrüche, wodurch auch wichtige Informationen zu den an den einzelnen Institutio-

nen angebotenen Therapien nicht öffentlich zugänglich gemacht werden können, was eine

freie Therapiewahl der Patientinnen behindert.

Auch das individuelle Recht der Ärztin/des Arztes auf Verweigerung des Schwangerschafts-

abbruchs erschwert den Zugang, da es keine Übersicht über die Anzahl der ÄrztInnen gibt,

die regional einen Abbruch durchführen, und demnach auch das regionale Dienstleistungs-

LITERATUR

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15 Der Zeitpunkt des nächsten Eisprungs differiert stark (10 Tage bis mehrere Wochen nach dem Abbruch). Das Legen eines IUP ist je nach SSW im Intervall möglich.16 Willems 2001.



20 21

DR . B . KOTHÉ , Vivantes Humboldt-Klinikum,

Berlin: „Es gibt noch immer große Kliniken

in staatlicher Trägerschaft, die Mifegyne®

nicht anwenden, obwohl dies Teil ihres Ver-

sorgungsauftrags sein sollte. Hier wünsche

ich mir für die Zukunft eine deutliche Ver-

besserung. Ein großes Problem stellt auch

die Ignoranz der Pränataldiagnostik gegen-

über der professionellen Durchführung von

Schwangerschaftsabbrüchen dar. Bei den

Abbrüchen jenseits des ersten Trimenons

kommt es auch deswegen häufig zu Abwan-

derungen ins Ausland.

In der Praxis sollte die Vernetzung zwischen

BeraterInnen und ÄrztInnen vorangetrieben

werden, um Informationen über die unter-

schiedlichen Therapien und Therapieange-

bote in der Region auszutauschen. Die Bil-

dung eines Netzwerks bekommt auch durch

eine Veranstaltung wie der heutigen positive

Impulse. Außerdem sind der individuelle

Einsatz der BeraterInnen, die Kontaktauf-

nahme und -pflege zu den regional in die-

sem Bereich tätigen ÄrztInnen und Kliniken

wichtige Bausteine für eine Verbesserung

des Zugangs zum Schwangerschaftsabbruch,

insbesondere auch bei Abbrüchen jenseits

der 14. Woche. Von ärztlicher Seite aus soll-

te eine Standardisierung der Therapie über

Leitlinien und die Anpassung der Ausbil-

dungscurricula angestrebt werden.

Problematisch ist der Umgang mit einem

Abbruch im zweiten Trimenon bei ungewoll-

ten Schwangerschaften, also beispielsweise

bei jungen Mädchen, die eine Schwanger-

schaft erst jenseits der 14. Woche bemer-

ken, oder bei Frauen mit psychosozialen

Konflikten. Diese Frauen werden, wenn sie

einen Schwangerschaftsabbruch wünschen,

von ihren ÄrztInnen zumeist bestenfalls aufs

Ausland verwiesen. In den wenigen Fällen,

in denen Frauen dann mit einer so begründe-

ten medizinischen Indikation zum Abbruch

in eine Klinik in Deutschland kommen, sind

die Kliniken schlecht auf die spezielle emoti-

onale Lage dieser Frauen vorbereitet. Zudem

bietet keine Klinik in Deutschland operative

Eingriffe für den Schwangerschaftsabbruch

im zweiten Trimenon an.“

LILIA RJASANOW, Ärztin, pro familia Mainz:

„Bei uns in Mainz setzt sich Mifegyne® lei-

der nur sehr langsam und schlecht durch.

