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14. St.Galler IPS-Symposium12. Januar 2010
Prozessgesteuerte Rehabilitation bei Polytrauma
und schwerer traumatischer Hirnverletzung
Hans Peter Gmünder
Peter Erhart
Polytrauma überlebt – und was kommt dann?
Simmel S, Bühren V: Polytrauma überlebt – und was kommt dann? Die Rehabilitation Schwerstverletzter.
Der Unfallchirurg 2009; 11:965-974
„…multidisziplinäre Teams benötigt,
organisiert und geleitet durch
einen Rehabilitationsarzt, der
auf Traumapatienten spezialisiert ist …
Infrastruktur in speziellen
Polytrauma-Rehabilitationszentren…“
14. St.Galler IPS-Symposium
• Rehaklinik Bellikon
• Prozessgesteuertes
Rehabilitationsmanagement
• Ergebnisse
Strategische Bereiche «Rehaklinik Bellikon 2015»
• Traumatologische Akutrehabilitation
• Berufliche Integration
• Medizinische Expertisen
Medizinische Fachbereiche
Orthopädische und Handchirurgische RehabilitationFrische Verletzung des Bewegungsapparates und Polytrauma
Amputation nach Unfall oder Krankheit
Verbrennung
Primäre und sekundäre Lymphödeme
Neurologische RehabilitationPolytrauma mit Hirnverletzung
Traumatische und vaskuläre Hirnschädigung
Psychosomatische Störung nach Unfall
Arbeitsorientierte RehabilitationAbklärung der arbeitsbezogenen Leistungsfähigkeit
Arbeitsbezogene medizinische Trainingsprogramme
Berufliche Abklärungen und Massnahmen
Zentrum für BegutachtungKomplexe interdisziplinäre Gutachten unter stationären Bedingungen
Kennzahlen 2008
• Bettenangebot 205 (217)
Privatabteilung
Überwachungsstation
Brandverletztenstation
Ohne-Hand-Zimmer
• Patienten 3'931
Stationär 1'576
Ambulant 2'355
• Kunden (stationär)
Suva 1'266 (80%)
Andere Garanten 310 (20%)
Überwachungsstation
Brandverletztenstation
Entwicklung Patientenzahl Polytrauma
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
2006 2007 2008
RKB
Entwicklung Patientenzahl Polytrauma
0
20
40
60
80
100
120
2006 2007 2008
AR
NR
OHR
Entwicklung Patientenzahl TBI
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
2006 2007 2008
RKB
14. St.Galler IPS-Symposium
• Rehaklinik Bellikon
• Prozessgesteuertes
Rehabilitationsmanagement
• Ergebnisse
Behandlungspfade in der Rehabilitation
Behandlungsziele lassen sich nur teilweise aus den
medizinischen Diagnosen ableiten.
Entscheidend ist die Analyse der verschiedenen Dimensionen von
gesundheitlicher Integrität und Behinderung sowie die
Berücksichtigung von Kontextfaktoren.
ICF
ICF Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit,
Behinderung und Gesundheit
Gesundheitsproblem
(Gesundheitsstörung oder Krankheit)
Körperfunktionen
und -strukturenTeilhabeAktivitäten
Umweltfaktoren
Person-bezogeneFaktoren
Probleme ICF/Lösungsmöglichkeiten
Klassifikationssystem, welches bei vollständiger Anwendung einen
hohen Zeitbedarf erfordert. Die Praktikabilität ist begrenzt.
