140.007 Bericht Einzel3 · - Diagnostik aller Erkrankungen der Lunge, Atemwege, des Rippenfells, des Mediastinums (Mittelfellraum und des Zwerchfells) - Operative und Nichtoperative

Ber ichts jahr

2010

STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT

A K A D E M I S C H E SL E H R K R A N K E N H A U S

Gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 4 SGB V

Erstellt am 21.06.2011 um 10:45 Uhr

2 3

Einleitung 6

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 10

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 12

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 12

A-3 Standort(nummer) 12

A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 12

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 12

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 13

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 14

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 14

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische

Leistungsangebote des Krankenhauses 14

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 15

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 17

A-11.1 Forschungsschwerpunkte 17

A-11.2 Akademische Lehre 17

A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen 17

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V 18

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 18

A-14 Personal des Krankenhauses 18

A-14.1 Ärzte und Ärztinnen 18

A-14.2 Pflegepersonal 18

A-15 Apparative Ausstattung 19

INHALTSVERZEICHNIS

I NHALTSVERZE I CHN I S

54

I NHALTSVERZE I CHN I S INHALTSVERZE I CHN I S

B Struktur- und Leistungsdatender Organisationseinheiten / Fachabteilungen 20

B-1 Pneumologie 22

B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 22

B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 22

B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung 23

B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 23

B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 23

B-1.6 Diagnosen nach ICD 24

B-1.7 Prozeduren nach OPS 25

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 27

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 28

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 28

B-1.11 Personelle Ausstattung 28

B-2 Schwerpunkt Onkologie 31



B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote

der Organisationseinheit /Fachabteilung 32









B-3 Thoraxchirurgie 39



B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote

der Organisationseinheit / Fachabteilung 40









C Qualitätssicherung 46

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 48

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-

Programmen (DMP) nach § 137f SGB V 48

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 48

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGBV 48

C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses

zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V - neue Fassung

(Strukturqualitätsvereinbarung) 48

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V 49

D Qualitätsmanagement 50

D-1 Qualitätspolitik 52

D-2 Qualitätsziele 52

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 53

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 53

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 55

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 55

6 7

E IN L E I TUNG E IN L E I TUNG

logischen Schwerpunkt eine besondere Kom-

petenz zur Behandlung dieser Erkrankungen

vorhanden. Neben der Chemotherapie werden

zahlreiche moderne Behandlungskonzepte

molekularen Ursprungs zur Verbesserung der

Prognose unserer Patienten eingesetzt.

Thoraxchirurgie

Die operative Behandlung der Patienten

erfolgt in der thoraxchirurgischen Abteilung.

Die hohe Kompetenz der dort tätigen Ärzte

ermöglicht die Durchführung komplexer und

komplizierter Eingriffe. Hervorzuheben sind

die bronchoplastischen Eingriffe, die Metas-

tasenchirurgie und die Trachealchirurgie.

Neben den klassischen operativen Eingriffen

sind alle Methoden zu videoassistierten tho-

raxchirurgischen Eingriffen etabliert.

Anästhesiologie

Die Anästhesiologie ist eine nicht-bettenfüh-

rende Abteilung des KRANKENHAUS GROSS-

HANSDORF. Die besonders enge Kooperation

mit der Thoraxchirurgie hat zur Entwicklung

zahlreicher Methoden geführt, die die chirur-

gischen Möglichkeiten während der Opera-

tion erleichtern und verbessern.

Kooperationen

Das KRANKENHAUS GROSSHANSDORF

kooperiert mit umliegenden Krankenhäusern

in unterschiedlichen medizinischen Gebieten,

die im Krankenhaus nicht vorgehalten wer-

den. Desweiteren betreibt das Krankenhaus

gemeinsam mit weiteren vier Akut-Kran-

kenhäusern eine Krankenpflegeschule in

Hamburg.

Weiterbildungsermächtigungen

Im Krankenhaus sind Weiterbildungsermäch-

tigungen für Innere Medizin, Lungen- und

Bronchialheilkunde, Innere Medizin - Schwer-

punkt Pneumologie, Allergologie, Allgemein-

chirurgie, Thoraxchirurgie, Anästhesiologie

sowie Schlafmedizin, Physikalische Therapie

und Umweltmedizin vorhanden.

Pneumologie

In der Pneumologie werden die Erkrankungen

dieses Gebietes diagnostiziert und behandelt.

Ein Schwerpunkt ist die Behandlung der respi-

ratorischen Insuffizienz. Dieser Schwerpunkt

beschäftigt sich mit der nicht-invasiven Beat-

mung sowie mit der Entwöhnung von langzeit-

beatmeten Patienten.

Überdies ist in die pneumologische Abteilung

ein von der Deutschen Gesellschaft für Schlaf-

forschung und Schlafmedizin akkreditiertes

Schlaflabor mit 10 polysomnographischen

Plätzen integriert.

Weitere Schwerpunkte sind obstruktive Lun-

gen- und Atemwegserkrankungen, Lungen-

gerüsterkrankungen, Pleuraerkrankungen,

Lungenhochdruck, Diagnostik und Therapie

von Tuberkulose sowie pulmonale Manifes-

tationen anderer Erkrankungen (Komorbi-

ditäten).

Onkologischer Schwerpunkt

Aufgrund der zunehmenden Bedeutung bösarti-

ger Erkrankungen der Thoraxorgane ist im onko-

EinleitungDas KRANKENHAUS GROSSHANSDORF, Zentrum für Pneumologie und Thoraxchirurgie, versorgt

als Fachklinik den gesamten norddeutschen Raum und ist in die Krankenhauspläne Hamburg und

Schleswig-Holstein eingebunden.

Die Ursprünge des heutigen hochspezialisierten Krankenhauses gehen auf eine Tuberkuloseheil-

stätte zurück, die im Jahre 1900 in Großhansdorf durch die damalige „Reichsversicherungsanstalt“

gegründet wurde. Das KRANKENHAUS GROSSHANSDORF hat heute die Rechtsform der gemein-

nützigen GmbH. Der alleinige Gesellschafter ist die Deutsche Rentenversicherung Nord, Lübeck.

Medizinisches LeistungsspektrumDie medizinischen Leistungen werden durch die 3 bettenführenden Abteilungen Pneumologie, Onko-

logischer Schwerpunkt und Thoraxchirurgie erbracht. Die Schwerpunkte der Abteilungen sind nach-

stehend definiert. Die Besonderheit des KRANKENHAUSES GROSSHANSDORF liegt in der interdiszi-

plinären Abstimmung der diagnostischen und therapeutischen Pfade. Die täglichen, gemeinsamen

Klinikkonferenzen tragen zu einem fachlichen Gedankenaustausch bei, der die Diagnostik und

Therapie unserer Patienten optimieren soll. Das KRANKENHAUS GROSSHANSDORF nimmt an dem

Disease-Management-Programm für Asthma bronchiale und der chronisch obstruktiven Lungen-

erkrankung (COPD) teil.

9

E IN L E I TUNG A

8

E IN L E I TUNG

Ambulante Tätigkeit

Am KRANKENHAUS GROSSHANSDORF stehen

mehrere KV-Ambulanzen zur Verfügung:

Pneumologische Ambulanz, Pneumologische

Ambulanz mit Schwerpunkt Sarkoidose, Lun-

genhochdruck, Lungentransplantation, Pneu-

mologisch-onkologische Ambulanz, Thorax-

chirurgische Ambulanz.

Forschung

Die Abteilungen des KRANKENHAUSES GROSS-

HANSDORF haben nach Maßgabe ihrer Schwer-

punkte Kooperationen mit den umliegenden

Universitäten, Forschungsinstituten und

Kliniken. Hervorzuheben ist das Universitäre

Lungenzentrum Nord (ULZN) in dem neben

dem Universitätsklinikum Schleswig-Holstein

mit den Universitäten Kiel und Lübeck, das

Forschungszentrum Borstel und das KRANKEN-

HAUS GROSSHANSDORF vertreten sind. Der

Ärztliche Direktor des KRANKENHAUSES

GROSSHANSDORF hat einen Lehrstuhl für

Innere Medizin - Pneumologie an der Uni-

versität zu Lübeck. Es besteht weiterhin eine

enge klinische und wissenschaftliche Koope-

ration mit dem Universitätsklinikum Hamburg-

Eppendorf beim Aufbau eines Lungentrans-

plantationszentrums.

