Formularliste AnaBoard® Allergologie - Rundel...6.6. Merkblatt mit einer Übersicht der Termine bei einem Schwangerschaftsabbruch mit MIFEGYNE 6.7. Patienteninformation zum Ersttrimester-Screening

Version: 2017/12 Seite 1 von 15

Formularliste AnaBoard®

Allergologie 1. Anamnesebogen / Aufnahmebogen / Anmeldeformulare

1.1. Anamnesebogen Allergie 1.2. Anamnesebogen Allergietestung 1.3. DMP-Fragebogen (Disease Management Program)

2. Einverständniserklärungen / Schweigepflichtentbindungen

2.1. Einverständniserklärung zur Schutzimpfung bei Kleinkindern 3. Behandlungsvertrag / Honorarvereinbarungen / Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)

3.1. 4. Scoring-Bögen

4.1. Berliner Fragebogen zur Einschätzung des Risikos von schlafbezogenen Atmungsstörungen (Schlafapnoe)

4.2. Epworth Sleepiness Scale (ESS) 5. Dokumentierte Patientenaufklärung

5.1. Kurze Aufklärung über eine Hyposensibilisierung (Überempfindlichkeit des Allergikers beheben) 5.2. Kurze Aufklärung über eine Impfung mit Einverständniserklärung zur Durchführung 5.3. Kurze Aufklärung über eine unspezifische Provokationstestung 5.4. Kurze Aufklärung über einen Epicutan-Test (Allergietest) 5.5. Kurze Aufklärung über einen Prick-Scratch-Test 5.6. Patientenaufklärung über eine Hyposensibilisierung (Überempfindlichkeit des Allergikers beheben) 5.7. Patienteninformation zur subkutanen spezifischen Immuntherapie (Hyposensibilisierung)

6. Sonstige Formulare

6.1. Patienteninformation zum Thema Pupillographie 6.2. Testbogen Allergene 6.3. Wichtige Patienteninformation bei der Behandlung eines Schlafapnoe-Syndroms

Allgemeinmedizin / Schmerztherapie 1. Anamnesebogen / Aufnahmebogen / Anmeldeformulare

1.1. Anamnesebogen Allgemeinmedizin 1.1.1. Zusätzlich verfügbare Sprachen: Russisch

1.2. Anamnesebogen Allgemeinmedizin in einer kurzen Fassung 1.2.1. Verfügbare Sprache: Türkisch

1.3. Aufnahmebogen für Privatpatienten mit Angabe einer Terminerinnerung und dem Hinweis bzgl. anfallender Kosten

1.4. Fragebogen der Deutschen Gesellschaft für Schmerzen 1.5. Notfallaufnahmebogen 1.6. Schmerzfragebogen in einer kurzen Version


2.1. Einverständniserklärung und Schweigepflichtentbindung zur Abtretung der Kosten an die Apotheken- und Ärzte-Abrechnungszentrum Dr. Güldener GmbH

2.2. Einverständniserklärung und Schweigepflichtentbindung zur Abtretung der Kosten an die BFS health finance GmbH

2.3. Einverständniserklärung und Schweigepflichtentbindung zur Abtretung der Kosten an die Privatärztliche Verrechnungsstelle Baden-Württemberg eG

2.4. Einverständniserklärung und Schweigepflichtentbindung zur Abtretung der Kosten an die Privatärztliche Verrechnungsstelle MEFA Reiss GmbH


2.5. Einverständniserklärung und Schweigepflichtentbindung zur Abtretung der Kosten an die Privatärztliche VerrechnungsStelle Westfalen-Süd

2.6. Einverständniserklärung und Schweigepflichtentbindung zur Abtretung der Kosten an die PVS berlin-brandenburg

2.7. Einverständniserklärung und Schweigepflichtentbindung zur Abtretung der Kosten an die PVS rhein-ruhr

2.8. Einverständniserklärung und Schweigepflichtentbindung zur Abtretung der Kosten an die Verrechnungsstelle für Ärzte Oswald Helmsauer GmbH in Nürnberg

2.8.1. Zusätzlich verfügbare Sprachen: Englisch 2.9. Einverständniserklärung und Schweigepflichtentbindung zur Abtretung der Kosten an Dr. Meindl

und Partner Verrechnungsstelle GmbH 2.9.1. Zusätzlich verfügbare Sprachen: Englisch

2.10. Einverständniserklärung zum digitalen Versand von Rechnungsdaten im Rahmen der Nutzung des ePortals Meine Gesundheit an CGM Life Account

2.11. Einverständniserklärung zur Informationsweitergabe an ausgewählte Angehörige 2.11.1. In einer kurzen Version, in welcher nur die Angehörige angegeben werden 2.11.2. In einer langen Version, in welcher die Rechnungserstellung durch Dritter (Labor etc.) erfolgen

darf. 2.12. Einverständniserklärung zur Informationsweitergabe an mitbehandelnde Ärzte oder ausgewählten

Personen 2.13. Einverständniserklärung zur Informationsweitergabe an Praxismitarbeiter und ausgewählte Ärzte 2.14. Hinweis bzgl. der bevorstehenden Fahruntauglichkeit 2.15. Hinweis bzgl. einer Fahrtauglichkeit nach lokalen Betäubung 2.16. Hinweis bzgl. einer fehlenden Versicherungskarte 2.17. Hinweis für den Patienten zur Abrechnung und Einverständniserklärung zur Übertragung der

Kosten an mediserv Bank GmbH 3. Behandlungsvertrag / Honorarvereinbarungen / Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)

3.1. Allgemeiner Behandlungsvertrag für Privatpatienten 3.2. Honorarvereinbarung mit selbst einzutragenden GOÄ-Ziffern, Leistung, Faktor und Kosten 3.3. Privater Behandlungsvertrag mit selbst einzutragenden GOÄ-Ziffern, Leistung, Faktor und Kosten