• ICF Core Sets
• FRGs
• …
• Rehabilitationsmanagement Bellikon
Rehabilitationsmanagement Bellikon
Standardisierte interdisziplinäre Befunderhebung nach ICD und ICF
Patient im Mittelpunkt
Festlegung der Zielsetzung der Behandlung• „Zielkategorie“; standardisiertes ICF-basiertes Klassifikationssystem mit 22 Teilhabezielen
• Schlüsselziele/Favoritenziele/Etappenziele
Behandlung nach 25 Rehabilitationsbehandlungspfaden(„Patientenprozesse“)
Behandlungsabschluss mit multi-
dimensionaler Ergebnisanalyse (Berücksichtigung Zielkategorien, Etappenziele
und Diagnosegruppen)
ICF-basierende Partizipationsziele(Übersicht aus 22 standardisierten Zielkategorien)
• Betreutes Wohnen
• Wohnen zuhause
• Teilhabe am soziokulturellen Leben
• Arbeitsbezogene Tagesstruktur
• Vorbereitung auf berufliche oder schulische Reintegration
• Umschulung im Anschluss an stationäre Rehabilitation
• Stellensuche
• Wiederaufnahme einer Arbeitstätigkeit
• Gesteigerte Arbeitsfähigkeit für aktuelle Tätigkeit
• Medizinische Standortbestimmung und Zumutbarkeitsbeurteilung
• Gutachten mit Therapieversuch
Berufliche Integration
Akutrehabilitation und
Lebensqualität
Medizinische Expertisen
ICF Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit,
Behinderung und Gesundheit
Gesundheitsproblem
(Gesundheitsstörung oder Krankheit)
Körperfunktionen
und -strukturenTeilhabeAktivitäten
Umweltfaktoren
Person-bezogeneFaktoren
Zielkategorien 8 „Wohnen zu Hause“
8a Wohnen zuhause selbständig ohne
Hilfsperson
8b Wohnen zuhause teilselbständig mit
Hilfsperson intern
8c Wohnen zuhause teilselbständig mit
Hilfsperson extern
8d Wohnen zuhause nicht selbständig mit
Hilfsperson intern/extern
Zielkategorie 4 „Umschulung“
ICF
Körperfunktionen/
-strukturen
ICF
Aktivitäten
ICF
Umwelt-
/Personbezogene
Faktoren
•Defizite für Umschulung
und angestrebte Arbeit
nicht limitierend
•Belastbarkeitsniveau für
Umschulung und
angestrebte Arbeit bei
Aufnahme mindestens 4h
an einem halben Tag
•Erforderliches
Belastbarkeitsniveau bei
Entlassung in der Regel
ganztags
•Patient hat Anspruch auf
IV Massnahmen (selten
anderer
Versicherungsträger)
•Ausreichende berufliche
und sprachliche
Ressourcen
•Altersmässig noch
realistisch
Zielkategorien und Schlüsselziele
Zielkategorie 1: Gesteigerte Arbeitsfähigkeit
für aktuelle Tätigkeit (Patient arbeitet bereits)
Therapeutische
Teilprozesse
1.1. % Arbeitsfähigkeit/Zumutbare Arbeitsfähigkeit
physische, psychische und kognitive Leistungen
ausreichend für gesteigerte Arbeitsfähigkeit
Berufliches Training
Mobilitätstraining
…
1.2. Alltag, Haushalt
…
Training Haushalt
1.3. Verhaltensstrategien/Copingstrategien
…
Psychosoziales
Training
1.4. Adaptation/Hilfsmittel
…
Hilfsmittelversorgung
1.5. Procedere
Procedere für gesteigerten Arbeitseinsatz…eingeleitet
Behandlungsabschluss
Teilzielvollständigteilweisenicht erreicht
Wochenziel
Wochenresultat
Auftrag: 0=geplant/X=erledigt
Einheit Messung
Erläuterungen zur Zielkategorie
Erläuterungen zu ICF
Behandlungsmanagement im
Klinikinformationssystem
Zielerreichung bei Austritt
Schlüsselziele
Rehabilitationspfad
AA
Sekretärin
LA / OA
Diktat AB
Schreiben AB
und Ausdruck
Direkt an
LA/OA
Berichtablage
Fach AA
Korrektur auf
Papier oder
PC
Berichtablage
Fach LA/OA
Korrektur
PC
Korrektur auf
Papier
Nein
Ausdruck mit
Unterschrift
Info an
Sekretärin
Korrektur und
Ausdruck
Ausdruck
Berichtablage
Fach AA
Ja
Weitergabe an
Sekretärin
Unterschrift
Korrekturen
i.O.Nein
Unterschrift
Versand
Berichtablage
Fach AA
Korrekturen
i.O.
