2016 · 2016 Referenzbericht Heinrich Sengelmann Krankenhaus (Bargfeld-Stegen) Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts

2016ReferenzberichtHeinrich Sengelmann Krankenhaus (Bargfeld-Stegen) Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Datendes strukturierten Qualitätsberichts nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3SGB V über das Jahr 2016

Übermittelt am: 15.11.2017Automatisch erstellt am: 07.02.2018

Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet,regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen derInformation von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten.Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen.Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V.Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang undDatenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einermaschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in derExtensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht alsFließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.B.Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen undQualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglichtz.B. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihrenBehandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version desmaschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstelltund in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML-Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondernauch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht derchronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen vonKrankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit denReferenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw.ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst,die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzberichtdes G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeitvorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses odernicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden –wie hier – durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen „-“ bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angabengemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil einbestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen dasKrankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit abernicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durcheinen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuserklären (www.g-ba.de).

Heinrich Sengelmann Krankenhaus (Bargfeld-Stegen)

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

www.g-ba.de

Inhaltsverzeichnis

4- Einleitung

5A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts

5A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

10A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

10A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

10A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

11A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

13A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

15A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

15A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

16A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

16A-10 Gesamtfallzahlen

17A-11 Personal des Krankenhauses

26A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

33A-13 Besondere apparative Ausstattung

34B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

34B-1 Heinrich Sengelmann Krankenhaus

43B-2 Tagesklinik Reinbek

48B-3 Tagesklinik Bargteheide

53B-4 Tagesklinik Ahrensburg

59C Qualitätssicherung

59C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Absatz 1Satz 1 Nr 1 SGB V

63C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach § 137f SGB V

64C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGBV

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nr2 SGB V

64C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1Satz 1 Nr 1 SGB V

65- Anhang

65- Diagnosen zu B-1.6



70- Prozeduren zu B-1.7









Weiterführende Links

- Einleitung

Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts

Position: Qualitäts- und ProzessmanagementTitel, Vorname, Name: Jan Frederik HolstTelefon: 04535/505-179Fax: 04535/505-550E-Mail: [email protected]

Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts

Position: GeschäftsführerTitel, Vorname, Name: Thomas LiehrTelefon: 04535/505-319Fax: 04535/505-350E-Mail: [email protected]

Link zur Homepage des Krankenhauses: https://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/Link zu weiterführenden Informationen: https://www.alsterdorf.de/



[email protected]

[email protected]

https://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/

https://www.alsterdorf.de/

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. desKrankenhausstandorts

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Krankenhaus

Krankenhausname: Heinrich Sengelmann Krankenhaus (Bargfeld-Stegen)Hausanschrift: Kayhuder Straße 65

23863 Bargfeld-StegenInstitutionskennzeichen: 260200273Standortnummer: 99URL: https://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/

Ärztliche Leitung

Position: Ärztlicher Direktor, GeschäftsführerTitel, Vorname, Name: Prof. Dr. med Matthias R. LemkeTelefon: 04535/505-313Fax: 04535/505-367E-Mail: [email protected]

Position: Ärztlicher Direktor, GeschäftsführerTitel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Matthias R. LemkeTelefon: 04535/505-313Fax: 04535/505-367E-Mail: [email protected]






[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

Pflegedienstleitung





Verwaltungsleitung

Position: Kfm. Leitung, GeschäftsführerinTitel, Vorname, Name: Andrea NielsenTelefon: 04535/505-390Fax: 04535/505-350E-Mail: [email protected]


Position: Kfm. Leitung, GeschäftführerinTitel, Vorname, Name: Andrea NielsenTelefon: 04535/505-390Fax: 04535/505-350E-Mail: [email protected]



[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]


Weitere Standorte

Krankenhausname: Psychiatrische Tagesklinik Bargteheide, Heinrich SengelmannKrankenhaus

Hausanschrift: Mittelweg 5-722941 Bargteheide

Institutionskennzeichen: 260200273Standortnummer: 04URL: https://www.heinrich-sengelmann-

krankenhaus.de/patienten/tageskliniken-institutsambulanzen/tagesklinik-bargteheide/

Ärztliche Leitung


Pflegedienstleitung


Verwaltungsleitung




[email protected]

https://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/patienten/tageskliniken-institutsambulanzen/tagesklinik-bargteheide/



[email protected]

[email protected]

[email protected]

Krankenhaus

Krankenhausname: Psychiatrische Tagesklinik Reinbek, Heinrich Sengelmann KrankenhausHausanschrift: Kinauweg 9

21465 ReinbekInstitutionskennzeichen: 260200273Standortnummer: 03URL: https://www.heinrich-sengelmann-

krankenhaus.de/patienten/tageskliniken-institutsambulanzen/tagesklinik-reinbek/

Ärztliche Leitung


Pflegedienstleitung


Verwaltungsleitung


Krankenhaus

Krankenhausname: Psychiatrische Tagesklinik Ahrensburg, Heinrich SengelmannKrankenhaus

Hausanschrift: Carl-Barckmann-Straße 522926 Ahrensburg

Institutionskennzeichen: 260200273Standortnummer: 02URL: https://www.heinrich-sengelmann-

krankenhaus.de/zuweiser/tageskliniken-institutsambulanzen/tagesklinik-ahrensburg/



https://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/patienten/tageskliniken-institutsambulanzen/tagesklinik-reinbek/



