17. Jahrestagung der DGBS e.V., 2017Hochschule für Angewandte Wissenschaften,

München

Prof. Dr. Hans-Jörg Assion

Ärztlicher Direktor

LWL-Klinik Dortmund

Bipolare Depression und Antidepressiva

Zunahme der psychischen Störungen

Stress-Studie, TK 2016

23%14%

1%

häufig manchmal selten nie weiß nicht

37%

25%

Mehr als 60 % der Befragten fühlen sich gestresst.

Gründe für Stress (Auswahl)

Krankheit, Angehöriger

Finanzsorgen

0 10 20 30 40 50 60

Arbeit

Eigene Ansprüche

Hausarbeit

Krankheit, Angehöriger

Männer

Frauen

Stress-Studie, TK 2016

Kaskade der Krise

• „Jetzt kommt es drauf an.“• „Dass muss jetzt mal sein!“

Sich-beweisen-wollen

• „Ich arbeite abends länger und auch am Wochenende.“• „Ich nehme immer Arbeit mit nach Hause.“

Verstärkter Einsatz

• „Keine Zeit für Hobbys.“• „Keine Zeit für Urlaub.“• „Vermehrt Alkohol, Nikotin, Kaffee.“• „Es geht mir hervorragend.“

Vernachlässigung eigener Bedürfnisse

60

70

80

Beeinträchtigungendurch depressive Syndrome

Bipolare Depression

Unipolare Depression

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30,4

40,643,3

12,718,1 19,1

0

10

20

30

40

50

Arbeit/ Ausbildung Soziales Leben,

Hobbies

Familienleben

Hirschfeld et al., 2003

0.0

0.2

B.DepressionMixed/CyclingManie

Dauer bis zur Remission

Kumulativer Anteilremittierter Patienten

0 10 20 30 40 50

0.4

0.6

0.8

1.0

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Behandlungswochen

Kupfer et al. Acta Neuropsych, 2000

Einteilung der AD nach Gruppen

TZA

TeZAMAO-I

NMDA-IPhyto-pharmaka

AD im engeren Sinn AD im weiteren Sinn

Klassische AD

RIMA

SSRI

NDRINaSSA

SNRI

MT AD

Antidepressive TherapienModerne AD

Anti-

psychotika

EKT rTMS

VNS DBS

Verordnungsverhalten im klinischen Alltag:Antidepressiva bei bipolarer Störung

• Daten aus einer retrospektiven Erhebung in 10

Kliniken des LWL-Psychiatrie-Verbundes in NRW

• Auswertung von Krankenakten von je 100 Patienten

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• Auswertung von Krankenakten von je 100 Patienten

mit bipolarer Störung, schizoaffektiver und

schizophrener Störung

• Geschlechtsverhältnis w/m – 6:4

• Im Durchschnitt wurden bei bipolar Betroffenen

2.3 Medikamente verordnet

Assion et al., 2014

Depressive Episode100

97,1

88

68

6470

80

90

100

pro

po

rtio

n o

f p

art

icip

an

ts,

%

Anteil verordneter Medikamentenach Diagnosegruppen

AP PP AD kein Med. AP PP AD kein Med. AP PP AD kein Med.

AP = Antipsychotika

PP = Phasenprophylaktika

AD = Antidepressiva

F20 (n=99) F25,1 (n=34) F31,3-31,5 (n=25)

10,1

52,9

11,1

47,1

0 14

0

10

20

30

40

50

60

pro

po

rtio

n o

f p

art

icip

an

ts,

%

Assion et al., 2014

Ergebnis:

Insgesamt wurden 15 verschiedene AD eingesetzt.

3,2%

4,8%

9,7%

9,7%

9,7%

12,9%

16,1%

16,1%

Amitriptylin

Trimipramin

Sertralin

Mirtazapin

Agomelatin

Citalopram

Venlafaxin

Escitalopram

Anteil der verordneten Antidepressivaim Gesamtkollektiv

Mit jeweils 16,1% wurden Escitalopram und Venlafaxin am häufigsten verordnet.

Citalopram (12,9%) und Escitalopram (16,1%) machen gemeinsam mit 29% knapp ein Drittel aller verordneten AD aus.

