2018 - uke.de

2018ReferenzberichtMartini-Klinik am UKE GmbH Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Datendes strukturierten Qualitätsberichts nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3SGB V über das Jahr 2018

Übermittelt am: 04.11.2019Automatisch erstellt am: 26.02.2020

Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet,regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen derInformation von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten.Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen.Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V.Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang undDatenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einermaschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in derExtensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht alsFließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.B.Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen undQualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglichtz.B. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihrenBehandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version desmaschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstelltund in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML-Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondernauch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht derchronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen vonKrankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit denReferenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw.ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst,die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzberichtdes G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeitvorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses odernicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden –wie hier – durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen „-“ bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angabengemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil einbestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen dasKrankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit abernicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durcheinen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuserklären (www.g-ba.de).

Martini-Klinik am UKE GmbH

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2018 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

www.g-ba.de

Inhaltsverzeichnis

3- Einleitung

4A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts

4A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

5A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

5A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

5A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

6A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

8A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

12A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

15A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

17A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

17A-10 Gesamtfallzahlen

18A-11 Personal des Krankenhauses

22A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

36A-13 Besondere apparative Ausstattung

37B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

37B-1 Urologie

44C Qualitätssicherung

44C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifendenQualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

44C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

44C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach § 137f SGB V

45C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

45C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGBV

45C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nr2 SGB V

46C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1Satz 1 Nr 1 SGB V

46- Diagnosen zu B-1.6

47- Prozeduren zu B-1.7



Weiterführende Links

- Einleitung

Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts

Position: Leitende ÄrztinTitel, Vorname, Name: Dr. Imke ThederanTelefon: 040/7410-51360Fax: 040/7410-51323E-Mail: [email protected]

Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts

Position: GeschäftsführerTitel, Vorname, Name: Dr. Detlef LoppowTelefon: 040/7410-59890Fax: 040/7410-49890E-Mail: [email protected]

Link zur Homepage des Krankenhauses: http://martini-klinik.deLink zu weiterführenden Informationen: http://martini-klinik.de/aktuelles/

Link Beschreibung

https://www.martini-klinik.de/resultate/ Patienten mit Prostatakrebs erhalten in derMartini-Klinik die bestmögliche Therapie beigleichzeitig maximalem Erhalt der Lebensqualität.

http://www.martini-klinik.de Die Martini-Klinik ist eine Spezialklinik fürDiagnostik und Therapie von Prostatakrebs. Siegehört zu den renommiertesten underfolgreichsten Prostatakarzinom-Zentren derWelt.



[email protected]

[email protected]

http://martini-klinik.de

http://martini-klinik.de/aktuelles/

https://www.martini-klinik.de/resultate/

http://www.martini-klinik.de

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. desKrankenhausstandorts

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Krankenhaus

Krankenhausname: Martini-Klinik am UKE GmbHHausanschrift: Martinistraße 52

20246 HamburgInstitutionskennzeichen: 260201025Standortnummer: 00URL: http://www.martini-klinik.de

Ärztliche Leitung

Position: Ärztlicher LeiterTitel, Vorname, Name: Prof. Dr. Markus GraefenTelefon: 040/7410-51300Fax: 040/7410-51323E-Mail: [email protected]

Position: Stellv. Ärztlicher LeiterTitel, Vorname, Name: Prof. Dr. Hans HeinzerTelefon: 040/7410-51300Fax: 040/7410-51323E-Mail: [email protected]

Pflegedienstleitung

Position: PflegeleitungTitel, Vorname, Name: Ingmar GerbitzTelefon: 040/7410-59716Fax: 040/7410-58468E-Mail: [email protected]

Verwaltungsleitung

Position: GeschäftsführerTitel, Vorname, Name: Dr. Detlef LoppowTelefon: 040/7410-59890Fax: 040/7410-49890E-Mail: [email protected]




[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

Name: Tochterunternehmen der UKE Business Services GmbH & Co. KG

Art: privat

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Universitätsklinikum: Nein

Lehrkrankenhaus: Nein

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Psychiatrisches Krankenhaus: Nein

Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein



A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar

MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Schulung der s.c.-Injektion

MP04 Atemgymnastik/-therapie Dieses Leistungsangebotwird für die Patienten derMartini-Klinik durch diePhysiotherapie des UKEangeboten.

MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Rehabilitationsberatung wirdüber das Reha-Team derMartini-Klinik angeboten

MP14 Diät- und Ernährungsberatung Wird im RahmenindividuellerernährungsmedizinischerBeratung angeboten.

MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Wir führen ein strukturiertesEntlassungsmanagementdurch. Brückenpflege undÜberleitungspflege werdendurch unseren Sozialdienstin Zusammenarbeit mit derPflege bei Bedarf organisiert.

MP18 Fußreflexzonenmassage Dieses Leistungsangebotwird für die Patienten derMartini-Klinik durch diePhysiotherapie des UKEangeboten.

MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Erfolgt regelmäßig durchunsere speziellausgebildeten Pflegekräfte.1 MA als Fachkraft fürKontinenzförderungausgebildet.

MP24 Manuelle Lymphdrainage Dieses Leistungsangebotwird für die Patienten derMartini-Klinik durch diePhysiotherapie des UKEangeboten.

MP25 Massage Dieses Leistungsangebotwird für die Patienten derMartini-Klinik durch diePhysiotherapie des UKEangeboten.




MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Dieses Leistungsangebotwird für die Patienten derMartini-Klinik durch diePhysiotherapie des UKEbzw. des Athleticumsangeboten.

MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oderGruppentherapie

Dieses Leistungsangebotwird für die Patienten derMartini-Klinik durch diePhysiotherapie des UKEangeboten.