[email protected]

[email protected]

[email protected]

https://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/zuweiser/tageskliniken-institutsambulanzen/tagesklinik-ahrensburg/



Ärztliche Leitung


Pflegedienstleitung


Verwaltungsleitung


Krankenhaus

Krankenhausname: Heinrich Sengelmann KrankenhausHausanschrift: Kayhuder Straße 65

23863 Bargfeld-StegenInstitutionskennzeichen: 260200273Standortnummer: 01URL: https://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/

Ärztliche Leitung

Position: Ärztlicher Direkter, GeschäftsführerTitel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Matthias R. LemkeTelefon: 04535/505-313Fax: 04535/505-313E-Mail: [email protected]



[email protected]

[email protected]

[email protected]


[email protected]

Pflegedienstleitung


Verwaltungsleitung


A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

Name: Evangelische Stiftung Alsterdorf

Art: freigemeinnützig

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Universitätsklinikum: Nein

Lehrkrankenhaus: Nein

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Psychiatrisches Krankenhaus: Ja

Regionale Versorgungsverpflichtung: Ja



[email protected]

[email protected]

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar

MP02 Akupunktur

MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare

MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung

MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung vonSterbenden

MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik

MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie

MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker undDiabetikerinnen

MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege

MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie

MP17 Fallmanagement/Case Management/PrimaryNursing/Bezugspflege

MP20 Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie

MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung

MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie

MP25 Massage

MP26 Medizinische Fußpflege

MP27 Musiktherapie

MP30 Pädagogisches Leistungsangebot

MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie

MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oderGruppentherapie

MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse

MP34 Psychologisches/psychotherapeutischesLeistungsangebot/Psychosozialdienst

MP37 Schmerztherapie/-management

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung vonPatienten und Patientinnen sowie Angehörigen

MP40 Spezielle Entspannungstherapie

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot



Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik

MP48 Wärme- und Kälteanwendungen

MP51 Wundmanagement

MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen

MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung

MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/KognitivesTraining/Konzentrationstraining

MP63 Sozialdienst

MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit

MP68 Zusammenarbeit mit stationärenPflegeeinrichtungen/Angebot ambulanterPflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege



A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar

NM01 Gemeinschafts- oderAufenthaltsraum

NM02 Ein-Bett-Zimmer

NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigenerNasszelle

NM05 Mutter-Kind-Zimmer http://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/patienten/fachbereiche-und-behandlungsangebote/mutter-kind-angebot/

NM09 Unterbringung Begleitperson(grundsätzlich möglich)

NM10 Zwei-Bett-Zimmer

NM11 Zwei-Bett-Zimmer miteigener Nasszelle

NM14 Fernsehgerät am Bett/imZimmer

Kosten pro Tag:0,00€

Auf allenStationen stehenden Patienten TV-Geräteunentgeltlich imGemeinschaftsraum zur Verfügung.Ein TV-Gerät imPatientenzimmerwird austherapeutischenGründen i.d.R.nicht als sinnvollangesehen.GesetzlichVersichertezahlen für einpersönlichesGerät 3,00 € proTag.

NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag:0,00€



http://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/patienten/fachbereiche-und-behandlungsangebote/mutter-kind-angebot/








Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar

NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag:0,00€Kosten pro Minuteins deutscheFestnetz:0,00€Kosten pro Minutebei eintreffendenAnrufen:0,00€

EinmaligeGrundgebühr 5,00€ für gesetzlichVersicherte

NM19 Wertfach/Tresor am Bett/imZimmer

NM30 Klinikeigene Parkplätze fürBesucher undBesucherinnen sowiePatienten und Patientinnen

Kosten proStunde maximal:0,00€Kosten pro Tagmaximal:0,00€

NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad

http://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/besucher/schwimmbad/

NM42 Seelsorge http://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/patienten/seelsorge/

NM49 Informationsveranstaltungenfür Patienten undPatientinnen

http://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/

NM60 Zusammenarbeit mitSelbsthilfeorganisationen

NM65 Hotelleistungen

NM66 Berücksichtigung vonbesonderenErnährungsgewohnheiten(im Sinne vonKultursensibilität)

Angebote fürbesondereErnährungsgewohnheiten: z.B.Schweinefleisch-freie Kost,vegetarische Kost

NM67 Andachtsraum








http://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/patienten/seelsorge/








A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar

BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.

BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette

BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meistenServiceeinrichtungen

BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug

BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen

BF11 Besondere personelle Unterstützung

BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE

BF15 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz odergeistiger Behinderung

BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mitDemenz oder geistiger Behinderung

BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mitbesonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße(Übergröße, elektrisch verstellbar)

BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mitbesonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße:z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten

BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mitbesonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße,z.B. Patientenlifter

BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderemÜbergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe

Spezielle Sitzmöbel sowiePersonenwaagen

BF24 Diätetische Angebote

BF25 Dolmetscherdienst über externe Dienstleister

BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal gem.: ISO 639-1: DA, EN,FR, Ghanesisch, EL, IT, HR,SR, Bosnisch, NL, PL, PT,RO, RU, ES, TR, UK, HI, FA,PS, UR, Dari, Farsi



Trifft nicht zu

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-8.1 Forschung und akademische Lehre

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- undKrankenpflegerin

Das HSK stellt kontinuierlichPlätze für Auszubildende derGesundheits- undKrankenpflege zurVerfügung. Es bestehenKooperationen mitinsgesamt vier Gesundheits-und Krankenpflegeschulen,darunter die Gesundheits-und Krankenpflegeschuledes EvangelischenKrankenhauses Alsterdorf.

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Betten: 220

A-10 Gesamtfallzahlen

Vollstationäre Fallzahl: 2829

Teilstationäre Fallzahl: 514

Ambulante Fallzahl: 5393



A-11 Personal des Krankenhauses

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften

Anzahl (gesamt) 30,26

Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis

30,26

Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis

0

Personal in der ambulantenVersorgung

6,16

Personal in der stationären Versorgung 24,1

maßgebliche tariflicheWochenarbeitszeit

38,70

davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften



12,01


0


4,73


Belegärzte und Belegärztinnen

Anzahl 0



A-11.2 Pflegepersonal

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen



103,99


0


6,35



38,70

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen

Anzahl (gesamt) 0


0


0


0

Personal in der stationären Versorgung 0

Altenpfleger und Altenpflegerinnen



20,03


0


3,2




Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen

Anzahl (gesamt) 0


0


0


0


Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen



6,19


0


0


Pflegehelfer und Pflegehelferinnen



7,12


0


0




Hebammen und Entbindungspfleger

Anzahl (gesamt) 0


0


0


0


Beleghebammen und Belegentbindungspfleger


0

Operationstechnische Assistenz

Anzahl (gesamt) 0


0


0


0


Medizinische Fachangestellte

Anzahl (gesamt) 1


1


0


0




A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie undPsychosomatik

Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen



6,56


0


2,8


Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen

Anzahl (gesamt) 0


0


0


0


Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen



2,98


0


0




Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichen-psychotherapeutinnen

Anzahl (gesamt) 0


0


0


0


Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischenTätigkeit (gemäß § 8 Absatz 3, Nr.3 PsychThG)

Anzahl (gesamt) 4


4


0


0


Ergotherapeuten



13,16


0


2,94




Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten

Anzahl (gesamt) 3


3


0


0


Sozialarbeiter, Sozialpädagogen



11,26


0


2,29


A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

SP04 Diätassistent und Diätassistentin

Anzahl (gesamt) 2


2


0


0




SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin



13,16


0


2,94


SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin



1,35


0


0


SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin

Anzahl (gesamt) 0


0


0


0


SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin

Anzahl (gesamt) 1,4


1,4


0


0,03




SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin

Anzahl (gesamt) 1


1


0


0


SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin

Anzahl (gesamt) 6,5


6,5


0


2,74


SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin



2,98


0


0


SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin



10,52


0


1,55




SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement

Anzahl (gesamt) 5


5


0


0


SP31 Gymnastik- und Tanzpädagoge/ Gymnastik- und Tanzpädagogin

Anzahl (gesamt) 0,5


0,5


0


0


SP58 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischenTätigkeit (gemäß § 8 Abs. 3, Nr. 3 PsychThG)

Anzahl (gesamt) 4


4


0


0


A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-12.1 Qualitätsmanagement

A-12.1.1 Verantwortliche Person



Position: Qualitäts- /ProzessmanagementTitel, Vorname, Name: Jan Frederik HolstTelefon: 04535/505-179Fax: 04535/505-550E-Mail: [email protected]

A-12.1.2 Lenkungsgremium

Beteiligte AbteilungenFunktionsbereiche:

Multiprofessionelles Team. Stationsübergreifend.

Tagungsfrequenz: bei Bedarf

A-12.2 Klinisches Risikomanagement

A-12.2.1 Verantwortliche Person Risikomanagement

Position: ChefarztTitel, Vorname, Name: Dr.med. Peter HauptmannTelefon: 04535/505-285E-Mail: [email protected]

A-12.2.2 Lenkungsgremium Risikomanagement

Lenkungsgremiumeingerichtet:

Ja

Beteiligte AbteilungenFunktionsbereiche:

Multiprofessionelles Team. Stationsübergreifend.




[email protected]

[email protected]

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben

RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zurDekubitusprophylaxe (z.B. „ExpertenstandardDekubitusprophylaxe in der Pflege“)

RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Pflege_Medgabe_Standard_991125 vom 09.02.2010

RM18 Entlassungsmanagement Pflege_Entlassung_Standard_000222 vom 09.02.2010

RM06 Sturzprophylaxe FB_Sturz_PatAngehInformation_150216FB_Sturz_Erfassung_Sturzrisiko_150216FB_SturzProtokoll_1503187vom 16.02.2015

RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen

RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

RM03 Mitarbeiterbefragungen

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems

Internes Fehlermeldesystemeingerichtet:

Ja


Massnahmen: CIRS

Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung /Tagungsfrequenz

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf

IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgangmit dem Fehlermeldesystem liegen vor

12.12.2016

IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit demFehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissenaus dem Fehlermeldesystem

bei Bedarf

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen

Nutzung voneinrichtungsübergreifendenFehlermeldesystemen:

Nein



Am Standort werden keine zentralen Venenkatheter eingesetzt.

