17. Frühjahrstagung des WAT e.V. · Einnahmen des Bundes 2008 – 2014 deutlich niedriger als direkte oder indirekte Kosten Tabakatlas(2015

17. Frühjahrstagung des WAT e.V.

Psychotherapie und Pharmakotherapie State of the Art

16. März 2016 Anil Batra, Tübingen

Potentielle Interessenskonflikte Forschungsförderung Pharmazeutische Studien:

Pfizer Consumer Health Care / McNeill Pfizer Alkermes Sanofi Aventis

Forschungsförderung Psychotherapeutische Studien:

Deutsche Forschungsgemeinschaft

Bundesministerium für Gesundheit (Frühintervention, Motivation)

Bundesministerium für Bildung und Forschung (Frühintervention, Motivation)

Deutsche Krebshilfe (Verhaltenstherapie, Hypnotherapie)

Supervisor für Verhaltenstherapie an der Tüb. Akademie für Verhaltenstherapie (TAVT) und Bayrischen Akademie für Psychotherapie (BAP)

Eigenes Raucherentwöhnungsprogramm (Nichtraucher in 6 Wochen)

Direkte Kosten des Rauchens

Indirekte Kosten des Rauchens

Tabakatlas 2015

Einnahmen des Bundes 2008 – 2014 deutlich niedriger als direkte oder indirekte Kosten

Tabakatlas 2015

Schlussfolgerung

Jede Krankenkasse, die in die Prävention des Rauchens und die Therapie des Rauchers investiert, hat die Chance die Raucherquoten und damit Kosten zu senken.

Jede Krankenkasse, die in die Prävention des Rauchens und die Therapie des Rauchers investiert, denkt wirtschaftlich!

Doch wie geht die „Therapie des Rauchers?“

S3-‐Leitlinie

“Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen

Tabakkonsums”

Anil Batra, Kay Petersen, Eva Hoch, Karl Mann* * Für die Mitglieder der Leitliniengruppe

Behandlungsempfehlungen 3 Diagnostik und Dokumentation 3.1 Diagnostik: Kategorial und dimensional 3.2 Dokumentation 4 Behandlung von schädlichem und abhängigem Tabakkonsum 4.1 Motivationsbehandlung und Kurzinterventionen 4.2 Harm Reduction 4.3 Psychotherapeutische Interventionen 4.4 Arzneimittel zur Entzugsbehandlung und Rückfallprophylaxe 4.5 Somatische Therapieverfahren 4.6 Gender- und Altersaspekte 4.7 Somatische Komorbidität 4.8 Psychische Komorbidität 4.9 Setting, Versorgungssituation und Aspekte der Finanzierung

Anil Batra, Stephan Mühlig, Christoph Kröger, Cornelie Schweizer, Kay Uwe Petersen

Empfehlungen Empfehlungsgrad 4.3.3.1 Verhaltenstherapeutische Gruppeninterventionen

Verhaltenstherapeutische Gruppeninterventionen zur Erreichung der Tabakabstinenz sind wirksam. Sie sollen in der medizinischen und psychosozialen Gesundheitsversorgung angeboten werden. Empfehlungsgrad: A LoE:1a (aus systematischer Recherche) Literatur: 181, 361, 355, 473 Gesamtabstimmung: 18.02.2013 93%

A

4 Behandlung von schädlichem und abhängigem Tabakkonsum

4.3 Psychotherapeutische Interventionen

S3-Leitlinie – Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums Für die Mitglieder der Leitliniengruppe: Anil Batra, Kay Petersen, Eva Hoch, Karl Mann

Empfehlungen Empfehlungsgrad 4.3.3.2 Verhaltenstherapeutische Einzelinterventionen

Verhaltenstherapeutische Einzelinterventionen zur Erreichung der Tabakabstinenz sind wirksam. Sie sollen in der medizinischen und psychosozialen Gesundheitsversorgung angeboten werden. Empfehlungsgrad: A LoE:1a (aus systematischer Recherche) Literatur: 181, 355, 361, 473 Gesamtabstimmung: 18.02.2013 93%

A




Empfehlungen Empfehlungsgrad 4.3.3.3 Psychodynamische Therapie

Wirksamkeitsbelege für eine psychodynamische Therapie zur Erreichung der Tabakabstinenz konnten nicht identifiziert werden. Daher kann keine Empfehlung für oder gegen psychodynamische Therapieverfahren gegeben werden. Empfehlungsgrad: 0 LoE: V Literatur: keine Gesamtabstimmung: 18.02.2013 94%

