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18.4.2020
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MalariaUPDATE
Prof. DDr. Martin Haditsch
Ärztlicher Leiter des TravelMedCenters, LeondingÄrztlicher Leiter der Labor Hannover MVZ GmbHMitarbeit in einigen Gremien der ISTM (International Society of Travel Medicine)Mitglied des Editorial Board des „Journal of Travel Medicine“Mitglied des Editorial Board bei „Travel Medicine and Infectious Disease“Vorstandsmitglied der Österr. Gesellschaft für Tropenmedizin und ParasitologieVorstandsmitglied der Österr. Gesellschaft für Reise- und TouristikmedizinMitglied des Wehrmed. Beirates des Österr. Ministeriums für Landesverteidigung
Herzlichen Dank an Prof. Dr. T. Jelinek/CRM für einen Teil der Unterlagen
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Offenlegung / COI – Prof. DDr. Martin Haditsch (Stand 2020)
Präsentationen für:• Baxter, Bayer, GSK, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, (Sanofi Pasteur MSD),
Sigma Tau, Sanofi, Valneva
Teilnahme bei „Advisory Boards“ / in Expertengruppen für:• Baxter, Bavarian Nordic, Boehringer Ingelheim, Gebro, GSK, Pfizer, (Sanofi
Pasteur MSD), Sanofi, Valneva
Finanzielle Unterstützung bei Konferenzteilnahme durch:• Baxter, Bayer, GSK, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, (Sanofi Pasteur MSD)
Vorstandsmitglied von / Teil des Organisationskommittees von Fortbildungsveranstaltungen der Österr. Gesellschaft für Reise-und Touristikmedizin (ASTTM) und der Österr. Gesellschaft für Tropenmedizin, Parasitologie und Migrationsmedizin (ÖGTPM), Co-Inhaber der Fa. medEXCITE – Kontakt mit:• Baxter, Bayer, Gebro, GSK, MSD, Nobite, Novartis, Pfizer, Roche,
(Sanofi Pasteur MSD), Sanofi, Sigma Tau, Valneva
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Die Inhalte der Vortragsfolien sind teilweise durch externe copyrights geschützt. Jede
Verwendung, ausser zum rein persönlichen Gebrauch könnte strafbar sein.
Die Autoren der Folien betonen ausdrücklich,dass sie sich bei missbräuchlicher Verwendung
am Verursacher schadlos halten werden.
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Zur Einleitung
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Was haben diese Personen gemeinsam?
Cheryl ColeGeorge Clooney (brit. Popsängerin)(Schauspieler)
Rexroth (ehem. dt. Wirtschaftsminister) Heinrich VIII.
(König von England)
Didier Drogba (Fussballer, ehem. frz. Nationalspieler)
James Dean Klaus Eberhartinger Friedrich Schiller (Musiker und Entertainer)
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..und diese sind (wahrscheinlich) an Malaria verstorben:
Alexander der Große (323 v. Chr.)
Jakob I. von England (1625)
Pol Pot (Rote Khmer,
15.4.1998)
Tutanchamun
Dante Alighieri Lord Byron (Autor der „Göttlichen(engl. Schriftsteller; 1824) Komödie“;1321)
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Der wichtigste Promi im Kontext mit Malaria ist aber:
Bill Gates
Bill&Melinda Gates Foundation (bekämpft zusammen mit der Weltbank und der WHO erfolgreich die Malaria)
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Epidemiologie
Malaria
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Malaria
global
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Malaria als „(re-)emerging disease“(neu oder erneut auftretende Krankheit)
Zusätzlich (NEU) sporadische Fälle / EUROPA:+ Griechenland (seit 2013 autochthone Fälle; 2018: 9 F.)+ Zypern (16.9.17): V. a. 3 Fälle bei brit. Touristen+ Frankreich (Okt. 17): Meldung von 2 Fällen+ Italien (Aug/Sep 17): mehrere Fälle, u.a. ein 4 a Kind28. Feb. 2018: Bericht einer angeblich autochthonen Infektion eines Kindes (3
Mo.) in Madrid / Spanien (?)