A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements

A-12.3.1 Hygienepersonal

Hygienekommissioneingerichtet:

Ja

Tagungsfrequenz: quartalsweise

Vorsitzender:

Position: OberarztTitel, Vorname, Name: Dr. med. Tibor SimonsenTelefon: 04535/505-263E-Mail: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

Hygienepersonal Anzahl(Personen)

Kommentar

Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 4 Wird durch externeDienstleiter sichergestellt.

Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 4

Hygienefachkräfte (HFK) 4

Hygienebeauftragte in der Pflege 16 Jede Station wird vonmindestens einer/einemHygienebeauftragtenbetreut.

A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen



Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe trifft nicht zu.

Venenverweilkatheter

Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralenVenenverweilkathetern liegt vor

ja

Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommissionautorisiert

ja

A-12.3.2.2 Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie

Antibiotikatherapie

Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor ja

Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommissionautorisiert

ja

Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden

Standard Wundversorgung Verbandwechsel

Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor ja

Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittel-kommission oder die Hygienekommission autorisiert

ja

Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach demVerbandwechsel)

ja

Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Ar-beitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))

ja

Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ja

Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ja

Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperativeWundinfektion

ja



A-12.3.2.4 Umsetzung der Händedesinfektion

Haendedesinfektion (ml/Patiententag)

Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 0

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 9

Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auchstationsbezogen

ja

A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)

MRE

Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlungoder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgtz.B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke

ja

Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelterPatienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dassstrukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oderInfektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern desStandorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden)

ja

Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage deraktuellen RKI-Empfehlungen

ja

Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zumUmgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten

ja

A-12.3.2.6 Weitere Informationen zur Hygiene

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben

HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Hände“(ASH)

Teilnahme (ohne Zertifikat)

HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oderinternationalen Netzwerken zur Prävention vonnosokomialen Infektionen

— (vgl. Hinweis auf Seite 2)



Ansprechperson für das Beschwerdemanagement

Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement

Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen

Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- undBeschwerdemanagement eingeführt

Ja

Im Krankenhaus existiert ein schriftliches,verbindliches Konzept zumBeschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung,Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung,Beschwerdeauswertung)

Ja

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mitmündlichen Beschwerden

Ja

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mitschriftlichen Beschwerden

Ja

Die Zeitziele für die Rückmeldung an dieBeschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sindschriftlich definiert

Ja

Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja

Im Krankenhaus werden Patientenbefragungendurchgeführt

Ja

Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungendurchgeführt

Ja

Position: BeschwerdebeauftragteTitel, Vorname, Name: Regine RathmannTelefon: 04535/505-321E-Mail: [email protected]

Position: BeschwerdebeauftragteTitel, Vorname, Name: Regine RathmannTelefon: 4535/505-321E-Mail: [email protected]

Link zum Bericht: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

Kommentar: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)



[email protected]

[email protected]

Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin

Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin

Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten

Zusatzinformationen für Patientenbefragungen

Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen

Position: PatientenfürsprecherTitel, Vorname, Name: Jürgen WurstTelefon: 04535/505-158E-Mail: [email protected]

Kommentar: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

Link zur Internetseite: https://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/kontakt/

Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

A-13 Besondere apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte UmgangssprachlicheBezeichnung

24hverfügbar

Kommentar

AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG)

Hirnstrommessung Nein



[email protected]

https://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/kontakt/

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen

B-1 Heinrich Sengelmann Krankenhaus

B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "HeinrichSengelmann Krankenhaus"

Fachabteilungsschlüssel: 2900

2931

2950

2951

2960

Art: HeinrichSengelmannKrankenhaus

Chefarzt oder Chefärztin:

Position: Ärztlicher Direkter, GeschäftsführerTitel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Matthias R. LemkeTelefon: 04535/505-313Fax: 04535/505-367E-Mail: [email protected]

Weitere Zugänge:

Anschrift: Kayhuder Straße 6523863 Bargfeld-Stegen

URL: https://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/

Anschrift: Kayhuder Straße 6523863 Bargfeld-Stegen

URL: https://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/

B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Zielvereinbarung gemäß §136a SGB V: Ja



[email protected]




Keine Prozeduren erbracht

B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung

Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar

VI39 Physikalische Therapie

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen undVerhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypenund wahnhaften Störungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- undsomatoformen Störungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mitkörperlichen Störungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- undVerhaltensstörungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischenStörungen

VP15 Psychiatrische Tagesklinik

B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit derOrganisationseinheit / Fachabteilung

B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung



B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD

Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt.