0




Empfehlungen Empfehlungsgrad 4.3.3.4 Hypnotherapie

Die Datenlage zur Beurteilung der Wirksamkeit einer Hypnotherapie zur Erreichung der Tabakabstinenz ist inkonsistent und bedarf der Ergänzung. Hypnotherapie kann angeboten werden. Empfehlungsgrad: 0 LoE:1a (aus systematischer Recherche) Literatur: 31, 78, 146, 209, 210, 410, 462, 487 Gesamtabstimmung: 18.02.2013 100%

0




Empfehlungen Empfehlungsgrad 4.3.3.5 Aversionstherapie

Die Studien zur Wirksamkeit von Aversionstherapien als Monotherapie sind veraltet, die Wirksamkeit ist fraglich, es bestehen potenzielle Risiken. Aversionstherapien sollten nicht angeboten werden. Empfehlungsgrad: B LoE:1a (aus systematischer Recherche) Literatur: 181, 213 Gesamtabstimmung: 18.02.2013 94%

B




Empfehlungen Empfehlungsgrad

4.3.3.6 Bedeutung einzelner Komponenten für die Effektivität Zur Bedeutung einzelner Komponenten für die Effektivität verhaltenstherapeutischer Behandlungen liegen keine ausreichenden Daten vor. Verhaltenstherapeutische Behandlungen sollten mehrere Komponenten enthalten. Empfehlenswert sind insbesondere: • Psychoedukation •Motivationsstärkung •Maßnahmen zur kurzfristigen Rückfallprophylaxe •Interventionen zur Stärkung der Selbstwirksamkeit •alltagspraktische Beratung mit konkreten Verhaltens-instruktionen und praktischen Bewältigungsstrategien (Problemlöse- und Fertigkeitstraining, Stressmanagement). Empfehlungsgrad: KKP LoE: - Literatur: 181, 215, 280 Gesamtabstimmung: 18.02.2013 94%

KKP




Empfehlungen Empfehlungsgrad 4.3.3.7 Minimale und optimale Dauer der psychosozialen

Behandlungen Für eine starke Dosis-Wirkungs-Beziehung psycho-therapeutischer Interventionen wurden keine Hinweise identifiziert. Aufgrund fehlender Datenlage kann keine Empfehlung zur Dauer und Frequenz der Sitzungen ausgesprochen werden. Empfehlungsgrad: 0 LoE:1a (aus systematischer Recherche) Literatur: 181, 215, 280 Gesamtabstimmung: 18.02.2013 100%

0




AngstN=4, -0,37 (-0,7 – -.03)

DepressionN=10, -0,25 (-0,37 – -.12)

Angst und Depression gemischtN=5, -0,31 (-0,47 – -.14)

StressN=3, -0,27 (-0,40 – -.13)

QoLN=8, 0,22 (0,09 – 0,36)

Taylor et al. 2014, BMJ

Tabakentwöhnung ist assoziiert mit: Geringerer Depressivität Reduzierter Ängstlichkeit Weniger Stress Positiverer Stimmung Mehr Lebensqualität

Die Effektgrößen sind höher als die einer Behandlung mit Antidepressiva bei Depression und Angststörungen

Taylor et al. 2014, BMJ

Vergleich einer motivationalen Tabakentwöhnungsbehandlung in Kombination mit NRT vs. TAU

N=224

Akutstation

18 Zig/Tag

Behandlungsempfehlungen 3 Diagnostik und Dokumentation 3.1 Diagnostik: Kategorial und dimensional 3.2 Dokumentation 4 Behandlung von schädlichem und abhängigem Tabakkonsum 4.1 Motivationsbehandlung und Kurzinterventionen 4.2 Harm Reduction 4.3 Psychotherapeutische Interventionen 4.4 Arzneimittel zur Entzugsbehandlung und Rückfallprophylaxe 4.5 Somatische Therapieverfahren 4.6 Gender- und Altersaspekte 4.7 Somatische Komorbidität 4.8 Psychische Komorbidität 4.9 Setting, Versorgungssituation und Aspekte der Finanzierung

Anil Batra, Andreas Jähne, Stephan Mühlig, Tobias Rüther, Norbert Thürauf, Kay Uwe Petersen


4.4.3.1* Nikotinersatztherapie Der Einsatz der Nikotinersatztherapie (Nikotinkaugummi, Nikotininhaler, Nikotinlutschtablette, Nikotinnasalspray, Nikotinmundspray und Nikotinpflaster) soll angeboten werden. Empfehlungsgrad: A LoE:1a (aus systematischer Recherche) Literatur: 72, 478 Gesamtabstimmung: 07.02.2014 93%

A

*Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) stimmt dieser Empfehlung nicht zu. Begründung vgl. siehe das Sonderkapitel „Korrespondenz mit Fachgesellschaften“ in der Anlage.