Wir bieten den medikamentösen Abbruch

nun seit zehn Jahren an und bei ca. 1000

Abbrüchen im Jahr ist der Anteil der medi-

kamentösen Therapie von 2 % im Jahr 2000

auf nur 3,6 % 2009 gestiegen. Für mich ist

Mifegyne weder besser noch schlechter

als eine andere Methode zum Schwanger-

schaftsabbruch, aber sie sollte den Frauen

auf alle Fälle angeboten werden. Ich habe

den Eindruck, dass viele Frauen Mifegyne®

ablehnen, weil der Zeitaufwand höher ist.“

DR. CHRISTIAN FIALA , Gynmed Ambulato-

rium, Wien und Salzburg: „Es gibt noch immer

viele Hürden für die Durchsetzung des me-

dikamentösen Schwangerschaftsabbruchs.

Dies wird deutlich, wenn man beispielswei-

se die Markteinführung eines Präparats wie

Viagra betrachtet, die von einem enormen

Interesse in Forschung wie Öffentlichkeit

begleitet wurde, während Mifegyne®, ein

Medikament mit extrem großem Potential,

nur schleichend Anerkennung findet. Es

gibt auch wenige wissenschaftliche Studien

zu Mifegyne®, so muss ich selbst für meine

Forschungen nach Stockholm fahren. Die

größte Hürde, nicht nur in Deutschland,

sondern weltweit, ist eine in unserer Gesell-

schaft offensichtlich noch weit verbreitete

Denkweise, die den Frauen eine selbständige

Entscheidung über ihre Fruchtbarkeit ver-

wehrt. Auch die Änderungen zum Schwan-

gerschaftskonfliktgesetz in Deutschland sind

Ausdruck dieser Bevormundung, denn im

Grunde – dies zeigten auch die Diskussionen

rund um die Einführung der Gesetzesno-

velle – geht es auch dort nicht um ein Mehr

an Beratung, sondern um ein Mehr an ge-

sellschaftlicher Kontrolle über die Entschei-

dung der betroffenen Frauen.

Aus dieser Situation folgt als ein zentrales

Ziel für die Zukunft, Mifegyne für Frauen

frei verfügbar zu machen, um ihnen so ihre

Selbstbestimmung in einer Entscheidung,

die ausschließlich ihren Körper angeht, zu-

rückzugeben.

Für Deutschland – und meines Wissens nach

nur dort – besteht noch eine zusätzliche

Hürde: Aufgrund des Werbeverbots können

Informationen zum Schwangerschaftsab-

bruch nur sehr begrenzt öffentlich zugäng-

lich gemacht werden. So werden Frauen

wichtige Informationen vorenthalten und

ihre Wahlmöglichkeiten dadurch faktisch

stark beschnitten. Um dieses Defizit abzu-

mildern, stellen wir auf der Homepage von

Gynmed sowie auf einer speziellen Homepa-

ge zum Abbruch (www.abtreibung.at) auch

Deutschland und die Schweiz betreffende

Informationen zur Verfügung. Hier bin ich

für Feedback und Anregungen dankbar.“

MARTIN KESSEL , Geschäftsführer Contragest

Gmbh, Mörfelden-Walldorf: „Insgesamt haben

wir in den letzten 30 Jahren viele unserer

Ziele erreicht: Der Schwangerschaftsabbruch

ist in Deutschland eine praktikable Opti-

on geworden und in gewisser Weise gesell-

schaftliche „Normalität“.

Den medikamentösen Abbruch gibt es in

Deutschland nun seit zehn Jahren, wobei

er sich bei uns weniger schnell durchgesetzt

hat als in anderen Ländern: Die Rate der

medikamentösen Abbrüche mit Mifegyne®

in Deutschland lag im vergangenen Jahr bei

12 bis 15 %. Laut Statistischem Bundesamt

hatten wir 2009 in Deutschland ca. 110.700

gemeldete Schwangerschaftsabbrüche, da-

von ca. 15.500, also 14 %, mit Mifegyne®,

was mit unseren Zahlen von 17.888 im Jahr

2009 verkauften Packungen ungefähr über-

einstimmt.