• Thailand (erneutes Auftreten in zwischenzeitlich freien Regionen)
• Indien: urbane Malaria
• 2018: Ausbruch in Kuba (1973 als Malaria-frei erklärt)
• (airport-/„highland“ malaria; Nadelstichmalaria1, Transfusions2- / Transplantationsmalaria3, vertikale Transmission: MutterKind)
3 M Rodriguez et. al (2007): Malaria Infection through Multiorgan Donation: An Update from Spain
2 AD Kitchen (2006): malaria and blood transfusion
1 L Simonsen et. al (1999): Unsafe injections in the developing world and transmission of bloodborne pathogens: a review
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Malariafälle im VergleichTodesraten im Vergleich
Publiziert 2010, greift auf Daten der Jahre davor zurück
GILT HEUTE NICHT MEHR
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MALARIAEPIDEMIOLOGIE - ENTWICKLUNG
• WHO, 1995
3 Mrd. Menschen gefährdet
300-500 Mio. klinische Fälle/Jahr
1,5 - 2,7 Mio. Tote/Jahr
90% d. Malaria im tropischen Afrika
Hauptrisikogebiete außerhalb Afrikas: Indien, Sri Lanka, Afghanistan, Vietnam, Kolumbien
• WHO, 2010:
3 Mrd.Menschen leben in malariaendemischen Regionen
ca. 225 Mio. klinische Malariafälle/Jahr (169/294) ca 780.000 (628/968)
Tote/Jahr 78% d. Malaria im
tropischen Afrika Hauptrisikogebiete außerhalb
Afrikas: Salomonen, Amazonien, Indien, Afghanistan, Indochina, PNG,
WHO Malaria Report 2010
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Ausmaß und Gründe für den Rückgang
Schutz vor Moskitobissen(v.a. Kinder)
ehestmögliche Diagnostik
Frühzeitige effektive Therapie
+ +ACTs
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…und eine neue Strategie:CISTM14, Quebec Mai 2015
• Vortrag Prof. Dr. Alan Macgill / Bill Gates Foundation:
• Je höher die Zahl der Infizierten und je höher die Parasitenzahl im Blut der Infizierten umso größer die Qahrscheinlichkeit, nicht alle Parasiten abtöten zu können bzw. Resistenzen zu fördern Schwenk der Strategie: in Malariagebieten Behandlung ALLER (d.h. auch der asymptomatischen) während der Trockenzeit!
• IT IS NOT OVER UNTIL IT IS OVER!
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Control(78)
Prevention ofre-introduction
(07)
Elimination(09)
Pre-elimination(10)
WHO Certification
(04)
BelizeBhutan
Cape VerdeCosta RicaDPR Korea
EcuadorEl Salvador
MalaysiaMexicoNepal
Paraguay
EgyptGeorgia
IraqOmanSyria
KyrgyzstanUzbekistan
AlgeriaArgentinaAzerbaijan
IranRep. of KoreaSaudi Arabia
Sri LankaTajikistan
Turkey
United Arab Emirates (2007)
Morocco (2010)Turkmenistan (2010)
Armenia (2011)
3 years
Feb 2016
Malariaelimination
program
Bericht 16.6.2018 / WHO:Paraguay ist Malaria-frei
Paraguay
AlgeriaArgentina
Bericht 22.5.2019 / WHO:in Algerien und Argentiniengilt die Malaria als ausgerottet!
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Wir sehen aber auch:
• eine geringere Vorhersagbarkeit von Epidemien
• eine Zunahme durch Reiseverkehr
• den Einfluß politischer Instabilität
• Rückschläge durch Überforderung des regionalen Gesundheitssystems
• Resistenzentwicklungen
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ResistenzentwicklungSpiegel online vom 31.7.2014
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Resistenzentwicklung / Pestizide
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…aber wir sehen auch:• eine geringere Vorhersagbarkeit von Epidemien
• Zunahme durch Reiseverkehr
• politische Instabilität
• Überforderung des Gesundheitssystems
• Resistenzentwicklungen
Dies führt zur Etablierung neuer oder auch zum neuerlichen Aufflackern alter Herde.
