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20 Jahre RSA: der technische Kern der Wettbewerbsordnungin der GKV

Jurgen Wasem

Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz

(GSG) von 1992 hat der Gesetzgeber

die Moglichkeiten zur regelmaßigen

Kassenwahl ausgeweitet und damit

die Weichen fur eine wettbewerbliche

Ausrichtung der gesetzlichen Kran-

kenversicherung (GKV) gestellt.

Auch hat er seitdem zunehmend wett-

bewerbliche Gestaltungsoptionen fur

die Krankenkassen im Vertragsbe-

reich (z.B. Integrierte Versorgung)

und bei den Leistungen (z.B. Wahl-

tarife) geschaffen.

Zugleich aber hat die Gesundheitspo-

litik an der solidarischen Finanzierung

der GKV festgehalten: Die Beitrage

der Versicherten sollen sich an der

wirtschaftlichen Leistungsfahigkeit

orientieren, nicht an dem zu erwarten-

den Ausgabenrisiko. Zwischen Soli-

daritat und Wettbewerb besteht ein

grundsatzliches Spannungsverhaltnis,

da die Krankenkassen finanziell umso

attraktiver dastehen, je weniger sie mit

den Ausgaben fur die Versorgung ins-

besondere chronisch Kranker belastet

sind. Risikoselektion ware deshalb fur

die Krankenkassen attraktiv, Engage-

ment in der Versorgung hingegen

nicht.

Zur Uberwindung dieses Spagats wur-

de in der Gesundheitsokonomie das

Konzept des Risikostrukturausgleichs

(RSA) entwickelt (Leber und Wasem,

1989, van de Ven und Ellis, 2000).

Dieses Konzept hat der Gesetzgeber

des GSG aufgegriffen und den RSA

zum 1.1.1994 eingefuhrt (Schneider,

1994, Wasem, 1993). Der RSA be-

stand dabei einerseits aus einem Fi-

nanzkraftausgleich, mit dem ein Aus-

gleich der Unterschiede in der Hohe

der Beitragspflichtigen Einnahmen

(BPE) je Versicherten zwischen den

Krankenkassen bewirkt werden sollte.

Der Ausgleich wurde hierbei aber

nicht vollstandig durchgefuhrt, so

dass Krankenkassen mit uberdurch-

schnittlichen BPE je Versicherten bei-

tragssatzrelevante Vorteile, solche mit

unterdurchschnittlichen BPE ceteris

paribus Nachteile im Beitragssatz be-

hielten (Jacobs et al., 2002). Erst mit

der Einfuhrung des Gesundheitsfonds

erfolgte eine Vervollstandigung des

Finanzkraftausgleichs.

Andererseits wurde im Rahmen des

RSA ein sogenannter Beitragsbedarfs-

ausgleich durchgefuhrt – mit diesem

Element sollten die unterschiedlichen

ausgabenseitigen Risikostrukturen

zwischen den Krankenkassen ausge-

glichen werden. Dem damaligen

Kenntnisstand in der Gesundheitsoko-

nomie entsprechend, wurden hierbei

Alter und Geschlecht sowie der Status

als Erwerbsminderungsrentner als

Ausgleichsvariablen festgelegt. Aller-

dings sollte sich nach wenigen Jahren

zeigen, dass dies unzureichend war,

da innerhalb der Alters- und Ge-

schlechtsgruppen die Versicherten

nach ihrem Gesundheitszustand sehr

ungleich zwischen den Krankenkas-

sen verteilt waren und insbesondere

Kassenwechsler im Durchschnitt

uberdurchschnittlich gesund waren

(Lauterbach und Wille, 2001).

Da zwischenzeitlich auch in der inter-

nationalen Gesundheitsokonomie

Modelle zu einer Berucksichtigung

des Gesundheitszustandes im RSA

entwickelt worden waren (Ash et al.,

1998, Ellis et al., 1996, Weiner et al.,

1998), schlug ein auf Beschluss des

Bundestages beauftragtes Gutachten

zu Stand und Perspektiven des RSA

vor, diesen bis 2007 morbiditatsorien-

tiert weiterzuentwickeln (Jacobs et al.,

2002). Der Gesetzgeber folgte mit

dem RSA-Reformgesetz von 2001

diesem Vorschlag eines Morbi-RSA

ebenso wie der Uberlegung (Jacobs

et al., 2001), ubergangsweise den Ein-

schreibestatus in Disease Manage-

ment-Programme als Variable im

RSA zu verwenden und einen Risiko-

pool einzufuhren.

Zwar verschob die Große Koalition

2006 den Ubergang zum Morbi-RSA

um zwei Jahre, zum 1.1.2009 wurde er

dann jedoch im Rahmen des GKV-

Wettbewerbsstarkungsgesetzes umge-

setzt. Seitdem ist das Ausgleichssys-

tem neben Alter, Geschlecht und

Bezug einer Erwerbsminderungsrente

um Risikomarker fur 80 Erkrankun-

gen erganzt.