Ca. 800 ÄrztInnen beziehen das Medika-

ment bundesweit und damit eine recht be-

trächtliche Anzahl von Nutzern. Dabei feh-

len beispielsweise Geburtsabteilungen von

Krankenhäusern, die Mifegyne für bestimm-

te Indikationen, so für den fetalen Tod, ein-

setzen könnten, noch völlig. Hier scheinen

noch Tabus zu herrschen, die nichts mit

evidenzbasiertem Handeln zu tun haben.

Daran muss, denke ich, gearbeitet werden.

Frauen mit einem abgestorbenen Fetus im

zweiten Trimenon im Leib müssten dann

weniger unnötig leiden. Zu den seelischen

Leiden gibt es vermeidbare körperliche Qua-

len bei den betroffenen Frauen.

Herstellung und Vertrieb von Mifegyne sind

ein gesellschaftlich stark umstrittenes The-

ma, weswegen alle großen Pharmakonzerne,

wie Hoechst, Gedeon Richter und Hexal,

sich sehr schnell daraus zurückgezogen ha-

ben oder erst gar nicht in den Vertrieb ge-

gangen sind. Weltweit haben kleine Firmen

den Vertrieb von Mifegyne übernommen,

in Deutschland die Firma Contragest. Über

zehn Jahre hinweg haben wir bei Contragest

die Versorgung mit Mifegyne sichergestellt.

So haben wir in den vergangenen zehn Jah-

ren den Vertrieb von Mifegyne in einer ak-

zeptablen Form gewährleist und damit auch

eine gesellschaftspolitische Aufgabe erfüllt.

Ab Ende April 2010 wird es allerdings zu ei-

ner Änderung kommen, da die französische

Herstellerfirma von Mifegyne, Exelgyn, be-

schlossen hat, den Vertrieb des Produktes

in Deutschland in die eigene Firmengruppe

zu re-integrieren und an Nordic Pharma

GmbH zu übergeben. Wir werden unsere

Nachfolgerfirma noch in das recht spezielle

und komplizierte Vorgehen bei der Abgabe

dieses Medikaments einarbeiten. Ich hoffe,

dass trotz dieser Änderung die Versorgung in

Zukunft weiter in gewohnter Art gewährleis-

tet bleibt.

ZUSAMMENFASSUNG DER STATEMENTS ZU:„QUO VADIS MIFEGYNE – WIE SOLL ES WEITER-GEHEN, WAS KANN VERBESSERT WERDEN?“

„QUO VADIS MIFEGYNE – WIE SOLL ES WE ITER -

GEHEN , WAS KANN VERBESSERT WERDEN?“

ZUSAMMENFASSUNG DER STATEMENTS

22 23

Was die künftige Entwicklung angeht, wer-

den voraussichtlich in den nächsten zehn

Jahren Generika zu Mifegyne® auf den eu-

ropäischen Markt kommen. Das Patent ist

längst frei und in Indien und China gibt es

bereits Generika. Der medikamentöse Ab-

bruch mit Mifegyne wird also wahrschein-

lich in Zukunft finanziell günstiger werden,

dies auch im Vergleich zum chirurgischen

Abbruch.