4. Scoring-Bögen

4.1. 5. Dokumentierte Patientenaufklärung

5.1. Patientenaufklärung - Zytostatische Chemotherapie 6. Sonstige Formulare

6.1. Abrechnungsschein 6.2. Ablehnung einer Behandlung

6.2.1. In einer kurzen Version 6.2.2. In einer langen Version

6.3. Haftungsformular zum Erhalt eines hochwertigen medizinischen Diagnosesystems 6.4. Informationen zum KEDOQ-Schmerz-Fragebogen 6.5. Information zur Auskunftspflicht an die Berufsgenossenschaft

6.5.1. Zusätzlich verfügbare Sprachen: Englisch 6.6. Notfall-Vertretungsschein 6.7. Qualitätsmanagement-Fragebogen zur Patientenzufriedenheit 6.8. Senioren-Check

Alternative Medizin / chinesische Medizin 1. Anamnesebogen / Aufnahmebogen / Anmeldeformulare

1.1. Fragebogen zur Klärung der Diagnostik vor einer Akupunktur-Behandlung 1.2. Fragebogen zur Zufriedenheit der Akupunktur-Behandlung


2. Einverständniserklärungen / Schweigepflichtentbindungen 2.1. Hinweis bzgl. der Absage eines Termins zur chinesischen Diagnostik 2.2. Hinweis bzgl. der Absage eines Termins zur homöopathischen Diagnostik

3. Behandlungsvertrag / Honorarvereinbarungen / Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)

3.1. Honorarvereinbarung zur Akupunktur, Trigger-Akupunktur, Moxibustion und/oder Schröpfen 4. Scoring-Bögen


5.1. 6. Sonstige Formulare

6.1.

Anästhesie 1. Anamnesebogen / Aufnahmebogen / Anmeldeformulare

1.1. 2. Einverständniserklärungen / Schweigepflichtentbindungen

2.1. 3. Behandlungsvertrag / Honorarvereinbarungen / Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)



5.1. Patientenaufklärung - Anästhesiologisches Standby / Analogsedierung 5.2. Patientenaufklärung - Betäubung des Auges 5.3. Patientenaufklärung - Narkose (Allgemeinanästhesie) bei Jugendlichen und Erwachsenen 5.4. Patientenaufklärung - Narkose (Allgemeinanästhesie) bei Kindern


6.1.

Chirurgie 1. Anamnesebogen / Aufnahmebogen / Anmeldeformulare

1.1. Anamnesebogen Chirurgie 1.2. Anamnesebogen Chirurgie für Kinder (Aufklärung) - Speziell für Patientenaufklärungen 1.3. Anamnesebogen Chirurgie für Kinder (Einwilligung) - Speziell für Patientenaufklärungen 1.4. Gerinnungsanamnese


2.1. Ärztliche Aufklärung und Einverständniserklärung zur Metallentfernung (Haut-TU) 3. Behandlungsvertrag / Honorarvereinbarungen / Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)




5.1. Allgemeine Aufklärung über ausgewählte OP-Eingriffe 5.2. Kurze Patientenaufklärung über eine Thromboseprophylaxe 5.3. Patientenaufklärung - Behandlung einer Dupuytren-Kontraktur 5.4. Patientenaufklärung - Brustvergrößerung 5.5. Patientenaufklärung - Entfernung einer Weichteilgeschwulst der Körperoberfläche 5.6. Patientenaufklärung - Fadenlifting 5.7. Patientenaufklärung - Hauttransplantation 5.8. Patientenaufklärung - Oberarmstraffung (Brachioplastik) 5.9. Patientenaufklärung - Oberschenkelstraffung (Bodylifting) 5.10. Patientenaufklärung - Ohrkorrektur (Otopexie) 5.11. Patientenaufklärung - Operation bei Gynäkomastie (Schwellung der männlichen Brustdrüse) 5.12. Patientenaufklärung - Operation von Sehnenscheidenengen 5.13. Patientenaufklärung - Operative Fettabsaugung 5.14. Patientenaufklärung - Operative Gesichtsstraffung 5.15. Patientenaufklärung - Operative Narbenkorrektur 5.16. Patientenaufklärung - Operative Wundbehandlung, ggf. mit Fremdkörperentfernung und

Vakuumversiegelung 5.17. Patientenaufklärung - Verödung von Krampfadern (Varizen)


6.1. Erklärung zur Behandlung als Privatpatient für den Ersatz der Gelenkflüssigkeit nach der Arthroskopie mit Viscoseal

6.2. Hinweis bzgl. der Absage eines OP-Termins 6.3. Verhaltensweise vor und nach einer ambulanten Operation mit einzutragendem Zeitpunkt der

Operation

Dental

1. Anamnesebogen / Aufnahmebogen / Anmeldeformulare

1.1. Anamnesebogen Dental 2. Einverständniserklärungen / Schweigepflichtentbindungen

2.1. Einverständniserklärung und Schweigepflichtentbindung zur Abtretung der Kosten an die BFS health care und oral + care GmbH




5.1. Kurze Aufklärung über Zahnimplantate und anschließender Einverständniserklärung 6. Sonstige Formulare

6.1. Hinweis bzgl. der Absage eines Termins in der Zahnarztpraxis 6.2. Hinweis bzgl. der Einsichtnahme in die Patientenkartei durch andere Zahnärzte

Dermatologie 1. Anamnesebogen / Aufnahmebogen / Anmeldeformulare

1.1. Anamnesebogen Dermatologie für Kassenpatienten 1.2. Anamnesebogen Dermatologie für Privatpatienten


2.1. Einverständniserklärung für die Behandlung mittels medizinischer Lichttherapie (PUVA) 2.2. Einverständniserklärung für die Durchführung einer Hydrafacial Behandlung


2.3. Einverständniserklärung für die Durchführung einer kosmetischen Faltenkorrektur 2.4. Einverständniserklärung für die Durchführung eines Fruchtsäure-Peeling 2.5. Einverständniserklärung zur CO²-Laserbehandlung 2.6. Einverständniserklärung zur Durchführung eines Eingriffs auf der Haut 2.7. Einverständniserklärung zur Laserbehandlung