MP34 Psychologisches/psychotherapeutischesLeistungsangebot/Psychosozialdienst

Die Martini-Klinik beschäftigtzwei Psychologen, die allenPatienten psycho-onkologische Unterstützunganbieten.

MP37 Schmerztherapie/-management Schmerzmentoren,unterstützt durchAnästhesie-Mitarbeiter desUKE

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung vonPatienten und Patientinnen sowie Angehörigen

Erfolgt durch allePflegekräfte, Ärzte undReha-Team.

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegeexperten oderPflegeexpertinnen (u. a. fürdas Thema Kontinenz,Onkologische Pflege,Hygiene, Schmerz,Stomatherapie)

MP45 Stomatherapie/-beratung Dieses Leistungsangebotwird durch einenentsprechend qualifiziertenMitarbeiter im UKE auch fürdie Martini-Klinik-Patientenangeboten.

MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Werden bei Bedarf vomPflegeteam durchgeführt.

MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen Wir arbeiten eng mit denregionalenSelbsthilfegruppenzusammen, die zum Teil inder Martini-Klinik tagen.

MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Dieses Leistungsangebotwird auch für die Martini-Klinik-Patienten durch diePhysiotherapie des UKEangeboten.

MP63 Sozialdienst Wir bieten einen Sozialdienstan.




MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Wir haben mit unsererWebsite eine umfass.Informationsplattformaufgebaut u. bieten darüberhinaus Vorträge,Infoveranstaltungen undFührungen an.Patienteninfoveranstaltungen zur Komplementärmedizinseit November 2014 (alle 14Tage), Spez. Sprechstundezu Naturheilverfahren, seitSeptember 2014.

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Besondere Ausstattung des Krankenhauses

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar

NM01 Gemeinschafts- oderAufenthaltsraum

Auf jeder Stationvorhanden undbequemausgestattet mitwarmen undkalten Getränken,(Obst, Kuchenund Kekse auf derPrivatstation) undFernseher.

NM30 Klinikeigene Parkplätze fürBesucher undBesucherinnen sowiePatienten und Patientinnen

Kosten proStunde maximal:1,50€Kosten pro Tagmaximal:12,00€

zwischen 6h und19h bis 30 Min0,50€, bis 60 Min2,00€, jedeweitere Stunde2,50 Euro (max18,00 Euro proTag).Nachttarif zw. 19hund 6h bis 30 Min0,50€, bis 60 Min2€, jede weit. Stu1,50 Euro (max7,00 Euro proNacht).Für behind. Bes.Parken a. d.Gelände - nichtTiefgarage -kostenfrei.



Besondere Ausstattung des Krankenhauses

NM48 Geldautomat Ein EC Automatder HamburgerSparkasse stehtauf demPatienten-Boulevard im 2.OG des NeuenKlinikums allenPatienten zurVerfügung.

Individuelle Hilfs- und Serviceangebote


NM09 Unterbringung Begleitperson(grundsätzlich möglich)

Die Unterbringungvon Angehörigenist im Dorint Hotelauf dem Geländedes UKE möglich

NM40 Empfangs- und Begleitdienstfür Patienten undPatientinnen sowie Besucherund Besucherinnen durchehrenamtliche Mitarbeiterund Mitarbeiterinnen

Wird bei Bedarfüber Martini-Klinik-Mitarbeitersichergestellt.

NM42 Seelsorge DiesesLeistungsangebotwird durch dieSeelsorge desUKE auch fürMartini-Klinik-Patientengewährleistet.Kontaktaufnahmeauf Wunsch desPatienten.

NM49 Informationsveranstaltungenfür Patienten undPatientinnen

GemeinsameVeranstaltungenmitSelbsthilfegruppen in der Martini-Klinik sowieregional.Öffentliche 14-tägige InfoVeranstaltung zurKomplementär-medizin bei PCA



Individuelle Hilfs- und Serviceangebote

NM60 Zusammenarbeit mitSelbsthilfeorganisationen

Wir arbeiten engmit den regionalenSelbsthilfegruppen zusammen, diezum Teil in derMartini-Kliniktagen und bietengemeinsameVeranstaltungenmitSelbsthilfegruppen in der Martini-Klinik sowieregional an.

NM65 Hotelleistungen http://hotel-hamburg-eppendorf.dorint.com/

NM66 Berücksichtigung vonbesonderenErnährungsgewohnheiten(im Sinne vonKultursensibilität)

Angebote fürbesondereErnährungsgewohnheiten: spezielleKostformen beiIntoleranzen/Nahrungsunverträglichkeiten,vegetarische/vegane Kost,muslimischeSpeisen,Aplasiekost undpurinarme Kost.

Durch eineDiätküche mitspeziellgeschultem undmit denBesonderheitender ErnährungvertrautemPersonal, kannsicher-gestelltwerden, dassvegetarische/vegane Kost,muslimischeSpeisen,Aplasiekost undpurinarme Kost imBedarfsfallangebotenwerden kann.

NM67 Andachtsraum DerAndachtsraumdes UKE kannauch vonPatienten derMartini-Klinikgenutzt werden

Ausstattung der Patientenzimmer





NM14 Fernsehgerät am Bett/imZimmer

Kosten pro Tag:0,00€

Kostenfrei fürjeden Patienten.Fernsehprogramme können über diePatiententerminals empfangenwerden.Auf denPrivatstationeninkl. Sky Sport.

NM15 Internetanschluss am Bett/imZimmer

Kosten pro Tag:0,00€

Kostenfrei fürjeden Patienten.Internet steht überdiePatiententerminals zur Verfügung.Auf denPrivatstationeninkl. WLAN-Nutzungsmöglichkeit.

NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag:0,00€

Kostenfrei fürjeden Patienten.Rundfunkprogramme können überdiePatiententerminals empfangenwerden.

NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag:0,00€Kosten pro Minuteins deutscheFestnetz:0,00€Kosten pro Minutebei eintreffendenAnrufen:0,00€

Jeder Bettplatzverfügt über einseparatesTelefon. NationaleTelefongesprächesind kostenfrei.Gespräche insAusland sind nichtmöglich.




NM19 Wertfach/Tresor am Bett/imZimmer

Die meistenKleiderschränkeverfügen über eineigenes Wertfach,zusätzlich bestehtauf jeder Stationdie Möglichkeit,die Wertsachen ineinemStationssafewegschließen zulassen.

Patientenzimmer


NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigenerNasszelle

Die Martini-Klinikverfügt imPrivatsektorausschließlichüber Ein- undZwei-Bett-Zimmermit Nasszelle.Grundsätzlich istdie Unterbringungim Ein-Bett-Zimmer eineWahlleistung.

NM10 Zwei-Bett-Zimmer IV-/GKV-Station:Die Martini-Klinikverfügtausschließlichüber Ein- undZwei-Bett-Zimmer.Je zwei Zwei-Bett-Zimmer verfügenüber einBadezimmer.

NM11 Zwei-Bett-Zimmer miteigener Nasszelle

Privatsektor: DieMartini-Klinikverfügtausschließlichüber Ein- undZwei-Bett-Zimmer.Die Zwei-Bettzimmerverfügen über eineigenesBadezimmer.

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit



Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs vonMenschen mit Mobilitätseinschränkungen

Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar

BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Sind vorhanden. Aufgrundbaulicher Gegebenheiten,aber nicht in allenPatientenzimmern.

BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Sind vorhanden. Aufgrundbaulicher Gegebenheiten,aber nicht in allenPatientenzimmern.

BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meistenServiceeinrichtungen

Vorhanden.

BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Ja

BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Vorhanden.

BF11 Besondere personelle Unterstützung Kann durch die Martini-Klinik-Mitarbeitersichergestellt werden.

Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit und Religionsausübung


BF25 Dolmetscherdienst z.B.: Albanisch, Chinesisch,Dänisch, Englisch,Französisch, Griechisch,Italienisch, Japanisch,Kurdisch, Litauisch,Mandarin, Norwegisch,Polnisch, Russisch,Spanisch, Türkisch,Ungarisch undGebärdensprache. Für alleweiteren Sprachen kannebenfalls kurzfristig einDolmetscher organisiertwerden.

BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal u.a. englisch, französisch,spanisch, griechisch,portugiesisch, kroatisch,schwedisch, norwegisch,russisch, türkisch

BF29 Mehrsprachiges Informationsmaterial über das Krankenhaus Englisch, Norwegisch,Chinesisch, Russisch

BF30 Mehrsprachige Internetseite Englisch, Norwegisch,Dänisch, Schwedisch,Französisch, Spanisch,Griechisch, Türkisch,Chinesisch, Arabisch,Russisch



Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit und Religionsausübung

BF32 Räumlichkeiten zur Religionsausübung vorhanden Der Andachtsraum des UKEist barrierefrei erreichbar

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs vonPatienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße


BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mitbesonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße(Übergröße, elektrisch verstellbar)

Diese können bei Bedarfkurzfristig bestellt werden.

BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mitbesonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße:Schleusen, OP-Tische

Schwerlasttische sind im OPvorhanden

BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mitbesonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße:z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten

Sind vorhanden.

BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mitbesonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße,z.B. Patientenlifter

Lagerungshilfen für adipösePatienten sind im OPvorhanden.

BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderemÜbergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe

Anti-Thrombosestrümpfewerden im Einzelfallbereitgestellt.

Organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschenmit Hörbehinderung oder Gehörlosigkeit


BF12 Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Diese sind bei Bedarf überUKE abrufbar.

BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE Wir stellen sicher, dassunsere Patienten bzw. derenrechtliche Betreuer allenotwendigen Informationenverstehen können.

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs vonMenschen mit Demenz oder geistiger Behinderung


BF14 Arbeit mit Piktogrammen Wir stellen sicher, dassunserem Patienten bzw.deren rechtliche Betreueralle notwendigenInformationen verstehen.

BF15 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz odergeistiger Behinderung

Wurden nicht durchgeführt.



Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs vonMenschen mit Demenz oder geistiger Behinderung

BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mitDemenz oder geistiger Behinderung

Zwei Mitarbeiter der Martini-Klinik haben ein Demenz-Seminar absolviert.

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs vonPatienten oder Patientinnen mit schweren Allergien


BF23 Allergenarme Zimmer

BF24 Diätetische Angebote Durch eine Diätküche mitspeziell geschultem und mitBesonderheiten derErnährung vertrautemPersonal, kann sichergestelltwerden, dass beiIntoleranzen/Nahrungsunverträglich- keitenentsprechende Kostformenangeboten werden können.Zusätzlich kann eineErnährungsberatungangefordert werden.

Unterstützung von sehbehinderten oder blinden Menschen


BF05 Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung fürsehbehinderte oder blinde Menschen

Diese Aspekte können u.a.durch den UKE-Guide,ehrenamtliche Mitarbeitersowie Pflegekräfte derMartini-Klinik gewährleitstetwerden



A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-8.1 Forschung und akademische Lehre

Nr. Forschung, akademische Lehre und weitereausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten

Kommentar

FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen undUniversitäten

Das Ärztl. Führungsteam istgem. mit der Klinik fürUrologie des UKE an denLehrveranstaltungen derstud. Ausbildung für dasFach Urologie beteiligt.Neben einem allgemein-urologischen Seminarwerden Vorlesungen sowiespezifischer Unterricht amKrankenbett m. d.Schwerpunkt Prostatakrebsabgehalten.

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen undUniversitäten

PIONEER - Prostate CancerDIagnOsis and TreatmeNtEnhancement through thePower of Big Data inEuRope.

FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Die Martini-Klinik ist anklinischen Studien beteiligt:Aktuelle laufende Studiensiehe https://www.martini-klinik.de

FL07 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien

Prof. Graefen ist PI der g-RAMPP-Studie„Multizentrische, prospektiverandomisierte Studie zurEvaluierung des Effektes dermedikamentösenStandardtherapie mit oderohne radikaleProstatektomie bei Pat. mitbegrenzt ossärmetastasiertem PCa“.Fortsetzung am Ende desKapitels unter Punkt 1



Nr. Forschung, akademische Lehre und weitereausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten

Kommentar

FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicherJournale/Lehrbücher

Herausgeberschaftenwissenschaftli.Journale/LehrbücherProf. Graefen und Prof. Tilkisind Mitglieder d. AssociateEditorial Board derFachzeitschrift "EuropeanUrology" der EuropeanAssociation of Urology &Herausgeber der Sektion"Surgery in Motion".Fortsetzg am Ende d.Kapitels unt. Punkt 2.

FL09 Doktorandenbetreuung Ja.

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- undKrankenpflegerin

HB07 Operationstechnischer Assistent und OperationstechnischeAssistentin (OTA)

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Betten: 68

A-10 Gesamtfallzahlen

Vollstationäre Fallzahl: 2148

Teilstationäre Fallzahl: 0

Ambulante Fallzahl: 5720



A-11 Personal des Krankenhauses

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften

Anzahl (gesamt) 33,50

Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis

33,50

Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis

0,00

Personal in der ambulantenVersorgung

0,00

Personal in der stationären Versorgung 33,50

maßgebliche tariflicheWochenarbeitszeit

40,00

davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften



21,50


0,00


0,00


Belegärzte und Belegärztinnen

Anzahl 0



Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind



0,00


0,00


0,00





0,00


0,00


0,00


A-11.2 Pflegepersonal

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen



64,20


0,00


0,00



38,50



— (vgl. Hinweis auf Seite 2)

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen



1,00


0,00


0,00


Operationstechnische Assistenz



5,29


0,00


0,00


Medizinische Fachangestellte



5,00


0,00


5,00


A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie undPsychosomatik



A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

SP04 Diätassistent und Diätassistentin

Anzahl (gesamt) 0,00 Diese können zusätzlich über das UKEbei Bedarf angefordert werden.


0,00


0,00


0,00

Personal in der stationären Versorgung 0,00 Diese können zusätzlich über das UKEbei Bedarf angefordert werden.

SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin



1,75


0,00


0,00


SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin



0,30


0,00


0,00




SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie



3,80


0,00


0,00


SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement

Anzahl (gesamt) 1,00 In Kooperation mit dem UKE


1,00


0,00


0,00

Personal in der stationären Versorgung 1,00 Und in Kooperation mit dem UKE.

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-12.1 Qualitätsmanagement

A-12.1.1 Verantwortliche Person


A-12.1.2 Lenkungsgremium

Beteiligte AbteilungenFunktionsbereiche:

Unter Vorsitz des ÄD, PD, Chefärzte, Chefapotheker, Justitiar,Pflegeleitung, Qualitäts- und RisikomanagementAndere Frequenz: 6/anno

Tagungsfrequenz: andere Frequenz



[email protected]

A-12.2 Klinisches Risikomanagement

A-12.2.1 Verantwortliche Person Risikomanagement


A-12.2.2 Lenkungsgremium Risikomanagement

Lenkungsgremiumeingerichtet:

Ja

Beteiligte AbteilungenFunktionsbereiche:

Unter Vorsitz des ÄD, PD, Chefärzte, Chefapotheker, Justitiar,Pflegeleitung, Qualitäts- und RisikomanagementAndere Frequenz: 6/anno

Tagungsfrequenz: andere Frequenz



[email protected]

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben

RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

QM Handbuch vom31.12.2017

RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

RM03 Mitarbeiterbefragungen

RM04 Klinisches Notfallmanagement QM Handbuch vom31.12.2017

RM05 Schmerzmanagement QM Handbuch vom31.12.2017

RM06 Sturzprophylaxe QM Handbuch vom31.12.2017

RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zurDekubitusprophylaxe (z.B. „ExpertenstandardDekubitusprophylaxe in der Pflege“)


RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen vonGeräten


RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinärenFallbesprechungen/-konferenzen

TumorkonferenzenMortalitäts- undMorbiditätskonferenzenPathologiebesprechungenQualitätszirkel

RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten

RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendigerBefunde


RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- undPatientenverwechselungen


RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung QM Handbuch vom31.12.2017

RM18 Entlassungsmanagement QM Handbuch vom31.12.2017



A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems

Internes Fehlermeldesystemeingerichtet:

Ja

Tagungsfrequenz: quartalsweise

Maßnahmen: Grundsätzlich werden alle eingegangenen Meldungen in der QM-Gruppeder Martini-Klinik analysiert und auf Verbesserungspotentiale geprüft. ImJahre 2018 wurden auf diese Weise in der Martini-Klinik 13 Meldungenbearbeitet und ggf. Maßnahmen zur Verbesserung derPatientensicherheit und Behandlungsqualität ergriffen. Dies können zumBeispiel Prozessverbesserungen, Schulungen, Konfliktklärungen oderProduktwechsel sein.

Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung /Tagungsfrequenz

IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgangmit dem Fehlermeldesystem liegen vor

01.09.2018

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen quartalsweise

IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit demFehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissenaus dem Fehlermeldesystem

halbjährlich

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen

Nutzung voneinrichtungsübergreifendenFehlermeldesystemen:

Ja

Tagungsfrequenz: quartalsweise

Nr. Erläuterung

EF03 KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit,Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)

A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements

A-12.3.1 Hygienepersonal

Hygienekommissioneingerichtet:

Ja

Tagungsfrequenz: halbjährlich



Vorsitzender:

Position: LeiterTitel, Vorname, Name: Prof. Johannes KnoblochTelefon: 040/7410-51720Fax: 040/7410-54062E-Mail: [email protected]

Hygienepersonal Anzahl(Personen)

Kommentar

Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 0 1 Person im UKE

Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1

Hygienefachkräfte (HFK) 0 3 Hygienefachkräfte imUKE (Zuständigkeitunterteilt / Bereiche: 1.Stationen u. Ambulanzen;2. OP; 3. Steri)

Hygienebeauftragte in der Pflege 6 Hygienementoren(Zuständigkeit unterteilt /Bereiche: 1. Stationen; 2.Ambulanzen; 3. OP/Steri)

A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen

Hygienestandard ZVK

Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor ja

Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommissionautorisiert

ja

Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion ja

Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstellemit adäquatem Hautantiseptikum

ja

Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja



[email protected]

Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen

sterile Handschuhe ja

steriler Kittel ja

Kopfhaube ja

Mund Nasen Schutz ja

steriles Abdecktuch ja

Venenverweilkatheter

Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralenVenenverweilkathetern liegt vor

ja


ja

A-12.3.2.2 Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie

Antibiotikatherapie

Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor ja


ja

Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: nein

Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe

Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor ja


ja

Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patientenmittels Checkliste (z.B. anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder anhandeigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft

ja

Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ja

Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartendenKeimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage

ja

Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja



A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden

Standard Wundversorgung Verbandwechsel

Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor ja

Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittel-kommission oder die Hygienekommission autorisiert

ja

Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach demVerbandwechsel)

ja

Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Ar-beitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))

ja

Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ja

Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ja

Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperativeWundinfektion

nein

A-12.3.2.4 Umsetzung der Händedesinfektion

Haendedesinfektion (ml/Patiententag)

Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auchstationsbezogen

nein

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen Es wurde keinHändedesinfektionsmittelverbrauchaufAllgemeinstationen erhoben.

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen Es wurde keinHändedesinfektionsmittelverbrauchaufIntensivstationenerhoben.



A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)

MRE

Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlungoder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgtz.B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke

nein

Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelterPatienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dassstrukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oderInfektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern desStandorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden)

ja

Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage deraktuellen RKI-Empfehlungen

ja

Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zumUmgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten

ja

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Erläuterungen

HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung undSterilisation von Medizinprodukten

Im Steri und imRahmen derModulversorgungdurch die KLE

HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenenThemen

Erfolgt 1x im JahralsPflichtfortbildung



A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement

Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen

Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- undBeschwerdemanagement eingeführt

ja Das Lob- undBeschwerdemanagement ist übereine Verfahrensanweisung imUKE-Konzern geregelt. DiePatienten der Martini-Klinikwerden über einen Flyerinformiert und können dasBeschwerdemanagement desUKE nutzen. Im Jahr 2018 gingen17 schriftliche Beschwerden einund wurden entsprechendbearbeitet.www.uke.de/lobundtadelOnlineformular:www.uke.de/lob-tadel

Im Krankenhaus existiert ein schriftliches,verbindliches Konzept zumBeschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung,Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung,Beschwerdeauswertung)

ja In einer vom Vorstand für dasUKE verabschiedetenVerfahrensanweisung ist für alleMitarbeiter des UKE der Umgangmit Beschwerden geregelt. DenPatienten stehen überall Flyer zurVerfügung, die auf dieMöglichkeiten der Beschwerdehinweisen und die Kontaktdatenbeinhalten. Gleiches erfolgt überdie Patiententerminals undBroschüren. Jährlich wird einBericht über dasBeschwerdemanagementverfasst, dem Vorstand vorgelegtund im Internet veröffentlicht.

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mitmündlichen Beschwerden

ja Neben der übergeordnetenVerfahrensanweisung durch denUKE-Vorstand regelt ein weiteresDokument mit Flussdiagramm(SOP) die genaueVorgehensweisung bei derEntgegennahme und Bearbeitungvon Beschwerden der Patienten.Die Kontaktaufnahme kann überTelefon, Fax, Email, Post oderpersönlich erfolgen.

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mitschriftlichen Beschwerden

ja Neben der übergeordnetenVerfahrensanweisung durch denUKE-Vorstand regelt die SOP diegenaue Vorgehensweise bei derEntgegennahme und Bearbeitungvon Beschwerden der Patienten.Die Kontaktaufnahme kann überTelefon, Fax, Email, Post oderpersönlich erfolgen.



Ansprechperson für das Beschwerdemanagement

Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen

Die Zeitziele für die Rückmeldung an dieBeschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sindschriftlich definiert

ja Die Beschwerdeführer erhalten inder Regel sofort eineEingangsbestätigung. Ist esinnerhalb von 10 Arbeitstagennicht möglich, einen endgültigenBescheid zu erstellen, wird demBeschwerdeführer einqualifizierter Zwischenstandmitgeteilt.

Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden ja Anonyme Beschwerden werdenentweder wie eine Beschwerdebehandelt, oder beiAnschuldigungen gegen einzelnePersonen im Arbeitskreis"Anonyme Hinweise" beraten.Auch der Patientenombudsmanndes UKE steht für einenanonymen Kontakt zur Verfügung.

Im Krankenhaus werden Patientenbefragungendurchgeführt

ja Als Mitglied beiqualitätskliniken.de befragt dasUKE seine Patienten alle dreiJahre durch ein externes Institut.Die Ergebnisse fließen in dieBewertung des UKE in diesemPortal ein. Daneben besteht dieMöglichkeit, über dieBedsideterminals während desAufenthaltes an einerkontinuierlichen Befragungteilzunehmen. Dabei besteht dieMöglichkeit, zu einzelnen Punktendifferenzierte Fragen zu stellenund entsprechend feinabgestimmteVerbesserungsmaßnahmenumzusetzen.

Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungendurchgeführt

ja Als Mitglied beiqualitätskliniken.de befragt dasUKE seine zuweisendenEinweiser alle drei Jahre durchein externes Institut. DieErgebnisse fließen in dieBewertung des UKE in diesemPortal ein und sind Grundlage fürden ständigenVerbesserungsprozess in derZusammenarbeit mit Einweisern.



Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement

Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin

Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin

Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten

Zusatzinformationen für Patientenbefragungen

Position: Lob- und BeschwerdemanagementTitel, Vorname, Name: Beate GerberTelefon: 040/7410-57985Fax: 040/7410-58932E-Mail: [email protected]

Position: Lob- und BeschwerdemanagementTitel, Vorname, Name: Hilke Holsten-GriffinTelefon: 040/7410-57985Fax: 040/7410-59832E-Mail: [email protected]

Link zum Bericht: https://www.uke.de/patienten-besucher/qualit%C3%A4t/lob-beschwerdemanagement/index.html

Kommentar: Das Lob- und Beschwerdemanagement erfolgt in Kooperation mit demUKE. Es wird jährlich ein Jahresbericht erstellt.

Position: OmbudsmannTitel, Vorname, Name: Dr. Raimund KniepTelefon: 040/7410-55384Fax: 040/7410-56685E-Mail: [email protected]

Kommentar: Im UKE gibt es einen Ombudsmann, der bei Bedarf auch von Patientender Martini-Klinik kontaktiert werden kann.

Link zur Internetseite: https://qm-app1.uke.uni-hamburg.de:9081/cgi-bin/exernal-wrapper.app

Link zur Internetseite: http://www.qualitaetskliniken.de



[email protected]

[email protected]

https://www.uke.de/patienten-besucher/qualit%C3%A4t/lob-beschwerdemanagement/index.html

https://www.uke.de/patienten-besucher/qualit%C3%A4t/lob-beschwerdemanagement/index.html

[email protected]

https://qm-app1.uke.uni-hamburg.de:9081/cgi-bin/exernal-wrapper.app

http://www.qualitaetskliniken.de

Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen

Link zur Internetseite: http://www.qualitaetskliniken.de



http://www.qualitaetskliniken.de

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozessesmit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei derArzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieserMaßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinärenund multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

Das zentrale Gremium oder eine zentrale Arbeitsgruppe, das oder die sich regelmäßig zum ThemaArzneimitteltherapiesicherheit austauscht, ist die Arzneimittelkommission.

Die Verantwortlichkeit für das Gremium bzw. für die zentrale Arbeitsgruppe zurArzneimitteltherapiesicherheit ist eine eigenständige Position.

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokusauf den typischen Ablauf des Medikations-prozesses bei der stationären Patientenversorgungdargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt dasÜberleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumenteund Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z. B. besondere EDV-Ausstattung undArbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehafteteProzessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährteMaßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. DasKrankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt, bzw. welcheMaßnahmen es konkret umgesetzt hat.

A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)

A-12.5.1 Verantwortliches Gremium AMTS

A-12.5.2 Verantwortliche Person AMTS

Position: Leiter KlinikapothekeTitel, Vorname, Name: Dr. Michael BaehrTelefon: 040/7410-52086Fax: 040/7410-54593E-Mail: [email protected]

A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal

Anzahl Apotheker: 26

Anzahl weiteres pharmazeutisches Personal: 44

Erläuterungen: Klinikapotheke des UKE

A-12.5.4 Instrumente Maßnahmen AMTS



[email protected]

Aufnahme ins Krankenhaus

AS03 Verwendung standardisierter Bögen für die Arzneimittel-Anamnese

Verkehr mit Arzneimitteln

Entlassung

AS13 Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung

Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung undAnschlussversorgung des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs

Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen

Aushändigung des Medikationsplans

bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten

Medikationsprozess im Krankenhaus

AS05 Prozessbeschreibung für einen optimalen Medikationsprozess (z. B.Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe–Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung)



AS06 SOP zur guten Verordnungspraxis



AS09 Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln

Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung

Zubereitung durch pharmazeutisches Personal

Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen


AS10 Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mitArzneimitteln

Vorhandensein von elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®,Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID Diacos® Pharma)

Versorgung der Patientinnen und Patienten mit patientenindividuell abgepackten Arzneimitteln durchdie Krankenhausapotheke (z.B. Unit-Dose-System)




AS12 Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern

Fallbesprechungen

Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung

Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)

Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kap. 12.2.3.2)

A-13 Besondere apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte UmgangssprachlicheBezeichnung

24hverfügbar

Kommentar

AA08 Computertomograph(CT)(X)

Schichtbildverfahren imQuerschnitt mittelsRöntgenstrahlen

ja in Kooperation mit demUKE

AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung

keine_Angabe_erforderlich

in Kooperation mit demUKE

AA22 Magnetresonanztomograph (MRT)(X)

Schnittbildverfahrenmittels starkerMagnetfelder undelektro-magnetischerWechselfelder

ja in Kooperation mit demUKE

AA26 Positronenemissionstomograph (PET)/PET-CT

Schnittbildverfahren inder Nuklearmedizin,Kombination mitComputertomographiemöglich

keine_Angabe_erforderlich

in Kooperation mit demUKE

AA33 Uroflow/Blasendruckmessung/UrodynamischerMessplatz

Harnflussmessung keine_Angabe_erforderlich

24h verfügbar



B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen

B-1 Urologie

B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Urologie"

Fachabteilungsschlüssel: 2200

Art: Urologie

Ärztliche Leitung

Chefarzt oder Chefärztin:

Position: ChefarztTitel, Vorname, Name: Prof. Dr. Markus GraefenTelefon: 040/7410-51313Fax: 040/7410-51323E-Mail: [email protected]: Martinistraße 52

20246 HamburgURL: http://www.martini-klinik.de

Position: ChefarztTitel, Vorname, Name: Prof. Dr. Hans HeinzerTelefon: 040/7410-51313Fax: 040/7410-51323E-Mail: [email protected]: Martinistraße 52

20246 HamburgURL: http://www.martini-klinik.de

B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Zielvereinbarung gemäß §135c SGB V: Ja

Kommentar: Die Zielvereinbarungen der leitenden Ärztinnen und Ärzte derMartini-Klinik enthalten als Vorgabe zu erzielendeQualitätskriterien hinsichtlich funktioneller Ergebnisqualität (z.B. bei pT2-Tumoren einen R1-Status unter 10 %, Kontinenzein Jahr Post OP größer 90 %, Revisionsrate unter 5 %,Transfusionsrate kleiner 10 %) sowie wissenschaftlicherLeistungen (Publikationen).

B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung



[email protected]


[email protected]



Versorgungsschwerpunkte im Bereich Urologie und Nephrologie

Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar

VU00 Versorgungsschwerpunkte des Universitätsklinikum UKE Alle erwähntenFachabteilungen desstrukturiertenQualitätsbericht UKE.

VU06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichenGenitalorgane

VU07 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten desUrogenitalsystems

VU11 Minimalinvasive laparoskopische Operationen vier da Vinci-Systeme

VU13 Tumorchirurgie Spezialklinik für dieausschließliche Therapiedes Prostatakarzinoms. DieMartini-Klinik ist gemeinsammit dem UniversitätsklinikumHamburg Eppendorf dasweltweit größteProstatakarzinomzentrum.

VU17 Prostatazentrum

Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin

Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar

VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen

VI27 Spezialsprechstunde siehe B-1.7

B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit derOrganisationseinheit / Fachabteilung

B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl: 2148

Teilstationäre Fallzahl: 0

B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD

Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt.



Keine ambulante Operation nach OPS erbracht

B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt.

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Prostatakrebs-Spezialsprechstunde

Ambulanzart: Privatambulanz(AM07)

Kommentar: Sprechstunden zu Therapieoptionen beim Prostatakarzinomfolgende Spezialsprechstunden:Salvage-ProstatektomieProstataentf. mit dem da-Vinci©-OperationssystemHDR- & LDR-BrachytherapieFortgeschrittenes ProstatakarzinomStrahlentherapieFusionsbiopsienElastografisch unterstützte Biopsien

Prostatakrebssprechstunde (Hochschulambulanz des UKE)

Ambulanzart: Hochschulambulanz nach § 117 SGB V(AM01)

Kommentar: Sprechstunden zu Therapieoptionen beim Prostatakarzinomfolgende Spezialsprechstunden:Salvage-ProstatektomieProstataentfernung mit dem da-Vinci©-OperationssystemHDR- und LDR-BrachytherapieFortgeschrittenes Prostatakarzinom (medikamentöse Therapie)Strahlentherapie

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V (a.F.)

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu

Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu



B-1.11 Personelle AusstattungB-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Hauptabteilung:

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften



33,50


0,00


0,00


Fälle je Vollkraft 64,11940


40,00




21,50


0,00


0,00


Fälle je Vollkraft 99,90698



Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen

Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- undSchwerpunktkompetenzen)

Kommentar

AQ21 Humangenetik

AQ23 Innere Medizin Ernährungsmedizin

AQ60 Urologie Sexualmedizin

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen

Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar

ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement

ZF04 Andrologie

ZF14 Infektiologie

ZF25 Medikamentöse Tumortherapie

B-1.11.2 Pflegepersonal

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen



64,20


0,00


0,00


Fälle je Anzahl 33,45794


38,50



Pflegehelfer und Pflegehelferinnen



1,00


0,00


0,00



Operationstechnische Assistenz



5,29


0,00


0,00



Medizinische Fachangestellte



5,00


0,00


5,00


Fälle je Anzahl




Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicherakademischer Abschluss

Kommentar

PQ02 Diplom

PQ05 Leitung einer Station / eines Bereiches

PQ07 Pflege in der Onkologie

PQ14 Hygienebeauftragte in der Pflege

PQ20 Praxisanleitung

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation

Nr. Zusatzqualifikation Kommentar

ZP07 Geriatrie Gerontopsychiatrischgeschulte Pflegekräfte

ZP09 Kontinenzmanagement

ZP13 Qualitätsmanagement

ZP14 Schmerzmanagement Schmerzmentoren

ZP15 Stomamanagement Stomafachkräfte

B-1.11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie undPsychosomatik





Über § 136a SGB V hinaus ist auf Landesebene nach § 112 SGB V keine verpflichtendeQualitätssicherung vereinbart.


C Qualitätssicherung

C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützteneinrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1Satz 1 Nummer 1 SGB V

C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate

C-1.2.[-] Ergebnisse der Qualitätssicherung

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V





Strukturqualitätsvereinbarungen

— (vgl. Hinweis auf Seite 2) Angaben über die Erfüllung der Personalvorgaben

Perinatalzentren Level 1 und Level 2 haben jeweils für die Berichtsjahre 2017, 2018 und 2019 Angaben

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherung

Leistungsbereich Kommentar

Leistungsbereich Siehe: www.martini-klinik.de bzw. www.ichom.org

Bezeichnung des Qualitätsindikators Kontinenzerhalt

Ergebnis Harnkontinenz ein Jahr postoperativ 85-90%

Messzeitraum 7 Tage, 6 Monate und dann jährlich post OP

Datenerhebung Schriftlicher oder elektronischer Fragebogen

Rechenregeln

Referenzbereiche

Vergleichswerte Können nach international abgestimmten Kriterien erhobenwerden. Siehe www.ichom.org

Quellenangabe zu einerDokumentation des Qualitätsindikatorsbzw. des Qualitätsindikatoren-Sets mitEvidenzgrundlage

www.martini-klinik.de; EUROPEAN UROLOGY 62 (2012)333–340; EUROPEAN UROLOGY 60 (2011) 320–329

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Absatz 1Satz 1 Nr 2 SGB V

C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenregelungen im Berichtsjahr

C-5.2 Leistungsberechtigung für das Prognosejahr

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V



•

••

über die Selbsteinschätzung zur Erfüllung der Personalvorgaben nach Nummer I.2.2. bzw. II.2.2. Anlage2 der QFR-RL sowie zur Teilnahme am klärenden Dialog gemäß § 8 QFR-RL zu machen.

Das Zentrum hat dem G-BA die Nichterfüllung der Anforderungen an die pflegerische Versorgunggemäß I.2.2 bzw. II.2.2 Anlage 2 QFR-RL mitgeteiltEs wurde am klärenden Dialog gemäß § 8 der QFR-Richtlinie teilgenommen.Der klärende Dialog gemäß § 8 der QFR-Richtline wurde abgeschlossen.

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach §136b Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V

Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis Anzahl (Personen)

1 Anzahl Fachärzte, psychologische Psychotherapeuten,Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, die derFortbildungspflicht nach "Umsetzung der Regelungen desGemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung imKrankenhaus (FKH-R) nach § 136b Absatz 1 Satz 1Nummer 1 SGB V" unterliegen.

19

1.1 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1,die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildungabgeschlossen haben und damit der Nachweispflichtunterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]

16

1.1.1 Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die denFortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungenerbracht haben [Zähler von Nr. 2]

14

- Diagnosen zu B-1.6

ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung

C61 2049 Bösartige Neubildung der Prostata

I89.8 64 Sonstige näher bezeichnete nichtinfektiöse Krankheiten derLymphgefäße und Lymphknoten

C77.8 12 Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung:Lymphknoten mehrerer Regionen

C77.2 7 Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung:Intraabdominale Lymphknoten

C77.9 4 Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung:Lymphknoten, nicht näher bezeichnet

N32.0 4 Blasenhalsobstruktion

N32.8 4 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Harnblase

N39.0 4 Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet




- Prozeduren zu B-1.7

Verpflichtend im Qualitätsbericht anzugebende Prozeduren

OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung

5-604.x 1941 Radikale Prostatovesikulektomie: Sonstige

5-987.0 1016 Anwendung eines OP-Roboters: Komplexer OP-Roboter

5-984 930 Mikrochirurgische Technik

5-589.4 827 Andere Operationen an Urethra und periurethralem Gewebe:Adhäsiolyse

3-13f 562 Zystographie

5-041.x 403 Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe von Nerven:Sonstige

5-469.xx 375 Andere Operationen am Darm: Sonstige: Sonstige

8-179.x 129 Andere therapeutische Spülungen: Sonstige

8-800.x 30 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat undThrombozytenkonzentrat: Sonstige

8-132.x 26 Manipulationen an der Harnblase: Sonstige

Freiwillig im Qualitätsbericht angegebene Prozeduren



Disclaimer Die bereitgestellten Informationen sind Angaben der Krankenhäuser. Die Krankenhäuserstellen diese Daten zum Zweck der Veröffentlichung nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB Vund den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr.4 SGB V über Inhalt, Umfang und Datenformat eines strukturierten Qualitätsberichts für nach§ 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Regelungen zum Qualitätsbericht derKrankenhäuser, Qb-R) zur Verfügung. Die Geschäftsstelle des GemeinsamenBundesausschusses (G-BA) gibt die Daten unverändert und ungeprüft wieder. Für dieRichtigkeit, Vollständigkeit und Aktualität der Inhalte kann keine Gewähr übernommenwerden. Nach §§ 8 bis 10 Telemediengesetz ist die Geschäftsstelle des G-BA nichtverpflichtet, übermittelte oder gespeicherte fremde Informationen zu überwachen oder nachUmständen zu forschen, die auf eine rechtswidrige Tat hinweisen. Verpflichtungen zurEntfernung oder Sperrung der Nutzung konkreter Informationen nach den allgemeinenGesetzen bleiben hiervon unberührt. Eine diesbezügliche Haftung ist jedoch erst ab demZeitpunkt der Kenntnis einer konkreten Rechtsverletzung möglich. Bei Bekanntwerden vonentsprechenden Rechtsverletzungen wird die Geschäftsstelle diese Informationen umgehendentfernen.

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)Wegelystr. 8, 10623 Berlinwww.g-ba.de

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