Die Durchsetzung der Methode des medika-

mentösen Abbruchs in Westeuropa deutet

auf eine Stabilisierung und Normalisierung

im Umgang mit diesem Vorgehen hin. Den-

noch ist weiteres Engagement in diesem

Bereich nötig, um die staatlichen Kontroll-

möglichkeiten auf das nötigste Maß der Arz-

neimittelsicherheit zu begrenzen und ganz

konkret beispielsweise die Einführung von

Generika auf dem europäischen Markt zu

beschleunigen.“

DR. INES THONKE , Bundesverband pro

familia, Frankfurt: „pro familia befasst sich

jetzt seit fast 25 Jahren mit dem medika-

mentösen Schwangerschaftsabbruch. Schon

1992 fand im Verband die erste große in-

ternationale Fachdebatte zu diesem Thema

statt. Seit dieser Zeit hat sich pro familia mit

unterschiedlichen Veranstaltungen und Pu-

blikationen für die Einführung von Mifegy-

ne und zusätzliche vertiefende Forschungen

eingesetzt. Wesentliche Triebfedern dabei

waren zum einen die Forderung nach einer

Versorgung, die internationalen Standards

entspricht, zum anderen die Umsetzung der

Wahlfreiheit zwischen instrumenteller und

medikamentöser Abbruchmethode. Als Mi-

fepriston 1999 in Deutschland zugelassen

wurde, haben wir die Einführung mit einem

Modellprojekt begleitet, um Fachkräfte in

Fortbildungen für die Anwendung der neu-

en Methode zu schulen. Seit der Zulassung

von Mifegyne konnte einiges bewegt und

verbessert werden. So wurde die Vergütung

des medikamentösen Abbruchs angehoben;

das war wichtig, damit die Entscheidung für

eine Methode unabhängig von finanziellen

Erwägungen getroffen werden kann – von

ÄrztInnen wie Frauen. Außerdem konnte

eindeutig geklärt werden, dass ein Off-Label-

Use von Cytotec für die ÄrztInnen bei do-

kumentierter Aufklärung keine rechtlichen

Risiken birgt, da die medizinischen Vorteile

für die Anwendung dieses Wirkstoffs beim

medikamentösen Abbruch in zahlreichen

Studien erwiesen sind, was auch in internati-

onale evidenzbasierte Leitlinien aufgenom-

men wurde.

Allerdings gibt es vor allem in ländlichen

Gebieten noch immer Versorgungsengpässe.

Diese gilt es, zu beheben. Unser Ziel ist nicht,

den medikamentösen Abbruch gegenüber

anderen Methoden zu favorisieren, sondern

die freie Methodenwahl für die Patientinnen

bundesweit durchzusetzen. In Deutschland

ist die Akzeptanz des medikamentösen Ab-

bruchs im europäischen Vergleich relativ ge-

ring, das haben wir heute mehrfach gehört.

Der Beitrag, den wir zu einer höheren Akzep-

tanz leisten können, ist die Bereitstellung von

Informationen, die Beseitigung von Hürden

und die Aufrechterhaltung und Vernetzung

der kontinuierlichen Fachdebatte. Dabei

müssen wir insbesondere auch bei den Gy-

näkologInnen ansetzen, da viele Frauen den

Empfehlungen ihrer ÄrztInnen folgen. Der

Zugang zu Informationen ist essentiell für

ratsuchende Frauen und für Professionelle

im Dienstleistungssektor Schwangerschafts-

abbruch. Die gesetzlichen Regelungen zum

Werbeverbot für den Schwangerschaftsab-

bruch durch den § 219a StGB haben allge-

mein zu starken Verunsicherungen geführt,

ob und welche Informationen zum Abbruch

bereitgestellt werden dürfen. pro familia hat

hier einen besonderen Auftrag.

Für die nahe Zukunft sehe ich als wichtige

Aufgabe zudem, die Anwendung von Cyto-

tec im häuslichen Umfeld, also ohne ärztli-

che Aufsicht, trotz juristischer Probleme in

Deutschland zu ermöglichen. Umfassende

internationale Erfahrungen und Studien be-

legen die Sicherheit und die hohe Akzeptanz

eines solchen Vorgehens, so dass es auch in

Deutschland Standard werden sollte, Frauen

zwischen der Einnahme in einer medizini-

schen Einrichtung und im häuslichen Um-

feld wählen zu lassen.