SSRI: 45,1 %

1,6%

1,6%

1,6%

3,2%

3,2%

3,2%

3,2%

3,2%

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Paroxetin

Maprotilin

Fluvoxamin

Fluoxetin

Duloxetin

Doxepin

Bupropion

Amitriptylin

Anteil Verordnungen in Prozent (%)AD

Assion et al., 2014

AD bei Bipolarer Störung?

Antidepressants in bipolar depression:much confusion, many questions, few answers.Antidepressiva bei bipolarer Depression:

Große Verwirrung, viele Fragen, wenige Antworten. __________________________________________________________________________________________________________

Große Verwirrung, viele Fragen, wenige Antworten.

Gitlin MJ, Aust N Z J Psychiatry, 2012

Antidepressants in bipolar depression:the clinical debate.Antidepressiva bei bipolarer Störung:

die klinische Debatte.

Ghaemi. MJ, Aust N Z J Psychiatry, 2012

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Ausgangslage

• Kontroverse Bewertung von Antidepressiva bei

bipolarer Depression

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• Schmale Datenlage zur Wirksamkeit und Sicherheit

• Wenige gute Langezeit-Studien

• Unzureichende Belege für die Vorteile der Behandlung

• Unterschiedliche Bewertung des Switch-Risikos

AD bei BP-Dep: Spektrum der Themen

Wirksamkeit• AD als Monotherapie• AD als additive Therapie zu Stimmungsstabilisieren• AD in der Akutbehandlung• AD in der Langzeitbehandlung

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• AD in der Langzeitbehandlung• AD bei Manie, Hypomanie und Mischzuständen• Prädiktoren für ein Ansprechen der Therapie

Sicherheit• AD und Switchrisiko• AD und Akzeleration der Episoden• AD und Verstärkung von Unruhe und Agitation• AD und Suizidalität

Empfehlungen der ISBD

ISBD: International Society for Bipolar Disorder

Task Force Report on Antidepressant Use in BD

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Task Force Report on Antidepressant Use in BD

Am J Psychiatry 170:11, 2013

Consensus Statement auf der Basis von Studien:

Empfehlungen für die klinische Anwendung von AD

Qualität und Evidenz von Studien

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4 B

Thema Jadad Score Evidenz-Grad

AD Monotherapie

AD additiv: Kurzfristige Wirksamkeit

3 D

4 B

3 D

AD additiv bei Langzeitbehandlung 3,5 C

AD bei Manie, Mischzuständen 3 D

4 C

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AD und Switchrisiko__________________________________________________________

bei akuter Depression__________________________________________________________

Prädiktoren f. frühe Response__________________________________________________________

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Jadad-Score: 0-5 Evidenz-G.: A-D

Daten zum Switch-Risiko von ADDaten zum Switch-Risiko von AD

Gijsman et al.: Am J P 2004;161:1537-47

Leverich GS et al. Am J P 2006;163:232-39

Sidor MM et al. J Clin Psychiatry 2011; 72: 156-167

SwitchSwitch--Risiko TCA vs. andere ADRisiko TCA vs. andere AD

Antidepressiva bei bipolarer DepressionSystematisches Review über randomisierte, kontrollierte Studien

aSignificance test for overall effect (z=1.78, p=0.08). Significance test for heterogeneity ( χ2=0.05, df=1, p=0.82; I2=0%).

bSignificance test for overall effect (z=0.75, p=0.45).

cSignificance test for overall effect (z=1.47, p=0.14).

dSignificance test for overall effect (z=0.74, p=0.46).

eSignificance test for overall effect (z=2.53, p=0.01). Significance test for heterogeneity (χ 2=1.35, df=4, p=0.85; I2=0%).

Gijsman et al.: Am J P 2004;161:1537-47

Switch-Risiko: Bupropion, Sertralin, Venlafaxin

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Leverich GS et al. Am J P 2006;163:232-39

Switch-Rate: Meta-Analyse/Review

• SSRI und Bupropion keine erhöhte Switch-Rate

gegenüber Placebo bei kurzzeitiger Behandlung

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gegenüber Placebo bei kurzzeitiger Behandlung

• Tri- und Tetrazyklika bewirken häufiger Switching

• Venlafaxin weist eine höhere Switchrate auf

Sidor MM et al. J Clin Psychiatry 2011; 72: 156-167

Daten zum antidepressiven Potential von AntipsychotikaPotential von Antipsychotika

Olanzapin zur Langzeitprophylaxe

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Tohen et al., 2006

Quetiapin in Kombination mitLithium oder Valproat

Maintenance bei Bipolar-I-Störung

Maniejegliche Episode

Depression jeglicher Grund

Vieta et al. J Affect Disord. 2008;109(3):251-63

Empfehlungen in Leitlinienund Meinungen von Expertenund Meinungen von Experten

CANMAT: Algorithmus für BP I-DEP

Schritt 1Aufnahmesituation

Schritt 2Therapiebeginn

Organische Ursachen?VerhaltensstrategienTagesstruktur, Rythmus?

Ola + SSRI Li oder VPA + SSRI oder Bup

Li + VPA

Keine Vormedikation

QueLam Li

Lam: Lamotrigin; Li: Lithium; VPA: Valproat; Que: Quetiapin; Ola: Olanzapin; Bup: Bupropion

Schritt 5Experimentelle Therapiestrategien

Schritt 3Augmentation oder Wechsel

Schritt 4Augmentation Oder Wechsel

+ SSRI oder Bup

W. LiW. QueW. Lam

W. QueW. OlaW. Lam

+ SSRI+ BupW. LamW. Que

Eine oder zwei andere„first line“ Medikamente

Elektrokrampftherapie, „second line“ und „third line“ Therapien

+/ W.Li Que

+ SSR+ Bup+/ W. Lam+/ W. Que

+ SSRI+ Lam+ LiW. Lam + SSRIW. Ola + SSRI

NICE-Guidelines bipolare Depression

• Antidepressiva fördern das Switchrisiko

• Akzeleration der Episodenzahl

• Limitierte Evidenz der Effektivität von AD bei Erhaltungstherapie

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• AD sollten mit einem Antimanikum verordnet werden

• Schwere Depression: SSRI (Switch-Risiko geringer als TZA)

• 8 Wochen nach Remission der Symptomatik Absetzen der ADs

• keine ADs bei Rapid-Cycling, kürzlich hypomaner Phase oderrelevanten, raschen Stimmungsschwankungen

• Paroxetin/Venlafaxin haben höheres Risiko von Absetzeffekten

NICE – National Institute for Health and Care Excellence, 2006/2011

S3-Leitlinien der DGBS e.V. und der DGPPN

Monotherapie

• Geringe Evidenzlage, Statement• Keine Empfehlung für ein bestimmtes Präparat

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AD und Stimmungsstabilisierer

• Moderate Evidenzlage (2 Studien, 1 Plazebo-kontrolliert)

Switchrate

• Switchrate unter Imipramin höher als unter Fluoxetin• Unter Fluoxetin, Paroxetin, Bupropion keine erhöhte Switchrate• SSRI sind gegenüber Venlafaxin und TZA zu bevorzugen (B)• Unter Trizyklika ist die Switchrate höher (Statement)

Bauer M et al., 2012/2014

ISBD Task Force Report, 2013Empfehlungen

Akut Behandlung

• AD additiv, wenn positive Wirkung bekannt• AD vermeiden, wenn 2 oder mehr manische Symptome• AD vermeiden bei Rapid Cycling

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Erhaltungstherapie

• AD Einsatz bei depressivem Rückfall nach Absetzen

Monotherapie

• AD bei BP I vermeiden• AD bei BP II vermeiden bei 2 oder mehr manischen Symptomen

ISBD Task Force Report, 2013Empfehlungen

Switch in die Manie, Hypomanie oder in Mischzustände

• Patienten auf manische Symptome untersuchen• AD fraglich bei Vorgeschichte einer Manie oder Hypomanie• AD bei hoher Instabilität der Stimmung vermeiden• AD bei hoher Phasenzahl vermeiden

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• AD bei hoher Phasenzahl vermeiden

Mischzustände

• AD bei Mischzuständen vermeiden• AD bei depressiver Episode mit gemischter Symptomatik vermeiden

SNRI, Tri- und Tetrazyklika

• AD dieser Substanzklassen nur zweite Wahl wegen höheremSwitchrisiko und Instabilität der Stimmung

Vielen Dank

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Bildnachweis: Assion & Reinbold. Bipolaricum, PGV 2009