Die Ärzte des KRANKENHAUSES GROSSHANS-

DORF sind an zahlreichen Forschungsprojek-

ten im Bereich der Grundlagenforschung und

der angewandten klinischen Forschung betei-

ligt. Nationale und internationale Publika-

tionen belegen diese Aktivitäten. Die Ärzte

des KRANKENHAUSES GROSSHANSDORF

waren und sind federführend in der Erarbei-

tung der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft

für Pneumologie, der Deutschen Gesellschaft

für Schlafforschung und Schlafmedizin einge-

bunden. Diese Leitlinien bestimmen das dies-

bezügliche medizinische Vorgehen in Deutsch-

land und sind daher selbstverständliche

Grundlage für die Organisation medizinischer

Abläufe im Krankenhaus.

AnsprechpartnerWolfgang Gerckens

Verwaltung / kfm. Geschäftsführer

Telefon 04102 / 601-170

Fax 04102 / 601-251

E-Mail [email protected]

[email protected]

www.kh-grosshansdorf.de

Sonstiges

Krankenhausleitung

Kaufmännischer Geschäftsführer:

Herr Wolfgang Gerckens Tel. 04102 / 601-170, [email protected]

Ärztlicher Direktor und medizinischer Geschäftsführer:

Prof. Dr. med. Klaus F. Rabe Tel. 04102 / 601-151, [email protected]

Verantwortlichkeiten

Pneumologie:

Prof. Dr. med. Klaus F. Rabe Tel. 04102 / 601-151, [email protected]

Pneumologie / Schwerpunkt Onkologie:

PD Dr. med. Martin Reck Tel. 04102 / 601-260, [email protected]

Thoraxchirurgie:

Dr. med. Christian Kugler Tel. 04102 / 601-346, [email protected]

Anästhesie:

Dr. med. Jörn Wermbter Tel. 04102 / 601-112, [email protected]

Pflegedienstleitung:

Frau Ingrid Grundmann Tel. 04102 / 601-156, [email protected]

Medizincontroller:

Dr. med. Clemens Kroeger Tel. 04102 / 601-362, [email protected]

Qualitätsbeauftragte:

Frau Dr. med. Marlene Heckmayr Tel. 04102 / 601-124, [email protected]

Öffentlichkeitsarbeit:

Frau Silke Jahnke Tel. 04102 / 601-153, [email protected]

VerantwortlichHerr Wolfgang Gerckens

Kaufmännischer Geschäftsführer

Telefon 04102 / 601-170

Fax 04102 / 601-251


Prof. Dr. med. Klaus F. Rabe

Ärztlicher Direktor und medizinischer Geschäftsführer

Telefon 04102 / 601-151

Fax 04102 / 601-245


A

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 12

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 12

A-3 Standort(nummer) 12

A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 12

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 12

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 13

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 14

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 14

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische

Leistungsangebote des Krankenhauses 14

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 15

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 17

A-11.1 Forschungsschwerpunkte 17

A-11.2 Akademische Lehre 17

A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen 17

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108 /109 SGB V 18

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 18

A-14 Personal des Krankenhauses 18

A-14.1 Ärzte und Ärztinnen 18

A-14.2 Pflegepersonal 18

A-15 Apparative Ausstattung 19STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATENDES KRANKENHAUSESA

10 11

S TRUKTUR - UND LE I S TUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES A

13

A-6 Organisationsstruktur des KrankenhausesA-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Hausanschrift: KRANKENHAUS GROSSHANSDORF GmbH

Wöhrendamm 80, 22927 Großhansdorf

Telefon: 04102 / 601-0

Fax: 04102 / 601-251

E-Mail: [email protected]

Internet: www.kh-grosshansdorf.de

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses

269719007

A-3 Standort(nummer)

00

A-4 Name und Art des Krankenhausträgers

Name: Deutsche Rentenversicherung Nord, Lübeck

Art: freigemeinnützig

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus

Ja

Universität: Universität zu Lübeck

12

A A

Alleiniger Gesellschafter - DRV Nord, Lübeck zu 100 %

KRANKENHAUS GROSSHANSDORF GmbHAkademisches Lehrkrankenhaus der Universität zu Lübeck /218 Planbetten

Medizinische und Kaufmännische GeschäftsführungProf. Dr. med. Klaus F. Rabe /Wolfgang Gerckens

Medizinischer Geschäftsführerund Ärztlicher Direktor

Prof. Dr. med. Klaus F. Rabe

KaufmännischerGeschäftsführer

Wolfgang GerckensStabstellen

Betriebsrat

PneumologieProf. Dr. med. H. Magnussen bis 30.09.2010Prof. Dr. med. Klaus F. Rabe ab 01.10.2010

108 Planbetten

Pneumologische AmbulanzProf. Dr. med. H.Magnussen bis 30.09.2010Prof. Dr. med. Klaus F. Rabe ab 01.10.2010

Prof. Dr. med. D. KirstenDr. med. M. ClaussenDr. med. M. Oldigs

I. KooperationRöntgen/CT

Amalie-Sieveking KrankenhausHamburg-Volksdorf

II. TochtergesellschaftenKGS GmbH (Reinigung)GVS GmbH (Küche)

III. BeteiligungenKrankenpflegeschule

„Schule für Gesundheits- undKrankenpflege Hamburg gGmbH“

ATEM-REHA HH GmbH

Röntgen /CT

Ultraschall / Sonographie /Rechtsherz-katheter Messplatz

Endoskopie u. Blutentnahme

Lungenfunktion

Physikalische Therapie

Zytologie

Klinisches Labor

Hygiene

Assistenz der kfm. Geschäftsführung

Finanz- und Rechnungswesen

Personalwesen

Controlling

Einkauf / Lager

EDV

Patientenverwaltung,Empfang,Hausdame

Küche

Technischer Dienst /Ver- u. Entsorgung

Archiv

Ärztlicher Schreibdienst

Drittmittel

Medizincontroller

Datenschutzbeauftragter

Betriebsärztin

Öffentlichkeitsarbeit

Qualitäts- u. Beschwerdemanagement

Fachkraft für Arbeitssicherheit

Evangelische Krankenhausseelsorge

Strahlenschutzbeauftragter

Laserbeauftragter

Abfallbeauftragter

Brandschutzbeauftragter

Pneumologie, Schwerpunkt OnkologieDr. med. U. Gatzemeier bis 31.12.2010

kommissarischPDDr.med.M.Reckab01.01.201160 Planbetten

Dr. med. U. Gatzemeier bis 31.12.2010PD Dr. med. M. Reck ab 01.01.2011

Sozial- u. psychosozialer Dienstsowie Sozialdienst

ThoraxchirurgieDr. med. C. Kugler50 Planbetten

Thoraxchirurgische AmbulanzDr. med. C. Kugler

Anästhesie / IntensivmedizinDr. med. J. Wermbter

OP/Steri

Patiententransport

Bettenzentrale

PflegedienstleitungFrau Ingrid Grundmann

Pflegepersonal /Anästhesie /OPEndoskopie

S TRUKTUR - UND LE I S TUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES STRUKTUR - UND LE I S TUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES

15

A-9 Fortsetzung

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

14

A A

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Trifft nicht zu / entfällt

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote

des Krankenhauses

Nr.FachabteilungsübergreifenderVersorgungsschwerpunkt

Fachabteilungen, die andem Versorgungsschwer-punkt beteiligt sind Kommentar / Erläuterung

VS36 Pneumologisch- Thoraxchirurgie, Pneumologie,Thoraxchirurgisches Zentrum Onkologie

VS41 Schlafmedizinisches Zentrum Thoraxchirurgie, Pneumologie,Onkologie

VS00 Versorgungsschwerpunkt Pneumologie, Thoraxchirurgie, Zentrum für Pneumologie undOnkologie Thoraxchirurgie mit den Versor-

gungsschwerpunkten:- Diagnostik aller Erkrankungen

der Lunge, Atemwege, desRippenfells, des Mediastinums(Mittelfellraum und desZwerchfells)

- Operative und NichtoperativeTherapie aller gut- und bö-sartigen Erkrankungen derLunge, der Atemwege, desBrustfells, des Mediastinumsund des Zwerchfells. Diagnos-tik und Therapie aller schlaf-bezogenen Atemstörungen

Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung

MP03 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare

MP04 Atemgymnastik

MP07 Beratung /Betreuung durch Sozialarbeiter

MP09 Besondere Formen /Konzepte der Betreuungvon Sterbenden

MP10 Bewegungsbad /Wassergymnastik

MP14 Diät- und Ernährungsberatung

Nr.

Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung

MP15 Entlassungsmanagement

MP00 Ethikberatung / Ethische Fallbesprechung

MP24 Lymphdrainage

MP25 Massage

MP31 Physikalische Therapie

MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik

MP37 Schmerztherapie / -management

MP63 Sozialdienst

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratungvon Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik

MP00 Weaning Beatmungstherapeut / in

MP51 Wundmanagement

MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen

MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen / Angebotambulanter Pflege / Kurzzeitpflege

Serviceangebot Kommentar / Erläuterung

SA01 Aufenthaltsräume

SA55 Beschwerdemanagement

SA22 Bibliothek

SA23 Cafeteria

SA44 Diät- / Ernährungsangebot

SA41 Dolmetscherdienste

SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

SA13 Elektrisch verstellbare Betten

Nr.