Zum Schwangerschaftsabbruch im zweiten

Trimenon möchte ich auf die vielschichti-

ge gesellschaftliche Diskussion hinweisen:

Menschen mit Behinderung sehen ihre

Rechte durch die Möglichkeiten der vorge-

burtlichen Diagnostik und ihrer Implika-

tionen unmittelbar bedroht. Behinderten-

verbände und Selbsthilfegruppen haben

sich insbesondere bei der Gesetzesnovelle

zum Schwangerschaftskonfliktgesetz enga-

giert und werden auch bei der in Zukunft

anstehenden Umsetzung zu diesen wichti-

gen Themen sensibilisieren. Unsere Aufgabe

liegt darin, klarzustellen, dass es auch beim

Schwangerschaftsabbruch in der fortge-

schrittenen Schwangerschaft nicht um eine

Diskriminierung von Menschen mit Behin-

derung geht, sondern um die Wahrung der

Rechte und der gesundheitlichen Integrität

der einzelnen Frau.“

„QUO VADIS MIFEGYNE – WIE SOLL ES WE ITER -

GEHEN , WAS KANN VERBESSERT WERDEN?“

ZUSAMMENFASSUNG DER STATEMENTS

24 25

ZUDEM WURDEN FOLGENDE EMPFEHLUN-

GEN AUSGESPROCHEN:

• Die Entwicklung von Netzwerken zwi-

schen ÄrztInnen und BeraterInnen sollte

gefördert werden, um den Patientinnen

möglichst umfassende und aktuelle Infor-

mationen zur Verfügung zu stellen.

• Die Entwicklung von evidenzbasierten

Leitlinien zum medikamentösen Schwan-

gerschaftsabbruch sollte vorangetrieben

werden.

• Der medikamentöse Schwangerschaftsab-

bruch sollte Teil der medizinischen Ausbil-

dungscurricula werden.

• Der komplikationslose Vertriebsweg von

Mifegyne®, der ab April 2010 in Deutsch-

land nicht mehr Contragest sondern Nordic

Pharma obliegt, muss gewährleistet blei-

ben.

• Die Versorgung der Frauen beim Schwan-

gerschaftsabbruch bei medizinischer Indi-

kation nach der 14. Schwangerschaftswoche

kann durch den Einsatz von Mifepriston

wesentlich verbessert werden. Es sollten

auch für diesen Eingriff Leitlinien erarbei-

tet werden, die die neuesten Erkenntnisse in

diesem Bereich berücksichtigen.

FORSCHUNGS- UND KLÄRUNGSBEDARF

BESTEHT IM ZUSAMMENHANG MIT DEM

MEDIKAMENTÖSEN ABBRUCH IN FOLGEN-

DEN PUNKTEN:

• Muss die Mifegynegabe bei Erbrechen in-

nerhalb einer Stunde wiederholt werden?

• Rechtliche Klärung der Anwendung von

Cytotec® zu Hause.

• Sind Immunglobulingaben bei Rh-negati-

ven Frauen beim frühen Schwangerschafts-

abbruch notwendig?

• Weitere Anwendungsmöglichkeiten von

Mifegyne.

DIE KOMBINATIONSTHERAPIE MIT MIFE-

PRISTON (MIFEGYNE®) UND MISOPROS-

TOL (CYTOTEC®) IST FÜR MEDIKAMENTÖ-

SE ABBRÜCHE DIE BESTE THERAPIE – DIES

WURDE IN ZAHLREICHEN INTERNATIONA-

LEN STUDIEN BELEGT.

DABEI SIND BEI DER ANWENDUNG DIESER

THERAPIE FOLGENDE PUNKTE ZU BEACH-

TEN:

• Misoprostol (Cytotec®) ist unter den

Prostaglandinen beim medikamentösen

Schwangerschaftsabbruch das Mittel der

Wahl und aufgrund seiner geringeren Ne-

benwirkungen auch Gemeprost (Cergem®)

vorzuziehen. Die Zulassung von Mifegyne®

in Kombination mit Cergem® in der EU be-

ruht auf rein formaljuristischen Gründen,

weil der Hersteller von Cytotec® für diese

Indikation keine Zulassung beantragt.