Rückgabe an
Sekretärin
UnterschriftJa
Berichtablage
Fach LA/OA
Korrekturen
i.O.
Versand
Ja
Nein
NeinJa
Korrektur auf
Papier oder
PC
Nein
Z 1
Z 2
Z 3 Z 4 Z 3 Z 4
Ein-
gang Diktat
innerhalb von 5
Arbeitstagen
n. Austritt
Info an LA,
OA und AANein
Ja
Ja
Eintritt Austritt
Dispo
Pflege
TD
Arzt
Arzt/Pflege
Rehateam
PT
Theko
Begrüssung
des Pat.
Pat.
selbständig
Benach-
richtigung PD
Nein
Anmeldedaten
ergänzenJa
Pat. in
Empfang
nehmen
Pat.
selbständig
Zimmerbezug
Nein
Hilfsmittel
abklären
HausführungJa ZimmerbezugMeldung an
Arzt
Telefon
aktivieren
Telefon
funktioniert
Erläuterung
des TelefonsJa
Telefon an TD
Nein
Pat. selbständig
Eintritts-
gespräch
Nein
Neuro Pat.
Ja
Ja
Eintritts-
untersuch
Nein
Pat. selbständig
Festlegung
Termine der
Eintrittsvisite
Nein
Eintrittsvisite
Ja
Pat. bleibt
Erstellung
verschiedener
AufträgeJa
Verlegung
Nein
amb.
Behandlung
im Haus
NeinInformation
Dispo + Pflege
Nein
Programmiert
Pat. auf
Austritt
Abrechnung
Spesen Depot
Nicht
geplanter
Austritt
Ja
Bringt
Dispoblatt
an Theko
Erstellt
Therapiepläne
Spesen/Ab-
rechnung
Telefon Karte
Festlegung
Untesuchung
s-termin
Z1
Z2
Z3
Z5
Z4I 1
I 2
Evaluation
Störung
Verlegung
in andere
Klinik
Ja
1.2.2.
?? ??
Entwicklung Rehabilitationspfade („Patientenprozesse“)
„Allgemeiner Pfad“
gültig für
• Orthopädische und Handchirurgische Rehabilitation
• Neurologische Rehabilitation
• Arbeitsorientierte Rehabilitation
21 Diagnosegruppen (ICD)• Traumatische Hirnverletzung
• Zerebrovaskuläre Krankheit
• Amputation obere Extremität
• Amputation untere Extremität
• Polytrauma
• Handverletzung
• Verbrennung
• …
22 Zielkategorien (ICF)• …
• Betreutes Wohnen
• …
• Umschulung
• Gesteigerte Arbeitsfähigkeit
• …
25 Pfade
Rehabilitationspfad mit Teilprozessen
Allgemein/Polytrauma/Umschulung
Belegungsmanagement
Patienteneintritt
Therapie- und Terminplanung
Behandlungsmanagement
…
Wundbehandlung Berufsberatung
Gelenkbeweglichkeit
Mobilität …
Berufliche Massnahmen
Abschlussbericht
Medizinischer Fallabschluss
Reha-Outcome
Berufliche Umschulung
AA
Sekretärin
LA / OA
Diktat AB
Schreiben AB
und Ausdruck
Direkt an
LA/OA
Berichtablage
Fach AA
Korrektur auf
Papier oder
PC
Berichtablage
Fach LA/OA
Korrektur
PC
Korrektur auf
Papier
Nein
Ausdruck mit
Unterschrift
Info an
Sekretärin
Korrektur und
Ausdruck
Ausdruck
Berichtablage
Fach AA
Ja
Weitergabe an
Sekretärin
Unterschrift
Korrekturen
i.O.Nein
Unterschrift
Versand
Berichtablage
Fach AA
Korrekturen
i.O.
Rückgabe an
Sekretärin
UnterschriftJa
Berichtablage
Fach LA/OA
Korrekturen
i.O.