Nr.

S TRUKTUR - UND LE I S TUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES STRUKTUR - UND LE I S TUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES

17


16

S TRUKTUR - UND LE I S TUNGSDATEN DES KRANKENHAUSESA

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-11.1 Forschungsschwerpunkte

Die Ärzte des KRANKENHAUSES GROSSHANSDORF nehmen an zahlreichen Forschungsprojekten

im Bereich der Grundlagenforschung und der angewandten klinischen Forschung teil.

Im Rahmen des akademischen Lehrkrankenhauses nimmt das KRANKENHAUS GROSSHANSDORF

aktiv an der Ausbildung der Studenten teil.

Weiterhin hat der ärztliche Direktor den Lehrstuhl Pneumologie an der Universität Kiel.

A-11.2 Akademische Lehre

A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen

A-10 Fortsetzung

Nr. Serviceangebot

SA24 Faxempfang fur Patienten und Patientinnen

SA14 Fernsehgerät am Bett / im Zimmer

SA04 Fernsehraum

SA49 Fortbildungsangebote / Informationsveranstaltungen

SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) fur Wahlleistungspatienten

SA27 Internetzugang fur Wahlleistungspatienten

SA28 Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten

SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Raum der Stille

SA30 Klinikeigene Parkplätze fur Besucher und Patienten

SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Mineralwasser, Tee, Kaffee

SA16 Kuhlschrank

SA47 Nachmittagstee / -kaffee

SA33 Parkanlage

SA34 Rauchfreies Krankenhaus

SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen

SA17 Rundfunkempfang am Bett

SA36 Schwimmbad

SA42 Seelsorge

SA00 Sozialdienst

SA54 Tageszeitungsangebot

SA08 Teekuche fur Patienten und Patientinnen

SA18 Telefon

SA09 Unterbringung Begleitperson

SA19 Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer in den Wahlleistungszimmern

SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

Akademische Lehre und weitereausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Kommentar / Erläuterung

FL00 Autorenschaft

FL01 Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Hochschulenund Universitäten

FL07 Initiierung und Leitung von uni- / multizentrischenklinisch-wissenschaftlichen Studien

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulenund Universitäten

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr)

Nr.

Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung

HB00 Ausbildung zum / zur Atmungstherapeut / in In Kooperation mit der DeutschenGesellschaft fur Pneumologie bietetdas Krankenhaus im Verbund mit wei-teren Kliniken die Ausbildung zum / zurAtmungstherapeuten / in an.

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Das Krankenhaus betreibt mit 4 weite-Gesundheits- und Krankenpflegerin ren Krankehäusern eine gemeinsame

Krankenpflegeschule, die zur Zeit 225Ausbildungsplätze vorhält.

Nr.

Kommentar / Erläuterung

19


18

S TRUKTUR - UND LE I S TUNGSDATEN DES KRANKENHAUSESA

A-15 Apparative AusstattungA-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

218 Betten

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses:

Vollstationäre Fallzahl: 7.574

Teilstationäre Fallzahl: 0

Ambulante Fallzahlen

Patientenzählweise: 4.000

A-14 Personal des Krankenhauses

A-14.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen):

44 Vollkräfte, davon Fachärzte und Fachärztinnen: 34 Vollkräfte

Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V): 0 Personen

Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: 0 Vollkräfte

A-14.2 Pflegepersonal

Pflegekräfte insgesamt: 120

• davon Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:

107 (Ausbildungsdauer: 3 Jahre)

• davon Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und

Kinderkrankenpflegerinnen: 7 (Ausbildungsdauer: 3 Jahre)

• davon Altenpfleger und Altenpflegerinnen: 0 (Ausbildungsdauer: 3 Jahre)

• davon Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: 0 (Ausbildungsdauer: 2 Jahre)

• davon Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: 6 (Ausbildungsdauer: 1 Jahr)

• davon Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: 0 (ab 200 Std. Basiskurs)

• Entbindungspfleger und Hebammen: 0 (Ausbildungsdauer: 3 Jahre)

• Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: 0

(Ausbildungdauer: 3 Jahre)

VorhandeneGeräte

UmgangssprachlicheBezeichnung

24h Kommentar /Erläuterung

AA58 24h-Blutdruck-Messung Ja

AA59 24h-EKG-Messung Ja

AA38 Beatmungsgeräte / CPAP-Geräte Maskenbeatmungsgerät Jamit dauerhaft postivemBeatmungsdruck

AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie Belastungstest mit JaHerzstrommessung

AA05 Bodyplethysmograph Umfangreiches Lungen- Jafunktionstestsystem

AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im JaQuerschnitt mittelsRöntgenstrahlen

AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von Jalebensbedrohlichen Herz-rhythmusstörungen

AA65 Echokardiographiegerät Ja

AA45 Endosonographiegerät Ultraschalldiagnostik im JaKörperinneren

AA52 Laboranalyseautomaten für Laborgeräte zur Messung JaHämatologie, klinische Chemie, von Blutwerten beiGerinnung und Mikrobiologie Blutkrankheiten, Stoff-

wechselleiden, Gerinnungs-leiden und Infektionen

AA20 Laser Ja

AA54 Linksherzkathetermessplatz Darstellung der Herzkranz- Jagefäße mittels Röntgen-Kontrastmittel

AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät Ja

AA28 Schlaflabor Ja

AA29 Sonographiegerät / Dopplersono- Ultraschallgerät / mit Nutzung Jagraphiegerät / Duplexsonographie- des Dopplereffekts / farb-gerät kodierter Ultraschall

AA31 Spirometrie / Lungenfunktions- Japrüfung

Nr.

A

B-1 Pneumologie












B-2 Schwerpunkt Onkologie 31












B-3 Thoraxchirurgie 39












STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DERORGANISATIONSEINHEITEN / FACHABTEILUNGENB

STRUKTUR- UND LE ISTUNGSDATEN DER ORGANISAT IONSE INHE ITEN / FACHABTE ILUNGEN B

2120

23


22

STRUKTUR- UND LE ISTUNGSDATEN DER ORGANISAT IONSE INHE ITEN / FACHABTE ILUNGENB

B-1.2 Fortsetzung

B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote (Pneumologie)

B-1.4 Nicht-medizinische Service-

angebote (Pneumologie)

trifft nicht zu / entfällt

B-1.5 Fallzahlen (Pneumologie)



B-1 Fachabteilung Pneumologie

B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung

Pneumologie

Art der Abteilung Hauptabteilung

Fachabteilungsschlüssel 0800

Hausanschrift Wöhrendamm 80

22927 Großhansdorf

Telefon 04102 / 601-150

Fax 04102 / 601-245


Chefärztinnen / -ärzte Prof. Dr. med. Klaus F. Rabe,

Ärztlicher Direktor und medizinischer Geschäftsführer,

Chefarzt Pneumologie, KH-Arzt

Telefon 04102 / 601-151

Sekretariat Frau Schlicht

Telefon 04102 / 601-151

B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung

Nr.Versorgungsschwerpunkteim Bereich Pneumologie

VI00 Beatmung Nichtinvasive Beatmung von Patienten und Patien-tinnen mit Ermüdung der Atemmuskulatur (Mas-kenbeatmung) Weaning Umstellung von invasiverBeatmung (Tracheostoma) auf Maskenbeatmung]

VI21 Betreuung von Patienten und Patientinnen Lungentransplantationvor und nach Transplantation

VN00 Bronchoskopisches und Sonographisches Zentrum

VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel

VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie Lungenhochdruck(Hochdruckkrankheit)

VI22 Diagnostik und Therapie von Allergien

VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungender Atemwege und der Lunge

VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheitender Pleura


Nr.Versorgungsschwerpunkteim Bereich Pneumologie

VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischenErkrankungen

VI32 Diagnostik und Therapie 10 Messplätzevon Schlafstörungen / Schlafmedizin

VI35 Endoskopie

VI20 Intensivmedizin

VI39 Physikalische Therapie

VA17 Spezialsprechstunde Spezialsprechstunde für Lungentransplantation

VI27 Spezialsprechstunde Spezialsprechstunde Lungenhochdruck

VI00 Spezialsprechstunde Spezialsprechstunde Sarkoidose

VI00 Tuberkulose Diagnostik und Therapie von Tuberkulosen


Nr.Medizinisch-pflegerischesLeistungsangebot

MP54 Asthmaschulung

MP00 COPD etc. Schulungsmaßnahmen COPD, Sauerstofftherapien,Schlafapnoe; Lungensportgruppen für Asthmabronchiale und COPD

MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetikerund Diabetikerinnen


25


24

STRUKTUR- UND LE ISTUNGSDATEN DER ORGANISAT IONSE INHE ITEN / FACHABTE ILUNGENB

B-1.6.1 Fortsetzung

* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien

B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen

keine Angaben

B-1.7 Prozeduren nach OPS

B-1.7.1 Durchgefuhrte Prozeduren nach OPS

B-1.6 Diagnosen nach ICD

B-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

RangICD-10-Ziffer* Fallzahl

1 J96 874 Störung der Atmung mit ungenugender Aufnahme von Sauerstoff ins Blut

2 G47 706 Schlafstörung

3 J44 471 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung derAtemwege - COPD

4 J84 181 Sonstige Krankheit des Bindegewebes in der Lunge

5 C34 113 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs

6 J45 108 Asthma

7 D38 103 Tumor des Mittelohres, der Atmungsorgane bzw. von Organenim Brustkorb ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig

8 D86 89 Krankheit des Bindegewebes mit Knötchenbildung - Sarkoidose

9 J47 58 Sackförmige Erweiterungen der Bronchien - Bronchiektasen

10 J82 7 Allergische Lungenentzundung mit einer Häufung bestimmterweißer Blutkörperchen (Eosinophile)

11 J18 45 Lungenentzundung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet

12 A15 44 Tuberkulose der Atemorgane, mit gesichertem Nachweis derKrankheitserreger

13 I27 36 Sonstige durch eine Lungenkrankheit bedingte Herzkrankheit

13 I50 36 Herzschwäche

15 J98 33 Sonstige Krankheit der Atemwege

16 J90 28 Erguss zwischen Lunge und Rippen

17 J67 23 Allergische Entzundung der Lungenbläschen (Alveolitis) durchorganischen Staub

18 B44 20 Infektionskrankheit, ausgelöst durch Aspergillus-Pilze

19 E66 16 Fettleibigkeit, schweres Übergewicht

19 E84 16 Erbliche Stoffwechselkrankheit mit Störung der Absonderung bestimm-ter Körperflussigkeiten wie Schweiß oder Schleim - Mukoviszidose

21 R59 15 Lymphknotenvergrößerung

22 J15 11 Lungenentzundung durch Bakterien

22 R06 11 Atemstörung

Umgangssprachliche Bezeichnung24 C78 10 Absiedlung (Metastase) einer Krebskrankheit in Atmungs- bzw.

Verdauungsorganen

24 J40 10 Bronchitis, nicht als akut oder anhaltend (chronisch) bezeichnet

24 J41 10 Einfache bzw. schleimig-eitrige anhaltende (chronische) Bronchitis

27 I26 9 Verschluss eines Blutgefäßes in der Lunge durch ein Blutgerinnsel -Lungenembolie

27 J20 9 Akute Bronchitis

27 J61 9 Staublunge durch Asbest bzw. sonstige nicht organische Fasern

27 R04 9 Blutung aus den Atemwegen

RangICD-10-Ziffer* Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung

1 1-710 3.524 Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine -Ganzkörperplethysmographie

2 1-620 2.364 Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung

3 1-790 2.106 Untersuchung von Hirn-, Herz-, Muskel- bzw. Atmungsvorgängenwährend des Schlafes

4 1-711 1.466 Bestimmung der Menge von Kohlenmonoxid, die durch die Lungeaufgenommen und abgegeben wird

4 1-713 1.466 Messung der in der Lunge verbleibenden Luft nach normalerAusatmung mit der Helium Verdunnungsmethode

6 1-791 1.063 Untersuchung von Herz- und Lungenvorgängen während des Schlafes

RangOPS-301Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung

2726

STRUKTUR- UND LE ISTUNGSDATEN DER ORGANISAT IONSE INHE ITEN / FACHABTE ILUNGEN BSTRUKTUR- UND LE ISTUNGSDATEN DER ORGANISAT IONSE INHE ITEN / FACHABTE ILUNGENB

B-1.7.1 Fortsetzung

B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren

keine Angaben

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

B-1.7.1 Fortsetzung

27 3-200 42 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel

27 3-20x 42 Sonstige Computertomographie (CT) ohne Kontrastmittel

29 1-632 40 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmsdurch eine Spiegelung

30 8-390 39 Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten imBett, z.B. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett

RangOPS-301Ziffer Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:

AM04 Ermächtigungs- Pneumologische Pneumologie (VH00) Prof. Dr. med. Detlef Kirstenambulanz Ambulanz ermächtigt zur Teilnahme an dernach vertragsärztlichen Versorgung§ 116 SGB V auf Überweisung durch Fachärzte

fur Lungen- und Bronchialheilkundeund Fachärzte fur Innere Medizin,Schwerpunkt Pneumologie, beimKrankheitsbild der Sarkoidose, sowieauf Überweisung durch andereFachärzte (außer Hausärzte), sofernein begrunderter Verdacht auf dasVorliegen einer extrapulmonalenSarkoidose besteht. Frau Dr. med.Maike Oldigs ermächtigt zurTeilnahme an der vertragsärztlichenÜberweisungspraxis zur ambulantenNachbetreuung von lungentransplan-tierten Patienten. Dr. med. MartinClaussen zur Ermächtigung fur dieambulante Betreuung von Patientenmit pulmonaler Hypertonie aufZuweisung von Fachärzten furPneumologie bzw. Kardiologie.

Nr.Art derAmbulanz

BezeichnungderAmbulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung

7 8-716 1.018 Einrichtung und Anpassung einer häuslichen kunstlichen Beatmung

8 8-717 767 Einrichtung und Anpassung des Beatmungsgeräts zur Behandlungvon Atemstörungen während des Schlafes

9 1-712 531 Messung der Zusammensetzung der Atemluft in Ruhe und unterkörperlicher Belastung

10 1-700 524 Untersuchung einer Allergie durch eine gezielte Auslösung einerallergischen Reaktion

11 1-843 488 Untersuchung der Luftröhrenäste (Bronchien) durch Flussigkeits- oderGewebeentnahme mit einer Nadel

12 3-202 428 Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel

13 1-430 347 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den Atemwegen bei einerSpiegelung

14 3-222 340 Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel

15 8-900 281 Narkose mit Gabe des Narkosemittels uber die Vene

16 1-714 214 Messung der Reaktion der Atemwege auf einen Reiz

17 1-431 167 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den Atemwegen miteiner Nadel durch die Haut

18 1-844 122 Untersuchung des Raumes zwischen Lunge und Rippen durchFlussigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel

19 8-980 88 Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur)

20 8-930 79 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislaufohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechtenVorhof des Herzens

21 3-05f 77 Ultraschall der Lunge mit Zugang uber die Atemwege

22 5-399 68 Sonstige Operation an Blutgefäßen

23 8-706 67 Anlegen einer Gesichts-, Nasen- oder Kehlkopfmaske zur kunstlichenBeatmung

24 8-152 64 Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorbmit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.B. Flussigkeit

25 8-800 59 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw.Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger

26 1-432 49 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den Atemwegen durchdie Haut mit Steuerung durch bildgebende Verfahren, z.B. Ultraschall


2928

STRUKTUR- UND LE ISTUNGSDATEN DER ORGANISAT IONSE INHE ITEN/FACHABTE ILUNGEN BSTRUKTUR- UND LE ISTUNGSDATEN DER ORGANISAT IONSE INHE ITEN / FACHABTE ILUNGENB

B-1.11.2 Pflegepersonal

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V


B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

nicht vorhanden

B-1.11 Personelle Ausstattung

B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung

Ärzte und Ärztinnen insgesamt 16 Vollkräfte 6 Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis(außer Belegärzte und Belegärztinnen)

davon Fachärzte und Fachärztinnen 14 Vollkräfte

Belegärzte und Belegärztinnen 0 Personen(nach § 121 SGB V)

Anzahl Kommentar / ErläuterungGesundheits- und Krankenpfleger 60 Vollkräfte 3 Jahreund Gesundheits- undKrankenpflegerinnen

Gesundheits- und 3 Vollkräfte 3 JahreKinderkrankenpfleger undGesundheits- undKinderkrankenpflegerinnen

Altenpfleger und 0 Vollkräfte 3 JahreAltenpflegerinnen

Pflegeassistenten und 0 Vollkräfte 2 JahrePflegeassistentinnen

Krankenpflegehelfer und 4 Vollkräfte 1 JahrKrankenpflegehelferinnen

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs

Entbindungspfleger und 0 Personen 3 JahreHebammen

Operationstechnische Assistenten 0 Vollkräfte 3 Jahreund OperationstechnischeAssistentinnen