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Das alles führt zu Rückschlägen:
+250.000 F.(P. vivax)
+1.300.000 F.(P. falciparum)
…Burundi: weiterhin desolat !2019: 8 392 921 Fälle, 3.113 Tote
Dom. Rep. (Stand 18.2.2020): 111 F. (2019: 1.245 F., 4 T.)Indien: 2019: 334.693 F., 50 T.
VENEZUELA: enorme Zunahme! Orientierende Fallzahlen:2010: 47.000 F. 2017: 410.000 F. 2018: 665.000 F.
(2019: ?verbesserte Situation >320000 F.)
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200
400
600
800
1000
1200
2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013
Gemeldete Malariafälle in Deutschland
N=
RKI: Survstat
1049
860
820
708628
566 540 547 523
617562 549
Abnahme: 50,1%
seit 2007: +/- konstant
2000-2009: Importanteil Ausländer: 45% 58%; VFR‘s: ~ 80%
ca. 75% sind P. falciparum(Malaria tropica)
613
2014:1022 2015:1063 2016:970
2017:957
2018:894
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Vektor
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Prinzipielle Überlegungen
MENSCH(NICHT IMMUN)
VEKTOR
KRANKHEITSERREGER
KLIMA / UMGEBUNGS-
BEDINGUNGEN
+
+
++ VBD
in einem Menschenin einem Wirtstierin einem Vektor
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Anopheliden benötigen saubere, ruhige Gewässer zum Brüten und ausreichende Luftfeuchtigkeit
Keine Übertragung unter 16°C und über 33°C sowie über 2000m NN (steigend!)
Sexuelle Vermehrung im Moskito dauert ca. 1 Woche
Übertragung von Plasmodien durch weibliche Anophelesmücken (insg. ca. 400 verschiedene Spezies, davon ca. 80 als Vektoren aktiv)
Malaria: Vektor
Weitere Übertragungsmöglichkeiten: Nadelstich, Bluttransfusion
Übertragung
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Überträger und Parasit
Überträger: Stechmücken gibt es schon wesentlich länger als Menschen.
Blutsauger sind nur die Weibchen (die das Blut für die Eiablage benötigen).
Malariaerreger sind Parasiten, die sich zuerst in der Leber, dann in den roten Blutkörperchen vermehren (gibt es auch im Tierreich).
Parasiten sind auf ihre Wirte angewiesen. Faustregel: je älter (=besser adaptiert) ein Parasit, umso weniger schädigt er seinen Wirt.
Fliege und Mücke in Bernstein fixiert (40-60 Mio. J. alt)
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Erreger undPathophysiologie
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Humane MalariaparasitenP. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi
Krankheit Malaria tropica Malaria tertiana Malaria tertiana Malaria quartana Knowlesi Malaria
Zahl der Merozoiten bei hepatischer Schizogonie
40.000 10.000 15.000 15.000 ?
Zahl der Merozoiten bei erythrozytärer Schizogonie
8-12 16-24 10-12 8-12 8-12
Inkubationszeit 7-28 Tage 12 Tage - 1 Jahr 12 Tage - 1 Jahr 20-50 Tage 7Tage bis Monate?
Längste berichtete Inkubationszeit
>2 Monate 12 Monate 12 Monate 18 Monate ?
Dauer der unbehandelten Infektion
1-2 Jahre 1-5 Jahre 1-5 Jahre 3-50 Jahre 1-2 Jahre?
Parasitämie unbegrenzt 1-2% 1-2% 1-2% unbegrenzt
BIS
200
8 W
AR
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DIE
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Humane MalariaparasitenP. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi
Krankheit Malaria tropica Malaria tertiana Malaria tertiana Malaria quartana Knowlesi Malaria
Zahl der Merozoiten bei hepatischer Schizogonie
40.000 10.000 15.000 15.000 ?
Zahl der Merozoiten bei erythrozytärer Schizogonie
8-12 16-24 10-12 8-12 8-12
Inkubationszeit 7-28 Tage 12 Tage - 1 Jahr 12 Tage - 1 Jahr 20-50 Tage 7Tage bis Monate?
Längste berichtete Inkubationszeit
>2 Monate 12 Monate 12 Monate 18 Monate ?
Dauer der unbehandelten Infektion
1-2 Jahre 1-5 Jahre 1-5 Jahre 3-50 Jahre 1-2 Jahre?
Parasitämie unbegrenzt 1-2% 1-2% 1-2% unbegrenzt
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PCR-Diagnose möglich
p-LDH-basierte Schnelltests funktionieren möglicherweise
Hyperparasitämie mit hepatorenalem Versagen möglich
Schnelle Diagnose, frühe Behandlung essentiell
Übliche Malariamittel sind effektiv
Hyperparasitämische „P. malariae“ benötigt Intensivtherapie
P. knowlesi – Dx und Thx
Source:Cox-Singh J et al. Clin Infect Dis 2008, 46:165-71.
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P. knowlesi – Verbreitung
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P. knowlesi – Verbreitung
Bis 2017 exportiert:gesamt: (zumindest) 17 FälleDeutschland 5 (berichtete) Fälle
2012 54a männl. Thaland2013 55a weibl. Thailand2014 73a männl. Thailand/Myanmar2015 52a weibl. Thailand2017 45a männl. Thailand
Österreich: bisher xxxx
2011: in Malaysia 35% aller Malaria-Fälle (Überträger:
A. leucosphyrus)Derzeit: bereits die häufigste Malaria-Form in Malaysia
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Humane MalariaparasitenP. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi
Krankheit Malaria tropica Malaria tertiana Malaria tertiana Malaria quartana Knowlesi Malaria
Zahl der Merozoiten bei hepatischer Schizogonie
40.000 10.000 15.000 15.000 ?
Zahl der Merozoiten bei erythrozytärer Schizogonie
8-12 16-24 10-12 8-12 8-12
Inkubationszeit 7-28 Tage 12 Tage - 1 Jahr 12 Tage - 1 Jahr 20-50 Tage 7Tage bis Monate?
Längste berichtete Inkubationszeit
>2 Monate 12 Monate 12 Monate 18 Monate ?
Dauer der unbehandelten Infektion
1-2 Jahre 1-5 Jahre 1-5 Jahre 3-50 Jahre 1-2 Jahre?
Parasitämie unbegrenzt 1-2% 1-2% 1-2% unbegrenzt
Falsch: setzt sich aus zwei Species (!) zusammen
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Hifzur RA et al.: Genome-scale comparison of expanded gene families in Plasmodium ovale wallikeri and Plasmodium ovale curtisi with Plasmodium malariae and with other Plasmodium species. International Journal for Parasitology 46 (2016) 685–696
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Meldung März 2017• Brasilien: 2015 und 2016 mehr als zwei Dutzend Fälle
von Malaria tertiana durch P. vivax in der Region Rio de Janeiro eigentlich vor 50 Jahren ausgerottet
• Fälle von P. simium-Infektionen bei Affen in der Region bekannt
• Molekulargenetische Untersuchung der „P. vivax-Stämme“ ALLE als P. simium identifiziert
? 7. humanpathogene Plasmodien-Art ?(wir ja mit Pl. falciparum, P. malariae, P. vivax, P. ovale
curtisii, P. ovale wallikeri und P. knowlesi bereits 6 humanpathogene Species)
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16.4.2018
• Bericht über mehrere „atypische“ humane Infektionen in Malaysia
• Erreger: P. cynomolgi
• Prof. B. Singh ( P. knowlesi als humanpathogener Parasit): vermutlich auch bei P. cynomolgi mehr Fälle als bekannt
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Diagnose
Malaria
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Malaria - Diagnose:
Ausstrich
Jeli n
ek /
IfT
Ber
lin
Bildquelle: Abt. f. Infekt.- u. Tropenmed., LMU
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Malaria - Diagnose:
Dicker Tropfen
Jelin
ek /
IfT B
erl in
Bildquelle: Abt. f. Infekt.- u. Tropenmed., LMU
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Alternative methods: dipstick tests
Source:WHO. New Perspectives Malaria Diagnosis. Geneva 2000
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Moderne Schnelltests sind – richtig angewandt – zweifellos eine Bereicherung
der Malariadiagnostik (Labor: auch schwach positive Ergebnisse beachten! ->
Akribische Suche im Ausstrich / niedrige Parasitämie?)
Manche haben mittlerweile relativ hohe Zuverlässigkeit
Selbsttestung von Reisenden in jedem Fall nur nach Einweisung und Training
vertretbar (selbst dann häufig mangelhafte Performance)!
Insbesondere falls positiv: besser eine Selbstdiagnose als keine (exzellenter
PPV! problematischer NPV?)
Attraktives Einsatzgebiet: Expeditionsmedizin (am besten in Kombination mit
Dengue- und Influenza-Schnelltest – beste Diskriminierung / Aussagekraft)
Vorsicht bei der Benutzung importierter Tests – der Arzt muss gute Testqualität
sicherstellen
Fazit:
Gute Tests:BINAX Malaria NOW® / OptiMAL®
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KLINIK
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Jelin
ek /
IfT
Ber
lin
Organ/System Manifestation/Symptome
Zerebral Somnolenz, Koma Krämpfe, Paresen
Renal Niereninsuffizienz, Urämie, Schwarz- wasserfieber
Pulmonal Interstitielles Ödem, Malariaschock- lungensyndrom
Gastro-intestinal
Enteritis, Blutung, Leberinsuffizienz, Pankreatitis, Milzruptur
Kardio-vaskulär
Herzinsuffizienz, Myokarditis, Vasomotorenkollaps (algide Malaria)
Hämato-logisch
Hämolyse, Schwarzwasserfieber
Hämostaseo-logisch
Hämorrhagien (gastrointestinal, retinal, Milzhämatome), disseminierte intravasale Gerinnung
Immuno-logisch
Autoimmunhämolyse, Immun- suppression
Komplikationen der Malaria tropica
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Zerebrale Malaria
Sequestration parasitierter Erythrozyten in der
Mikrozirkulation
Jel in
ek /
IfT
Ber
l in
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Therapie
Malaria
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Leitsatz• Jedes unklare Fieber nach Aufenthalt in einem Malariagebiet
gilt solange als Malaria-verdächtig bis das Gegenteil bewiesen ist. Die Abklärung folgt IMMER dem Prinzip der Akutdiagnostik – ZEIT IST LEBEN!
Folglich ist:
• bei unklarer Ätiologie des Fiebers ist die Malariadiagnostik auch wiederholt durchzuführen (dicker Tropfen!)
• enger Kontakt mit dem Labor des Vertrauens / einem Fachmann unumgänglich
• der Einfluss einer durchgeführten Prophylaxe zu bedenken
• bei dringendem Verdacht ist auch eine Therapie ex iuvantibus in Betracht zu ziehen
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Prophylaxe
Malaria
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Standbeine der Malariaprophylaxe
• Expositionsprophylaxe (!)