• Die Zulässigkeit des Off-Label-Use von

Misoprostol (Cytotec®) beim medikamen-

tösen Abbruch in Deutschland ist eindeutig

geklärt – wenn ÄrztInnen ihre Patientinnen

über den Off-Label-Use aufgeklärt und die-

se eingewilligt haben, „sind nach aktueller

juristischer Einschätzung keine Auswirkun-

gen auf den Deckungsschutz der Berufshaft-

pflichtversicherung des Arztes/der Ärztin zu

befürchten, da Cytotec® nach gesicherten

wissenschaftlichen Erkenntnissen angewen-

det wird“ (Thonke I. 2008, siehe Ansprech-

partner/Links/Hinweise am Ende der Doku-

mentation).

• Zahlreiche Studien und Anwendungsbei-

spiele belegen, dass die Einnahme von Cyto-

tec® zu Hause (Home-Use) bis zur neunten

Woche sicher ist und eine hohe Akzeptanz

bei Frauen erzielt.

• Das Alter der Frau und Rauchen sind nach

der Zulassung von Mifegyne® bis zum 63.

Tag p. m. durch die EMEA von 2007 keine

Kontraindikationen mehr.

• Niedrigere Dosierungen von Mifegyne®

beim medikamentösen Abbruch sind zwar

preiswerter, erfordern aber ggf. höhere Do-

sen Prostaglandine, die mit mehr Nebenwir-

kungen verbunden sind, sind also nicht zu

empfehlen.

• Es gibt kein unteres Gestationslimit für

den medikamentösen Schwangerschaftsab-

bruch.

• Eine zum Schwangerschaftsabbruch ent-

schiedene Frau, bei der die Schwangerschaft

im Ultraschall noch nicht sichtbar, aber über

den hCG-Wert nachweisbar ist, sollte um-

gehend nach § 219 beraten werden, da ein

medikamentöser Abbruch unkomplizierter

verläuft, je früher er vorgenommen wird.

• Der medikamentöse Abbruch mit Mife-

gyne® ist von einem Spontanabort nicht zu

unterscheiden (wichtig für Patientinnen aus

Ländern, in denen der Schwangerschaftsab-

bruch noch unter Strafe gestellt ist).

• Mifegyne® kann sehr erfolgreich für das

Cervix-Priming vor einem chirurgischen

Schwangerschaftsabbruch in der 11. bis 14.

Woche eingesetzt werden.

RESÜMEE: WAS IST BEIM MEDIKAMENTÖSENSCHWANGERSCHAFTSABBRUCH IM SINNE DERBETROFFENEN FRAUEN ZU BEACHTEN?

Die Zusammenfassung wurde basierend auf den Ergebnissen

des Fachtages erarbeitet von den pro familia-Ärztinnen

Helga Brenneis, Ruth Gottwald, Katharina Rohmert,

Hannelore Sonnleitner-Doll, Bettina Witte de Galbassini

WAS I ST BE IM MEDIKAMENTÖSEN SCHWANGERSCHAFTSAB-

BRUCH IM S INNE DER BETROFFENEN FRAUEN ZU BEACHTEN?

RESÜMEE

26 27

Dr. med. Dr. phil. Christian Fiala

Gynmed Ambulatorium

Mariahilfergürtel 37

A-1150 Wien

Tel. +43 (0)699-15 97 31 90

Mail: [email protected]

www.gynmed.at / www.abtreibung.at

Herr Dr. Fiala, geboren 1959, ist Arzt für Allgemeinmedizin und Facharzt für Frauenheil-

kunde und Geburtshilfe mit internationalen Berufserfahrungen. Bereits seit seinem Medi-

zinstudium in Innsbruck engagierte er sich in der Familienplanung, sowohl in Österreich

als auch international. Sein beruflicher Schwerpunkt liegt seit 2002 auf der Betreuung und

Behandlung von Frauen mit einer ungewollten Schwangerschaft. Seit 2003 ist er ärztlicher

Leiter des Gynmed Ambulatoriums in Wien, seit 2005 leitet er auch eine Gynmed Ambu-

lanz an den Salzburger Landeskliniken. 2005 promovierte er an der Universitätsklinik Ka-

rolinska Stockholm über das Thema: „Improving medical abortion“ (PhD). 2007 gründete

er das Museum für Verhütung und Schwangerschaftsabbruch in Wien, das er seither leitet

(www.muvs.org). Von 2002 bis 2008 war er Vorsitzender der Internationalen Vereinigung

von Fachkräften und Verbänden zu Schwangerschaftsabbruch und Kontrazeption, FIAPAC

(www.fiapac.org). Er arbeitet im “Special Programme of Research, Development and Re-

search Training in Human Reproduction” der WHO in Genf mit. Zudem engagiert er sich

mit zahlreichen Veröffentlichungen zu Verhütung und Schwangerschaftsabbruch in nati-

onalen und internationalen Medien und Fachpublikationen und ist auf Kongressen und

Fachtagen präsent.

Dr. med. B. Kothé

Oberärztin Klinik für Gynäkologie und Geburtsmedizin

Babyfreundliches Krankenhaus der WHO/UNICEF

Schwerpunkt Gynäkologische Onkologie

Endometriosezentrum Berlin Stufe III

Vivantes Humboldt-Klinikum

Am Nordgraben 2, 13509 Berlin

Tel: +49 (0)30-130 12 1261 / Fax: +49 (0)30-130 12 1262

Frau Dr. Kothé, Jahrgang 1974, ist seit 2009 Oberärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe

am Vivantes Humboldt-Klinikum in Berlin. Zuvor war sie an anderen Kliniken in Deutsch-

land und den Niederlanden tätig. Sie ist beim Berliner Runden Tisch zu FGM und zur „Pille

danach“ engagiert, ebenso in der Arbeitsgemeinschaft gynäkologische Onkologie und dem

Arbeitskreis Pränataldiagnostik in Berlin, der Arbeitsgemeinschaft für Zervixpathologie

und Kolposkopie und der Deutschen Krebsgesellschaft. 2008 gehörte sie dem Organisati-

onsteam für den FIAPAC-Kongress in Berlin an. Sie hat zahlreiche Fachpublikationen im

Themenfeld Gynäkologie und Geburtshilfe verfasst und hält immer wieder Vorträge in

ihrem Fachgebiet

Anregungen und Feedback zum Thema sind erwünscht!!

AnsprechpartnerInnen:

Brigitte Ott, pro familia Landesverband Hessen


Dr. Christian Fiala, Gynmed Ambulatorium Wien-Salzburg


Spezialinformationen im Internet:

www.profamilia.de

www.abtreibung.at

www.misoprostol.org

www.abortionfilms.org

pro familia-Expertise von Dr. Christian Fiala 2008: Schwangerschaftsabbruch mit Mifepris-

ton und Misoprostol. Fachinformationen für FrauenärztInnen und BeraterInnen

(URL: http://www.profamilia.de/shop/download/263.pdf (01.11.2010))

Thonke I. 2008. Zulassungsänderung für Mifegyne. Immer noch unbefriedigende Situation

für Ärzte und betroffene Frauen. Frauenarzt 49(9): 796–9

(URL: http://www.frauenarzt.de/1/2008PDF/08-09/2008-09-thonke.pdf (01.11.2010))

Bestelladresse für Mifegyne®:

Nordic Pharma GmbH

Dr. Thomas Müller, Produktspezialist

Fraunhoferstraße 4

85737 Ismaning

Tel.: +49 (0)89-88 96 90 68-41

Fax: +49 (0)89-88 96 90 68-91

Mobil: +49 (0)151-27 54 45 95


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pro familia Landesverband HessenPalmengartenstraße 1460325 Frankfurt am MainTel.: +49 (0)69-44 70 61Fax: +49 (0)69-49 36 [email protected]/hessen

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10 JAHRE MIFEGYNE - profamilia.de · Prostaglandin Misoprostol (Cytotec ®) weisen eine sehr schnelle orale Resorption auf. Bei Bei Cytotec ® ist der maximale Plasmaspiegel bereits