Anzahl AusbildungsdauerKommentar /Erläuterung

Nr.Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- undSchwerpunktkompetenzen)

AQ00 Allergologie

AQ01 Anästhesiologie

AQ67 Innere Medizin und Allgemeinmedizin

AQ30 Innere Medizin und SP Pneumologie


Nr. Zusatz-Weiterbildung

AQ00 Kardiologie

AQ00 Lungen- und Bronchialheilkunde

AQ00 Pathophysiologie

AQ00 Pulmologie

AQ54 Radiologie

AQ00 Somnologie

ZF15 Intensivmedizin

ZF22 Labordiagnostik

ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie

ZF38 Röntgendiagnostik

ZF39 Schlafmedizin

ZF44 Sportmedizin


3130


B-2 Fachabteilung Schwerpunkt Onkologie


Schwerpunkt Onkologie

Art der Abteilung: Hauptabteilung

Fachabteilungsschlüssel 0890

Hausanschrift: Wöhrendamm 80, 22927 Großhansdorf

Telefon: 04102 / 601-260

Fax: 04102 / 601-333


Internet: http://www.kh-grosshansdorf.de

Chefärztinnen / -ärzte PD Dr. med. Martin Reck,

kommissarischer Chefarzt, KH-Arzt

Telefon 04102 / 601-260

Sekretariat Frau Brandt

Telefon 04102 / 601-261

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung

B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal

Nr.Anerkannte Fachweiterbildung / zusätzlicherakademischer Abschluss

PQ00 Atemtherapeuten

PQ02 Diplom

PQ03 Hygienefachkraft

PQ04 Intensivpflege und Anästhesie

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten


Nr. Zusatzqualifikation:

ZP18 Dekubitusmanagement

ZP04 Endoskopie / Funktionsdiagnostik

ZP08 Kinästhetik

ZP10 Mentor und Mentorin

ZP12 Praxisanleitung

ZP13 Qualitätsmanagement

ZP19 Sturzmanagement

ZP16 Wundmanagement


Nr.Speziellestherapeutisches Personal

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 4 Vollkräfte

SP52 Asthmaberater und Asthmaberaterin / 1 VollkraftAsthmatherapeut und Asthmatherapeutin /Asthmatrainer und Asthmatrainerin

SP00 Atemtherapeut 1 Vollkraft

SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1 Vollkraft

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin / Arbeits- 1 Vollkraftund Beschäftigungstherapeut und Arbeits- undBeschäftigungstherapeutin

Kommentar / ErläuterungAnzahl


SP43 Medizinisch-technischer Assistent und 1 VollkraftMedizinisch-technische Assistentin /Funktionspersonal

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 1 Vollkraft

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1 Vollkraft

SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 1 Vollkraft

SP28 Wundmanager und Wundmanagerin / 1 VollkraftWundberater und Wundberaterin / Wund-experte und Wundexpertin / Wundbeauftragterund Wundbeauftragte


3332

STRUKTUR- UND LE ISTUNGSDATEN DER ORGANISAT IONSE INHE ITEN / FACHABTE ILUNGEN BSTRUKTUR- UND LE ISTUNGSDATEN DER ORGANISAT IONSE INHE ITEN/FACHABTE ILUNGENB

B-2.6.1 Hauptdiagnosen nach ICDB-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung

B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote (Schwerpunkt Onkologie)

B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote (Schwerpunkt Onkologie)

B-2.5 Fallzahlen (Schwerpunkt Onkologie)




Nr.Versorgungsschwerpunkte imBereich Schwerpunkt Onkologie

VI18 Diagnostik und Therapie von Chemotherapien von Lungen- und Rippenfelltumoren,onkologischen Erkrankungen Molekulare Therapie von Lungentumoren, Innovative

Therapiekonzepte und molekulargenetische Untersuchun-gen zur Optimierung der Therapie


Nr.Medizinisch-pflegerischesLeistungsangebot

MP00 Palliativpflege


Nr. Serviceangebot

SA00 Psychosoziale Betreuung der Tumorpatientenund psycho-onkologische Betreuung



1 C34 2.650 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs

2 C45 161 Bindegewebskrebs von Brustfell (Pleura), Bauchfell (Peritoneum) oderHerzbeutel (Perikard) - Mesotheliom

3 D38 159 Tumor des Mittelohres, der Atmungsorgane bzw. von Organen imBrustkorb ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig

4 C78 57 Absiedlung (Metastase) einer Krebskrankheit in Atmungs- bzw.Verdauungsorganen

5 D61 22 Sonstige Blutarmut durch zu geringe Neubildung verschiedenerBlutkörperchen

6 C80 13 Krebs ohne Angabe der Körperregion

6 D70 13 Mangel an weißen Blutkörperchen

8 J18 10 Lungenentzundung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet

9 C37 9 Krebs der Thymusdruse

9 I26 9 Verschluss eines Blutgefäßes in der Lunge durch ein Blutgerinnsel -Lungenembolie

11 J82 8 Allergische Lungenentzundung mit einer Häufung bestimmterweißer Blutkörperchen (Eosinophile)

12 C79 7 Absiedlung (Metastase) einer Krebskrankheit in sonstigen odernicht näher bezeichneten Körperregionen


14 A09 <= 5 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöstdurch Bakterien, Viren oder andere Krankheitserreger

14 A15 <= 5 Tuberkulose der Atemorgane, mit gesichertem Nachweisder Krankheitserreger

14 A16 <= 5 Tuberkulose der Atemorgane, ohne gesicherten Nachweisder Krankheitserreger

14 C15 <= 5 Speiseröhrenkrebs

14 C25 <= 5 Bauchspeicheldrusenkrebs

14 C33 <= 5 Luftröhrenkrebs

14 C38 <= 5 Krebs des Herzens, des Mittelfells (Mediastinum)bzw. des Brustfells (Pleura)

14 C49 <= 5 Krebs sonstigen Bindegewebes bzw. anderer Weichteilgewebewie Muskel oder Knorpel

14 C50 <= 5 Brustkrebs

14 C64 <= 5 Nierenkrebs, ausgenommen Nierenbeckenkrebs

Umgangssprachliche Bezeichnung

3534


B-2.7.1 FortsetzungB-2.6.1 Fortsetzung



keine Angaben


B-2.7.1 Durchgefuhrte Prozeduren nach OPS


14 C73 <= 5 Schilddrusenkrebs

14 C77 <= 5 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Absiedlung (Metastase) einerKrebskrankheit in einem oder mehreren Lymphknoten

14 C81 <= 5 Hodgkin-Lymphknotenkrebs - Morbus Hodgkin

14 C85 <= 5 Sonstiger bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneter Typ vonLymphknotenkrebs (Non-Hodgkin-Lymphom)

14 D14 <= 5 Gutartiger Tumor des Mittelohres bzw. der Atmungsorgane

14 D48 <= 5 Tumor an sonstigen bzw. vom Arzt nicht näher bezeichnetenKörperregionen ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig

14 D68 <= 5 Sonstige Störung der Blutgerinnung


1 8-542 1.796 Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Venebzw. unter die Haut

2 1-710 1.406 Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine -Ganzkörperplethysmographie




6 1-711 462 Bestimmung der Menge von Kohlenmonoxid, die durch die Lunge aufge-nommen und abgegeben wird


6 1-713 462 Messung der in der Lunge verbleibenden Luft nach normaler Ausatmung mitder Helium-Verdunnungsmethode

8 6-001 369 Gabe von Medikamenten gemäß Liste 1 des Prozedurenkatalogs

9 3-22x 355 Sonstige Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel


11 8-543 274 Mehrtägige Krebsbehandlung (bspw. 2-4 Tage) mit zwei oder mehrMedikamenten zur Chemotherapie, die uber die Vene verabreicht werden

12 1-431 192 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den Atemwegen mit einerNadel durch die Haut

13 1-843 185 Untersuchung der Luftröhrenäste (Bronchien) durch Flussigkeits- oderGewebeentnahme mit einer Nadel

14 8-900 144 Narkose mit Gabe des Narkosemittels uber die Vene

15 1-712 138 Messung der Zusammensetzung der Atemluft in Ruhe und unter körper-licher Belastung

16 3-05f 130 Ultraschall der Lunge mit Zugang uber die Atemwege

17 3-220 119 Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel

18 3-200 116 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel

18 8-152 116 Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mitanschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.B. Flussigkeit

20 1-844 115 Untersuchung des Raumes zwischen Lunge und Rippen durchFlussigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel

21 1-432 84 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den Atemwegen durch dieHaut mit Steuerung durch bildgebende Verfahren, z.B. Ultraschall

22 6-002 68 Gabe von Medikamenten gemäß Liste 2 des Prozedurenkatalogs


24 8-547 55 Sonstiges therapeutisches Verfahren zur Beeinflussung des Immunsystems


26 5-985 49 Operation unter Verwendung von Laserinstrumenten

27 8-144 28 Einbringen eines Röhrchens oder Schlauchs in den Raum zwischen Lungeund Rippe zur Ableitung von Flussigkeit (Drainage)

28 5-333 25 Lösung von Verklebungen zwischen Lunge und Brustwand - Adhäsiolyse

29 3-225 23 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel

29 5-344 23 Operative Entfernung des Brustfells (Pleura)


3736





keine Angaben





nicht vorhanden



Nr. Art der Ambulanz

AM04 Ermächtigungsambulanz Onkologische Sonstige KV- PD Dr. med. Martin Recknach § 116 SGB V Ambulanz Ermächtigung ermächtigt zur Teilnahme

(VI00) an der vertragsärztlichenVersorgung auf Überweisungdurch zugelassene undermächtigte Ärzte.