Ob der Morbi-RSA geeignet sei, faire

Rahmenbedingungen des Kassenwett-

bewerbs zu schaffen, oder ob er um-

gekehrt nunmehr ,,ubersteuert‘‘, wur-

de zuvor kritisch diskutiert. Vor die-

sem Hintergrund fuhrten CDU, CSU

und FDP in ihrem Koalitionsvertrag

nach der Bundestagswahl 2009 aus:

,,Der Morbi-RSA wird auf das not-

wendige Maß reduziert‘‘ (CDU

et al., 2009). Der vom Bundesministe-

rium fur Gesundheit mit einer Uber-

prufung der Wirkungen des Morbi-

RSA beauftragte Wissenschaftliche

Beirat beim Bundesversicherungsamt

legte in 2011 eine umfassende empi-

rische Analyse auf Basis der Daten

von 2009 vor. Diese zeigt, dass

nach wie vor eine Uberdeckung fur

,,Gesunde‘‘ und eine Unterdeckung

insbesondere fur chronisch kranke

Versicherte vorliegt – auch wenn das

Ausmaß von Uber- und Unterdeckun-

gen gegenuber der Situation vor 2009

11.e1

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erheblich abgenommen hat. Zudem

bestehen mit steigendem Alter der

Versicherten zunehmende Unterde-

ckungen und Uberdeckungen fur jun-

ge Versicherte. Von einem ,,Uber-

maß‘‘ an Morbiditatsorientierung

kann insgesamt damit nicht die Rede

sein (Drosler et al., 2011).

Eine der Ursachen fur die nach wie

vor bestehenden Unter-/Uberdeckun-

gen ist ein entgegen den interna-

tionalen Standards der Gesundheits-

okonomie praktizierter Umgang mit

den Leistungsausgaben und Versi-

chertenzeiten Verstorbener, der zwi-

schenzeitlich vom Landessozialge-

richt NRW als rechtswidrig beurteilt

wurde (Landessozialgericht Nordrhein-

Westfalen, 2013). Allerdings bestehen

nochweitere ,,Baustellen‘‘, hinsichtlich

11.e2

derer der Morbi-RSA weiterentwickelt

werden muss. Besonders gewichtig

sind hier die Zuweisungen aus dem

Gesundheitsfonds fur das Krankengeld.

Diese berucksichtigen gegenwartig

nicht, dass die Zahlungsverpflichtung

der Krankenkasse beim Krankengeld

von der Hohe der BPE der Versicherten

abhangt. Andererseits wird hier die

Morbiditat nach wie vor nur uber Alter,

Geschlecht und Erwerbsminderungs-

status approximiert. Es gibt jedochHin-

weise, dass insbesondere der ausgeubte

Beruf einen erheblichen Einfluss

auf die Krankengeldmorbiditat hat

(Tebarts et al., 2012), wofur gegenwar-

tig im RSA-Routineverfahren jedoch

keine Daten zur Verfugungen stehen.

Insgesamt betrachtet, ist der RSA

20 Jahre nach seiner Einfuhrung ein

nicht mehr verzichtbarer Bestandteil

der GKV-Wettbewerbsordnung. Aller-

dings besteht die Notwendigkeit sei-

ner kontinuierlichen Weiterentwick-

lung.

Der korrespondierende Autor erklart, dasskein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur siehe Literatur zum Schwerpunkt-thema.http://journals.elsevier.de/pubhef/literatur

http://dx.doi.org/10.1016/j.phf.2013.09.027

Univ. Prof. Dr. rer. pol. Jurgen WasemUniversitat Duisburg-EssenAlfried Krupp von Bohlen und Halbach-Stiftungslehrstuhl furMedizinmanagementSchutzenbahn 7045127 Essenjuergen.wasem@medman.uni-due.de

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Einleitung

Im wettbewerblich ausgerichteten System der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland ist der 1994 eingefuhrte

Risikostrukturausgleich zur Organisation der Wettbewerbsordnung zwischen den Krankenkassen zentral. Anreize zur

Risikoselektion sollen vermieden und ein Interesse der Krankenkassen an Versorgung erzeugt werden. Die Empirie zeigt,

dass sich die Morbiditatsorientierung des RSA bewahrt hat. Es besteht allerdings weiter Handlungsbedarf zu seiner

Optimierung, insbesondere mussen die Unterdeckungen fur Altere abgebaut und die Zuweisungen fur Krankengeld neu

ausgestaltet werden.

Summary

Social health insurance in Germany is organized as a competitive system. Thus, risk adjustment, which was introduced in

1994, plays a crucial role to achieve a level playing field. Incentives for risk adjustment should be avoided and an interested

of sickness funds in managing care should be established. More recently health based risk adjustment replaced the former

demographic risk adjustment model. Empirical analysis demonstrates the improvement by health based risk adjustment.

Additional fine tuning is on the agenda. Underpayment for the elderly has to be reduced and risk adjustment with regard to

sick pay has to be rearranged.

Schlusselworter:

Gesetzliche Krankenversicherung = Social Health Insurance, Risikostrukturausgleich = Risk Adjustment, Wettbewerb =

Competition

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