B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS



Keine ambulante Operation nach OPS erbracht

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Psychiatrische Institutsambulanz

Ambulanzart: Psychiatrische Institutsambulanz nach § 118 SGB V(AM02)

Kommentar:

Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen undwahnhaften Störungen (VP02)

Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03)

Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- undsomatoformen Störungen (VP04)

Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichenStörungen und Faktoren (VP05)

Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- undVerhaltensstörungen (VP06)

Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen(VP10)

Angebotene Leistung: Spezialsprechstunde (VP12)

Angebotene Leistung: Psychiatrische Tagesklinik (VP15)

Vor- und Nachstationäre Behandlung

Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V(AM11)

Kommentar:

Angebotene Leistung: Spezialsprechstunde (VP12)

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V (a.F.)

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu

Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu



B-1.11 Personelle AusstattungB-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Hauptabteilung:




24,1


0


0


Fälle je Vollkraft 117,38600


38,70



7,28


0


0





Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen

Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- undSchwerpunktkompetenzen)

Kommentar

AQ01 Anästhesiologie

AQ42 Neurologie

AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie

AQ57 Rechtsmedizin

AQ63 Allgemeinmedizin

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen

Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar

ZF02 Akupunktur

ZF09 Geriatrie

ZF28 Notfallmedizin

ZF35 Psychoanalyse

ZF36 Psychotherapie – fachgebunden –

ZF37 Rehabilitationswesen

ZF40 Sozialmedizin

ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung

B-1.11.2 Pflegepersonal




97,64


0


0



38,70






16,83


0


0


Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen



6,19


0


0


Pflegehelfer und Pflegehelferinnen



7,12


0


0




Medizinische Fachangestellte

Anzahl (gesamt) 1


1


0


0


Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicherakademischer Abschluss

Kommentar

PQ04 Intensivpflege und Anästhesie

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ10 Pflege in der Psychiatrie, Psychosomatik undPsychotherapie

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation

Nr. Zusatzqualifikation Kommentar

ZP03 Diabetes

ZP05 Entlassungsmanagement

ZP06 Ernährungsmanagement

ZP07 Geriatrie

ZP14 Schmerzmanagement

ZP16 Wundmanagement

ZP18 Dekubitusmanagement

ZP19 Sturzmanagement

ZP20 Palliative Care



B-1.11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie undPsychosomatik




3,76


0


0


Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen



2,98


0


0



Anzahl (gesamt) 4


4


0


0




Ergotherapeuten



10,22


0


0


Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten

Anzahl (gesamt) 3


3


0


0





8,97


0


0




Keine Vereinbarung geschlossen


B-2 Tagesklinik Reinbek

B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "TagesklinikReinbek"


Art: Tagesklinik Reinbek



Weitere Zugänge:

Anschrift: Kinauweg 921465 Reinbek

URL: https://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/patienten/tageskliniken-institutsambulanzen/tagesklinik-reinbek/








[email protected]




Keine Hauptdiagnosen erbracht










Kommentar:












B-2.11 Personelle Ausstattung



B-2.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Nicht Bettenführende Abteilung:


Anzahl (gesamt) 1,8


1,8


0


1,8




38,70



1


0


1




Anzahl 0

Fall je Anzahl 0,00000





Kommentar

AQ42 Neurologie








1,66


0


1,66



38,70


Anzahl (gesamt) 1,7


1,7


0


1,7












0,97


0


0,97


Ergotherapeuten



0,96


0


0,96





0,74


0


0,74






B-3 Tagesklinik Bargteheide

B-3.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "TagesklinikBargteheide"


Art: TagesklinikBargteheide



Weitere Zugänge:

Anschrift: Mittelweg 5-722941 Bargteheide

URL: https://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/anfahrt/anfahrt-tagesklinik-bargteheide/











[email protected]

https://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/anfahrt/anfahrt-tagesklinik-bargteheide/

https://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/anfahrt/anfahrt-tagesklinik-bargteheide/








Kommentar:











B-3.11 Personelle AusstattungB-3.11.1 Ärzte und Ärztinnen







2,03


0


2,03




38,70



2,03


0


2,03




Anzahl 0




Kommentar








Anzahl (gesamt) 2


2


0


2



38,70


Anzahl (gesamt) 1


1


0


1












0,85


0


0,85


Ergotherapeuten



0,92


0


0,92





0,77


0


0,77






B-4 Tagesklinik Ahrensburg

B-4.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "TagesklinikAhrensburg"


Art: TagesklinikAhrensburg


Position: Ärztlicher Direkter, GeschäftsführerTitel, Vorname, Name: Prof. Dr. med Matthias R. LemkeTelefon: 04535/505-313Fax: 04535/505-367E-Mail: [email protected]

Weitere Zugänge:

Anschrift: Carl-Barckmann-Straße 522926 Ahrensburg

URL: https://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/patienten/tageskliniken-institutsambulanzen/tagesklinik-ahrensburg/








[email protected]

https://www.heinrich-sengelmann-krankenhaus.de/patienten/tageskliniken-institutsambulanzen/tagesklinik-ahrensburg/













Kommentar:












B-4.11 Personelle Ausstattung



B-4.11.1 Ärzte und Ärztinnen





2,33


0


2,33




38,70



1,7


0


1,7




Anzahl 0






Kommentar

AQ42 Neurologie








2,69


0


2,69



38,70


Anzahl (gesamt) 0,5


0,5


0


0,5












0,98


0


0,98



Anzahl (gesamt) 0


0


0


0




Ergotherapeuten



1,06


0


1,06





0,78


0


0,78




C Qualitätssicherung

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach§ 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V