Kommentar / ErläuterungBezeichnungder Ambulanz Nr. / Leistung

Ärzte und Ärztinnen insgesamt 13 Vollkräfte davon 9 Ärzte mit abgeschlossener(außer Belegärzte und Belegärztinnen) Weiterbildung

davon Fachärzte und 9 Vollkräfte Vorliegende Weiterbildungen:Fachärztinnen Lungen- und Bronchialheilkunde,

Innere Medizin, Pneumologie,Allergologie, Palliativmedizin,Schmerztherapie


Anzahl Kommentar / Erläuterung


AQ00 Innere Medizin


AQ00 Palliativmedizin

AQ00 Pneumologie


Nr. Zusatz-Weiterbildung:

ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement

ZF30 Palliativmedizin

ZF42 Spezielle Schmerztherapie


Gesundheits- und Krankenpfleger 23 Vollkräfte 3 Jahreund Gesundheits- und Krankenpflegerinnen

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 2 Vollkräfte 3 JahreGesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen

Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre

Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre

Krankenpflegehelfer und 2 Vollkräfte 1 JahrKrankenpflegehelferinnen


Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre

Operationstechnische Assistenten 0 Vollkräfte 3 Jahreund Operationstechnische Assistentinnen

AnzahlAusbildungs-dauer

Kommentar/Erläuterung

3938


B-3 Fachabteilung Thoraxchirurgie


Thoraxchirurgie

Art der Abteilung: Hauptabteilung

Fachabteilungsschlüssel: 2000

Hausanschrift: Wöhrendamm 80

22927 Großhansdorf

Telefon: 04102 / 601-345

Fax: 04102 / 601-172


Internet: http://www.kh-grosshansdorf.de

Chefarzt Dr. med. Christian Kugler,

Chefarzt, KH-Arzt

Telefon 04102 / 601-345


Sekretariat Frau Sittmann / Frau Stoffers

Telefon 04102 / 601-345

B-3.2 Versorgungsschwerpunkte (Thoraxchirurgie)



Nr.Anerkannte Fachweiterbildung / zusätzlicherakademischer Abschluss


Q05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ00 Onkologische Pflege

PQ07 Onkologische Pflege / Palliative Care

PQ00 Pain Nurse


Nr. Zusatzqualifikation

ZP04 Endoskopie / Funktionsdiagnostik

ZP08 Kinästhetik

ZP00 Onkologische Pflege

ZP12 Praxisanleitung

ZP14 Schmerzmanagement

ZP16 Wundmanagement




SP43 Medizinisch-technischer Assistent und 1 VollkraftMedizinisch-technischeAssistentin /Funktionspersonal



SP28 Wundmanager und Wundmanagerin / Wund- 1 Vollkraftberater und Wundberaterin / Wundexperteund Wundexpertin / Wundbeauftragterund Wundbeauftragte


Nr.Versorgungsschwerpunkteim Bereich Schwerpunkt Onkologie

VA00 Empyemchirurgie

VC11 Lungenchirurgie

VC59 Mediastinoskopie

VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen

VC13 Operationen wegen Thoraxtrauma

VC14 Speiseröhrenchirurgie

VC15 Thorakoskopische Eingriffe

VC1 Tracheobronchiale Rekonstruktionenbei angeborenen Malformationen


4140




keine Angaben

B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote (Thoraxchirurgie)


B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote (Thoraxchirurgie)


B-3.5 Fallzahlen (Thoraxchirurgie)

Vollstationäre Fallzahl: 984



B-3.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD


1 C34 383 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs

2 C78 146 Absiedlung (Metastase) einer Krebskrankheit in Atmungs- bzw.Verdauungsorganen

3 J93 59 Luftansammlung zwischen Lunge und Rippen - Pneumothorax

4 D14 56 Gutartiger Tumor des Mittelohres bzw. der Atmungsorgane

5 J86 53 Eiteransammlung im Brustkorb

6 D38 44 Tumor des Mittelohres, der Atmungsorgane bzw. von Organen imBrustkorb ohne Angabe, obgutartig oder bösartig

7 C45 28 Bindegewebskrebs von Brustfell (Pleura), Bauchfell (Peritoneum) oderHerzbeutel (Perikard) - Mesotheliom

8 J90 22 Erguss zwischen Lunge und Rippen

9 C38 14 Krebs des Herzens, des Mittelfells (Mediastinum) bzw. des Brustfells(Pleura)

9 D15 14 Gutartiger Tumor sonstiger bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneterOrgane des Brustkorbes

11 J94 13 Sonstige Krankheit des Brustfells (Pleura)

12 B44 11 Infektionskrankheit, ausgelöst durch Aspergillus-Pilze

12 J43 11 Lungenüberblähung - Emphysem

14 C37 10 Krebs der Thymusdrüse


15 J47 9 Sackförmige Erweiterungen der Bronchien - Bronchiektasen

15 J84 9 Sonstige Krankheit des Bindegewebes in der Lunge



18 S27 8 Verletzung sonstiger bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneter Organe imBrustkorb

19 C81 7 Hodgkin-Lymphknotenkrebs - Morbus Hodgkin

20 A15 <= 5 Tuberkulose der Atemorgane, mit gesichertem Nachweis derKrankheitserreger

20 A41 <= 5 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis)

20 C33 <= 5 Luftröhrenkrebs

20 C49 <= 5 Krebs sonstigen Bindegewebes bzw. anderer Weichteilgewebe wie Muskeloder Knorpel

20 C77 <= 5 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Absiedlung (Metastase) einerKrebskrankheit in einem oder mehreren Lymphknoten

20 C79 <= 5 Absiedlung (Metastase) einer Krebskrankheit in sonstigen oder nichtnäher bezeichneten Körperregionen

20 C82 <= 5 Knotig wachsender Lymphknotenkrebs, der von den sog. Keimzentren derLymphknoten ausgeht - Follikuläres Non-Hodgkin-Lymphom

20 C83 <= 5 Lymphknotenkrebs, der ungeordnet im ganzen Lymphknoten wächst -Diffuses Non-Hodgkin-Lymphom

20 C85 <= 5 Sonstiger bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneter Typ vonLymphknotenkrebs (Non-Hodgkin-Lymphom)

20 D18 <= 5 Gutartige Veränderung der Blutgefäße (Blutschwamm) bzw. Lymphgefäße(Lymphschwamm)

20 D19 <= 5 Gutartiger Tumor von Brustfell (Pleura), Bauchfell (Peritoneum) oderHerzbeutel (Perikard) - gutartiger Tumor des Mesothels


4342


B-3.7.1 Fortsetzung


keine Angaben



B-3.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS


2 8-930 780 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohneMessung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof desHerzens


4 1-710 587 Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine -Ganzkörperplethysmographie

5 1-711 532 Bestimmung der Menge von Kohlenmonoxid, die durch die Lunge aufge-nommen und abgegeben wird

5 1-713 532 Messung der in der Lunge verbleibenden Luft nach normaler Ausatmungmit der Helium-Verdünnungsmethode

7 5-340 468 Operativer Einschnitt in die Brustwand bzw. das Brustfell (Pleura)

8 5-333 372 Lösung von Verklebungen zwischen Lunge und Brustwand - Adhäsiolyse

9 5-322 262 Operative Entfernung von Lungengewebe, ohne Beachtung der Grenzeninnerhalb der Lunge

9 5-344 262 Operative Entfernung des Brustfells (Pleura)

11 1-691 238 Untersuchung des Brustkorbes bzw. des Mittelfells (Mediastinum) durcheine Spiegelung

11 8-980 238 Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur)


14 5-324 173 Operative Entfernung von ein oder zwei Lungenlappen

15 1-712 151 Messung der Zusammensetzung der Atemluft in Ruhe und unter körper-licher Belastung

16 8-831 140 Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venenplatziert ist


18 8-931 94 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mitMessung des Drucks in der oberen Hohlvene (zentraler Venendruck)

19 5-345 81 Verödung des Spaltes zwischen Lunge und Rippen - Pleurodese

20 8-914 73 Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eineNervenwurzel bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerv


21 8-701 56 Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation

22 5-325 50 Operative Entfernung eines oder zweier Lungenlappen und Teile desangrenzenden Gewebes

23 5-342 49 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe desMittelfells (Mediastinum)

24 5-323 41 Operative Entfernung eines oder zweier Lungenabschnitte -Segmentresektion

25 5-328 36 Operative Entfernung eines Lungenflügels mit oder ohne Entfernung deszugehörigen Brustfells (Pleura) sowie von Teilen des umgebenden Gewebes

26 8-144 34 Einbringen eines Röhrchens oder Schlauchs in den Raum zwischen Lungeund Rippe zur Ableitung von Flüssigkeit (Drainage)


28 5-916 25 Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw.Hautersatz


29 8-390 24 Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett,z.B. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett


Nr. Art der Ambulanz

AM04 Ermächtigungsambulanz Thoraxchirurgie Dr. med. Christian Kuglernach § 116 SGB V ermächtigt zur Teilnahme

an der vertragsärztlichenÜberweisungspraxis zurDurchführung von konsilia-rischen Beratungen undUntersuchungen zur Abklä-rung des weiteren diagnosti-schen und therapeutischenVorgehens im RahmenderKrankheitsbilder des thorax-chirurgischen Bereiches.

Kommentar / ErläuterungBezeichnungder Ambulanz Nr. / Leistung

4544








nicht vorhanden




Ärzte und Ärztinnen insgesamt 15 Vollkräfte 3 Ärzte mit Weiterbildungsbefügnis(außer Belegärzte und Belegärztinnen)

davon Fachärzte und Fachärztinnen 10 Vollkräfte


Anzahl Kommentar / Erläuterung


AQ06 Allgemeine Chirurgie

AQ01 Anästhesiologie

AQ00 Chirurgen


AQ12 Thoraxchirurgie

AQ62 Unfallchirurgie


Nr. Zusatz-Weiterbildung

ZF15 Intensivmedizin


Gesundheits- und Krankenpfleger und 34 Vollkräfte 3 JahreGesundheits- und Krankenpflegerinnen

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 2 Vollkräfte 3 JahreGesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen

Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre

Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 1 Jahr


Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre

Operationstechnische Assistenten 1 Vollkraft 3 Jahreund Operationstechnische Assistentinnen

AnzahlAusbildungs-dauer

Kommentar/Erläuterung

Nr.Anerkannte Fachweiterbildung /zusätzlicher akademischer Abschluss


PQ04 Intensivpflege und Anästhesie

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten






SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 1 Vollkraft

SP28 Wundmanager und Wundmanagerin / Wundberater 1 Vollkraftund Wundberaterin / Wundexperte und Wund-expertin / Wundbeauftragter und Wundbeauftragte


A

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 48

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-

Programmen (DMP) nach § 137f SGB V 48

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 48

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V 48

C-6 Umsetzung von Beschlussen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur

Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1Satz 1 Nr. 2 SGB V - neue Fassung

(Strukturqualitätsvereinbarung) 48

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V 49

QUALITÄTSSICHERUNGC

QUAL I TÄTSS I CHERUNG C

4746

4948

QUAL I TÄTSS I CHERUNG CQUAL I TÄTSS I CHERUNGC

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB VC-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

Über §137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an

Disease-Management-Programmen (DMP) nach §137f SGB V

Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung


C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V


C-6 Umsetzung von Beschlussen zur Qualitätssicherung

nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V (Strukturqualitätsvereinbarung)


Asthma bronchiale

Chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD

DMP Kommentar / Erläuterung

1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und 0 PersonenPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnenund -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen

2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen 0 PersonenFunfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit derNachweispflicht unterliegen (Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3)

3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis 0 Personengemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** (Zähler von Nr. 2)

Anzahl

* nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, derPsychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- undJugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom 19.03.2009 (siehewww.g-ba.de)

** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Funfjahreszeitraums einFortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höch-stens zwei Jahren nachholen.

A

D-2 Qualitätspolitik 52

D-3 Qualitätsziele 52

D-4 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 53

D-5 Instrumente des Qualitätsmanagements 53

D-6 Qualitätsmanagement-Projekte 55

D-7 Bewertung des Qualitätsmanagements 55

QUALITÄTSMANAGEMENTD

QUAL I TÄTSMANAGEMENT D

5150

5352

Q U A L I T Ä T S M A N A G E M E N T DQ U A L I T Ä T S M A N A G E M E N TD

der Qualitätssicherung ergänzen die internen

Qualitätssicherungsmaßnahmen. Das Kranken-

haus beteiligt sich an den externen Qualitäts-

sicherungsmaßnahmen nach § 137 SGB V. Die

kontinuierliche Information aller Mitarbeiter

uber die Aktivitäten der qualitätssichernden

Maßnahmen erfolgt durch Betriebsversamm-

lungen und Dokumentation des Qualitäts-

managements im Intranet (Leitbild, Verfah-

rensanweisungen, Arbeitsanweisungen, Kon-

zepte, Kennzahlen, Fehlermanagement,

Ergebnissen von Befragungen u.a.).

Das KRANKENHAUS GROSSHANSDORF verfugt

seit dem Jahr 2006 uber ein Qualitätsmanage-

mentsystem. Der Aufbau folgt den Vorgaben

von KTQ (Koperation fur Transparenz und

Qualität im Gesundheitswesen). Die Arbeits-

gruppen des Qualtitätsmanagementsystems

sind interdisziplinär und berufsgruppenuber-

greifend besetzt.

Die Position der Qualitätsmanagementbeauf-

tragten ist als Stabstelle eingerichtet und

untersteht der Geschäftsfuhrung. Die Tätigkeit

der Qualitätsmanagementbeauftragten umfasst

den Aufbau, die Dokumentation, die Schulung

sowie die ständige Pflege und Verbesserung

des Qualitätsmanagementsystems.

Das Krankenhaus hat ein Beschwerdemanage-

ment eingefuhrt, welches nach den Grund-

sätzen der „Hamburger Erklärung“ arbeitet.

Es ist Teil des Qualitätsmanagementssystems.

Die vorgetragenen Wunsche, Anregungen und

Beschwerden werden zeitnah bearbeitet und

schriftlich beantwortet. Sie bilden die Grund-

lage fur Verbeserungsprozesse. Eine statisti-

sche Auswertung fließt in den jährlichen

Qualitätbericht ein und wird von der Landes-

krankenhausgesellschaft im Internet veröffent-

licht.

Das KRANKENHAUS GROSSHANSDORF ist

seit dem 17.11.2009 nach den Vorgaben von

KTQ 5.0 zertifiziert.

Patientenbefragungen

Die Zufriedenheit der Patienten im KRANKEN-

HAUS GROSSHANSDORF wird mit Hilfe von

Patientenbefragungen kontinuierlich ermittelt.

Die Mitarbeiter werden auf Betriebsversamm-

lungen uber die Ergebnisse informiert. Im Intra-

net finden sich die aktuellen und vorherigen

Ergebnisse der Befragungen.

Mitarbeiterbefragungen

Mitarbeiterbefragungen finden in Abständen

statt. Über die Ergebnisse werden die Mitar-

beiter auf Betriebsversammlungen und im

Intranet informiert.

Qualitätspolitik

Das Krankenhaus ist ein Zentrum fur Pneumo-

logie und Thoraxchirurgie. Unsere Aufgabe

besteht darin, allen Patienten mit Erkrankun-

gen der Atmungsorgane eine nach aktuellem

wissenschaftlichem Standard ausgerichtete

Behandlung zukommen zu lassen. Wir versor-

gen unsere Patienten ganzheitlich sowohl sta-

tionär als auch ambulant. Unser Ziel ist es,

Krankheiten zu heilen, Lebensqualität zu ver-

bessern und Sterbende zu begleiten. Dabei ist

immer das Wohlbefinden unserer Patienten

das Maß unserer Leistung. Fur das Kranken-

haus wurde im Jahr 1995 ein Leitbild entwik-

kelt. Unter Beteiligung zahlreicher Mitarbeiter

aus allen Bereichen des Krankenhauses und

externen Beratern wurden Grundsätze und

Leitlinien erarbeitet und im Anschluss offiziell

den Fuhrungskräften vorgestellt und verab-

schiedet. Die Geschäftsfuhrung sorgt seitdem

fur die stetige Aktualisierung und Weiterent-

wicklung des Qualitätsmanagements. Im Leit-

bild sind Grundsätze hinsichtlich der Patienten-

versorgung, des Umganges der Mitarbeiter

untereinander, der Verpflichtung gegenuber

der Umwelt und der Pläne fur die Zukunft

beschrieben. Das Leitbild ist fur alle Mitarbeiter

verbindlich. Unser Krankenhaus betreibt ein

aktives Qualitätsmanagement nach KTQ. Im

Mittelpunkt unserer Bestrebungen stehen die

bestmögliche Patientenbehandlung und die

Transparenz der Verfahren. Unsere Prozesse

werden einer ständigen Verbesserung unterzo-

gen. Ebenso werden die Mitarbeiter umfas-

send in unsere Qualitätsziele integriert, um

das Qualitätsbewusstsein zu erhöhen und eine

vertrauensvolle und verantwortungsvolle Mit-

arbeit aufzubauen. Die Qualitätspolitik des

KRANKENHAUSES GROSSHANSDORF wird

allen Mitarbeitern auf Betriebsversammlungen

und durch Veröffentlichungen im Intranet

bekannt gemacht. Weiterhin finden wissen-

schaftliche Veranstaltungen im Rahmen von

Fort- und Weiterbildung im Krankenhaus statt.

Ziel ist die Intensivierung der Kommunikation

mit den niedergelassenen Ärzten und anderen

Krankenhäusern.

Die vorgegebenen Qualitätsziele dienen der

Planung und Umsetzung qualitätssichernder

Maßnahmen. In den Qualitätszielen druckt

sich die Verantwortung des Krankenhauses in

Bezug auf Planung, Festlegung, Sicherung und

Überprufung aller qualitätssichernder Maßnah-

men aus, die sowohl Patienten, Mitarbeiter,

Umwelt als auch ökonomische Verhältnisse

betreffen und im Leitbild verankert sind.

Interne und externe Fortbildungsveranstaltun-

gen, Seminare, Hospitationen, wissenschaftli-

che Kongresse der Fachgesellschaften, Abtei-

lungsbesprechungen, Fehlermanagement und

Komplikationsbesprechungen sowie Teilnahme

an wissenschaftlichen Studien helfen die Qua-

litätsziele zu verwirklichen. Im ärztlichen und

pflegerischen Bereich dienen die Qualitätsziele

der Verbesserung der Ergebnisqualität und der

Erhöhung der Patientenzufriedenheit.

Gesetzlich vorgeschriebene externe Maßnahmen

D-1

D-2

D-3

Qualitätsziele

Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements

5554

Q U A L I T Ä T S M A N A G E M E N T DQ U A L I T Ä T S M A N A G E M E N TD

Beschwerdemanagement

Das KRANKENHAUS GROSSHANSDORF verfugt

uber ein Beschwerdemanagement.

Den Patienten werden aufgefordert schriftlich

mit Hilfe eines sog. Lob und Kritik-Bogens ihre

Beschwerden zu äußern. Ein Beschwerdebrief-

kasten befindet sich im Eingangsbereich des

Krankenhauses.

Die Beschwerden werden vom Beschwerde-

managementbeauftragten bearbeitet. Jeder

Beschwerde wird zeitnah bearbeitet und gibt

uns die Möglichkeit die Qualität unserer

Arbeit zu verbessern.

Jährlich erfolgt eine statistische Auswertung

der eingegangenen Beschwerden. Die Ergeb-

nisse werden in Zusammenarbeit mit der

Landeskrankenhausgesellschaft Hamburg in

der „Hamburger Erklärung“ veröffentlicht.

Intern wird jährlich ein Tätigkeitsbericht auf-

gestellt und im Intranet veröffentlicht. Die

Beschwerdekultur unseres Hauses soll durch

diese Maßnahmen laufend optimiert werden.

Hygienemanagement

Unser Hygienemanagement entspricht den

aktuellen Hygienerichtlinien. Eine Hygiene-

kommission uberwacht die Einhaltung der

geforderten Maßnahmen. Jährliche statistische

Auswertungen ermöglichen eine Kontrolle der

Infektionsfälle und des Erregerspektrums.

Die Rate der nosokomialen Infektion ist

gering. MRSA-Patienten werden nach den

aktuellen Richtlinien versorgt.

Maßnahmen zur Patienteninformation

und Aufklärung

Jeder Patient bekommt bei der Aufnahme eine

Patienteninformationsbroschure. In der Bro-

schure werden die Patienten nicht nur uber

die wichtigsten Einrichtungen des Hauses

informiert sondern erhalten daruber hinaus

auch eine Orientierungshilfe.

Die Patienten können sich anhand der Bro-

schure einen Überblick uber die verschiedenen

Abteilungen und Funktionsbereiche verschaf-

fen. Bei der ärztlichen Aufklärung uber The-

rapiemethoden und Krankheiten verwendet

das Krankenhaus standardisierte Aufklärungs-

bögen, die in verschiedenen Fremdsprachen

vorliegen.

Fehler- und Risikomanagement

Im Rahmen der Zertifizierung nach KTQ be-

kommt das vorhandene Fehler- und Risiko-

management eine größere Bedeutung.

Patientenidentifikationsarmbänder fur Patien-

ten der thoraxchirurgischen Abteilung werden

nach den Vorgaben „Aktionsbundnis Patien-

tensicherheit“ eingesetzt.

Interne Auditinstrumente zur Umsatzqualität

nationaler Expertenstandards

Das Qualitätsmanagementsystem bedient sich

interner Auditinstrumente zur ständigen Ver-

besseung unserer Qualitätssicherungsmaß-

nahmen und zur Kontrolle der Umsetzung

nationaler Expertenstandards (Entlassungs-

management, Dekubitusprophylaxe, Schmerz-

management, Sturzprophylaxe u.a.).

Das KRANKENHAUS GROSSHANSDORF initi-

iert laufend Qualitätsmanagementprojekte

und setzt diese um.

Zur Zeit aktuelle Projekte:

Beteiligung an der Weiterentwicklung von

Leitlinien, Ausbildung von Wundmanager / -in,

Ausbildung von Pain Nurse im Pflegebereich,

Etablierung eines Palliative-Care-Konzeptes,

Weiterentwicklung von Pflegestandards, Aus-

bildung von Beatmungstherapeuten.

Künftige Projekte:

Etablierung digitales Archivierungssystem /

elektronische Patientenakte, Ausbau des

Fehler- und Risikomanagementssystems,

Durchfuhrung interner Audtis zur Quali-

tätssicherung und kontinuierliche Verbes-

serung (KVP), Entwicklung von Qualitäts-

indikatoren aus Patientenbefragungen

und Benchmarking, Entwicklung von Patien-

tenbehandlungspfaden. Rezertifizierung nach

KTQ 6.0.

D-5 Qualitätsmanagementprojekte

Das KRANKENHAUS GROSSHANSDORF ist seit

dem 17.11.2009 nach KTQ 5.0 zertifiziert. Im

Rah-men der Zertifizierung wurden die Prozesse

aller Abteilungen und Funktionsbereiche einer

kritischen Prufung und Wertung unterzogen, die

Verantwortlichkeiten festgelegt und ein Selbst-

bewertungsbericht erstellt.

Die Arbeiten erfolgten in interdisziplinär und

berufsgruppenubergreifend besetzten Projekt-

gruppen. Die Zertifizierung bestätigte dem

Krankenhaus die hohe Qualität der Arbeit am

Patienten. Neben diesem allgemeinen, das

gesamte KRANKENHAUS GROSSHANSDORF

betreffenden Zertifizierungsverfahren, sind ein-

zelne abteilungsspezifische Zertifizierungs-

verfahren bereits mehrfach durchgefuhrt wor-

den, wie z.B. die Zertifizierung der pneumolo-

gisch-internistischen Abteilung durch den

„Verband Pneumologischer Kliniken e.V.“.

Weitere Zertifizierungen sind geplant u. a.:

Zertifizierung zum Lungenkrebszentrum

(Onkozert). Die Zertifizierungsaßnahmen

helfen uns dabei, die Versorgungsqualität stän-

dig zu verbessern.

Ein Benchmarking mit anderen Pneumolo-

gischen Kliniken wird jährlich durchgefuhrt.

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

Wöhrendamm 80 • 22927 Großhansdorf • Tel. +49 (0) 4102 601-0 • [email protected] BE/SPECIAL

www.kh-grosshansdorf .de

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140.007 Bericht Einzel3 · - Diagnostik aller Erkrankungen der Lunge, Atemwege, des Rippenfells, des Mediastinums (Mittelfellraum und des Zwerchfells) - Operative und Nichtoperative