2.7.1. Verfügbare Sprachen: Englisch 2.8. Einwilligungserklärung zur ablativen Fractional-Laserbehandlung 2.9. Einwilligungserklärung zur Behandlung mimisch bedingter Falten mit Botulinumtoxin A 2.10. Einwilligungserklärung zur Laserbehandlung gegen Nagelpilz (Onychomykose) 2.11. Einwilligungserklärung zur Therapie mit dem Diodenlaser (Epilation) 2.12. Einwilligungserklärung zur Therapie mit dem Erbium-YAG-Laser 2.13. Einwilligungserklärung zur Therapie mit dem KTP-Laser für vaskuläre Läsionen


3.1. Einverständniserklärung zur Inanspruchnahme einer Hautkrebsvorsorge-Untersuchung mit Kostenaufstellung

3.2. Inanspruchnahme einer Hautkrebsvorsorge inkl. Photodokumentation und Bildspeicherung mit den voraussichtlich zu zahlenden Kosten

3.3. Inanspruchnahme einer Hautkrebsvorsorge mit den voraussichtlich zu zahlenden Kosten 3.4. Inanspruchnahme einer Hautkrebsvorsorge mit weiteren Informationen über die Haut und

Durchführung der Vorsorge, inkl. den voraussichtlich zu zahlenden Kosten 4. Scoring-Bögen


5.1. Kurze Patientenaufklärung über die Behandlung mittels medizinischer Lichttherapie (PUVA) 5.2. Kurze Patientenaufklärung über die operative Entfernung von Hautveränderungen 5.3. Kurze Patientenaufklärung über eine Verödungsbehandlung der Krampfadern 5.4. Kurze Patientenaufklärung inkl. Einverständniserklärung zur Durchführung einer

photodynamischen Therapie (PDT) für Kassenpatienten 5.5. Kurze Patientenaufklärung inkl. Einverständniserklärung zur Durchführung einer

photodynamischen Therapie (PDT) für Privatpatienten 5.6. Patientenaufklärung - Bauchdeckenstraffung (Bauchdeckenplastik) 5.7. Patientenaufklärung - Behandlung einer Hyperhidrose (verstärktes Schwitzen) 5.8. Patientenaufklärung - Behandlung von vaskulären Läsionen mittels Laser/hochenergetischer

Blitzlampe 5.9. Patientenaufklärung - Botulinumtoxin A 5.10. Patientenaufklärung - Cellulitebehandlung an Gesäß und Oberschenkel mit Cellfina 5.11. Patientenaufklärung - Chemisches Peeling 5.12. Patientenaufklärung - Entfernung von (Schmutz-)Tätowierungen, Permanent-Make-up oder

Altersflecken mit dem Laser 5.13. Patientenaufklärung - Faltenbehandlung durch Hyaluronsäure 5.14. Patientenaufklärung - Gesichtsfaltenbehandlung durch Unterspritzen 5.15. Patientenaufklärung - Haarentfernung 5.16. Patientenaufklärung - Hautbiopsie 5.17. Patientenaufklärung - Injektions-Lipolyse (Fett-weg-Spritze) 5.18. Patientenaufklärung - Konservative und operative Behandlung von Warzen 5.19. Patientenaufklärung - Laserbehandlung bei Hautverfärbungen 5.20. Patientenaufklärung - Lasertherapie von Narben, Falten (Hautstraffung) und anderen

Hautveränderungen 5.21. Patientenaufklärung - Operation eines eingewachsenen Zehen- oder Fingernagels 5.22. Patientenaufklärung - Operative Entfernung des malignen Melanoms 5.23. Patientenaufklärung - Operative Entfernung eines Basalzellkarzinoms 5.24. Patientenaufklärung - Operative Entfernung von Hautveränderungen 5.25. Patientenaufklärung - Photodynamische Therapie (PDT) 5.26. Patientenaufklärung - Ultherapy®-Behandlung


5.27. Patientenaufklärung - Volumenaufbau, Faltenkorrektur sowie Ausgleich von Konturdefekten durch RADIESSE®


6.1. Information zur Hautkrebsvorsorge

Gynäkologie 1. Anamnesebogen / Aufnahmebogen / Anmeldeformulare

1.1. Anamnesebogen Gynäkologie 1.1.1. Zusätzlich verfügbare Sprachen: Englisch

1.2. Anamnesebogen zu oralen Kontrazeptiva 1.3. Fragebogen zur aktuellen Verhütung 1.4. Mutterschaftsanamnese


2.1. Einverständniserklärung zur Inanspruchnahme ausgewählter individueller Gesundheitsleistungen (IGeL) für die Krebsfrüherkennung

2.2. Einverständniserklärung zur Inanspruchnahme ausgewählter individueller Gesundheitsleistungen (IGeL) für Untersuchungen in der Schwangerschaft

2.3. Einwilligungserklärung und Aufklärung für die Fruchtwasseruntersuchung 2.4. Einwilligungserklärung und Aufklärung zur genetischen Beratung 2.5. Information und Einverständniserklärung zur Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft 2.6. Merkblatt und Einverständniserklärung zur Fruchtwasser-/Chorionzotten-Entnahme

(Amniozentese, CSV) 3. Behandlungsvertrag / Honorarvereinbarungen / Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)