• Chemoprophylaxe
• Dispositions-(Immun-)ProphylaxeQuelle: Prof. T. LöscherMünchen
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RTS,S / AS01 Malaria Impfung
Historisches Ereignis: mit 24. 7.2015 wurde Mosquirix® von der EMA als Impfstoff für Kinder bis zum 17. LMo. in Endemiegebieten zugelassen
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Impfstoff(e)Großes Aufsehen:
• Malaria-Impfstoff / Universität Tübingen*(lebende Sporozoiten + gleichzeitige CHL-Therapie in drei Zyklen)
• Angebliche Schutzrate 100% - gilt allerdings nur für den Hochdosisimpfstoff mit Zyklusdauer 4 Wochen; dieses Schema wurde nur an einer geringen Zahl von Probanden (n=9) getestet
Zweifellos ein beeindruckendes Ergebnis! ABER: viele Fragen offen (Ethik, Infektion bei non-compliance / non-tolerance…)*Benjamin Mordmüller et al: Sterile protection against human malaria by chemoattenuated PfSPZ vaccine; Nature (2017): doi:10.1038/nature21060
Auch hier ist eine Anwendung alsREISEIMPFSTOFF DERZEIT NICHT IN SICHT!
Quelle: P. Mehnert, Univ. Tübingen
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Malaria-Expositionsprophylaxe• Langärmlige, helle Kleidung: Imprägnieren!
• Moskitonetz: Imprägnieren!
• Haut: Einsprühen / Repellents!
Keine Wirkung für Vitamin-B-Komplex, Knoblauch, etc. belegt!
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Bei uns nicht erhältlich
Südafrika:• Extrakt des Fieber-
baumes • Wird durch Erhitzen
freigesetzt• Mittlerweilen ebenso
verfügbar: Steckdosen-Verdampfer
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Bei uns ebenfalls nicht erhältlichAustralien / NZ (und in allen Ländern mit weniger strikten Vorgaben):
• Kombination von DEET / Permethrin
• Resultat: Tarnungplus Toxinwirkungauf Moskitos
• Zielgruppe(n): Personen mit besonders hohem Risiko in Gebeiten mit hohem Risiko von VBDs (z.B.: Militär, Forscher, Expeditionen)
• CE-Zertifikat (noch) nicht erteilt
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Präzisierung der Terminologie I• Im traditionellen Verständnis wird mit dem Begriff
„Malaria-Prophylaxe“ eigentlich immer nur die Chemoprophylaxe gegen Pl. falciparum erfasst.
• Die verfügbaren Mittel können nämlich eine Absiedelung von Hypnozoiten von Pl. ovale / vivax in der Leber nicht verhindern.
• Auch wird man sich erst jetzt zunehmend des Stellenwertes einer guten Expositionsprophylaxe bewusst.
Ganz-körper-kondom
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• Auf Grund großer Überlappungen der Malaria- und Dengue Fieber-Gebiete* fühlt man sich auch zunehmend einer umfassenden Vorsorgeempfehlung verpflichtet und erweitert daher die Empfehlung eines konsequenten Mückenschutzes auch auf die Tagesstunden, obwohl Anopheles bekanntermaßen ja nur nachts beisst.
• Auch diskriminiert man mittlerweilen zwischen dem Infektionsrisiko (Inzidenz) und der zu erwartenden Medikamentenempfindlichkeit (Resistenz) –früher fälschlich: hohe Resistenz = Hochrisikogebiet!
Präzisierung der Terminologie II
*und Zika und Chikungunya und WNV und….
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• Erfreulicherweise wird der undifferenzeirte und verharmlosende Begriff „stand-by“ zunehmend durch Begriffe wie „Notfall-Selbsttherapie“ oder „Notfall-Selbstmedikation (NSM) (engl.: emergency self medication oder emergency self-therapy / EST) ersetzt.
• Dies vermittelt dem Reisenden die Ernsthaftigkeit der Situation.
• Auch führt es „reflektorisch“ zu einem intensiveren Bedürfnis hinsichtlich einer umfassenden Aufklärung im Rahmen des Beratungsgespräches.