4.4 Arzneimittel zur Entzugsbehandlung und Rückfallprophylaxe



4.4.3.1.2 Nikotinersatztherapie, Präparatkombinationen für starke Raucher Bei starken Rauchern soll eine 2-fach-Kombination von Pflaster und Kaugummi, Lutschtablette, Spray oder Inhaler angeboten werden. Empfehlungsgrad: A LoE: 1b (aus systematischer Recherche) Literatur: 478 Gesamtabstimmung: 11.06.2013 94%

A





4.4.3.1.3 Nikotinersatztherapie, Kombination mit Bupropion Wenn eine leitliniengerecht durchgeführte medikamentöse Behandlung bei starken Rauchern nicht ausreichend wirksam war, kann Bupropion unter Beachtung von und nach Aufklärung über mögliche Risiken in Kombination mit einer langwirksamen Nikotinersatztherapie (Pflaster) angeboten werden. Empfehlungsgrad: 0 LoE:1a (aus systematischer Recherche) Literatur: 478 Gesamtabstimmung: 08.10.2013 93%

0





4.4.3.1.5 Nikotinersatztherapie bei Konsum von rauchlosen Tabakprodukten Die Nikotinersatztherapie sollte zur Entwöhnung von rauchlosen Tabakprodukten nicht angeboten werden. Empfehlungsgrad: B LoE: 4 (aus systematischer Recherche) Literatur: 478 Gesamtabstimmung: 11.06.2013 88%

B





4.4.3.2.1* Antidepressiva: Bupropion Wenn eine leitliniengerecht durchgeführte medikamentöse Behandlung mit einer Nikotinersatztherapie nicht ausreichend wirksam war, soll Bupropion als pharmakologische Monotherapie zur Tabakentwöhnung unter Beachtung von und nach Aufklärung über mögliche Risiken angeboten werden. Empfehlungsgrad: A LoE:1a (aus systematischer Recherche) Literatur: 259 Gesamtabstimmung: 08.10.2013 89%

A






4.4.3.2.2 Antidepressiva: Nortriptylin Nortriptylin kann zur Tabakentwöhnung unter Beachtung möglicher Risiken angeboten werden, wenn zugelassene Therapieformen nicht zum Erfolg geführt haben. Nortriptylin ist jedoch für diese Indikation in Deutschland nicht zugelassen (vgl. Anhang, Kriterien für Off-Label Use). Empfehlungsgrad: 0 LoE:1a (aus systematischer Recherche) Literatur: 259, 260 Gesamtabstimmung: 11.06.2013 82%

0





4.4.3.3.1* Partielle Nikotinrezeptoragonisten: Vareniclin Wenn eine leitliniengerecht durchgeführte medikamentöse Behandlung mit einer Nikotinersatztherapie nicht ausreichend wirksam war, soll Vareniclin zur Tabakentwöhnung unter Beachtung von und nach Aufklärung über mögliche Risiken angeboten werden. Empfehlungsgrad: A LoE:1a (aus systematischer Recherche) Literatur: 71 Gesamtabstimmung: 08.10.2013 84%

A





Was ist effektiver, NRT oder Vareniclin?

JAMA, 2016, 315: 371-9

N=1086

Open label: Pflaster vs. Pflaster + Tablette vs. Vareniclin

Punkt-Prävalenz der Abstinenz

Wichtig: intensives Counseling

Methodik und Ergebnisse

26 Wochen: NRT: 22,8 % / VAR: 23,6 % / C-N: 26,8%, ns

52 Wochen: NRT: 20,8 % / VAR: 19,1 % / C-N: 20,2%, ns

Nebenwirkungsrate höher bei Vareniclin

Varenicline and Adverse Cardiovascular Events: A Systematic Review and Meta‐Analysis of Randomized

Controlled Trials

by Lee H. Sterling, Sarah B. Windle, Kristian B. Filion, Lahoud Touma, and Mark J. Eisenberg

J Am Heart Assoc Volume 5(2):e002849

February 22, 2016

© 2016 Lee H. Sterling et al.