Versand
Ja
Nein
NeinJa
Korrektur auf
Papier oder
PC
Nein
Z 1
Z 2
Z 3 Z 4 Z 3 Z 4
Ein-
gang Diktat
innerhalb von 5
Arbeitstagen
n. Austritt
Info an LA,
OA und AANein
Ja
Ja
Klinikorganisation und Patientenprozesse klassisch
Leitung
Physio-
therapie
Leitung
Ergotherapie
Stationsleitung Gruppenleitung Gruppenleitung
PflegefachkraftPhysio-
therapeutHandtherapeut
Leitung
Pflegedienst
Leitender
Arzt
Oberarzt
Assistenzarzt
Patientenprozesse
etc.
Patientenprozesse und Behandlungsteams
Patientenprozesse
• Verletzung obere Extremität
• Amputation untere Extremität
• Polytrauma mit Zielkategorie…
•…
Team A/B… Orthopädie
Arzt, Physio, Pflege, Handtherapie,
Orthopädie-Technik, Schuhtechnik …
Patientenprozesse
• Hirnverletzung mit Zielkategorie
Berufliche Integration
• Hirnverletzung mit Zielkategorie
Klärung Wohnsituation
• …
Team A/B… Neurologie
Arzt, Physio, Ergo, Pflege, Sozial-
beratung, Psychologie, Neuropsycho-
logie, Logopädie , Dysphagieteam …
Gruppierung
und Zuordnung
Teamleiter
Organisation und Patientenprozesse neu
Patientenprozesse
GruppenleiterRehabilitations-
leiter
Medizinischer
LeiterOberarzt
PhysiotherapeutenErgotherapeuten
Pflegefachkräfte
LogopädenNeuropsychologen
Assistenzärzte
….Sozialberatung
Auf die jeweiligen Patientenprozesse ausgerichtete,
spezifisch zusammengesetzte Behandlungsteams mit
interdisziplinären Führungsstrukuren
• Arbeitsorientierte Rehabilitation 4 Teams
• Orthopädische und Handchirurgische Rehabilitation 2 Teams
• Neurologische Rehabilitation 3 Teams
Qualitätscontrolling
Orthopädische und Handchirurgische
Rehabilitation
Neurologische Rehabilitation
Arbeitsorientierte Rehabilitation
Zentrum für Begutachtung
Administration
M e
d i
z i n
Klinikorganisation
Klinikausschuss
Direktion
Medizinischer Beirat Erweiterte Direktion
Mark
eting
Pers
onal
Fin
an
ze
n u
nd
Co
ntr
olli
ng
Ku
nd
en
un
d P
art
ne
r
Ho
telle
rie
Fa
cili
ty-
un
d B
au
ma
na
ge
me
nt
Info
rma
tik
Prozessstruktur
Hauptprozess: Orthopädische und Handchirurgische Rehabilitation
Prozesse: Team 1 Team 2 Team 3
Verbrennung … …
Amputation
Polytrauma
…
Teilprozesse Polytrauma:
… Wundbehandlung Rollstuhlversorgung
Schmerzreduktion Schwellungsreduktion Gelenkbeweglichkeit
Psychologische Massnahmen Mobilität ADL …
14. St.Galler IPS-Symposium
• Rehaklinik Bellikon
• Prozessgesteuertes
Rehabilitationsmanagement
• Ergebnisse
Outcome-Prädiktoren bei Polytrauma
Simmel S, Bühren V: Polytrauma überlebt – und was kommt dann? Die Rehabilitation Schwerstverletzter.
Der Unfallchirurg 2009; 11:965-974
Outcome-Prädiktoren bei Polytrauma
Simmel S, Bühren V: Polytrauma überlebt – und was kommt dann? Die Rehabilitation Schwerstverletzter.
Der Unfallchirurg 2009; 11:965-974
Umgang und Behandlung in der Akutklinik –
Patientenzufriedenheit - Outcome
• Psychosoziale Versorgungsqualität der Ärzte (Qualität der
Gesprächsführung, Auftreten gegenüber Patienten, emotionale und
soziale Gesichtspunkte)
• Vom Patienten wahrgenommene aktive Einbeziehung in die
ärztliche Behandlung („shared decision making“)
Ommen O, Janßen C, Neugebauer E et al: Patienten- und krankenhausspezifische Einflussfaktoren auf die
Zufriedenheit mit dem Krankenhausaufenthalt schwerverletzter Patienten. Unfallchirurg 2006; 109:628–639
Weitere Outcome-Prädiktoren
• Noch nicht befriedigte Entschädigungsansprüche
• Betreuung nach dem stationären Aufenthalt
Harris I, Dao ATT, Young J et al (2007) Factors predicting patient satisfaction following major trauma.