Präzisierung der Terminologie III
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Die “Malaria Challenge”Resistenzmuster – globale Übersicht
Chloroquine ResistenzS/P ResistenzMefloquine Resistenz
Artemisinin-Resistenz
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Wichtige Änderungen 2017:+ kein Chloroquin mehr+ saisonale Prophylaxeempfehlung
Achtung Änderung 2016: Lombok wurde auf „T“ herabgestuft
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Malariastrategie 2019 Deutschland
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Medikamente zur Malaria-Chemoprophylaxe
Substanz Präparat Dosis (Erwachsene)
(Mefloquin Lariam® 1 Tabl. / Woche)
Atovaquone/ Malarone® und 1 Tabl. / TagProguanil div. Generika
Doxycyclin 1H2O div. Generika 1 Tabl. (100mg) / Tag(Monohydrat)
(Chloroquin Resochin® 2 Tabl. / Woche)
(Proguanil Paludrine® 2 Tabl. / Tag)
(grundsätzlich in Deutschland verfügbar)
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Medikamente zur Malaria-Chemoprophylaxe: Pro & Contra
Lariam® Malarone® Doxycyclin
Wirksamkeit ++ ++ ++
Compliance +/- + –
Nebenwirkungen +/– + +/–
Interaktionen – + –
Kosten + – ++
Public opinion – + +/–
Kurze Reisen – ++ –
Last minute – ++ +/–
Lange Aufenthalte + – +/–
Legende: ++ sehr positiv +/- Vor- und Nachteile abwägen+ positiv - eher nachteilig
bzw andere Atovaquon/Proguanil-Produkte
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Prophylaxe mit Atovaquon - Proguanil
Global derzeit „großes Experimentieren“:
• Täglich eine Tablette 1 Tag vorher bis 3 Tage danach
• Täglich eine Tablette 1 Tag vorher bis 1 Tag danach
• 3 Tabletten / Woche („Mo – Mi – Fr“)
• 2 Tabletten / Woche
Abweichen von der offiziellen Empfehlung bedeutet Haftung im Krankheitsfall!
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Gewichtsanpassung
Malariamittel
Lariam ab 90kg - 1 ½ Tbl. /Woche
ab 120kg – 2 Tbl./Woche
Doxycyclin ab 90kg - 200mg / die (?)
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Mefloquin
Schlechtere Verträglichkeit bei Asiaten
Schlechtere Verträglichkeit bei Frauen
Schlechtere Verträglichkeit bei 45-60kg
Dosisänderung 2 x ½ Tbl. pro Woche?
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Standards
SondersituationNotfallselbstmedikation
(NSM / EST)fälschlicherweise, weil verharmlosend
gerne „stand-by“ bezeichnet
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Kommentar: Terminologie• Der Terminus soll unmißverständlich und • ohne das Risiko der Fehleinschätzung die
Situation umreissen, in der• ein medizinischer Laie• bei Nicht-Verfügbarkeit medizin. Einrichtungen• ohne definitive Diagnose• eigenständig und unverzüglich• mit der Einnahme wirksamer Medikamente
beginnen muss • mit dem Ziel• durch den bis zur qualifizierten Versorgung
erforderlichen Zeitgewinn• den Verlauf einer potentiell tödlichen Krankheit
positiv zu beeinflussen.
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Medikamente zur Notfallselbstmedikation
Substanz Präparat Dosis (Erwachsene)
Dihydroartemisinin/ Eurartesim®* je 3 Tbl. zu 0, 24, 48hPiperaquin*
Artemisin/ Riamet® je 4 Tabl. zu 0, 8, 24, 36, 48, 60hLumefantrin
Atovaquone/ Malarone® je 4 Tbl. zu 0, 24, 48hProguanil
Mefloquin Lariam® 3 Tabl. sofort, 2 Tabl. nach 6h, 1 Tbl. nach weiteren 6h
Chloroquin Resochin® u.a. 4 Tbl. sofort, nach 6h und am (nur bei fehlender CQ-Resistenz!) 2.+3. Tag je 2 Tabl.
(*seit Feb 2013 offiziell verfügbar!)