C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate

Leisungsbereich Fallzahl Zählbereichvon

Dokumentationsrate

Kommentar

Herzschrittmacherversorgung:Herzschrittmacher-Implantation

0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)

In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Herzschrittmacherversorgung:Herzschrittmacher-Aggregatwechsel



Herzschrittmacherversorgung:Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation



Implantierbare Defibrillatoren -Implantation



Implantierbare Defibrillatoren -Aggregatwechsel



Implantierbare Defibrillatoren -Revision/-Systemwechsel/-Explantation



Karotis-Revaskularisation 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)


Gynäkologische Operationen (ohneHysterektomien)






Dokumentationsrate

Kommentar

Geburtshilfe 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)


Hüftgelenknahe Femurfraktur mitosteosynthetischer Versorgung



Mammachirurgie 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)


Pflege: Dekubitusprophylaxe 9 100,0

Herzchirurgie (Koronar- undAortenklappenchirurgie)



Zählleistungsbereich KathetergestützteendovaskuläreAortenklappenimplantation

0 HCH — (vgl.Hinweis aufSeite 2)


Zählleistungsbereich Kathetergestütztetransapikale Aortenklappenimplantation

0 HCH — (vgl.Hinweis aufSeite 2)


Hüftendoprothesenversorgung 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)


Hüftendoprothesenversorgung:Hüftendoprothesen-Erstimplantationeinschl. endoprothetische VersorgungFemurfraktur

0 HEP — (vgl.Hinweis aufSeite 2)


Hüftendoprothesenversorgung:Hüftendoprothesenwechsel und -komponentenwechsel

0 HEP — (vgl.Hinweis aufSeite 2)


Herztransplantation undHerzunterstützungssysteme/Kunstherzen






Dokumentationsrate

Kommentar

Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen

0 HTXM — (vgl.Hinweis aufSeite 2)


Herztransplantation 0 HTXM — (vgl.Hinweis aufSeite 2)


Knieendoprothesenversorgung 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)


Knieendoprothesenversorgung:Knieendoprothesen-Erstimplantationeinschl. Knie-Schlittenprothesen

0 KEP — (vgl.Hinweis aufSeite 2)


Knieendoprothesenversorgung:Knieendoprothesenwechsel und -komponentenwechsel

0 KEP — (vgl.Hinweis aufSeite 2)


Leberlebendspende 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)


Lebertransplantation 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)


Lungen- und Herz-Lungentransplantation



Neonatologie 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)


Nierenlebendspende 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)


Ambulant erworbene Pneumonie 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)





Dokumentationsrate

Kommentar

Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation



C-1.2.[0] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäßQSKH-RL für: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

I. Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den StrukturiertenDialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialogbereits vorliegt

I.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichunggeeignet bewertet wurden

Leistungsbereich Vorbeugung eines Druckgeschwürs

Bezeichnung des Qualitätsindikators Anzahl der Patienten, die während desKrankenhausaufenthalts mindestens einDruckgeschwür erwarben - unter Berücksichtigungder Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zumBundesdurchschnitt

Kennzahl-ID 52009

Empirisch - statistische Bewertung

Ergebnis — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher keinStrukturierter Dialog erforderlich (R10)

Grundgesamtheit (Datenschutz)

Beobachtete Ereignisse (Datenschutz)

Erwartete Ereignisse (Datenschutz)

Entwicklung Ergebnis zum vorherigenBerichtsjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändert

Bundesdurchschnitt 0,95

Referenzbereich (bundesweit) <= 1,95 (Toleranzbereich)

Vertrauensbereich (bundesweit) 0,94 - 0,96

Vertrauensbereich (Krankenhaus) — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

Kommentar/Erläuterung der auf Bundes -bzw. Landesebene zuständigen Stelle


Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses — (vgl. Hinweis auf Seite 2)



Über § 136a und § 136b SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherungvereinbart.

Leistungsbereich Vorbeugung eines Druckgeschwürs

Bezeichnung des Qualitätsindikators Anzahl der Patienten, die während desKrankenhausaufenthalts mindestens einDruckgeschwür 4. Grades/der Kategorie 4erwarben

Kennzahl-ID 52010

Empirisch - statistische Bewertung

Ergebnis (%) 0,00

Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher keinStrukturierter Dialog erforderlich (R10)

Grundgesamtheit 2783

Beobachtete Ereignisse 0

Erwartete Ereignisse — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

Entwicklung Ergebnis zum vorherigenBerichtsjahr


Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändert

Bundesdurchschnitt 0,01

Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event

Vertrauensbereich (bundesweit) 0,01 - 0,01

Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00 - 0,13

Kommentar/Erläuterung der auf Bundes -bzw. Landesebene zuständigen Stelle


Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V



C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherung

Leistungsbereich Kommentar

Bezeichnung des Qualitätsindikators Trust Index© Mitarbeiterbefragung sowie der Analyse vonPersonalmaßnahmen, dem Kultur Audit für den Bereich derMitarbeiterzufriedenheit und der Entwicklung positiverArbeitsplatzkultur.