Warum diese Metaanalyse: FDA-Warnung bzgl. erhöhter NW-Rate

PRISMA flowchart describing the study's systematic literature search and study selection.

Lee

H. S

terli

ng e

t al.

J A

m H

eart

Ass

oc 2

016;

5:e0

0284

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Forest plot of the relative risks of cardiovascular serious adverse events in patients randomized to varenicline versus placebo.

Lee

H. S

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J A

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Ass

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016;

5:e0

0284

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Forest plot of the relative risks of all‐cause mortality in patients randomized to varenicline versus placebo.

Lee

H. S

terli

ng e

t al.

J A

m H

eart

Ass

oc 2

016;

5:e0

0284

9


Welche Nebenwirkungen bewirken Behandlungsabbruch?

12 RCTs

5459 Patienten

Erfolg: OR = 1.82 (1.47-2.26)

Nebenwirkungen: 1.47 (1.19 – 1.81)

Nebenwirkungsprofil

Vareniclin und Nikotin – sinnvolle Kombination?

N = 3 RCTs

N = 904 Probanden

„Erfolgreich, insbesondere bei Beginn mit Nikotinpflaster“

Kurz- und langfristige Wirksamkeit


4.4.3.3.2 Partielle Nikotinrezeptoragonisten: Cytisin Cytisin kann angeboten werden. Es ist in Deutschland jedoch nicht zugelassen (vgl. Anhang, Kriterien für Off-Label Use). Empfehlungsgrad: 0 LoE: 3a (aus systematischer Recherche) Literatur: 71 Gesamtabstimmung: 11.06.2013 87%

0





4.4.3.4 Clonidin Ein Therapieversuch mit Clonidin kann zur Tabakentzugsbehandlung unter Beachtung von und nach Aufklärung über mögliche Risiken angeboten werden, wenn leitliniengerechte Therapieformen nicht zum Erfolg geführt haben. Clonidin ist jedoch für diese Indikation in Deutschland nicht zugelassen (vgl. Anhang, Kriterien für Off-Label Use). Empfehlungsgrad: 0 LoE: 3a (aus systematischer Recherche) Literatur: 205 Gesamtabstimmung: 08.10.2013 88%

0





4.4.3.6 Dauer der medikamentösen Rückfallprophylaxe Wird eine Fortsetzung der laufenden medikamentösen Behandlung zur Rückfallprophylaxe erwogen, kann Nikotinersatz für 16 bis 24 Wochen, Vareniclin für 24 Wochen oder Bupropion für 16 bis 45 Wochen angeboten werden. Empfehlungsgrad: 0 LoE:1b (aus systematischer Recherche) Literatur: 7, 108, 213 Gesamtabstimmung: 08.10.2013 91%

0





4.4.3.7 Kombination von Beratung und Medikation Raucher, die den Tabakkonsum beenden wollen und denen eine Medikation zur Tabakentzugsbehandlung angeboten wird, sollen eine begleitende Beratung zur Unterstützung des Rauchstopps erhalten. Empfehlungsgrad: A LoE:1a (aus systematischer Recherche) Literatur: 476, 477 Gesamtabstimmung: 08.10.2013 88%

A





4.4.3.8 Verhaltenstherapie bzw. Intensivberatung und Nikotinersatztherapie Wenn verfügbar und angemessen, soll bei Verwendung von Medikamenten eine Kombination mit einem verhaltenstherapeutischen Tabakentwöhnungsprogramm angeboten werden. Empfehlungsgrad: A LoE:1a (aus systematischer Recherche) Literatur: 476, 477 Gesamtabstimmung: 08.10.2013 94%

A




Klinische Algorithmen Übersicht


Klinischer Algorithmus Psychotherapie

Klinischer Algorithmus

Pharmakotherapie

Fazit

Schädlicher oder abhängiger Tabakkonsum und Tabakkonsum verursacht viel Leid und erhebliche Kosten

Tabakentwöhnung ist möglich und nachhaltig wirksam

Widersprüchliche Daten lassen ahnen, dass weiterhin keine wirksamen differentiellen Entscheidungshilfen für den Einsatz von Therapiestrategien zur Verfügung stehen

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit

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17. Frühjahrstagung des WAT e.V. · Einnahmen des Bundes 2008 – 2014 deutlich niedriger als direkte oder indirekte Kosten Tabakatlas(2015