Int J Care Inj 2007; 38:1102-1108
Sluys K, Häggmark T, Iselius L: Outcome and quality of life 5 years after major trauma. J Trauma 2005;
59:223–232
Berufliche Wiedereingliederung nach
Polytrauma
Simmel S, Bühren V: Polytrauma überlebt – und was kommt dann? Die Rehabilitation Schwerstverletzter.
Der Unfallchirurg 2009; 11:965-974
Wiedereingliederung nach Polytrauma 1/4
Quelle: Die volkswirtschaftlichen Kosten von Polytrauma. Jean-Marc C. Häusler, Heinz Zimmermann, Benno Tobler, Beat Arnet,
Jürg Hülser. Suva und Notfallzentrum Inselspital 2001.
Berufliche Wiedereingliederung war bei 65%
voll gegeben
35% erhielten eine Rente, der Anteil an Teilerwerbsfähigkeit wurde
dabei allerdings nicht erfasst
Weitere Literaturangaben: 54 bis 82% Wiedereingliederung
Wiedereingliederung nach Polytrauma 2/4
Prädiktoren berufliche Wiedereingliederung
• Alter
• Verletzungsmuster (multiple Extremitätenverletzung,
schwere Hirnverletzung, Rückenmarkverletzung)
• Einkommen
• Ausbildung
• Soziales Netzwerk
Weniger prädiktiv: Gesamtverletzungsschwere (ISS,
TRISS)
Häusler, J-M. et al.: Die volkswirtschaftlichen Kosten von Polytrauma. Suva 2001
Wiedereingliederung nach Polytrauma 3/4
Lebensqualität
Ca. 1/3 der Patienten beurteilen finanzielle und soziale Situation
verschlechtert gegenüber vor dem Unfall.
Berentete Patienten: 70% finanzielle und 70% soziale Verschlechterung
Rentenlose Patienten: 11% finanzielle und 25% soziale Verschlechterung
Häusler, J-M. et al.: Die volkswirtschaftlichen Kosten von Polytrauma. Suva 2001
Outcome nach Schädelhirntrauma
Ca. 80% der Patienten sind nicht bis mässig behindert gemäss GOS
(Glasgow Outcome Scale)
Häusler, J-M. et al.: Die volkswirtschaftlichen Kosten von Polytrauma. Suva 2001
Gesamtkosten Polytrauma
ISS 23,4 ISS 33,3
Häusler, J-M. et al.: Die volkswirtschaftlichen Kosten von Polytrauma. Suva 2001
Prozessmessgrössen TBI* 2006
Aufenthalts-
dauer (MW)
Prozesskosten
(MW, CHF)
Ergebnis
(DB I)
Alle Patienten
(n=136)51 = 100% 100% -
*TBI: Traumatic Brain Injury; ICD S06, Intrakranielle Verletzung
Prozessmessgrössen TBI* 2006
Aufenthalts-
dauer (MW)
Prozesskosten
(MW, CHF)
Ergebnis
(DB I)
Alle Patienten
(n=136)51 = 100% 100% -
Differenzierung nach Zielkategoriegruppen
Berufliche Integration
(n=14)74% 49% +
Vorbereitung
Berufliche Integration
(n=40)
94% 67% +
Soziokult. Teilhabe
(n=20)80% 52% +
Wohnen zu Hause
(n=22)123% 113% +
Betreutes Wohnen
(n=21)158% 280% - -
*TBI: Traumatic Brain Injury; ICD S06, Intrakranielle Verletzung
Prozessmessgrössen TBI* 2006/2007
Aufenthalts-
dauer (MW)
Prozesskosten
(MW, CHF)
Ergebnis
(DB I)
Alle Patienten 2006
(n=136)51 = 100% 100% -
Kosten/PT 2006:
CHF 939
Alle Patienten 2007
(n=133)106% 84% +
Kosten/PT 2007:
CHF 745 (- 21%)
*TBI: Traumatic Brain Injury; ICD S06, Intrakranielle Verletzung
Zielerreichung Partizipationsziele TBI (n=402)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
weitgehend teilweise nicht
2006
2007
2008
2009
%
Zielerreichung Partizipationsziele TBI
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
weitgehend nicht
BeruflicheZielsetzung
Lebensqualität
%
Verfolgung berufliche Zielsetzungen: in 41%
Verfolgung Zielsetzungen Lebensqualität: in 50%
Zielerreichung Schlüsselziele TBI (n=448)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
weitgehend teilweise nicht
2006
2007
2008
2009
%
Zielerreichung Schlüsselziele TBI
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
weitgehend nicht
Fortbewegung
ADL/Selbstvers.
Familie
Arbeit
Psyche/Schmerz
%
Von durchschnittlich 4.43 Schlüsselzielen pro Fall
beziehen sich 1.70 auf „Fortbewegung“, 1.13 auf
„Familie“
Prozessmessgrössen Polytrauma*
2006/2007
Aufenthalts-
dauer (MW)
Prozesskosten
(MW, CHF)
Ergebnis
(DB I)
Alle Patienten 2006
(n=11)43 = 100% 100% -
Kosten / PT 2006
CHF 782
Alle Patienten 2007
(n=82)53 = 123% 99% ++
Kosten / PT 2007
CHF 622 (- 20%)
*Polytrauma: ICD T02, T04-07
Zielerreichung Partizipationsziele
Polytrauma in Frühphase (n=485)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
weitgehend teilweise nicht
2006
2007
2008
2009
%
Zielerreichung Partizipationsziele
Polytrauma in Frühphase
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
weitgehend nicht
BeruflicheZielsetzung
Lebensqualität
%
Verfolgung berufliche Zielsetzungen: in 27%
Verfolgung Zielsetzungen Lebensqualität: in 61%
Zielerreichung Schlüsselziele
Polytrauma in Frühphase (n=505)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
weitgehend teilweise nicht
2006
2007
2008
2009
%
Zielerreichung Schlüsselziele
Polytrauma in Frühphase
0
10
20
30
40
50
60
70
80
weitgehend nicht
Fortbewegung
ADL/Selbstvers.
Familie
Arbeit
Psyche/Schmerz
%
Von durchschnittlich 266 Schlüsselzielen pro Fall
beziehen sich 1.98 auf „Fortbewegung“
Zielerreichung
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2006 2007 2008 2009
Jahr
Zie
lerr
eic
hung
weitgehend teilweise nicht erreicht
Patientenzufriedenheit
Reorganisation
83
85
87
89
91
93
1. Sem
2004
2. Sem
2004
1. Sem
2005
2. Sem
2005
1. Sem
2006
2. Sem
2006
1. Sem
2007
2. Sem
2007
1. Sem
2008
2. Sem
2008
Patiente
nzufr
iedenheit
Die Tagestaxen
300
400
500
600
700
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Jahr
Mittlere
Tagesta
xe
(
CH
F)
Reorganisation
2010
Zusammenfassung 1/2
• Die genaue Definition von Behandlungspfaden (Patientenprozessen)
nach ICD und ICF ist eine wichtige Voraussetzung für den Aufbau
einer prozessorientierten Organisationsstruktur und kontinuierliche
Verbesserungen in der Rehabilitation von Schwerstverletzten
• Die Ausrichtung der Organisationsstruktur auf die
Behandlungsprozesse führt zu Kosteneinsparungen und gleichzeitiger
Qualitätsverbesserung
• Die Kenntnis von Outcome-Prädiktoren ist für die erfolgreiche
Behandlung von Schwerstverletzten hilfreich
Zusammenfassung 2/2
• Die enge Kooperation und Koordination zwischen spezialisierter
Akuttraumatologie und spezialisierter Rehabilitation schafft günstige
Voraussetzungen für ein gutes funktionelles und partizipatives
Langzeit-Outcome von Schwerstverletzten