Ergebnis „Beste Arbeitgeber im Gesundheitswesen 2016“3. Platz inder Kategorie „Kliniken“

Messzeitraum 1 Monat

Datenerhebung Fragebögen / Audit

Rechenregeln http://www.greatplacetowork.de/deutschlands-beste-arbeitgeber-landing-page Die Erhebung, Dokumentationinklusive der Auswertung werden durch das Great Place toWork® Institute Deutschland durchgeführt.

Referenzbereiche Great Place to Work® Institute Deutschland:http://www.greatplacetowork.de/

Vergleichswerte Great Place to Work® Institute Deutschland:http://www.greatplacetowork.de/

Quellenangabe zu einerDokumentation des Qualitätsindikatorsbzw. des Qualitätsindikatoren-Sets mitEvidenzgrundlage

Die Erhebung, Dokumentation inklusive der Auswertungwerden durch das Great Place to Work® InstituteDeutschland durchgeführt.

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach §136b Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V

Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis Anzahl (Personen)

1 Anzahl Fachärzte, psychologische Psychotherapeuten,Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, die derFortbildungspflicht nach "Umsetzung der Regelungen desGemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung imKrankenhaus (FKH-R) nach § 136b Absatz 1 Satz 1Nummer 1 SGB V" unterliegen.

16

1.1 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1,die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildungabgeschlossen haben und damit der Nachweispflichtunterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]

15

1.1.1 Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die denFortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungenerbracht haben [Zähler von Nr. 2]

15



- Anhang

- Diagnosen zu B-1.6

ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung

F01.2 (Datenschutz) Subkortikale vaskuläre Demenz

F01.3 (Datenschutz) Gemischte kortikale und subkortikale vaskuläre Demenz

F01.9 (Datenschutz) Vaskuläre Demenz, nicht näher bezeichnet

F03 14 Nicht näher bezeichnete Demenz

F05.0 6 Delir ohne Demenz

F05.1 92 Delir bei Demenz

F05.8 4 Sonstige Formen des Delirs

F05.9 (Datenschutz) Delir, nicht näher bezeichnet

F06.0 (Datenschutz) Organische Halluzinose

F06.2 17 Organische wahnhafte [schizophreniforme] Störung

F06.3 13 Organische affektive Störungen

F06.4 (Datenschutz) Organische Angststörung

F06.8 (Datenschutz) Sonstige näher bezeichnete organische psychische Störungenaufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirnsoder einer körperlichen Krankheit

F07.2 (Datenschutz) Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma

F07.8 (Datenschutz) Sonstige organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörungenaufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung desGehirns

F09 (Datenschutz) Nicht näher bezeichnete organische oder symptomatischepsychische Störung

F10.0 32 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: AkuteIntoxikation [akuter Rausch]

F10.1 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: SchädlicherGebrauch

F10.2 408 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol:Abhängigkeitssyndrom

F10.3 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol:Entzugssyndrom

F10.4 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol:Entzugssyndrom mit Delir




F10.5 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol:Psychotische Störung

F10.6 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol:Amnestisches Syndrom

F10.8 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Sonstigepsychische und Verhaltensstörungen

F11.0 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide: AkuteIntoxikation [akuter Rausch]

F11.1 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide: SchädlicherGebrauch

F11.2 425 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide:Abhängigkeitssyndrom

F12.1 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide:Schädlicher Gebrauch

F12.2 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide:Abhängigkeitssyndrom

F12.4 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide:Entzugssyndrom mit Delir

F12.5 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide:Psychotische Störung

F13.2 41 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oderHypnotika: Abhängigkeitssyndrom

F13.4 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oderHypnotika: Entzugssyndrom mit Delir

F14.1 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain: SchädlicherGebrauch

F14.2 26 Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain:Abhängigkeitssyndrom

F15.2 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien,einschließlich Koffein: Abhängigkeitssyndrom

F16.5 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Halluzinogene:Psychotische Störung

F19.0 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplenSubstanzgebrauch und Konsum anderer psychotroperSubstanzen: Akute Intoxikation [akuter Rausch]

F19.2 5 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplenSubstanzgebrauch und Konsum anderer psychotroperSubstanzen: Abhängigkeitssyndrom

F19.5 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplenSubstanzgebrauch und Konsum anderer psychotroperSubstanzen: Psychotische Störung




F20.0 211 Paranoide Schizophrenie

F20.1 (Datenschutz) Hebephrene Schizophrenie

F20.2 (Datenschutz) Katatone Schizophrenie

F20.4 (Datenschutz) Postschizophrene Depression

F20.5 (Datenschutz) Schizophrenes Residuum

F20.9 (Datenschutz) Schizophrenie, nicht näher bezeichnet

F21 (Datenschutz) Schizotype Störung

F22.0 12 Wahnhafte Störung

F22.8 (Datenschutz) Sonstige anhaltende wahnhafte Störungen

F22.9 (Datenschutz) Anhaltende wahnhafte Störung, nicht näher bezeichnet

F23.0 8 Akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome einerSchizophrenie