}} entsprechen der ACT(Empfehlung der WHO)
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Medikamente zur Notfallselbstmedikation: Pro & Contra
Legende: ++ sehr positiv +/- Vor- und Nachteile abwägen+ positiv - eher nachteilig
Eurartesim® Riamet® Malarone® Lariam®
Wirksamkeit global / Resistenzen
++ ++ + -
Dauer bis Symptomfrei
++ ++ + +
Therapiedauer + +/- + ++
Einfachheit Therapieschema
++ +/- + ++
Resorption ++ +/- +/- ++
Nebenwirkungen ++ ++ + -
Lagerungsdauer + - ++ +
Wirkung gegen Gametozyten
++ ++ - -
Obwohl von der WHOTherapeutikum der
1. Wahl in A nicht zur (Notfall-)Selbsttherapie
zugelassen![In D ist Riamet®
grundsätzlich gestattet]
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Änderung Produktinfo Malarone
Ergebnis Phase IV bei 3760 Flugreisenden
Psychiatrische Nebenwirkungen
Häufig (1,03%): Schlafstörungen, Depressionen,
Schwindel
Selten (<1%): Angst
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USA - Tafenoquin• Zur Prophylaxe zugelassen: ArakodaTM von 60 Degrees
Pharmaceutical (100 mg Tabletten; Einnahme: 3x200mg an drei aufeinanderfolgenden Tagen vor der Reise, dann200mg/Woche bis einschließlich 1x nach Rückkunft)
• Zur terminalen Behandlung der Malaria tertiana: KrintafelTM von GSK (150 mg Tabletten; Einnahme: 1x300 nach Ende der Standardbehandlung)
• Voraussetzung (wie bei Primaquin): Ausschluss eines G6PD-Mangels (quantitative Bestimmung!) – Cave: Schwangerschaft, Stillen bei unbekanntem Status des Kindes!) – mögliche Komplikation: hämolyt. Anämie!
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Konzept der notfallmäßigen Selbstbehandlung
bei Malaria -Verdacht
Mikroskopische Diagnose innerhalb
von 24 h verfügbar?
Nachweis von Malariaparasiten?
Notfallmäßige Selbstbehandlung
Malaria - Behandlung
Weitere Diagnostik
NEINJA
JA
NEIN
J elin
e k /
I fT
Ber
lin
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MALARIA RISK FOR TRAVELLERS
HIGH ENDEMICITY(AND/OR HIGH RISK OF
COMPLICATIONSIN CASE OF MALARIA)
LOW ENDEMICITY
STAY > 6d STAY < 6d
ACCESS TO MEDICAL CARE
> 24h
ACCESS TO MEDICAL CARE
< 24h
CHEMOPROPHYLAXIS(CHEMO-PX.)
EMERGENCY SELFTREATMENT (EST)
0 (CHECK UP IN CASEOF FEVER)
INSECT BITE PREVENTIONPLUS
MALARIA MANAGEMENT IN TRAVELLERS*
*Haditsch M: Malaria prevention-keep it simple and logical. J Travel Med. 2016 Jan 20;23(1). pii: tav009. doi: 10.1093/jtm/tav009. Print 2016 Jan.
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Malaria-Vorbeugung
HOMÖOPATHISCHER RATGEBERReisen
Prophylaxe und Behandlungvon Tropenkrankheiten
"Eine Doppelgabe Malarianosode C 200
wirkt über 6 Monate"
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Malaria – Schlussbemerkung
Hochrisikoregion bedeutet als Empfehlung (nach wie vor):konsequenter Mückenschutz plus Chemoprophylaxe!
Aber auch in Regionen mit traditionell niedrigem Risiko kann sich die Situation plötzlich ändern:
Aus diesem Grund ist es besonders wichtigBREAKING NEWS
zu beachten - also bei einer sich stetig ändernden Epidemiologie (Klimawandel) und einem sich abzeichnenden
Resistenzproblem „up to date“ zu sein…
…immerhin geht es um eine potentiell tödliche Krankheit!
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