3.1. Individuelle Gesundheitsleistung - Auswahl zwischen einigen gynäkologischen Leistungen 4. Scoring-Bögen


5.1. Kurze Patientenaufklärung zur Stanzbiopsie mit Anamnese-Teil 5.2. Patientenaufklärung - Ausschabung der Gebärmutter und/oder Gewebeentnahme 5.3. Patientenaufklärung - Behandlung der Endometriose mit Medikamenten 5.4. Patientenaufklärung - Brustkrebsbehandlung durch Hormonentzug (Antihormontherapie) 5.5. Patientenaufklärung - Brustkrebsbehandlung mit dem Wirkstoff Trastuzumab 5.6. Patientenaufklärung - Diagnostische Gebärmutterspiegelung 5.7. Patientenaufklärung - Einlage einer Hormon-Spirale (Intrauterinsystem, IUS) „Jaydess“ 5.8. Patientenaufklärung - Einlage einer Hormon-Spirale (Intrauterinsystem, IUS) „Kyleena“ 5.9. Patientenaufklärung - Einlage einer Hormon-Spirale (Intrauterinsystem, IUS) „MIRENA“ 5.10. Patientenaufklärung - Einlage einer GyneFix-Kupferkette (Intrauterinpessar, IUP) 5.11. Patientenaufklärung - Einlage einer Kupferspirale (Intrauterinpessar, IUP) 5.12. Patientenaufklärung - Einlage eines Kupferballs (Intrauterinball, IUB) 5.13. Patientenaufklärung - Entfernung von Feigwarzen 5.14. Patientenaufklärung - Gewebeentnahme aus dem Gebärmutterhals (Konisation) 5.15. Patientenaufklärung - Gewebeentnahme aus dem Genitalbereich (Biopsie) 5.16. Patientenaufklärung - Gewebeentnahme aus der Brust 5.17. Patientenaufklärung - Gynäkologische Operationen bei bösartigen Veränderungen 5.18. Patientenaufklärung - Gynäkologische Operation bei gutartigen Veränderungen 5.19. Patientenaufklärung - Hormonell wirkende Verhütungsmittel 5.20. Patientenaufklärung - Hormontherapie in und nach den Wechseljahren 5.21. Patientenaufklärung - Impfung bei Rhesusunverträglichkeit zwischen Mutter und Ungeborenem

(Rhesusprophylaxe) 5.22. Patientenaufklärung - Impfung gegen Humane Papillomviren (HPV)


5.23. Patientenaufklärung - Korrektur einer Narbe an der Brust/dem Genitalbereich oder eines Vaginalseptums

5.24. Patientenaufklärung - Medikamentöse Behandlung von Myomen 5.25. Patientenaufklärung - Nabelschnurpunktion 5.26. Patientenaufklärung - Operative Behandlung der Endometriose 5.27. Patientenaufklärung - Operative Behandlung einer Vaginalzyste 5.28. Patientenaufklärung - Operative Behandlung eines Abszesses 5.29. Patientenaufklärung - Operative Behandlung eines Dammrisses 5.30. Patientenaufklärung - Operative Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie) 5.31. Patientenaufklärung - Operative Korrektur des Hymens (Jungfernhäutchen) 5.32. Patientenaufklärung - Operativer oder medikamentöser Schwangerschaftsabbruch 5.33. Patientenaufklärung - Verkleinerung der inneren Schamlippen


6.1. Aufklärung zur Einlage von Implanon NXT® 6.2. Aufklärung zur Entfernung von Implanon NXT® 6.3. BfArM-Checkliste Verschreibung kombinierter hormonaler Kontrazeptiva 6.4. Information zur Einnahme der Pille 6.5. Informationen für Schwangere in Bezug auf die Ernährung 6.6. Merkblatt mit einer Übersicht der Termine bei einem Schwangerschaftsabbruch mit MIFEGYNE 6.7. Patienteninformation zum Ersttrimester-Screening (ETS) 6.8. Protokoll zur Einlage von Implanon NXT® 6.9. Protokoll zur Entfernung von Implanon NXT®

Hals- / Nasen- / Ohrenheilkunde (HNO) / Schlafmedizin (Somnologie) 1. Anamnesebogen / Aufnahmebogen / Anmeldeformulare

1.1. Anamnesebogen HNO 1.2. Fragebogen zum Schlafverhalten am Tag 1.3. Fragebogen zum Schlafverhalten in der Nacht 1.4. Fragebogen zum Schwindel





5.1. Patientenaufklärung - Nasenkorrektur (Rhinoplastik) 6. Sonstige Formulare

6.1.

Innere Medizin / Proktologie 1. Anamnesebogen / Aufnahmebogen / Anmeldeformulare

1.1. Anamnesebogen bei Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn 1.2. Anamnesebogen Innere Medizin 1.3. Verlaufsanamnese CED


2.1.


3. Behandlungsvertrag / Honorarvereinbarungen / Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) 3.1.

4. Scoring-Bögen

4.1. Charlson Komorbiditätsindex (CCI) 5. Dokumentierte Patientenaufklärung

5.1. Kurze Patientenaufklärung zur Durchführung einer Darmspiegelung mit Anamnesefragen 5.2. Kurze Patientenaufklärung zur Durchführung einer Magenspiegelung mit Anamnesefragen 5.3. Kurze Patientenaufklärung zur Durchführung einer Magen- oder Darmspiegelung mit

Anamnesefragen 5.4. Patientenaufklärung - Endosonographie (Ultraschalluntersuchung durch die Speiseröhre oder den

Magen) 5.5. Patientenaufklärung - Entfernung von Dick- und Mastdarmpolypen 5.6. Patientenaufklärung - Intravenöse Eisentherapie 5.7. Patientenaufklärung - Kapselendoskopie des Dünndarms 5.8. Patientenaufklärung - Kleine Operationen am After 5.9. Patientenaufklärung - Laparoskopie (Bauchspiegelung), ggf. mit kleinen Eingriffen 5.10. Patientenaufklärung - Lumbalpunktion 5.11. Patientenaufklärung - Magenballon (Intragastrischer Ballon) zur Gewichtsreduktion 5.12. Patientenaufklärung - Medikamentöse Behandlung einer chronisch-entzündlichen

Darmerkrankung (CED) 5.13. Patientenaufklärung - Offene Operation eines Leisten- oder Schenkelbruchs (Hernie) 5.14. Patientenaufklärung - Operation einer chronischen Entzündung der Gesäßfalte (Sinus pilonidalis)

mit Entfernung von Abszess und/oder Fistel 5.15. Patientenaufklärung - Operationen bei Bauchwandbrüchen 5.16. Patientenaufklärung - Operationen bei Hämorrhoiden und ggf. bei Analprolaps 5.17. Patientenaufklärung - Operative Behandlung einer Analfistel und ggf. eines Abszesses 5.18. Patientenaufklärung - Operative Entfernung einer Analfissur (Fissurektomie) 5.19. Patientenaufklärung - Perkutane Leberbiopsie 5.20. Patientenaufklärung - Spiegelung des Dickdarms (Koloskopie), ggf. mit Polypektomie 5.21. Patientenaufklärung - Spiegelung des Magens (Gastroskopie) 5.22. Patientenaufklärung - Spiegelung des Mastdarms (Rektoskopie)


6.1. Behandlung mit Adalimumab - Eine Information für den Patienten 6.2. Behandlung mit Antimalariamitteln - Eine Information für den Patienten 6.3. Behandlung mit Leflunomid - Eine Information für den Patienten 6.4. Behandlung mit Sulfasalazin - Eine Information für den Patienten 6.5. Kurze Aufklärung über die Durchführung einer Eisentherapie 6.6. Patienteninformation für die Koloskopie mit Auflistung aller wichtigen Termine und Verhalten vor

der Untersuchung 6.7. Patienteninformation über die Vorbereitung zur Koloskopie 6.8. Therapie mit Abatacept - Eine Information für den Patienten 6.9. Therapie mit Etanercept - Eine Information für den Patienten

Kardiologie 1. Anamnesebogen / Aufnahmebogen / Anmeldeformulare

1.1. Anamnesebogen für Erstpatienten 1.2. Anamnesebogen für Wiederkehrer 1.3. Fragebogen vor einer Echokardiographie (Herzultraschalluntersuchung) 1.4. Internistischer Anamnesebogen


2.1.


3. Behandlungsvertrag / Honorarvereinbarungen / Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) 3.1.

4. Scoring-Bögen

4.1. Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes mellitus, Stroke/TIA, Vascular disease, Age, Sex category (CHA²DS²VASc)

4.2. Framingham-Risiko-Score 4.3. Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile

INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly (HAS-BLED) 4.4. Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio (OESIL) 4.5. Wells-Score zur Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Venenthrombose (TVT)

5. Dokumentierte Patientenaufklärung

5.1. Patientenaufklärung - Implantation eines Herzschrittmachers 5.2. Patientenaufklärung - Koronarangiographie, PTCA und Stentimplantation 5.3. Patientenaufklärung - Thromboseprophylaxe mit Heparin 5.4. Patientenaufklärung - Ultraschalluntersuchung mit Gabe eines Kontrastmittels

(Kontrastmittelsonographie) 6. Sonstige Formulare

6.1. Haftungserklärung für ein Diagnostik-Gerät

Labormedizin / Kinderwunsch 1. Anamnesebogen / Aufnahmebogen / Anmeldeformulare

1.1. Anamnesebogen für den Partner zur Abklärung durchgeführter Maßnahmen im Zusammenhang mit Kinderwunsch

1.2. Anamnesebogen für die Partnerin zur Abklärung durchgeführter Maßnahmen im Zusammenhang mit Kinderwunsch

1.3. Kinderwunsch-Fragebogen für den Partner 1.4. Kinderwunsch-Fragebogen für die Partnerin






6.1. Gesprächsprotokoll vor einer künstlichen Befruchtung

Neurologie / Psychologie 1. Anamnesebogen / Aufnahmebogen / Anmeldeformulare

1.1. 2. Einverständniserklärungen / Schweigepflichtentbindungen


3.1.


4. Scoring-Bögen

4.1. Beck-Depressions-Inventar (BDI) 4.2. Fragebogen zur Belastung von Krebskranken (FBK) mit 23 Fragen 4.3. Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-4) 4.4. Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D)



6.1.

Ophthalmologie (Augenheilkunde) 1. Anamnesebogen / Aufnahmebogen / Anmeldeformulare

1.1. Anamnesebogen Ophthalmologie 2. Einverständniserklärungen / Schweigepflichtentbindungen

2.1. Einverständniserklärung zur Durchführung einer Fluoreszenzangiographie (Farbstoff-Untersuchung des Augenhintergrundes)


3.1. Individuelle Gesundheitsleistung - Anpassung und Unterweisung von Kontaktlinsen 3.2. Individuelle Gesundheitsleistung - Augenärztliches Zeugnis 3.3. Individuelle Gesundheitsleistung - Blindengutachten 3.4. Individuelle Gesundheitsleistung - Exzision einer gutartigen Lidveränderung 3.5. Individuelle Gesundheitsleistung - Früherkennung des grünen Stars 3.6. Individuelle Gesundheitsleistung - Früherkennung von Sehschwächen im Kindesalter 3.7. Individuelle Gesundheitsleistung - Führerscheingutachten 3.8. Individuelle Gesundheitsleistung - Fundusfotographie 3.9. Individuelle Gesundheitsleistung - G37 Siebtest 3.10. Individuelle Gesundheitsleistung - Kombinierte Glaukom- und Netzhautvorsorge 3.11. Individuelle Gesundheitsleistung - Kurze Bescheinigung, Zeugnis, AU (€ 1) 3.12. Individuelle Gesundheitsleistung - Kurze Bescheinigung, Zeugnis, AU (€ 5) 3.13. Individuelle Gesundheitsleistung - Lichtoptische Pachymetrie 3.14. Individuelle Gesundheitsleistung - Lichtoptische Pachymetrie - Folgeuntersuchung 3.15. Individuelle Gesundheitsleistung - Operation eines Hagelkorns (Chalazion) 3.16. Individuelle Gesundheitsleistung - Optische Cohärenztomographie (OCT) 3.17. Individuelle Gesundheitsleistung - Optische Cohärenztomographie (OCT) - Folgeuntersuchung 3.18. Individuelle Gesundheitsleistung - Plaques 3.19. Individuelle Gesundheitsleistung - Quantitative topographische Untersuchung der

Hornhautbrechkraft (Hornhauttopographie) 3.20. Individuelle Gesundheitsleistung - Scanning-Mikroskopie der vorderen Augenabschnitte 3.21. Individuelle Gesundheitsleistung - Tomographische Untersuchung mit GDX

4. Scoring-Bögen


5.1. Patientenaufklärung - Angiographie des Auges 5.2. Patientenaufklärung - Behandlung eines Nachstars bzw. einer Kapselfibrose mit dem Laser 5.3. Patientenaufklärung - Behandlung eines Netzhauteinrisses/Netzhautlochs 5.4. Patientenaufklärung - Behandlung von Netzhautveränderungen 5.5. Patientenaufklärung - Eingriffe zur Korrektur von Fehlsichtigkeit (Refraktive Operationen) 5.6. Patientenaufklärung - Injektion in den Glaskörper


5.7. Patientenaufklärung - Operation des Grauen Stars (Katarakt), ggf. mit Einpflanzen einer künstlichen Linse

5.8. Patientenaufklärung - Operation des Grünen Stars (Glaukom) 5.9. Patientenaufklärung - Operationen an den Augenlidern


6.1. Aufklärungsbestätigung über die Symptomatik einer Netzhautablösung 6.2. Hinweis zum Erhalt von Nahrungsergänzungsmittel 6.3. Hinweis zum Erhalt von formstabilen Kontaktlinsen 6.4. Hinweis zum Erhalt von nicht verschreibungspflichtigem Tränenersatzmittel 6.5. Hinweis zum Erhalt von nicht verschreibungspflichtigen Synthetik Plugs 6.6. Hinweis zum Erhalt von weichen Kontaktlinsen 6.7. Patientenbestätigung zur Richtigkeit ermittelter Brillenwerte während des Brillentrageversuchs 6.8. Patientenerklärung zur Durchführung einer Augenhintergrunduntersuchung mit Aufstellung der

Kosten 6.9. Patientenerklärung zur Durchführung einer GDX-Untersuchung mit Aufstellung der Kosten 6.10. Patientenerklärung zur Durchführung einer Glaukom-Früherkennungsuntersuchung mit

Aufstellung der Kosten 6.11. Patientenerklärung zur Durchführung einer optischen Biometrie (IOL) mit Aufstellung der Kosten 6.12. Patientenerklärung zur Durchführung einer optischen Cohärenztomographie (OCT)

Erstuntersuchung mit Aufstellung der Kosten 6.13. Patientenerklärung zur Durchführung einer optischen Cohärenztomographie (OCT) mit Aufstellung

der Kosten 6.14. Patientenerklärung zur Durchführung einer optischen Messung der Hornhaut (Pachymetrie) mit

Aufstellung der Kosten 6.15. Verzichtserklärung für die Photodynamische Therapie (PDT) als Behandlungsmöglichkeit bei einer

vorliegenden AMD 6.16. Verzichtserklärung für eine Lasertherapie 6.17. Verzichtserklärung für intravitreale Angiogenesehemmstoff-Eingabe

Orthopädie 1. Anamnesebogen / Aufnahmebogen / Anmeldeformulare

1.1. Anamnesebogen Orthopädie 1.2. Anamnesebogen Osteoporose 1.3. Dokumentation der Akupunktur-Behandlung zur Erfüllung der Anforderungen nach §6 der

Akupunktur-Vereinbarung 1.4. Fragebogen zur Abschätzung des Osteoporose-Risikos 1.5. Risikofragebogen zur Knochendichtemess-Kontrolle


2.1. Einwilligungserklärung zur Akupunktur-Behandlung nach erfolgter Aufklärung 3. Behandlungsvertrag / Honorarvereinbarungen / Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)

3.1. Behandlungsvertrag über eine Behandlung mit der radialen Stoßwellentherapie 3.2. Behandlungsvertrag über eine chondroprotektive Gelenkinfiltration Hüfte mit Aufstellung der

Kosten 3.3. Behandlungsvertrag über eine chondroprotektive Gelenkinfiltration mit Aufstellung der Kosten 3.4. Behandlungsvertrag über eine Gelenkinfiltration mit Aufstellung der Kosten 3.5. Behandlungsvertrag über eine Gelenkinfiltration mit Ultraschallkontrolle und Aufstellung der

Kosten 3.6. Behandlungsvertrag über eine Injektion mit einem anzugebenen Präparat für Kassenpatienten 3.7. Behandlungsvertrag über eine Injektion mit einem anzugebenen Präparat für Privatpatienten 3.8. Behandlungsvertrag über facettengelenknahe Infiltration der Brustwirbelsäule mit Aufstellung der

Kosten 3.9. Behandlungsvertrag über facettengelenknahe Infiltration der Halswirbelsäule mit Aufstellung der

Kosten


3.10. Behandlungsvertrag über facettengelenknahe Infiltration der Lendenwirbelsäule mit Aufstellung der Kosten

3.11. Behandlungsvertrag über traditionell chinesische Körperakupunktur mit Aufstellung der Kosten 3.12. Behandlungsvertrag über Triggerpunkt-Akupunktur zur Schmerzauflösung mit Aufstellung der

Kosten 3.13. Honorarvereinbarung zu Hyaluronsäure-Gelenkspritzen zur Arthrosetherapie 3.14. Honorarvereinbarung zur Behandlung mit Myofaszialem Tape 3.15. Honorarvereinbarung zur Injektionstherapie mit Kortison 3.16. Honorarvereinbarung zur intraartikulären Injektionstherapie mit Kortison 3.17. Inanspruchnahme einer privaten osteopatischen Behandlung mit Aufstellung der Kosten 3.18. Individuelle Gesundheitsleistung - Akupunktur-Behandlung 3.19. Individuelle Gesundheitsleistung - Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) 3.20. Individuelle Gesundheitsleistung - Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) mit Triggerpunkt-

Akupunktur-Behandlungen und Großmassagen 3.21. Individuelle Gesundheitsleistung - Injektion mit GO-ON® 3.22. Individuelle Gesundheitsleistung - Injektion mit GO-ON-Matrix® 3.23. Individuelle Gesundheitsleistung - Intrakutane Reiztherapie 3.24. Individuelle Gesundheitsleistung - Knochendichtemessung mittels Dual-Röntgen-Absorptiometrie

(DXA/DEXA) 3.25. Individuelle Gesundheitsleistung - NSM-Neurostimulation 3.26. Individuelle Gesundheitsleistung - Triggerpunkt-Akupunktur-Behandlung 3.27. Vereinbarung über die privatärztliche Behandlung für eine intraartikuläre Injektionstherapie mit

Hyaluronsäure bei Gelenksarthrose (Recosyn) 3.28. Vereinbarung über die privatärztliche Behandlung für eine intraartikuläre Injektionstherapie mit

Hyaluronsäure bei Gelenksarthrose (Suplasyn mini) 4. Scoring-Bögen

4.1. Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) 4.2. Disease Activity Score 28 (DAS28)


5.1. Allgemeine Aufklärung über die Anwendung von Medikamenten, Spritzen, Einrenken, Cortison und Röntgen in der Orthopädie

5.2. Information und Aufklärung über die Injektion in und an der ausgewählten Wirbelsäule 5.3. Kurze Aufklärung und Einverständniserklärung für eine Akupunktur-Behandlung 5.4. Kurze Aufklärung und Einverständniserklärung zur Durchführung einer manualtherapeutischen

Behandlung 5.5. Kurze Aufklärung zur fokussierten Stoßwellentherapie mit Anamnesefragen 5.6. Patientenaufklärung - Behandlung mit Bisphosphonaten und/oder Denosumab bei Osteoporose

oder einer Tumorerkrankung im Knochengewebe 5.7. Patientenaufklärung - Einspritzung von Arzneimitteln in ein Gelenk 5.8. Patientenaufklärung - Entfernung eines Schleimbeutels (Bursitis-Operation) 5.9. Patientenaufklärung - Entfernung oder Austausch von Metallteilen im Knochen

(Osteosynthesematerial) 5.10. Patientenaufklärung - Gelenkpunktion, ggf. mit Einspritzung von Medikamenten 5.11. Patientenaufklärung - Kniegelenkspiegelung (Kniearthroskopie) 5.12. Patientenaufklärung - Manipulationstherapie (Manuelle Medizin/Chirotherapie) 5.13. Patientenaufklärung - Offene oder endoskopische Operation des Karpaltunnelsyndroms 5.14. Patientenaufklärung - Operation des Loge de Guyon-Syndroms 5.15. Patientenaufklärung - Operation eines Tennis- oder Golferellenbogens (Epicondylitis) 5.16. Patientenaufklärung - Operation von Ganglien 5.17. Patientenaufklärung - Operationen an der Ballenzehe (Hallux valgus) 5.18. Patientenaufklärung - Operationen an Krallen-, Hammerzehen und O-Kleinzehe 5.19. Patientenaufklärung - Operative Behandlung von Knochenbrüchen bei Erwachsenen 5.20. Patientenaufklärung - Schulterarthroskopie 5.21. Patientenaufklärung - Sulcus ulnaris Operation



6.1. Information bei Akupunktur-Behandlungen bzgl. mitzubringenden Gegenständen und ggf. zu entrichtenden Zusatzkosten

6.2. Information über die Knochendichtemessung 6.3. Information über die Kostenübernahme zur Cortison-Injektion 6.4. Information über Osteoporose mit Fragebogen zur Einschätzung des Osteoporose-Risikos 6.5. Rechnung für eine Akupunktur-Therapie (Schmerztherapie) 6.6. Rechnung für eine Elektrobehandlung bei Akupunktur 6.7. Rechnung für eine Knochendichtemessung (Osteopenie) 6.8. Rechnung für eine One-Point-Akupunktur mit Tape-Verband (Schmerztherapie) 6.9. Rechnung für einen Tape-Verband (Schmerztherapie)

Pädiatrie 1. Anamnesebogen / Aufnahmebogen / Anmeldeformulare

1.1. Anamnesebogen für die Erstaufnahme älterer Kinder (U3) 1.2. Anamnesebogen Pädiatrie 1.3. Fragebogen über die Entwicklung fünfjähriger Kinder (U9) 1.4. Fragebogen zur J1-Untersuchung für Eltern 1.5. Fragebogen zur J1-Untersuchung für Jugendliche 1.6. Mannheimer Elternfragebogen (MEF) für 3-jährige Kinder 1.7. Mannheimer Elternfragebogen (MEF) für 6- bis dreizehn-jährige Kinder 1.8. Mannheimer Elternfragebogen (MEF) für 12- bis sechszehn-jährige Kinder



3.1. Individuelle Gesundheitsleistung - Impfung zum Schutz von Meningokokken B 3.2. Individuelle Gesundheitsleistung - Ultraschalluntersuchung der Nieren und ableitenden Harnwege 3.3. Individuelle Gesundheitsleistung - Zusatzleistungen für die Vorsorgeuntersuchung U7a

4. Scoring-Bögen


5.1. Patientenaufklärung - Impfung gegen Masern 5.2. Patientenaufklärung - Impfung gegen Mumps 5.3. Patientenaufklärung - Impfung gegen Röteln 5.4. Patientenaufklärung - Impfung gegen Windpocken 5.5. Patientenaufklärung - Kombinationsimpfung gegen Masern, Mumps und Röteln 5.6. Patientenaufklärung - Kombinationsimpfung gegen Masern, Mumps, Röteln und Windpocken


6.1. Impfplan nach dem Empfehlungen der Ständigen Impfkomission (STIKO)

Radiologie 1. Anamnesebogen / Aufnahmebogen / Anmeldeformulare

1.1. Anamnesebogen Radiologie 1.2. Anamnesebogen vor einer Computertomographie (CT) mit kurzer Information über die

Untersuchung und anschließendem Einverständnis 1.2.1. Zusätzlich verfügbare Sprachen: Englisch

1.3. Anamnesebogen vor einer Kernspintomographie (MRT) mit kurzer Information über die Untersuchung und anschließendem Einverständnis

1.3.1. Zusätzlich verfügbare Sprachen: Englisch 1.4. Anamnesebogen vor einer Mammographie



2.1. Einverständniserklärung zur Durchführung einer Knochenszintigraphie 2.1.1. Zusätzlich verfügbare Sprachen: Englisch

2.2. Einverständniserklärung zur Durchführung einer Schilddrüsenszintigraphie 2.2.1. Zusätzlich verfügbare Sprachen: Englisch

2.3. Einwilligungserklärung zur Durchführung einer Röntgenuntersuchung bei Erwachsenen 2.4. Einwilligungserklärung zur Durchführung einer Röntgenuntersuchung bei Kindern 2.5. Information und Einverständniserklärung zur radiologischen Darstellung der ableitenden

Harnwege (Nierenbecken, Harnleiter und Harnblase; Urogramm) 2.6. Information und Einverständniserklärung zur radiologischen Darstellung der ableitenden

Harnwege (Nierenbecken, Harnleiter und Harnblase; Urogramm mit Schichten) 2.7. Information und Einverständniserklärung zur radiologischen Darstellung der ableitenden

Harnwege (Nierenbecken, Harnleiter und Harnblase) und Durchführung einer Harnröhren- und Blasenspiegelung (Urogramm mit Schichten und Urethro)

2.8. Information und Einverständniserklärung zur Röntgenuntersuchung der Niere und ableitenden Harnwege zum Wechsel einer Harnleiterschiene/-katheter (DJ Wechsel)

2.9. Information und Einverständniserklärung zur Röntgenuntersuchung der Niere und ableitenden Harnwege zur Durchführung einer Harnröhren- und Blasenspiegelung (Urethro)

2.10. Patienteninformation und Einwilligungserklärung über die Tiefenschmerztherapie Reizbestrahlung 3. Behandlungsvertrag / Honorarvereinbarungen / Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)

3.1. Auflistung von diversen Honorarvereinbarungen 3.1.1. Zusätzlich verfügbare Sprachen: Englisch

4. Scoring-Bögen


5.1. Kurze Aufklärung für die Begleitperson bei radiologischen Untersuchungen 5.1.1. Zusätzlich verfügbare Sprachen: Englisch

5.2. Patientenaufklärung - Aufdehnung der Beckengefäße unter Röntgenkontrolle (Perkutane Transluminale Angioplastie), ggf. mit Einsetzen einer Gefäßstütze

5.3. Patientenaufklärung - Chemoembolisation der Leber 5.4. Patientenaufklärung - Computertomographie (CT) 5.5. Patientenaufklärung - Hirnangiographie (DSA) 5.6. Patientenaufklärung - Interventionelle Computertomographie 5.7. Patientenaufklärung - Magnetresonanztomographie (MRT) 5.8. Patientenaufklärung - Radiologische Intervention 5.9. Patientenaufklärung - Radiologische Intervention der Leber und Gallenwege (PTC; PTCD; PTP) 5.10. Patientenaufklärung - Verschluss von Aneurysmen


6.1. Bestätigung zum Erhalt von Röntgenaufnahmen 6.2. Informationen zur Kontrastmittelgabe 6.3. Kurze Information zur Röntgenuntersuchung bei Erwachsenen mit Fragen zu vergangenen

Röntgenuntersuchungen 6.4. Kurze Information zur Röntgenuntersuchung bei Kindern

Urologie 1. Anamnesebogen / Aufnahmebogen / Anmeldeformulare

1.1. Anamnesebogen Urologie 2. Einverständniserklärungen / Schweigepflichtentbindungen

2.1. Einverständniserklärung zur Aufbereitung des Spermas 2.2. Einwilligungserklärung zur Durchführung einer ausgewählten Chemotherapie



3.1. Individuelle Gesundheitsleistung - Auswahl zwischen einigen urologischen Untersuchungen 3.2. Individuelle Gesundheitsleistung - Krebsvorsorge

4. Scoring-Bögen

4.1. Aging male’s symptom score (AMS) 4.2. Inkontinenz-Fragebogen nach Gaudenz 4.3. International Continence Society (ICS) male


5.1. Kurze Aufklärung und Einwilligungserklärung zur Behandlung immer wieder kehrender Harnwegsinfektionen mit Strovac als Privatpatient

5.2. Kurze Aufklärung und Einwilligungserklärung zur Durchführung eines HIV-Antikörpertests 5.3. Patientenaufklärung - Komplette Entfernung der Vorhaut (Zirkumzision) 5.4. Patientenaufklärung - Operation eines Hodenhochstandes (Orchidopexie) 5.5. Patientenaufklärung - Operation eines Wasserbruchs (Hydrozele) 5.6. Patientenaufklärung - Prostatabiopsie 5.7. Patientenaufklärung - Sterilisation des Mannes (Vasektomie)


6.1. ASORS-Laufzettel: Überweisung/Konsil vor antiresorptiver Therapie des Knochen mit Bisphosphonaten oder Denosumab

6.1.1. Als klassische Variante mit Buttons und Einträgen in der Karteikarte 6.1.2. Als handschriftliche Variante ohne Einträgen in der Karteikarte

6.2. Fragen für den Partner von der Informationsbroschüre zum vorzeitigen Samenerguss (Quelle: Berlin-Chemie Menarini; www.späterkommen.de)

6.3. Fragen zum Therapieverlauf gegen einen vorzeitigen Samenerguss vor und nach der Anwendung von Priligy® für Erstpatienten (inkl. Frage nach den Erwartungen an die Therapie und einem kurzen Informationsteil zu Priligy®)

6.4. Fragen zum Therapieverlauf gegen einen vorzeitigen Samenerguss vor und nach der Anwendung von Priligy® für Wiederkehrer

6.5. Informationsbroschüre zum vorzeitigen Samenerguss (Quelle: Berlin-Chemie Menarini; www.späterkommen.de)

6.6. Merkblatt über die Behandlung der Harnröhrenstenose (Harnröhrenenge) mit abschließender Bestätigung über die erfolgte Aufklärung

6.7. Risikocheck-Fragebogen zur Früherkennung von Blasenkrebs ohne Auswertung

Documents

Formularliste AnaBoard® Allergologie - Rundel...6.6. Merkblatt mit einer Übersicht der Termine bei einem Schwangerschaftsabbruch mit MIFEGYNE 6.7. Patienteninformation zum Ersttrimester-Screening