F23.1 24 Akute polymorphe psychotische Störung mit Symptomen einerSchizophrenie

F23.2 (Datenschutz) Akute schizophreniforme psychotische Störung

F23.3 7 Sonstige akute vorwiegend wahnhafte psychotische Störungen

F23.8 (Datenschutz) Sonstige akute vorübergehende psychotische Störungen

F23.9 (Datenschutz) Akute vorübergehende psychotische Störung, nicht näherbezeichnet

F25.0 13 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig manisch

F25.1 33 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv

F25.2 33 Gemischte schizoaffektive Störung

F25.8 (Datenschutz) Sonstige schizoaffektive Störungen

F25.9 (Datenschutz) Schizoaffektive Störung, nicht näher bezeichnet

F28 (Datenschutz) Sonstige nichtorganische psychotische Störungen

F29 (Datenschutz) Nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose

F31.0 5 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig hypomanische Episode

F31.1 7 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode ohnepsychotische Symptome

F31.2 6 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode mitpsychotischen Symptomen

F31.3 (Datenschutz) Bipolare affektive Störung, gegenwärtig leichte oder mittelgradigedepressive Episode




F31.4 43 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig schwere depressiveEpisode ohne psychotische Symptome

F31.5 (Datenschutz) Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig schwere depressiveEpisode mit psychotischen Symptomen

F31.6 11 Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig gemischte Episode

F31.8 5 Sonstige bipolare affektive Störungen

F31.9 (Datenschutz) Bipolare affektive Störung, nicht näher bezeichnet

F32.1 35 Mittelgradige depressive Episode

F32.2 419 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome

F32.3 36 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen

F32.8 (Datenschutz) Sonstige depressive Episoden

F33.1 22 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradigeEpisode

F33.2 436 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwereEpisode ohne psychotische Symptome

F33.3 59 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwereEpisode mit psychotischen Symptomen

F33.8 (Datenschutz) Sonstige rezidivierende depressive Störungen

F40.0 (Datenschutz) Agoraphobie

F40.1 (Datenschutz) Soziale Phobien

F40.9 (Datenschutz) Phobische Störung, nicht näher bezeichnet

F41.0 13 Panikstörung [episodisch paroxysmale Angst]

F41.1 11 Generalisierte Angststörung

F41.2 8 Angst und depressive Störung, gemischt

F41.9 6 Angststörung, nicht näher bezeichnet

F42.0 (Datenschutz) Vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang

F42.2 (Datenschutz) Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt

F43.0 16 Akute Belastungsreaktion

F43.1 6 Posttraumatische Belastungsstörung

F43.2 48 Anpassungsstörungen

F43.8 (Datenschutz) Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung

F45.0 (Datenschutz) Somatisierungsstörung

F45.2 (Datenschutz) Hypochondrische Störung




F45.4 (Datenschutz) Anhaltende Schmerzstörung

F51.0 (Datenschutz) Nichtorganische Insomnie

F60.3 67 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung

F60.6 (Datenschutz) Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung

F60.7 (Datenschutz) Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung

F60.9 (Datenschutz) Persönlichkeitsstörung, nicht näher bezeichnet

F61 5 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen

F63.8 5 Sonstige abnorme Gewohnheiten und Störungen derImpulskontrolle

F63.9 (Datenschutz) Abnorme Gewohnheit und Störung der Impulskontrolle, nichtnäher bezeichnet

F70.1 (Datenschutz) Leichte Intelligenzminderung: Deutliche Verhaltensstörung, dieBeobachtung oder Behandlung erfordert

F71.1 (Datenschutz) Mittelgradige Intelligenzminderung: Deutliche Verhaltensstörung,die Beobachtung oder Behandlung erfordert

F71.8 (Datenschutz) Mittelgradige Intelligenzminderung: Sonstige Verhaltensstörung

F73.1 (Datenschutz) Schwerste Intelligenzminderung: Deutliche Verhaltensstörung,die Beobachtung oder Behandlung erfordert

F79.1 4 Nicht näher bezeichnete Intelligenzminderung: DeutlicheVerhaltensstörung, die Beobachtung oder Behandlung erfordert

F84.0 (Datenschutz) Frühkindlicher Autismus

F84.5 (Datenschutz) Asperger-Syndrom

F84.9 (Datenschutz) Tief greifende Entwicklungsstörung, nicht näher bezeichnet

F90.1 (Datenschutz) Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens

F91.2 (Datenschutz) Störung des Sozialverhaltens bei vorhandenen sozialenBindungen

G30.1 (Datenschutz) Alzheimer-Krankheit mit spätem Beginn

G30.8 8 Sonstige Alzheimer-Krankheit

G31.0 (Datenschutz) Umschriebene Hirnatrophie

G31.8 (Datenschutz) Sonstige näher bezeichnete degenerative Krankheiten desNervensystems

G40.2 (Datenschutz) Lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) symptomatischeEpilepsie und epileptische Syndrome mit komplexen fokalenAnfällen

K86.0 (Datenschutz) Alkoholinduzierte chronische Pankreatitis











Z91.8 (Datenschutz) Sonstige näher bezeichnete Risikofaktoren in derEigenanamnese, anderenorts nicht klassifiziert

- Prozeduren zu B-1.7









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2016 · 2016 Referenzbericht Heinrich Sengelmann Krankenhaus (Bargfeld-Stegen) Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts