Mitteilungsblatt der Ärztekammer Bremen und derKassenärztlichen Vereinigung Bremen

65. Jahrgang, Februar 2012

0212

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 12 2 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 12 3B r e m e r S t a n d p u n k tI n h a lt

das Bundessozialgericht (BSG) hat in einer entscheidung vom dezember 2011 festgestellt: der Gemeinsame Bundesausschuss (GBa) darf sogenannte kombi präparate ausschließen.

die delegiertenversammlung der Ärztekammer Bremen hat dr. heidrun Gitter zur präsidentin und dr. Johannes Grundmann zum Vizepräsidenten gewählt.

Zur Bewertung der ergebnissicherheit randomisierter therapiestudien hat sich das „risk of Bias tool“ der Cochrane Collaboration bewährt. pragmatischer und schneller kann ein abchecken alltagsrelevanter kriterien sein.

21148 evidenzbasierte medizin, kurskorrekturen in Sicht?

Das Mitte der Neunzigerjahre aufkommende Interesse an EbM sollte nicht nur helfen ein neues Zeitalter der Biomathematik einzuläuten, sondern gleichsam eine Art Ablösung von tradier-ten, patriarchalischen Kommunikationsstrukturen zu vollziehen. Wir besuchten Kurse und waren begierig zu lernen, wie Ergeb-nisse zeitgemäßer Studiendesigns differenziert interpretierbar wären. Echte Aufbruchstimmung. Die Regeln der EbM mit der Optimierung externer Validierung hat die Medizin in Diagnostik, Therapie und Prävention ohne Frage vorangebracht. 15 Jahre später empfinde ich Ernüchterung. EbM und EbHC (evidence based Health-Care) haben uns in vielfacher Weise fest im Griff. Die Fokussierung und Reduzierung des Qualitätsbegriffes in der Medizin (bald auch in der Psychologie?) auf die Verfahren der Biostatistik halte ich für eine Fehlentwicklung, die viele Fragen aufwirft: medizinische, ethische, ökonomische – aus Arzt- und Patientenblickwinkel. Die gefühlte Allmacht der EbM sollte ebenso wie ihre Instrumentalisierung durch diverse Interessen-gruppen hinterfragt werden.

So hat das Deutsche Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e. V. (DNEbM) 2007 den Fachbereich EBM und Ethik zur Analyse ethi-scher Aspekte der EbM auf der Mikroebene der klinischen Versor-gung und auf der Makroebene des Gesundheitswesens initiiert. Das ist ermutigend. Denn bereits bei der Erstellung von Leitlinien kann es zu zahlreichen Störfaktoren kommen: beim Generieren der Evidenz (Studien), bei Verfügbarkeit und Wahrnehmung vor-handener Evidenz (Publikationensbias, Outcome Reporting Bias) und letztlich bei Entscheidungen auf der Basis von Evidenz (Ver-zerrung, Intransparenz, Interessenkonflikte).

Dem inflationären Gebrauch des Leitlinienbegriffes sollte Ein-halt geboten und Leitlinien mit S1/S2-Niveau zurückgedrängt werden. Insbesondere zum Schutz der Patienten, die durch Pseudoevidenz in ihrer Wahrnehmung geradezu manipuliert werden. Wir müssen deutlicher machen, dass es auch eine hu-mane Medizin neben der Statistik gibt, dass viele Prozeduren nicht belegbar sind und sich klinischer Alltag aus Empfehlun-gen, ärztlicher Erfahrung und Expertise speist. Der in der Kran-kenpflege genutzte Begriff „Expertenstandard“ bringt dies viel klarer zum Ausdruck. EbM verklausuliert mit Evidenzniveaus und Leitliniendifferenzierung.

Ärzte und Wissenschaftler müssen sich nicht hinter der EbM ver-stecken, sondern klarer machen, wie begrenzt EbM in der medi-zinischen Realität tatsächlich ist und wie wenig unseres Wissens

in vollem Umfang evidenzbasiert ist. Leitlinie sollte nur noch heißen, was auch Leitlinie ist, also S3, was weitere Fragen auf-wirft: Wird die Anwendung der Regeln der good clinical practice bei der Berücksichtigung von Studien ausreichend überwacht? Wie setzen wir endlich konsequent die Interessenkonfliktregu-lierung nach angloamerikanischem Vorbild um? Das Ärztliche Zentrum für Qualität hat 2011 Interessenkonflikte bei fast der Hälfte der Leitlinien und bei mehr als 50 Prozent der AutorInnen vermutet, wobei Vortrags- und Schulungstätigkeiten, Berater- und Gutachterverträge und Drittmittel/finanzielle Zuwendun-gen im Vordergrund standen.

Woher kommen Studiendaten und wer finanziert sie? Das IQWIG weist als Entscheidungsgrundlage für Projekte und Berichte bis 2010 1.099 Studien aus 45 Ländern aus, 27 Prozent USA, 17 Pro-zent multinational, 7 Prozent UK und 5 Prozent aus Deutschland.Wie problematisch ist die Übertragbarkeit internationaler Ergeb-nisse auf die deutsche Versorgungssituation?Ca. 80 Prozent der weltweiten biomedizinischen Forschung wird laut DNEbM von US-amerikanischer Seite aus finanziert, wobei die Industrie mit 58 Prozent der Hauptsponsor war. Öffentliche Förderung betrug in den USA 2007 immerhin 33 Prozent.

Eine Gesellschaft, die EbM im besten Sinne nutzen möchte, muss auch die Mittel für hochwertige nichtkommerzielle For-schung bereitstellen, was hierzulande Förderung in einem adä-quaten Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt bedeutete. Die bis 2015 durch das BM für Bildung und Forschung über die neuen deutschen Zentren für Gesundheitsforschung der Volkskrank-heiten zu verteilenden 700 Millionen Euro haben Feigenblatt-charakter, aber immerhin. Es bedarf weit größerer Anstrengun-gen, um der EbM in ihrer komplexen Prägung des Gesundheits-wesens nicht nur Respekt, sondern auch überzeugte Unterstüt-zung entgegenzubringen.

Dr. Andreas Umlandt,

Stellvertretender Vorsitzender

der Vertreterversammlung

t I t e l t h e m a4

6

8

10

12

Dr. Gerd Burmester, Dr. Guido Schmiemann

Sind Datenbankrecherchen für Praktiker sinnvoll?

Klaus Gebhardt, Dr. Michel Gabert

Umgang mit Tendenzen in medizinischer Literatur

Dr. Hans Wille

Kritische Textanlayse von Therapiestudien

Prof. Dr. Sebastian Melchior

Screening bei Prostatakarzinom

Dr. Günther Egidi

Ein evidenzbasierter Blick aufs PSA-Screening – CONTRA

p h a r m a k o t h e r a p I e 13 Rivaroxaban bei Vorhofflimmern und Venenthrombosen

I n t e r n 14

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Ärztekammer Bremen: Dr. Heidrun Gitter zur Präsidentin gewählt

Delegiertenversammlung der Ärztekammer Bremen

IT-Standard oder Kassentrojaner?

Aus dem Spezialarzt wird der Spezialfacharzt

r u B r I k e n 320212123

Bremer StandpunktAkademieRechtImpressum Anzeigenbörse

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 12 44 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 12 5e V I d e n C e - B a S e d - m e d I C I n ee V I d e n C e - B a S e d - m e d I C I n e4

Ärzte sollten die Leitlinien ihres Berufsfel-des kennen, um im praktischen Alltag ex-plizit darauf Bezug nehmen zu können. Bei juristischen Fragen werden Leitlinien zu-nehmend als Behandlungsstandard aufge-fasst und dienen somit als Referenz in der Beurteilung von Schadensfällen. Den Ärz-ten dienen Leitlinien – insbesondere in Be-handlungssituationen mit großer Unsi-cherheit – als hilfreicher Wegweiser.O. g. Ausführungen gelten vor allen aber für die sogenannten S3-Leitlinien. Diese sind explizit evidenzbasiert und in einem Konsensverfahren aller relevanten Grup-pen entwickelt worden. Sie besitzen die höchste Legitimation. S2-Leitlinien sind – im Ggs. zu S1-Leitlinien – entweder evi-denzbasiert oder konsensual entwickelt worden. Die Evidenzlage, die auf den Empfehlungen der Leitlinien basiert, sollte nachvollziehbar sein. D. h. dem Leser wer-den die Recherchearbeit, Sichtung und Bewertung der Literatur abgenommen. Gute Leitlinien stellen deshalb u. a. ein komfortables Instrument im ärztlichen Informationsmanagement dar. Oft ent-

halten sie weitere Hilfen wie Kurzversio-nen, Patienteninfos, Fragebögen etc. Bei-spielhaft sind hier die Leitlinien der All-gemeinmediziner (www.degam.de).Nicht alle Fragestellungen sind über ge-eignete (deutschsprachige) Leitlinien zu beantworten. Sei es, weil z. B. neue Me-dikamente noch keine Berücksichtigung gefunden haben oder, weil zur Fragestel-lung (noch) keine Leitlinie existiert. Ins-besondere für die Bewertung von Arznei-mitteln stehen dem Leser mehrere sehr gute deutschsprachige Zeitschriften zur Verfügung. Im Internet zu finden unter:www.arznei-telegramm.de www.der-arzneimittelbrief.dewww.infomed.chDiese Zeitschriften recherchieren und be-werten nach Kriterien der evidenzbasier-ten Medizin. Sie sind übers Internet ver-fügbar, haben exzellente Suchfunktionen und bieten viele Zusatzinformationen wie z. B. eine Datenbank über Nebenwir-kungen. Mit dieser Form der aufbereite-ten Evidenz können während der Sprech-stunde Fragen direkt geklärt werden.

Die komfortable und schnelle Verfügbar-keit von Informationen ist im praktischen Alltag essentiell für die Nutzung dieser Quellen. Es ist deshalb empfehlenswert für den eigenen Fachbereich eine über-schaubare Sammlung der relevanten Zeit-schriften, Leitlinien, Portale etc. zusam-menzustellen. Diese sollten am Arbeits-platz – wenn möglich auch online – ver-fügbar sein. Für alle unabhängigen Informationen gilt, dass sie finanziert werden müssen. Ob dies in Form eines kostenpflichtigen Abon-nements oder durch den Mitgliedsbeitrag einer Fachgesellschaft geschieht, ist dabei zweitrangig.

Dr. Gerd Burmester,

Hausärztlicher Internist, Bremen

Dr. Guido Schmiemann, MPH

Facharzt für Allgemeinmedizin,

Institut für Public Health und Pflegeforschung

(IPP), Abteilung Versorgungsforschung,

Universität Bremen

Wichtig für eine erfolgreiche Recherche ist eine präzise Fragestellung, Grund-kenntnisse der verschiedenen Evidenz-stufen von Informationen und Vertraut-heit mit der jeweiligen Datenbank. Im Alltag empfehlenswerter ist eine über-schaubare (dafür aber bekannte) Aus-wahl an aufbereiteter Evidenz wie z. B. Leitlinien, kritisch bewertende Zeitschrif-ten etc.

Eigene Recherchen in DatenbankenEigenes Suchen in Datenbanken wie dem frei verfügbaren MEDLINE (www.pub-med.org) können hilfreich sein für spezi-elle – z. B. in Leitlinien bisher nicht be-

rücksichtigte – Fragestellungen. Vor-aussetzung ist dann eine möglist

präzise, d. h. eingegrenzte Fra-gestellung, da man sonst in

einem Tsunami an Treffern versinkt. Hierbei ist das sogenannte PICO-Schema hilf reich – hier dargestellt am Beispiel der Frage: Ist Pra daxa® wirksamer als Marcumar® u. a. in der Ver-

hin derung von Insulten bei Patienten mit Vorhof-

flimmern? (Vgl. Tabelle 1)Alle relevanten medizinischen

Datenbanken sind englischspra-chig, ein „eingerostetes“ Schuleng-

lisch ist aber zumeist ausreichend. Aber selbst Geübten fällt es schwer, die Frage-stellung auf wenige (und repräsentative) Begriffe herunterzubrechen. Die allei-nige Verküpfung der Suchbegriffe mittels „AND“ führt meist zu einer noch immer in akzeptablen Trefferzahl. Deshalb ist das Wissen um die Hierarchie der Evidenz be-deutsam. Sie ordnet (medizinische) In-formationen in verschiedene Kategorien ein bzgl. Verlässlichkeit der gemachten Aussagen. Ergebnisse methodisch-exak-ter Meta-Analysen oder randomisierter kontrollierter Studien (RCT) besitzen hohe Evidenz (Level Ia oder Ib). D. h. weitere Studien werden die Studienergebnisse vermutlich nicht wesentlich beeinflus-sen. Aussagen aus Beobachtungsstudien, Fallsammlungen oder gar persönlichen Einschätzungen (z. B. Editorials) hin gegen stellen weniger verlässliche Informati-

onsquellen dar. Diese Hierarchie der Evi-denz kann man bei Datenbankrecherchen in Form von Suchfiltern nutzen. Mit ihnen kann man gezielt hochwertige Evidenz (Meta-Analysen, RCT u. a.) bzgl. seiner Fra-gestellung herausfiltern und damit die Trefferzahl sinnvoll und stark reduzieren. Nichtsdestotrotz sind die Schwierigkeiten eigener Datenbankrecherchen und kriti-scher Bewertung der Literatur im prakti-schen Alltag im Regelfall so groß, dass sie nur selten umsetzbar sind.

Aufbereitete EvidenzSie stellt eine effektive Alternative für den praktisch tätigen Arzt dar. Unter auf-bereiteter Evidenz versteht man Informa-tionen, die nach Kriterien der evidenzba-sierten Medizin recherchiert, bewertet und in praxistaugliche Empfehlungen transformiert werden. Hierzu zählen be-wertende Zeitschriften, Internetportale, Informationsdienste aber auch evidenz-basierte Leitlinien. Sie bilden die Grund-säulen des ärztlichen Informationsma-nagements.Leitlinien sind im Internet frei verfügbar. Die Arbeitsgemeinschaft der wissen-schaftlichen Fachgesellschaften (AWMF) koordiniert die Leitlinienerstellung der Fachgesellschaften (www.awmf.org). Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Me-dizin (ÄZQ) ist ein Institut der KBV und BÄK und stellt neben den Nationalen Ver-sorgungsleitlinien auch lesenswerte In-formationen über Erstellung, Verbreitung, Wirksamkeit und Suche von Leitlinien be-reit (www.leitlinien.de).

Ist 20 mg Simvastatin ausreichend zur Sekundärprophylaxe bei KHK? Ist die Kombination

mit einem weiteren Antidepressivum besser als der Wechsel auf ein neues Präparat? In

der täglichen Arbeit tauchen Fragen auf, die wir nicht immer ohne fremde Hilfe lösen

können. Das aktuelle medizinische Wissen großer Datenbanken steht uns fast vollständig

zur Verfügung, aber...

Sind datenbankrecherchen für praktiker sinnvoll?

P (Patienten) I (Intervention) C (Comparison) 0 (Outcome)

Vorhofflimmern Dabigatran (PRADAXA) Coumarine (MARCUMAR u.a.) Insulte

Tabelle 1

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 12 66 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 12 7e V I d e n C e - B a S e d - m e d I C I n ee V I d e n C e - B a S e d - m e d I C I n e

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Eine Untersuchung von Becker [Becker, Dörter et. al. 2011] zeigte, dass in medizi-nischen Zeitschriften, die ausschließlich durch Werbung finanziert werden, in stärkerem Maße neue Medikamente po-sitiv bewertet werden verglichen mit durch Abonnenten finanzierten Zeitschrif-ten. Woran erkennen Sie Werbezeitschrif-ten (häufig getarnt als „Fortbildung“): mehr Werbung als Text, keine Originalar-tikel, kein Zitieren der Originalartikel, kein Peer Review der Artikel, wenig kriti-sche Korrespondenz. So wurde in rein werbefinanzierten Zeitschriften (n = 256) für neun untersuchte Medikamente in 92 Prozent der Zeitschriften eine „starke

Empfehlung“ abgegeben, bei den durch Sub-skription finanzierten Zeitschriften (n = 34) hingegen in keinem einzigen Fall. Diese Tendenz finden wir in fast allen medizini-schen Streuzeitschriften (commercial bias).

Hilfreicher AlgorithmusUm hiermit erfolgreich umzugehen, schlägt Donner-Banzhoff (Zitat s. u.) ei-nen gerade für stark beschäftigte Ärzte hilfreichen Algorithmus vor: die Eintei-lung der Tendenz eines Journals in „Techno-Enthusiasten-“ bzw.„Techno-Kri-ti ker“-Bias. „Technologie“ sei dabei ein weitgefasster Begriff: Medikamente, tech-nische Untersuchungsmethoden, Gesprächs-

techniken. Ein Beispiel hingegen für den „Techno-Kritiker-Bias“ ist das „arznei-tele-gramm“ (at). Neue Medikamente werden dort fast immer sehr kritisch beurteilt. Im Artikel „Der evidenzbasierte Praktiker“ [Donner-Banzhoff, Schmidt et. al. 2003] wird beschrieben, wie man diesen Ten-denzen begegnen kann:Zunächst sollte der Leser sich fragen, ob die Behauptungen im Text, z. B. eine Wirksamkeitsbehauptung, dem Bias des Mediums widerspricht. Tut sie das, so ak-zeptiere man die Behauptung. Zwei Un-tersuchungen mögen das verdeutlichen: In der Zeitschrift Journal of Clinical Onco-logy schreiben Brenner et al. über das Langzeitrisiko von colorectalen Neoplasien nach einer negativen Coloskopie („Long-Term Risk of Colorectal Cancer After Nega-tive Colonoskopy“) [Brenner, Chang-Claude et. al. 2011]. Die Autoren schlagen vor, die Screeningintervalle über die üblichen zehn Jahre hinaus zu verlängern. Da wir die Zeitschrift eher als „techno-enthusiastisch“ einschätzen, über nehmen wir die Aussa-gen in diesem Artikel ohne Überprüfung. Das at beurteilt in der Ausgabe 1/11 das neu auf dem Markt eingeführte Medika-ment Ticagrelor überraschend positiv [at 2011/42]. Wir stellen diese Wirksamkeits-behauptung ebenfalls nicht in Frage, weil sie der „technokritischen“ Tendenz des at entgegensteht.

Kostenlose DatenbankLeider sind diese Fälle selten. Häufig stimmen Aussage und Tendenz des Me-diums überein. Dem kritischen Leser bleibt dann nur übrig, die aufgestellten Behauptungen anhand von Studien zu überprüfen. Eine gute Informationsquelle ist die kostenlose medizinische Daten-bank PubMed (www.pubmed.org). Eine Anleitung für die Recherche finden Sie unter http://tinyurl.com/csa9ddb.

Die Bewältigung medizinischer Informationen ist aufgrund der hohen Dichte von jährlich

unzähliger neuer Artikel mühsam. Wie können wir Ärzte mit möglichst wenig Zeitauf-

wand die Behauptung einer medizinischen Aussage z.B. zur Wirksamkeit einer Therapie

oder Evidenz eines Testverfahrens überprüfen?

umgang mit tendenzen in medizinischer literatur

Überprüfung der ValiditätHaben Sie Studien gefunden, sollten Sie mit den folgenden Kriterien die Validität der Studien überprüfen: 1. Sind die Studien randomisiert und kon trolliert? Fand eine Verblindung statt? Kontrolliert heißt hier: Gibt es eine Kont-rollgruppe? Wenn ja: Wurde ein aner-kanntes Verfahren in ausreichender Qua-lität als Kontrollgruppe eingesetzt, oder wurde in einem unfairen Vergleich unter-sucht?2. Sind die Zielkriterien relevant? Bei therapeutischen Studien zum Thema Vit-amin D ist als Endpunkt nicht der Anstieg des Vitamin-D-Spiegels im Blut relevant, sondern z. B. die Frakturhäufigkeit oder die Mortalität.3. Bei diagnostischen Studien: Ist der Goldstandard benannt?4. Externe Validität, d. h. können die Stu-dienergebnisse auf meinen Patienten übertragen werden? Wird z. B. die Diag-nostik von Thoraxschmerzen in der Gruppe von Patienten in einer Notauf-nahme im Krankenhaus untersucht, so lassen sich die Studienergebnisse nur sehr eingeschränkt auf die Gruppe von Patienten mit Thoraxschmerz im Warte-zimmer eines Allgemeinarztes übertra-gen. U. a. wird sich die Prävalenz hinsicht-lich ernster Erkrankungen erheblich un-terscheiden.

Sollten sich zu Ihrer Fragestellung keine Studien finden, so seien Sie skeptisch gegenüber den im jeweiligen Artikel ge-machten Behauptungen. Auf den ersten Blick erscheint der EBM-orientierte Um-gang mit Literatur kompliziert und ab-schreckend. Das Finden von Evidenz zu Fragen aus dem beruflichen Alltag führt jedoch auf lange Sicht zu größerer Zu-friedenheit. Die Autoren fanden in die-ser Hin sicht z. B. die Artikelserie von T. Greenhalgh „How to read a paper“ (http://tinyurl.com/cpk7zp5) und den im Bremer Pharmakologischen Institut statt-finden den Journal Club hilfreich.

Literatur bei den Verfassern.

Klaus Gebhardt,

Facharzt für Allgemeinmedizin, Bremen

Dr. Michel Gabert,

Facharzt für Allgemeinmedizin, Bremen

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 12 8 e V I d e n C e - B a S e d - m e d I C I n e8 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 12 9e V I d e n C e - B a S e d - m e d I C I n e

Cochrane Hand

book for

Systematic Rev

iews of Interven

tions

Die systematischen Verfahren und Me-thoden zur kritischen Bewertung von In-terventionsstudien allgemein und Thera-piestudien speziell sind in den vergange-nen Jahren verfeinert und standardisiert worden. Umfassend sind sie bei spiels-wei se im Cochrane-Handbook dargestellt (www.cochrane-handbook.org), das frei im Internet zugänglich ist und laufend aktu-alisiert wird. Es ist primär an die Verfas-ser von systematischen Übersichten zur Bewertung von Interventionen gerichtet ist und bezieht sich vornehmlich, aber nicht nur auf randomisierte Studien.

„Risk of Bias Tool“Bei der Aussagekraft einer Studie wird üblicherweise getrennt nach interner und externer Validität. Dabei meint in-terne Validität die methodische Zuverläs-sigkeit und die externe Validität die Übertragbarkeit und Anwendbarkeit ih-rer Ergebnisse. Für die Bewertung der internen Validität jeder Einzelstudie hat die Cochrane Collaboration ein soge-nanntes „Risk of Bias Tool“ entwickelt (vgl. Infobox 1), das sieben Domänen umfasst. Bei der Bewertung steht immer die Konsequenz für die Glaubwürdigkeit der Studienergebnisse im Fokus. Fehler innerhalb der Domänen können mit ge-ringer oder hoher Wahrscheinlichkeit die Ergebnisse systematisch verfälschen, oder

Zur Bewertung der Ergebnissicherheit randomisierter Therapiestudien hat sich das

„Risk of Bias Tool“ der Cochrane Collaboration bewährt. Pragmatischer und schneller

kann ein Abchecken alltagsrelevanter Kriterien sein.

kritische textanalyse von therapiestudien

Was wird wie verglichenEs ist wichtig darauf zu achten, ob die in einer Studie untersuchte Therapie gemäß Standard oder vorgesehenem „Labeling“ eingesetzt wurde, bei Arzneimitteln z. B. hinsichtlich Zulassung, Dosis, Dosisinter-vall, Applikationsart oder Dauer. Zeigen sich beispielsweise Diskrepanzen mit be-hördlich zugelassenen Indikationen und/oder Dosierungen, sind die Studienergeb-nisse für die Praxis in der Regel von be-grenztem Wert. Auch Design-Fragen müssen betrachtet werden: Studien mit „run-in“-, „cross-over“- oder sogenanntem „enriched“-Design (zunächst erhalten alle Patienten das Prüfmedikament, nur Responder werden dann randomisiert) sind praxisfern und die Ergebnisse schwer oder nicht verwertbar. Ein „enriched“-Design findet sich beispielsweise in vie-len Studien zu Opioidpflastern. Wichtiger Punkt bei einem schnellen Check ist die Vergleichstherapie: War ggf. eine Place-bokontrolle überhaupt noch vertretbar? Entsprach bei Verumkontrolle die Ver-gleichstherapie dem Standard? Wenn ja, wurde sie auch adäquat und korrekt ein-

gesetzt? Oft werden Vergleichstherapien so gewählt oder eingesetzt, dass sie eine Verzerrung der Ergebnisse zugunsten der Prüftherapie erzeugen und die Interpre-tation und Bewertung der Ergebnisse für die Praxis schwierig bis unmöglich wird. Beispiele sind ASS, das in Vergleichen mit der Fixkombination aus ASS und Dipyrida-mol zu niedrig dosiert wurde, oder Clopi-dogrel, das in Vergleichen mit Prasugrel beim akuten Koronarsyndrom verzögert

und deutlich später gegeben wurde, als in Leitlinien empfohlen.

Die untersuchten Endpunkte sind entscheidendEntscheidend bei Therapiestudien ist na-türlich das untersuchte Outcome. Für die Praxis unmittelbar bedeutsam sind die Ergebnisse nur, wenn patienten- (und ggf. versorgungs-)relevante Endpunkte geprüft wurden. Patientenrelevant sind diese, wenn sie Überleben, Krankheits-verlauf oder -zustand, Beschwerden und/oder Lebensqualität der Patienten erfas-sen. Surrogate wie z. B. Laborwerte, bild-gebende oder andere apparative Be-funde taugen hierfür nur in Ausnahmen: Die Validierung von Surrogaten bezüglich der Prädiktion patientenrelevanter Ef-fekte ist komplex, aufwendig und für die meisten Fälle ungelöst. Gutes Beispiel sind hier Parameter des Tumoranspre-chens in der Onkologie, die in der Regel ungeeignet sind, Effekte auf das Überle-ben oder Lebensqualität der Patienten vorherzusagen. Nicht nur, aber beson-ders bei der Bewertung der Endpunkte lohnt ein Blick auf die Verblindung der Studie: Spielen bei der Erfassung subjek-tive Einschätzungen seitens der Patien-ten und/oder Behandelnden eine Rolle, sind die Verzerrungsmöglichkeiten ohne adäquate Verblindung der Studie groß und die Ergebnisse kaum verwertbar. Wirksamkeitsnachweise für Analgetika sind mit unverblindeten Studien bei-spielsweise nicht möglich. Ist eine Ver-blindung von Patient und Behandelnden nicht durchführbar, dürfen zumindest die Auswertenden die Zuteilung der Thera-pie nicht kennen.

Das Wesentliche im FokusDie Anwendung solcher „KO-Kriterien“ reduziert die Zahl der Therapiestudien, die für die Praxis relevante Ergebnisse aufweisen. Dadurch ist Zeit gewonnen, sich mit den relevanten Untersuchungen ggf. intensiver auseinanderzusetzen. Dies kann die detailliertere Betrachtung der Verzerrungsmöglichkeiten betreffen, vor allem aber, wie Nutzen und Schaden der geprüften Therapie einzuschätzen sind – im Verhältnis zueinander, aber auch im Verhältnis zu anderen Optionen.

Dr. Hans Wille,

Institut für Pharmakologie,

Klinikum Bremen-Mitte, Bremen

das Risiko hierfür ist nicht einschätzbar. Einige Domänen müssen nicht nur auf Studienebene, sondern auch für einzelne Endpunkte separat bewertet werden. Eine fehlende Verblindung auswertender Personen wird beispielsweise eine grö-ßere Wahrscheinlichkeit haben, die Er-gebnisse zur Lebensqualität zu verzerren als die zur Mortalität. Umfassende Studi-enbewertungen mit Hilfe des „Risk of Bias Tool“ erfordern spezielle Erfahrun-gen und Kenntnisse – und vor allem Zeit. Zu leisten ist das meist nur von Institutio-nen und Agenturen, zu deren Kernge-schäft kritische Studienbewertungen ge-hören.

Check anhand des PICO-SchemasFür eilige, aber nicht weniger interes-sierte Leser ist ein pragmatisches Vorge-hen sinnvoll, um schnell die für die klini-sche Praxis tatsächlich relevanten Thera-piestudien herauszufiltern. Die Beschrän-kung auf zentrale Bewertungskriterien ist dabei hilfreich. Bis auf wenige Ausnah-men (z. B. sehr seltene Erkrankungen; „dramatische Effekte“ bei deterministi-schen Krank heits verläufen) sind zum Wirk- samkeitsbeleg von Therapien randomi-sierte Studien not wendig. Ihre Ergebnisse sind mit der geringsten Anfälligkeit für systematische Fehler behaftet, wenn es um die Klärung der Kausalität geht. An-

dere Studientypen können somit in der Regel ausgeblendet werden, wenn man sich über Wirksamkeit und Nutzen einer Therapie informieren will. In der Folge bietet sich (obwohl primär hierfür nicht entwickelt) eine Orientierung am PICO-Schema an (vgl. Infobox 2). Bei welchen Patienten wurde die Therapie untersucht? Wie waren die Begleiterkrankungen, das Erkrankungsstadium, die Vor- und/oder Begleitbehandlungen und der Versor-gungskontext? Bestehen keine Berüh-rungspunkte zum eigenen Arbeitsfeld, lohnt ein weiteres Betrachten der Studie kaum. Ist ein Bezug gegeben, können die Angaben wichtig zur Bewertung der An-wendbarkeit und Übertragbarkeit der Studienergebnisse sein. Hierfür sollte je-doch letztlich weniger die Frage „Bildet

die Studie meine Patienten ab?“ im Zent-rum stehen, als vielmehr, ob es plausible Argumente gegen eine Übertragbarkeit der Therapieeffekte auf die eigenen Pati-enten gibt.

Domänen des „Risk of Bias Tool“ der Cochrane Collaboration

- Generierung der (Randomisierungs-)Sequenz

- Verblindung (Concealment) der Allokation

- Verblindung der Teilnehmer (Patienten und Behandelnde)*

- Verblindung der Personen, die die Ergebnisse auswerten*

- Vollständigkeit der Nachbeob-achtung*

- Selektive Berichterstattung von Ergebnissen (Diskrepanzen zwi-schen Protokoll und Publikation)

- Andere Quellen systematischer Fehler

* Bewertung auf Studien- und Endpunktebene

Infobox 1

Pragmatischer Check gemäß PICO-Schema

P = Patienten – Charakteristika, Versorgungs-situation

I = Intervention – Geprüfte Therapie

C = Comparison – Vergleichstherapie adäquat/gemäß Standard?

O = Outcome – untersuchte Endpunkte patientenrelevant?

Infobox 2

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 12 10 e V I d e n C e - B a S e d - m e d I C I n e10 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 12 11e V I d e n C e - B a S e d - m e d I C I n e

Im Gegensatz zu anderen Krebserkran-kungen ist das Prostatakarzinom in aller Regel durch einen langsamen Krank-heitsverlauf charakterisiert. Früherken-nungs- oder Screening-Untersuchungen, beispielsweise durch Bestimmung des prostataspezifischen Antigens PSA, dienen dem Zweck, den Tumor in ei-nem heilbaren, organbegrenzten Sta-dium zu entdecken. Die PSA-gestützte Früherkennung ist das einzige Ver-fahren, das nicht durch Bildgebung (Mammografie) oder invasive Unter-suchungen (Coloskopie) den Tumor zu entdecken versucht, sondern mit Hilfe eines Bluttests. Ein früh entdecktes Prostatakarzinom führt bei Nichtbe-handlung häufig erst nach 10 bis 15 Jah-ren zum Tod, dann aber nach einer mehr-jährigen Leidenszeit. Eine Screeningmaß-nahme hat nur Sinn, wenn auch eine effek-tive Therapie für das frühe Tumor stadium verfügbar ist. Dies ist beim Prostatakrebs der Fall, beispielsweise mittels Radikal-operation oder Bestrahlung. Profitieren wird von einer Früherkennungsmaßnahme und der folgenden Behandlung nur der, der eine Lebenserwartung von über zehn Jahren hat. In Screeningkollektiven ist die Tumordetektionsrate signifikant hö-her als in Kontrollgruppen. Allerdings werden auch Karzinome entdeckt, die keiner Therapie bedürfen. Daher wird das Screening auf Prostatakrebs kontrovers diskutiert, da eine erhöhte Krebsent deck-ungsrate auch zu einer Übertherapie füh-ren kann, mitunter mit erheblichen be-handlungsbedingten Nebenwirkungen.

Wie ist die aktuelle Datenlage?Wie aggressiv sich früh entdeckte Prosta-takarzinome verhalten, war Gegenstand verschiedener Screening-Studien, deren Publikation in den internationalen Me-dien ein erhebliches Echo mit teilweise irreführenden Schlussfolgerungen aus-gelöst haben. 1. An der US-amerikanischen prospektiv randomisierten PLCO („Prostate, Lung, Color-ectal and Ovarian cancer screening trial“)-

Pro Jahr sterben in Deutschland etwa 12.000 Männer an Prostatakrebs. Damit ist das Pro-

statakarzinom mit 10 Prozent die dritthäufigste krebsbedingte Todesursache. Früherken-

nungs- oder Screening-Untersuchungen helfen bei der Frühentdeckung des Tumors.

Screening beim prostatakarzinom

Unsere Ziele

Erhöhung der Ausbildungsbereitschaft in den Praxen durch das Erstellen eines Praxisprofils sowie die Vermittlung und Vorauswahl von Bewerbern und die an- schließende Ausbildungsbegleitung.

Mehr Attraktivität des MFA-Berufs für die Bewerber durch ausführliche Berufsinformation bereits in der Schule.

Verringerung von Ausbildungsabbrüchen durch die Vorstellung des Berufsbildes der Medizinischen Fachangestellten auf Berufs-informationsmessen sowie direkt in den Schulabgangsklassen und die Vermittlung von Hospitationen, damit die Schüler/innen eine klare Vorstellung von der Ausbildung erhalten und auf die Realität in den Arzt-praxen vorbereitet sind.

Zukunftssicherung für die junge Generation durch Besetzung offener und Schaffung neuer Ausbildungsplätze.

Sicherung des Bedarfs an Fachkräften durch die Passgenaue Vermittlung von Auszubildenden.

Die passgenaue Vermittlung von Auszubildenden ist ein vom Europäischen Sozialfond der Europäischen Union gefördertes Serviceangebot der Ärztekammer Bremen.

Gefördert durch:

Weitere ausführliche Informationen über die Passgenaue Vermittlung von Auszubildenden gibt Ihnen:

Claudia Utermöhle

Ärztekammer Bremen Bezirksstelle Bremerhaven

Tel.: 0471-4829330 Fax: 0471-4829331

Email: claudia.utermoehle@aekhb.de Internet: www.aekhb.de

Projekt

Passgenaue Vermittlung von Auszubildenden

im Beruf derMedizinischen

Fachangestellten

aufgrund eines Beschlusses des Deutschen Bundestages

Ä R Z T E K A M M E RB R E M E NBezirksstelle BremerhavenKörperschaft des öffentlichen Rechts

Pilotprojekt in Bremerhaven:

Passgenaue Vermittlung von Auszubildenden im Beruf der MFA

Keine Zeit für Bewerbungsgespräche? Kei ne Lust, eine Stellenanzeige zu schalten? Trotz-dem möchten Sie eine geeignete Auszu-bildende für Ihre Praxis finden?

Seit einem halben Jahr unterstützen wir Ärztinnen und Ärzte in Bremerhaven bei der Suche nach Auszubildenden zur Me-dizinischen Fachangestellten (MFA). Wir führen mit Interessentinnen einen Aus-wahltest und ein Bewerbungsgespräch durch und vermitteln den Kontakt zu ge-eigneten Bewerberinnen.

Unser Service orientiert sich individuell an den Bedürfnissen Ihrer Praxis und ist für Sie kostenfrei.

Unsere Zielen Wir erstellen ein Praxisprofiln Wir vermitteln Bewerber und treffen

eine Vorauswahl.n Wir informieren über den Beruf der

MFA in den Schulen und Berufsinformationsmessen.

n Wir vermitteln Hospitationen.

Ausbildung ist die beste Möglichkeit, mo-tivierte und sachkundige Mitarbeiterin-nen zu bekommen.

Wird die passgenaue Vermittlung in Bre-merhaven gut angenommen, soll sie 2012 auch in Bremen etabliert werden.

Jeder topf findet seinen deckel!

Diese Zahlen suggerieren einen unver-tretbar hohen Aufwand. Allerdings wer-den diese „numbers needed to treat“ beeinflusst durch das Probandenalter, den Gesundheitszustand und insbeson-dere die Länge des Nachbeobachtungs-zeitraums. Je jünger und gesünder der Patient ist und je länger der Nachbeob-achtungszeitraum, desto niedriger ist die „number needed to treat“. Vor einigen Wochen wurde beim US-amerikanischen Urologenkongress in Washington eine Aktualisierung der ERSPC-Studie präsen-tiert. Tatsächlich war die „number needed to treat“ nach einem um zwei Jahre län-geren Nachbeobachtungszeitraum von 48 auf 40 behandelte Patienten gesunken. 3. Die „Göteborg-Screening-Studie“ als Teil der europäischen Screening-Studie wurde 2010 in Lancet Oncology publiziert. In der populationsbasierten Untersuchung wur-den 20.000 Männer im Alter von 50 bis 64 Jahren alle zwei Jahre untersucht. 93 Pro-zent der Männer hatten tatsächlich eine Gewebeentnahme aus der Prostata (zum Vergleich PLCO: 40 Prozent). 77 Prozent der

Männer hatten einen Nachbeobachtungs-zeitraum von 14 Jahren. Die sogenannte Kontaminationsrate, d. h. die Testung von Probanden im Kontrollarm, lag bei ledig-lich 3 Prozent (PLCO: 40 Prozent, ERSPC: 15 Prozent). Im Screening-Arm zeigte sich eine Reduktion der prostatakrebsbeding-ten Mortalität um 44 Prozent. Nach dieser Studie müssten nur zwölf Patienten be-handelt werden, um einen prostatakrebs-bedingten Tod zu verhindern. Diese „num-ber needed to treat“ (NNT) ähnelt sehr den bekannten Daten aus etablierten Brustkrebs-Screening-Programmen (NNT: zehn behandelte Patientinnen, um nach zehn Jahren einen brustkrebsbedingten Todesfall zu verhindern). Schließlich sei noch die von jüngst von Bill-Axelson in der Zeitschrift New Eng-land Journal of Medicine publizierte Stu-die erwähnt. Hier wurden Radikalopera-tion und Beobachtung beim Prostata-krebs verglichen. Nach einem medianen Nachbeobachtungszeitraum von nahezu 13 Jahren hatten die operierten Patien-ten einen Überlebensvorteil im Hinblick auf krebsbedingte Todesursache (Reduk-tion 38 Prozent) als auch auf die Bildung von Metastasen (Reduktion 41 Prozent). Operierte Patienten hatten auch ein ver-bessertes Gesamtüberleben.

Marker sind in ErprobungIst das PSA-Screening also tatsächlich nutzlos? Auf der Basis der vorliegenden Daten kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Sterblichkeit durch Prostatakrebs um 50 Prozent und mehr gesenkt werden kann. Über die Konsequenzen kann man streiten, denn die reduzierte Mortalität wird erkauft durch (zu) viele Biopsien und eine mögliche Übertherapie.Was ist der Ausweg aus dem Dilemma Über diagnose/Übertherapie einerseits und übersehenen, tödlichen Prostatakarzino-men andererseits? Marker zur Beurtei-lung der Tumoraggressivität sind in Er-probung, aber noch nicht reif für den kli-nischen Alltag. Die alleinige PSA-Bestim-mung ist nicht zielführend. Besser ist die Verwendung von Nomogrammen, (z. B. www.prostatecancer-riskcalculator.com), in dem verschiedene Parameter wie PSA, Palpationsbefund der Prostata, transrek-tale Sonografie und Prostatavolumen Ein gang finden.

Prof. Dr. Sebastian Melchior,

Direktor der Urologischen Klinik/

Transplantationszentrum,

Klinikum Bremen-Mitte

Studie nahmen zwi schen 1993 und 2001 76.693 Männer teil. Die Hälfte der Männer unterzog sich über sechs Jahre jährlich einem PSA-Test, den anderen Männernwar empfohlen worden, sich nicht unter-suchen zu lassen („Kontrollarm“). Die Autoren kamen 2009 zu dem Schluss, dass ein Prostatakarzinom-Screening nach sieben Jahren Nachbeobachtung nicht zu einer Reduktion der Sterberate führt. Kritisiert wurde diese Studie insbe-sondere we gen methodischer Mängel. Da die nachgewiesenen organbegrenzten Tumore in aller Regel erst nach 10 bis 15 Jahren zum Tod führen, ist die kurze

Nachbeobachtungszeit nichts-sagend. Tatsächlich wurde in der Aktualisierung der Studie – publiziert 2010 mit einem längeren Nachbe-obachtungszeitraum – ge-zeigt, dass gescreente Pati-

enten mit keinen oder gerin-gen Komorbiditäten eine um

44 Prozent niedrigere Karzinom-mortalität hatten als nicht unter-

suchte Männer. 2. In der europäischen ERSPC-(„European Randomised Screening for Prostate Cancer“) Untersuchung an 160.243 Män-nern, veröffentlicht 2009, hatten die Männer im Screening-Arm nach neun Jah-ren medianer Nachbeobachtungszeit eine um 20 Prozent niedrigere krebsbedingte Sterberate im Vergleich zu nicht unter-suchten Probanden. Nach der Studie müssten 1.410 Patienten untersucht und 48 behandelt werden, um einen prosta-takrebsbedingten Tod zu verhindern.

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Wie schon der Thrombinhemmer Dabi-gatran kann jetzt auch der Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embo-lien bei Patienten gegeben werden, die an nicht-valvulärem Vorhofflimmern lei-den und ein erhöhtes Risiko für Schlagan-fälle aufweisen wie frühere zerebrale Er-eignisse, Herzinsuffizienz, Hypertonie, Dia-betes oder Alter mindestens 75 Jahre. Anders als Dabigatran kann es zudem zur Therapie von tiefen Venenthrombosen und Rezidivprophylaxe von Thromboem-bolien nach tiefen Venenthrombosen oder Lungenembolien eingesetzt werden.

Nicht-valvuläres VorhofflimmernBasis der Zulassung ist die ROCKET-Studie, die Tagesdosen von 20mg Rivaroxaban bei Patienten mit hohem Schlaganfall- risiko (CHADS2-Score im Mittel 3,5) über knapp zwei Jahre mit Warfarin vergleicht. Rivaroxaban erweist sich als nicht unter-legen: Schlaganfälle oder Embolien treten pro Jahr bei 1,7% der Patienten auf, unter Warafarin bei 2,2%. In den ersten Wochen nach Ende der Rivaroxaban-Medikation häufen sich jedoch Schlaganfälle, so dass der Unterschied mit 2,1% vs. 2,4% in der Intention-To-Treat-Analyse noch geringer ausfällt. Auch in Subgruppen schneidet Rivaroxaban nicht besser ab als Warfarin. Schwere und klinisch relevante Blutun-gen sind numerisch gering häufiger als unter Warfarin: intrakranielle und kriti-sche Organblutungen marginal seltener. Problematisch ist die INR-Einstellung un-ter Warfarin nur 55% der Werte lagen im Zielbereich von 2-3. Zum Vergleich liegen in Spezialambulanzen und bei Selbstma-nagement meist mehr als 70% der Werte im Zielbereich. Da Effektivität und Sicher-heit von Cumarinen streng von der Güte der INR-Einstellung abhängen, sind die Ergebnisse mit erheblichen Unsicherhei-ten belastet. Die US-amerikanische Zu-

lassung war deshalb von Kontroversen geprägt und das Votum nicht einheitlich. Weitere Kritikpunkte der FDA waren der Mangel an validen Daten zur optimalen Dosis, die angesichts der Halbwertszeit von 5-9 Std. unplausible Einmaldosierung und die Unklarheit, wie Reboundeffekte beim Beenden oder Umstellen von Riva-roxaban vermieden werden können.

VenenthrombosenDie zulassungsrelevante EINSTEIN-DVT-Studie verglich Rivaroxaban bei sympto-matischer, tiefer Venenthrombose in Ta-gesdosen von 2x15mg für 21 Tage und dann 1x20mg mit Enoxaparin 2x1mg/kg subkutan für mindestens fünf Tage ge-folgt von Warfarin mit INR Zielwerten von 2-3. Die Therapiedauer betrug bei zwei Drittel der Patienten sechs Monate, sonst drei oder neun Monate. Auch hier liegt der INR-Wert unter Warfarin nur für 58% der Zeit im therapeutischen Bereich. Rivaroxaban erweist sich als nicht unter-legen: Thromboembolierezidive, definiert als symptomatische tiefe Venenthrom-bose oder Lungenembolie, treten bei 2,1% der Patienten auf gegenüber 3% unter Warfarin. Studienabbrüche, statio-näre Aufenthalte, schwere oder klinisch relevante Blutungen unterscheiden sich nicht. Patienten mit Lungenembolie nah-men nicht teil und wurden in der noch nicht publizierten EINSTEIN-PE-Studie un-tersucht. Die EINSTEIN-Extensions-Studie verglich 1x20mg Rivaroxaban pro Tag über sechs oder zwölf Monate mit Pla-zebo bei Patienten, die bereits sechs bis zwölf Monate wegen einer Venenthrom-bose oder Lungenembolie antikoaguliert waren. Symptomatische Thromboembo-lierezidive sind unter Rivaroxaban knapp 6% seltener, darunter Lungenembolien 2%. Relevante Blutungen sind dagegen etwa 4% häufiger. Fatale Lungenembo-lien, Todesfälle, vaskuläre Ereignisse und

schwere Blutungen sind gleich häufig. Das Ergebnis war zu erwarten: auch eine Verlängerung der Rezi-divprophylaxe mit Cumarinen reduziert Thromboemboliere-zidive. Ein Vergleich mit Cumarinen wäre somit notwendig gewesen.

Fazit für die PraxisBei Vorhofflimmern stellt Rivaroxaban keine relevante Neuerung dar: die Daten im Vergleich mit einem Cumarin sind schlechter als die für Dabigatran. Es ist damit nur dritte Wahl nach Cumarinen und Dabigatran. Unter Rivaroxaban ver-änderte Gerinnungstests waren bei Ge-sunden zwar durch Antithrombinkomplex zu normalisieren; ob sich PPSB bei Blu-tungsnotfällen als Antidot bewährt, bleibt aber zu klären. Anders als bei Dabigatran nimmt das Infarktrisiko unter Rivaroxa-ban nicht zu. Liegt neben Vorhofflimmern eine KHK vor, sind aber Cumarine schon deshalb günstiger, weil dann in der Regel auf ASS verzichtet und so ein weiterer An-stieg des Blutungsrisikos vermieden wer-den kann. Bei Venenthrombosen recht-fertigen die gegenüber Phenprocoumon 15-20fach höheren Kosten einen Einsatz nur bei Kontraindikationen für Cumarine. Unrühmlich die Kampagne von Bayer zu Beginn des Jahres: Zu Tausenden erhiel-ten Niedergelassene nichts ahnend Päck-chen mit Rivaroxaban-Mustern. Mus-terabgaben durch den Her steller ohne schriftliche Anforderung sind jedoch rechtswidrig. Diese erschlich sich der Her-steller nachträglich bei der nötigen Quit-tierung der Päckchenannahme.

Dr. Hans Wille,

Institut für Pharmakologie,

Klinikum Bremen-Mitte gGmbH

PSA-Bluttest-Entdecker Richard Ablin spricht sich inzwischen deutlich gegen den Ein-satz des PSA-Testes aus. Welches ist die Datengrundlage für die Empfehlungen? In einer großen US-amerikanischen Multicen-ter-Studie (PLCO) wurde bei 76.693 Män-nern im Alter von 55 bis 74 Jahren unter-sucht, ob eine jährliche PSA-Messung kombiniert mit einer digital-rektalen Un-tersuchung einen Vorteil bringt. Erwar-tungsgemäß wurde ein Prostatakrebs sig-nifikant häufiger gefunden (116 vs. 95/10.000 Personenjahre). Ein durch Pros-tatakrebs bedingter Tod trat nur sehr sel-ten auf: bei 2,0 vs. 1,7 Fällen/10.000 Per-sonenjahre (RR: 1,13; CI: 0,75 bis 1,7), d. h. in nicht signifikant unterschiedlicher Häu-figkeit. Gegen diese Untersuchung wurde zu Recht eingewandt, dass ein Erfolg des Screenings möglicherweise deshalb nicht nachzuweisen gewesen sei, weil in den USA sehr häufig ein sogenanntes opportu-nistisches Screening stattfindet. So betrug der Anteil der Teilnehmer der Kontrollgrup- pe, die trotz ihrer Zuordnung zur Kontroll-gruppe ein PSA hatten messen lassen, zu Beginn der Studie 40 Prozent, um auf 52 Prozent anzusteigen.In derselben Ausgabe des New England Journal of Medicine wurde 2009 eine eu-ropäische Multicenter-Studie zum PSA (ERSPC) veröffentlicht, die mit 182.000 Männern im Alter von 50 bis 74 Jahren mehr als doppelt so groß war. Eine Kern-gruppe von 162.243 Männern zwischen 55 und 69 Jahren ausgewertet. Nach ei-ner mittleren Beobachtungszeit von neun Jahren war ein Prostatakrebs in 8,2 Pro-zent versus 4,8 Prozent diagnostiziert worden, die Sterblichkeit an diesem Krebs betrug 214 vs. 326 Patienten. Dies ent-spricht einer absoluten Senkung des Risi-kos, an einem Prostatakrebs zu sterben, von 0,71/1.000 Männern. 1.410 Männer müssten hiernach gescreent und 48 be-handelt werden, um einen Todesfall durch ein Karzinom zu verhindern. Die Gesamt-mortalität blieb gleich.

Hier ist der Punkt, wo evidenzbasierte Studienanalyse nach einem patientenori-entierten Blick auf die klinischen End-punkte fragt. Und es erhebt sich die Frage für den Betroffenen: Ist es für mich wich-tig, eher an einer anderen Ursache als an einem Prostatakrebs zu sterben? Zumal auf einen vor dem Tod am Prostatakrebs „geretteten“ 47 unnötigerweise operierte Männer kommen – mit den mit einer Häufigkeit von 1:1 zu veranschlagenden Wahrscheinlichkeit, durch die OP inkonti-nent und/oder impotent zu werden.Hinzu kommen Fragen an die Validität der Studie: Aus der ERSPC-Studie wurden alle 17.000 portugiesischen Teilnehmer und ca. 10.000 Männer im Alter von 70 bis 74 Jahren nachträglich ausgeschlos-sen. Die Frage liegt nahe: Welche RRR wurden in diesen Gruppen erzielt?Anders als an Therapiestudien sind an Screening-Studien noch weit schärfere Maßstäbe anzulegen, handelt es sich doch um gesunde Probanden, die möglicher-weise erst durch die auf das Screening fol-genden diagnostischen oder therapeuti-schen Schritte krank werden. Es gilt hier in besonderem Maße: primum nil nocere.Die schwedische Göteborg-Studie war Teil der ERSPC-Studie. 20.000 von 33.000 im Alter zwischen 50 und 64 Jahre zufäl-lig ausgewählten Männern erhielten ran-domisiert einen PSA-Test alle zwei Jahre oder wurden der Kontrollgruppe zuge-ordnet. Die Besonderheit dieser Studie: Die Kontrollgruppe war nicht kontami-niert, wie es in der amerikanischen PLCO-Studie in hohem Maß gewesen war. Das Follow-up-Intervall von 14 Jahren war besonders lang. Ein Prostatakrebs trat bei 12,7 Prozent der Männer in der Screening- und bei 8,2 Pro-zent in der Kontrollgruppe auf. Die abso-lute Risiko-Reduktion für einen Tod am Prostatakrebs betrug 0,44 Prozent – resul-tierend in einer „Number Needed to Screen“ 14 Jahre lang, um einen Krank-heits-assoziierten Tod zu verhüten, von

293. Der Anteil des Prostatakrebses an der Gesamtsterblichkeit beträgt in Schweden 5 Prozent. Daraus resultiert: Wenn PSA-Screening sämtliche dieser Todesfälle ver-hindern könnte, würde die Gesamtsterb-lichkeit nur um 5 Prozent gesenkt werden können. In der Screening-Gruppe wurden 4,7 Prozent der Männer radikal operiert, in der Kontrollgruppe 2,4 Prozent. Etwa jeder zweite operierte Mann wird impotent und/oder inkontinent. 2,5 Prozent mehr Män-ner absolut wurden operiert – also wurden etwa 1 bis 2 Prozent mehr impotent und/oder inkontinent.Es gilt also abzuwägen: Gehe ich 14 Jahre lang alle zwei Jahre zum PSA-Test? Von 293 Männern, die das tun, stirbt einer weniger am Prostatakrebs. 292 gehen unnötigerweise hin. Gestorben wird ins-gesamt gleich häufig. Von 100 Männern, die zum Screening gehen, wird einer auf-grund der Folgen des Screenings impo-tent und/oder inkontinent.Die Göteborg-Studie stellt möglicher-weise das Optimum dessen dar, was man aus dem PSA-Screening herausholen kann: In Schweden ist die Durchführung von PSA-Tests bislang kaum üblich – die Kontrollgruppe war eine echte Kontroll-gruppe. Viele über einen so langen Zeit-raum laufende Studien werden wir wahr-scheinlich nicht mehr bekommen.Konsequenz: Der Einsatz des PSA-Tests zur Früherkennung ist nur bei Personen mit besonderem familiären Risiko und bei solchen Männern zu vertreten, denen die Verhinderung eines Todes an Prosta-takrebs wichtiger ist als diejenige eines sonstigen Todesfalles – und die die mög-lichen Folgen von Operation oder Be-strahlung auch nach eingehender Aufklä-rung nicht scheuen.

Dr. Günther Egidi,

Facharzt für Allgemeinmedizin, Bremen

PSA-Befürworter haben momentan einen schweren Stand: Die US-amerikanische

Screening-Behörde USPSTF empfiehlt seit diesem Jahr, nicht per PSA-Bestimmung auf

Prostatakarzinom zu screenen.

Rivaroxaban ist nun auch für Vorhofflimmern und die Therapie und Rezidivprophylaxe ve-

nöser Thromboembolien zugelassen. Bei Vorhofflimmern ist es dritte Wahl nach Cumarinen

und Dabigatran, bei Venenthrombosen teure Alternative bei Gegenanzeige für Cumarine.

ein evidenzbasierter Blick aufs pSaScreening

neue rivaroxabanZulassungenCONTRA

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Die neu gewählte Präsidentin dankte für das Vertrauen. Dr. Gitter ist seit vielen Jahren berufspolitisch aktiv: Seit 1996 ist sie Mitglied der Delegiertenversamm-lung der Ärztekammer Bremen und seit 2000 im Vorstand der Ärztekammer, seit 2008 als Vizepräsidentin der Ärztekam-mer. Sie leitet den Ausschuss Kranken-haus der Ärztekammer und vertritt die Ärztekammer Bremen in den Kranken-haus- und Weiterbildungsgremien der Bundesärztekammer. Neben der Kammer- arbeit ist sie seit vielen Jahren in führen-der Position beim Marburger Bund/LV Bremen tätig. Hauptberuflich arbeitet die Fachärztin für Kinderchirurgie als leitende

Oberärztin in der Klinik für Kinderchirur-gie im Klinikum Bremen-Mitte. Zum Vize-präsidenten der Ärztekammer Bremen wählten die Delegierten Dr. Johannes Grundmann. Er erhielt im ersten Wahl-gang 28 Stimmen. Herr Dr. Grundmann, hausärztlich tätiger Internist, ist seit 1987 in eigener Praxis niedergelassen. Seit 2004 ist er Mitglied der Delegiertenver-sammlung der Ärztekammer Bremen, seit 2008 auch im Ärztekammer vorstand. Er arbeitet seit vielen Jahren im Beschwer-deausschuss und im Beirat der Akademie für Fort- und Weiterbildung der Ärzte-kammer ehrenamtlich mit.

Die Delegiertenversammlung der Ärztekammer Bremen

hat auf ihrer konstituierenden Sitzung am 23. Januar 2012

Dr. Heidrun Gitter an die Spitze der Ärztekammer gewählt.

Von den anwesenden 29 Delegierten stimmten direkt im

ersten Wahlgang 26 Delegierte für Dr. Gitter.

dr. heidrun Gitter zur präsidentin gewählt

Außer dem vertritt er die Ärztekammer Bremen als stellvertretendes Mitglied der Finanzkommission bei der Bundesärz-tekammer. Auch die weiteren Vorstands-mitglieder, die als Beisitzer alle einzeln zu wählen waren, wurden im ersten Wahlgang gewählt. Zum ersten Beisitzer bestimmten die Delegierten den bisheri-gen Präsidenten und langjährigen Vorsit-zenden des Weiterbildungsausschusses Dr. Klaus-Dieter Wurche aus Bremerhaven (29 Stimmen). Als weitere Beisitzerin wur de Bettina Rakowitz, niedergelasse ne Anäs-thesistin, gewählt. Sie erhielt 28 der ab-gegebenen 29 Stimmen. Rakowitz wurde erstmals 1996 in die Delegiertenversam-mlung der Ärztekammer gewählt und war bereits von 2004 bis 2008 im Vor-stand der Ärztekammer. Zum dritten Bei-sitzer wählten die Delegierten mit 25 Stim-men Dr. Alfred Haug, niedergelassener Allgemeinarzt aus Bremen. Haug war bereits von 1992 bis 1995 und ist nun-mehr seit 2007 Mitglied der Delegierten-

Der neue Vorstand der Ärztekammer Bremen: Dr. Heidrun Gitter, Präsidentin (m.), Dr. Johannes Grundmann, Vizepräsident (2. v. r.) und als Beisitzer Dr. Klaus-Dieter Wurche (l.), Bettina Rakowitz (2. v. l.) und Dr. Alfred Haug.

Die Sitzung der Delegiertenversammlung der Ärztekammer Bremen am 23. Januar 2012.

Der scheidende Präsident gratuliert Dr. Heidrun Gitter. Senatsrat Jürgen Nuschke.

versammlung. Frau Dr. Gitter gratulierte den gewählten Vorstandsmitgliedern und dankte insbesondere Dr. Wurche für sein Engagement als Präsident der Ärztekam-mer in den vergangenen Jahren.

PD Dr. jur. Heike Delbanco,

Hauptgeschäftsführerin

der Ärztekammer Bremen

Die Delegierten verabschieden zum Schluss der Sitzung Herrn Senatsrat Jürgen Nuschke, der die Arbeit der Ärztekammer 35 Jahre als Vertreter der sena-torischen Behörde für Gesund-heit begleitet hat und nunmehr in den Ruhestand geht.

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delegiertenversammlung der Ärztekammer Bremen

VersorgungswerkDer Vorsitzende des Verwaltungsaus-schusses, Dr. Erichsen, berichtete über den Verlauf des Geschäftsjahres 2010, das trotz einer Verschärfung der welt-weiten Finanzkrise mit einem insgesamt guten Ergebnis abschließt. Die Delegier-ten stellten den Jahresabschluss 2010 des Versorgungswerks fest und entlaste-ten einstimmig den Verwaltungs- und den Aufsichtsausschuss.

Leistungen des Versorgungs- werks bleiben 2011 konstant

Aufgrund der Entwicklungen im zweiten Halbjahr 2011 schlug der Verwaltungs-ausschuss der Delegiertenversammlung vor, auf eine Anhebung der Renten und der Anwartschaften zum 1. Januar 2012 zu verzichten. Diesem Vorschlag folgten die Delegierten einstimmig, so dass die allgemeine Rentenbemessungsgrundla ge auch im nächsten Jahr € 46.587,92 betra-gen wird. Nähere Informationen erhalten die Mitglieder des Versorgungswerks in einem persönlichen Schreiben des Ver-sorgungswerks.

Wahlen zum Verwaltungsaus-schuss

Die Mitglieder des Verwaltungsausschus-ses mussten neu gewählt werden. Als ärztliche Mitglieder wurden gewählt:

Frau Dr. med. Karin Eberhard Herrn Dr. med. Karsten Erichsen Herrn Dr. med. Klaus-Ludwig Jahn und Frau Dr. med. Dorothea Probst

Für eine Bestellung durch Vertrag wähl-ten die Delegierten

Herrn Kurt-Alexander Michael, KAM Be ratungs GmbH Herrn Dr. jur. Ulf Schomburg, Vorsitzen-der Richter am OLG Bremen i. R.

Haushalt 2012 beschlossenWie jedes Jahr im November berieten die Delegierten den Haushalt der Ärztekam-

mer. Er sieht für das Jahr 2012 eine mode-rate Steigerung von 1 Prozent auf 2,06 Mio Euro vor. Für Personalkosten sind 1,165 Mio Euro eingeplant, die Aufwendungen für Sachkosten wurden mit 548.000 Euro kalku-liert. Für Vorstandsentschädigungen und Rei-sekosten der ehrenamtlich tätigen Ärztinnen und Ärzte sind 153.000 Euro eingeplant. Die Bundesärztekammer wird 138.000 Euro er-halten. 64.000 Euro wird die Kammer für Abschreibungen aufwenden. Auf der Grund-lage des Haushaltsplans 2012 beschloss die Delegiertenversammlung einstimmig, den Hebesatz für den Kammerbeitrag bei 0,52 Prozent zu belassen. Falls Sie nähere Infor-mationen zum Haushaltsplan wünschen, wenden Sie sich bitte an die Hauptgeschäfts-führerin, Frau Dr. Heike Delbanco, Telefon: 0421 – 3404 234 oder per E-Mail: heike.del-banco@aekh.de.

Änderungen der BerufsordnungDer Deutsche Ärztetag hatte in Kiel zahl-reiche Änderungen der Musterberufsord-nung beschlossen, die ins Satzungsrecht der Ärztekammer Bremen übernommen werden sollten.

Die wichtigsten Änderungen sind: § 16 „Beistand für Sterbende“ wurde

neu gefasst. Er lautet nunmehr: „Ärztinnen und Ärzte haben Sterbenden unter Wahrung ihrer Würde und unter Achtung ihres Willens beizustehen. Es ist ihnen verboten, Patientinnen und Patien-ten auf deren Verlangen zu töten. Sie dür-fen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten.“Die Ethikkommission der Ärztekammer Bremen hatte sich im Vorfeld der geplan-ten Änderung des § 16 ausführlich mit dem Thema „Ärztlich assistierter Suizid“ befasst und ein Positionspapier erarbei-tet. Sie finden dies auf unserer Home-page unter www.aekhb.de/aerzte/ethik-kommission/aufgaben_der_kommission.

Abschnitt C wurde aufgelöst und in den Pa-ragraphenteil, insbesondere in § 7 integriert.

§ 10 Abs. 2 Satz 1 wurde geändert und der Rechtsprechung angepasst. Bislang hatten Patienten keinen Anspruch auf Einsichtnahme in die „subjektiven Teile“ ihrer Krankenunterlagen (§ 10 Abs. 2 Satz 1 2. Halbsatz). Diese apodiktische Ausnahme vom Einsichtsrecht ist nicht mehr zeitge-mäß, so dass der 2. Halbsatz gestrichen wurde. Durch die Formulierung in Satz 1, dass der Patient „grundsätzlich“ das Recht auf Einsichtnahme hat, bleibt in begründeten Einzelfällen Raum für eine individuelle Güterabwägung bei der Ent-scheidung über die Herausgabe der Kran-kenunterlagen.

Die Pflicht des Arztes zur Aufklärung seiner Patienten vor medizinischen Ein-griffen wird präziser geregelt (§ 8).

Auch die Pflicht zur wirtschaftlichen Aufklärung wird intensiviert. So verpflich-tet § 12 Abs. 4 die Ärzte, ihre Patienten über die Kosten von Selbstzahlerleistun-gen aufzuklären, sofern die Kosten dieser Leistungen erkennbar nicht von einer Krankenversicherung oder einem anderen Kostenträger erstattet werden. Dabei ste-hen IGeLeistungen im Fokus der Norm, erfasst werden aber auch Leistungen, die für den Arzt erkennbar nicht von einer pri-vaten Krankenkasse übernommen werden (z. B. Außenseiterbehandlungen). Die Norm intendiert keine generelle Aufklärungs-pflicht für alle Privatleistungen, da dies in der Praxis nicht zu leisten wäre.

Die Finanzen des Versorgungswerks, der Haushalt der Ärztekammer und Änderungen der

Berufsordnung: Dies waren die wichtigsten Themen der letzten Delegiertenversammlung

dieser Wahlperiode am 21. November des letzten Jahres.

§ 29 Abs. 3 passt die Beteiligungsver-gütung der ärztlichen Mitarbeiter an die geänderten Bedingungen der heutigen Chefarztverträge an. Die Änderungen der Berufsordnung tre-ten erst in Kraft, wenn sie von der Sena-torin für Gesundheit genehmigt und im Amtsblatt der Freien Hansestadt Bremen veröffentlicht wurden. Wir werden Sie da-rüber selbstverständlich informieren.Die Delegiertenversammlung hat die Ter-mine für 2012 festgelegt (siehe nebenste-hende Infobox), jeweils um 20.00 Uhr in der Kassenärztlichen Vereinigung Bre-men, Schwachhauser Heerstraße 24 - 28, Vortragsraum. Alle Ärztinnen und Ärzte sind zu den Versammlungen herzlich ein-geladen. Aus organisatorischen Gründen bitten wir Sie um eine kurze Nachricht an Frau Angelika Reuke, Tel: 0421/3404 230 oder angelika.reuke@aekhb.de.

PD Dr. jur. Heike Delbanco,

Hauptgeschäftsführerin

der Ärztekammer Bremen

Ärztekammerbeitrag – Warum am 1. Februar?

Alle Ärztekammern in Deutschland ha-ben vereinbart, dass sie an diesem Stichtag die Ärztinnen und Ärzte zum Kammerbeitrag veranlagen. Damit sol-len Doppelveranlagungen ausgeschlos-sen werden. Besteht eine Zweitmitglied-schaft, dann regeln die Ärztekammern den Beitragseinzug untereinander. Mitte Februar erhalten alle zum Stichtag erfassten Ärztinnen und Ärzte im Land Bremen ein Anschreiben mit den Unter-lagen zur Selbstveranlagung. Der Beitrag wird an die Ärztekammer gezahlt, an der am Stichtag die Tätigkeit ausgeübt wird, auch wenn danach ein Wechsel in eine andere Ärztekammer erfolgt. Die Höhe des Beitrags ergibt sich aus ei-nem prozentualen Hebesatz von den Ein-künften. Seit 2003 liegt dieser Hebesatz konstant bei 0,52 Prozent. Der Beitrag wird aus den Einkünften aus ärztlicher Tätigkeit des vorletzten Jahres errechnet.

Für angestellte Ärztinnen und Ärzte ab-züglich der Werbungskosten und des Kin-derfreibetrages. Für niedergelassene Ärzt-in nen und Ärzte abzüglich des Arbeitge-beranteils zur gesetzlichen Sozialversi-cherung um bis zu 20 Prozent, höchstens aber bis zu 11.600 Euro im Jahr 2012. Die Veranlagung erfolgt auf der Grundlage des Einkommensteuerbeschei des oder der Bescheinigung des Steuerberaters. Vom Ärztekammerbeitrag sind Ärztinnen und Ärzte befreit, wenn sie das 75. Lebens-jahr vollendet haben und nicht ärztlich tätig sind. Befreit sind auch Gastärzte, die unent-geltlich tätig sind. Wer nicht ärztlich tätig ist, zum Beispiel wegen einer Elternzeit, der zahlt den Mindestbeitrag. Ansprechpartner: Anja Neumann, Mit-glieder von A-G, Tel. 0421/3404-250; Edelgard Vogler, Mitglieder von H-M, Tel. 0421/3404-235; Antje-Susann Guse, Mitglieder von N-Z, Tel. 0421/3404-240.

Opfer sexualisierter Gewalt können Spu-ren der Tat sichern lassen, ohne sofort eine Anzeige zu erstatten. Die Spuren werden anonymisiert und zehn Jahre ar-chiviert. Entscheidet sich das Opfer zu einer Anzeige, können die Spuren für den Prozess verwendet werden. Die Arbeitsgruppe „Bremer Modell“ hat das Projekt „Anonyme Spurensicherung“ initiiert und inhaltlich gestaltet. Aus der beruflichen Erfahrung als Anwälte, Poli-zisten, Ärzte, Psychologen und Staatsan-wälte wissen die Mitglieder des „Bremer Modell“ um die Ausnahmesituation der Opfer, in der eine direkte Anzeige nach einer Gewalttat häufig unterbleibt. In der bisherigen Praxis waren dann aber auch die Spuren der Tat verloren. In Zukunft können die Opfer sexualisierter Gewalt in den gynäkologischen Abteilungen des Klinikum Bremen-Mitte, des Klinikum Links der Weser und des Klinikum Bre-men-Nord eine Spurensicherung veran-lassen. Die Gesundheit Nord unterstützt das Projekt.Ärztinnen und Ärzten in den beteiligten Kliniken kommt damit eine veränderte

Rolle in dem Verfahren zu. Im Rahmen einer anonymen Spurensicherung kommt das Opfer ohne polizeiliche Begleitung in die Klinik. Der Tathergang wird vom Un-tersucher dokumentiert. Die Polizei emp-fiehlt, die Schilderung wörtlich aufzu-schreiben, ohne eine persönliche Bewer-tung einfließen zu lassen. Zur Spurensi-cherung und -dokumentation außerhalb des Genitalbereichs besteht die Möglich-keit, den ärztlichen Beweissicherungs-dienst einzuschalten. Die Kosten werden aus Projektmitteln der Senatorin für Bil-dung, Wissenschaft und Gesundheit fi-nanziert. In Kooperation mit der Akade-mie für Fort- und Weiterbildung der Ärz-tekammer wurden die Ärztinnen und Ärzte in den drei Kliniken der Gesundheit Nord informiert und geschult. Weitere Informationen zu dem Projekt erhalten Sie bei der Psychologischen Be-ratungsstelle des Vereins „notruf für ver-gewaltigte frauen und mädchen e. V.“. Dieser bietet telefonische und persönli-che Beratung und psychologische Ge-spräche für Opfer sexualisierter Gewalt an. Die Psychologische Beratungsstelle

finden Sie Am Barkhof 32 in Bremen, Te-lefon 0421/151 81. Die wichtige Arbeit des Vereins hat die Ärztekammer Bre-men mit einer Spende aus dem Spen-denfonds unterstützt.

Dr. Susanne Hepe,

Ärztekammer Bremen

projekt „anonyme Spuren sicherung“ geht an den Start

Delegiertenversammlungen 2012

23. Januar 2012 (konstituierende Sitzung)27. Februar 2012 (Wahl der Ausschüsse)23. April 201225. Juni 201224. September 201226. November 2012

PD Dr. Heike Delbanco überreicht einen Scheck über € 2.000,00 an Anja Herrenbrück.

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 12 18 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 12 19I n t e r nI n t e r n

Die Vertreterversammlung der KV Bremen hat sich auf ihrer Sitzung am 13. Dezember

2011 mit der umstrittenen gevko-Schnittstelle, die bei Selektivverträgen zum Einsatz

kommen soll, auseinandergesetzt. In der Diskussion wurde deutlich: Es gibt viele Sorgen,

noch mehr Gerüchte und jede Menge Polemik zum Thema.

Zum 1. Januar 2012 ist das Versorgungsstrukturgesetz in Kraft getreten – mit einigen

Kompromissen zur spezialärztlichen Versorgung. Der Sorge niedergelassener Ärzte, sie

würden im Wettbewerb mit Kliniken das Nachsehen haben, wurde Rechnung getragen.Was steckt nun in der sogenannten gevko-Schnittstelle? Eine ganze Menge, glaubt man den Kritikern. „Mit dieser IT-Struktur können Gesetzliche Krankenkas-sen jederzeit die Direktabrechnung unter Umgehung der KV Bremen starten und Unmengen an Patienten- und Arztdaten zusammentragen und frei darüber verfü-gen“, fasste Dr. Rolf-Rüdiger Leibecke auf der Sitzung der Vertreterversammlung der KV Bremen seine Sorgen zusammen. Und tatsächlich: Wer sich beispielsweise im Internet zu diesem Thema informiert, wird binnen weniger Minuten aller-schlimmste Befürchtungen bestätigt fin-den. Die Tatsachen sind allerdings weit weniger spektakulär, berichtete EDV-Ab-teilungsleiter Gottfried Antpöhler den Mitgliedern der Vertreterversammlung. Richtig ist: Die KV-Telematik-Arge, eine Arbeitsgemeinschaft von Kassenärztli-chen Vereinigungen und KBV, arbeitet gemeinsam mit dem Geschäftsbereich „Gesundheit, Versorgung, Kommunika-tion“, kurz gevko, der AOK Systems GmbH an einem offenen IT-Standard, der bei der Abwicklung von Selektivverträgen zum Einsatz kommen soll. Bislang müs-sen Softwarehersteller für jeden Vertrag ein eigenes Programm entwickeln. Da-mit soll mit der einheitlichen IT-Schnitt-stelle Schluss sein. Davon profitieren Ärzte, die an Selektivverträgen teilneh-men, aber auch Krankenkassen, die sie anbieten. Und genau an dieser Stelle kommt der Spionageverdacht gegen die Kassen ins Spiel, die gewissermaßen über die Schnittstelle einen direkten Ein-blick in die Praxis bekämen. „Das ist technisch nicht denkbar, da es hier nicht um eine Software geht, sondern lediglich um einen Kanon von verbindlichen Vor-gaben“, beruhigte EDV-Abteilungsleiter Antpöhler. Allerdings: Einen Zugriff auf die Praxisrechner könnte tatsächlich je-mand möglich machen – der Vertragsarzt selbst. Auf diesen Umstand machte Dr. Uwe Schwichtenberg aufmerksam: „Die Gefahr lauert nicht in der Schnittstelle,

sondern steckt in den Verträgen. Es liegt also an uns, welchen Einfluss wir den Krankenkassen gewähren.“Einen weiteren Aspekt und eine Erklä-rung für die aufgeheizte Diskussion um die IT-Schnittstelle lieferte KV-Vorstand Dr. Jörg Hermann: „Wenn man schaut, von wem die Kritik angeführt wird, dann liegt die Vermutung nahe, dass es weni-ger um den Schutz der Daten in Arztpra-xen geht, als vielmehr um den Erhalt des eigenen Geschäftsmodells.“ Es waren der Deutsche Hausärzteverband und Medi Deutschland, die wortstark von dem „Kassentrojaner“ gewarnt und Ängste ge-schürt hatten. Datenschutz beden ken beim eigenen Produkt wurden jedoch nicht thematisiert. Die Hausärztliche Ver-tragsgemeinschaft, die zum Haus ärzte-verband gehört, hat eine Software für Selektivverträge entwickelt. Sie ist je-doch bei den Herstellern der Praxisver-waltungssysteme unbeliebt, weil sie im Gegensatz zu der geplanten offenen Schnittstelle einen „gekapselten“ Kern enthält, den die Hersteller in ihre Sys-teme einbauen müssen, ohne zu wissen, was drin steckt.„Es ist leichter, Bedenken zu streuen, als sie auszuräumen“, bringt es Hermann auf den Punkt. Gleichwohl muss sich der Bre-mer KV-Vorstand dieser Aufgabe stellen. Denn die Vertreterversammlung hat wei-tergehende Informationen verlangt. In ei-nem einstimmig gefassten Beschluss wurde der Vorstand aufgefordert, das Pro-jekt unter den Aspekten Datenschutz und Gefährdung der freien Berufsausübung ei-ner kritischen Prüfung zu unterziehen und zeitnah darüber zu berichten.

Christoph Fox,

KV Bremen

Aus dem Spezialarzt ist der Spezialfach-arzt geworden: Das ist die augenschein-lichste Änderung in der Schlussfassung des Versorgungsstrukturgesetzes. Die neue Vokabel soll vor allem der beson-deren Bedeutung des Facharztstandards Rechnung tragen. Die spezialfachärztli-che Versorgung löst den umstrittenen Krankenhausöffnungsparagrafen 116b SGB V in seiner bisherigen Form ab. Es wird eine neue Versorgungsebene an der Schnittstelle ambulant-stationär ge-schaffen, zu der Spezialisten aus beiden Welten zu gleichen Konditionen Zugang haben. Welche Krankheiten behandelt werden können, ist konkret im Gesetz festgehalten. Nach einiger Kritik ist der Leistungskatalog auf die Behandlung seltener Erkrankungen und Krankheiten mit besonderen Krankheitsverläufen so-wie hochspezialisierte Leistungen ein-gedampft worden. Ambulante Operatio-nen sind herausgefallen. Ins Gesetz hin-

eingekommen ist hingegen ein vertrags-ärztlicher Überweisungsvorbehalt. Die Vergütung wird in einem separaten Ka-pitel im EBM festgeschrieben, das aller-dings noch zwischen GKV-Spitzenver-band, KBV und Deutsche Krankenhaus-gesellschaft ausgehandelt werden muss. Die Teilnehmer in diesem Versorgungs-bereich können selbst mit den Kranken-kassen abrechnen oder die Kassenärztli-che Vereinigung damit beauftragen. Da durch die spezialfachärztliche Versor-gung kein zusätzliches Geld ins System kommt, muss die Gesamtvergütung be-reinigt werden. Trotz heftiger Kritik aus dem ambulanten Sektor wird allerdings nur die KV-Gesamtvergütung geschmä-lert. Das Gesetz sieht allerdings vor, dass dies nicht zu Lasten „des hausärztlichen Vergütungsanteils und der fachärztlichen Grundversorgung“ gehen dürfe – wobei unklar bleibt, was unter fachärztlicher Grundversorgung zu verstehen ist. Dies

genau zu definieren, wird wohl eine der Aufgaben des Gemeinsamen Bundes-ausschusses (G-BA) sein, der beauftragt ist, eine entsprechende Richtlinie zur spezialfachärztlichen Versorgung auf den Weg zu bringen. Wer den G-BA kennt, weiß allerdings, dass sich dies hinziehen wird. Mit anderen Worten: Der Spezialfacharzt wird frühestens 2013 umgesetzt. Offensichtlich haben die Ma-cher Angst vor der eigenen Courage be-kommen. Denn im Gesetz ist in allerletz-ter Minute eine Notbremse eingebaut worden. 2017 soll die Versorgungsebene auch „in Hinblick auf die Entwicklung in anderen Leistungsbereichen“ einer Prü-fung unterzogen werden.

Christoph Fox,

KV Bremen

ItStandard oder kassentrojaner? aus dem Spezialarzt wird der Spezialfacharzt

Vertragsarztsitze und Vertragspsycho therapeutensitze

Ausschreibung

Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen schreibt gemäß §103 (4) SGB V zur Übernahme durch einen Nachfolger aus:

Ärzte PsychotherapeutenFür den Planungsbereich Bremen-Stadt:n zwei hausärztliche Vertragsarztsitzen ein chirurgischer Vertragsarztsitzn ein hälftiger nervenärztlicher

Vertragsarztsitz (Teilausschreibung)n ein hälftiger augenärztlicher

Vertragsarztsitz (Teilausschreibung)

Für den Planungsbereich Bremerhaven-Stadt:n ein hälftiger orthopädischer

Vertragsarztsitz (Teilausschreibung)

Für den Planungsbereich Bremen-Stadt:n einen Vertragspsychotherapeutensitz

eines psychologischen Psychotherapeuten

Vorabinformationen können bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen erfragt werden bei: Manfred Schober Telefon: 0421-3404-332 Martina Plieth Telefon: 0421-3404-336Bewerbungen um die Vertrags sitze sind schriftlich innerhalb von vier Wochen nach Veröffentlichung an die Kassen ärztliche Ver einigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen, zu richten.

Umlage bleibt stabil

Auch 2012 bleibt die Verwaltungskos-tenumlage für die Mitglieder der KV Bremen auf niedrigem Niveau: EDV-abrechnende Ärzte und Psychothera-peuten zahlen 1,58 Prozent von ihrem Honorar zuzüglich 0,45 Prozent für die Sicherstellung. Die Vertreterversamm-lung hat den Haushaltsplan für 2012 gebilligt.

Keine Berliner Verhältnisse in Bremen

Mit Blick auf den Skandal in der KV Berlin um eine umstrittene Zahlung in Höhe von 550.000 Euro an die Vor-stände stellte der Vorsitzende der Bre-mer Vertreterversammlung, Dr. Tho-mas Liebsch, fest: „Bei uns ist ein sol-cher Vorgang nicht möglich. Es gibt keine Geheimnisse und Ungereimt-heiten. Alle Gehaltsbestandteile der Vorstände sind von der Vertreterver-sammlung beraten und beschlossen.“

Kriterien für variable Vorstandsbezüge

Die Vertreterversammlung will die vari-ablen Vergütungsbestandteile der KV-Vorstände künftig ausschließlich an die Bruttohonorarentwicklung, eine stabile Verwaltungskostenumlage und die Mit-gliederzufriedenheit koppeln. Ein ent-sprechender Beschluss mit konkreten Vorgaben soll in der nächsten Sitzung der Vertreterversammlung im März 2012 ein gebracht werden. Derweil ist der va-riable Gehaltsbestandteil der Vorstände für das ablaufende Jahr von der Vertre-terversammlung mit 19.000 Euro fest-gesetzt worden. Die Vorstandsbezüge werden wie jedes Jahr im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht.

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 12 20 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 12 21r e C h ta k a d e m I e

Fit für den Facharzt

ChiurgieWas Sie schon immer über GERD wissen wollten und sich bisher nicht getraut haben, zu fragenReferent: Prof. Dr. S. M. Freystermin: 7. Februar, 18.00 – 19.30 uhrSchilddrüsenchirurgie – Besonderheiten des HäufigenDr. Ch. Strube, Brementermin 6. märz, 18.00 – 19.30 uhr

Innere MedizinEntzündliche Erkrankungen der Speiseröhre und des MagensReferent: Prof. Dr. S. Teyssentermin: 14. Feburar 2012, 19.00 – 20.30 uhr

GynäkologieGynäkologische EndokrinologieReferent: Dr. T. Frambachtermin: 16. Februar 2012, 18.00 – 19.30 uhrdie Veranstaltungen sind kostenfrei. (2 pkt)

MüttergesundheitDer Runde Tisch Mutter-Kind-Kuren lädt ein zu einer Vortrags-veranstaltung zum Thema Müttergesundheit. Friederike Otto, wissenschaftliche Leiterin des Forschungsverbundes Familien-gesundheit an der Medizinischen Hochschule Hannover refe-riert über mütterspezifische Belastungen, Beschwerden und Erkrankungen und fragt, was Mutter-Kind-Maßnahmen leisten können. Wir möchten mit Ihnen die Effektivität und Nachhal-tigkeit von Mutter-Kind-Kuren diskutieren.termin: 9. Februar 2012, 14.00 – 16.30 uhrdie Veranstaltung ist kostenfrei. (3 pkt)

Bremer Curriculum für Spezielle Psychotraumatherapie

Psychodynamisch-imaginative Traumatherapie (PITT)termin: 17. – 18.02., 11. – 12.05., 6. – 8.09.2012kosten: 960, euro (48 pkt)

Die Unterstützung und Behandlung von Menschen nach akuter Traumatisierungtermin: 16. – 17.03.2012, 17.00 – 20.30 uhr, 09.30 – 15.30 uhrkosten: 150, euro (10 pkt)

Psychohygienetermin: 30.06.2012, 09.30 – 15.30 uhrkosten: 120, euro (6 pkt)

Zum Wohl des Kindes …Gemeinsam mit dem Berufsverband der Kinder- und Jugend-ärzte Bremen haben wir Herrn Prof. Roth von der Universität eingeladen. Er wird über neurobiologisch nachweisbare Folgen frühkindlicher Vernachlässigung berichten. In einem zweiten Vortrag informiert Frau Dr. Boomgaarden-Brandes über die Datenlage nach Haaranalysen bei Kindern drogenabhängiger Eltern in Bremen. termin: 29. Februar 2012, 16.00 – 19.00 uhr (3 pkt)die Veranstaltung ist kostenfrei. (3 pkt)

„Hilfe, der Patient ist im Wartezimmer umgekippt!“Notfallmedizin für niedergelassene Ärztinnen und ÄrzteWas tun beim Notfall in der eigenen Praxis. Reagieren die Mitarbeiterinnen adäquat? Wo sind Checklisten und Notfall-koffer? Wie ging das mit der Wiederbelebung? Nutzen Sie

a k a d e m I e F ü r F o r t - u n d W e I t e r B I l d u n G

Ve r a n s t a l t u n g s i n f o r m a t i o n e n

die Chance, Ihr Wissen aufzufrischen und zu aktualisieren.Wappnen Sie sich für den Fall der Fälle! termin: 17. – 18. märz 2012, Samstag 10.00 – 20.00 uhr, Sonntag 9.00 – 13.30 uhrkosten: 230, euro (18 pkt)ort: aSB Schule ritterhude

Betriebsmedizinische und sicherheitstechnische Aspekte in der ArztpraxisSie möchten Ihrer gesetzlichen Verpflichtung zu Unfallverhü-tung und Arbeitsschutz in Ihrer Praxis selbst nachkommen? Dann können Sie sich dem so genannten Unternehmermo-dell anschließen. Sie nehmen alle fünf Jahre an einer stan-dardisierten Schulung teil und setzen die entsprechenden Vorgaben selbst um. Die arbeitsmedizinische Untersuchung bleibt aber Angelegenheit eines Betriebsarztes. In der Ärzte-kammer Niedersachsen steht seit Ende 2008 eine Fachkun-dige Stelle für die betriebsärztliche Betreuung von Gesund-heitseinrichtungen bereit, deren Serviceangebot auch von Ärztinnen und Ärzten in Bremen genutzt werden kann. Das Seminar wird vom Zentrum für Qualitätsmanagement im Ge-sundheitswesen durchgeführt.termin: 25. april 2012, 14.00 – 19.00 uhrkosten: 195, euro (7 pkt)

„Diagnose Krebs – Wie die schlechte Nachricht überbringen, wie weiter reden?“ Sind Sie onkologisch tätig und möchten in schwierigen Ge-sprächssituationen sicherer werden? Zusammen mit der Bre-mer Krebsgesellschaft bieten wir Ihnen das Kompass Kom-munikationstraining an, das durch die Universität Heidelberg entwickelt und erprobt ist. Mit Schauspielerpatienten üben Sie in der Kleingruppe, um die Theorie zu vertiefen. Die posi-tiven Rückmeldungen bisheriger Teilnehmerinnen und Teil-nehmer bestätigen das Konzept.termin: 19. – 21. mai 2012, donnerstag 17.30 – 21.00 uhr, Freitag 9.00 – 18.00 uhr, Samstag 10.00 – 14.00 uhr, Vertiefung: 29. September 2012, 10.00 – 16.00 uhrVeranstaltungsort: Ärztekammer Bremenkosten: 180, euro (23 pkt)

ModeratorentrainingWenn ich dann nicht weiter weiß, gründe ich einen Arbeits-kreis. Aber wie kommt die Qualität in den Zirkel? Lernen Sie Techniken der Moderation, Umgang mit Flip-Chart und Mo-deratorenwand und profitieren Sie von zufriedenen Teilneh-mern und dokumentierten Ergebnissen.termin: 01. – 02. Juni 2012, Freitag 17.00 – 21.00 uhr, Samstag 9.00 – 18.00 uhr, kosten: 230, (17 pkt)

die Veranstaltungen finden, sofern nicht anders angegeben, im Fortbildungszentrum der Ärztekammer Bremen am klinikum Bremenmitte statt. Bei allen Veranstaltungen ist eine vorherige schriftliche anmeldung notwendig. nähere Informationen und anmeldeunterlagen erhalten Sie bei der akademie für Fort und Weiterbildung, tel.: 0421/3404261/262; email: fb@aekhb.de (Friederike Backhaus, Yvonne länger)

BSG: Gemeinsamer Bundesausschuss darf „kombipräparate“ ausschließenIn einer aktuellen Entscheidung vom 14. De zem ber 2011 hat das Bundessozial-gericht (Aktenzeichen B 6 KA 29/10 R) eine Entscheidung des LSG Berlin-Bran-denburg aufgehoben. Das Urteil befasst sich mit dem in der Arzneimittelrichtlinie vorgesehenen Verordnungsausschluss für Arzneimittel mit fixen „Wirkstoffkombi-nationen“. Der Kläger, Hersteller eines homöopathischen Hustenarzneimittels in Form von Saft und Tropfen, hatte gegen den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) geklagt, weil dieser in seinen Arzneimit-telrichtlinien die Verordnung „fixer Kom-binationen von Antitussiva oder Expektoran-tien“ als unwirtschaftlich ausgeschlossen hatte. Der Kläger hatte geltend gemacht, für eine derartige Regelung fehle dem GBA eine gesetzliche Ermächtigungsgrund-lage. Der Verordnungsausschluss sei mit dem Grundsatz unvereinbar, dass bei der Beurteilung homöopathischer Arzneimit-tel dieser besonderen Therapie richtung Rechnung getragen werden müsse. Die-ser noch vom Landessozial gericht geteil-ten Rechtsauffassung des Klägers hat sich das BSG nicht angeschlossen:

Die angegriffene Regelung in der Arznei-mittelrichtlinie halte sich im Rahmen der gesetzlichen Regelungen und des dem GBA eingeräumten Gestaltungsspielraums. Es ist danach nicht zu beanstanden, wenn der GBA in der Regel die Wirtschaftlich-keit der vertragsärztlichen Verordnung von Präparaten verneint, die eine fixe Kombination unterschiedlicher, möglicher-weise gegensätzlich wirkender Wirkstoffe enthalten. Die gesetzliche Ermächtigung hierzu folgt nach Auffassung des BSG un-mittelbar aus dem SGB V (§ 92 Abs 1 Satz 1 Teilsätze 3 und 4 SGB V). In diese Be-wertung darf der GBA nach der höchst-richterlichen Entscheidung auch homöo-pathische Arzneimittel einschließen, und zwar auch insoweit, als Verordnungen für Kinder bis zum 12. Lebensjahr und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen betroffen sind. Auch ein homöopathi-sches Arzneimittel mit fixer Wirkstoff-kombination dürfe der GBA in seine ge-nerelle Bewertung der Unwirtschaftlich-keit solcher Kombinationspräparate ein-beziehen. Die Hersteller homöopathischer Arzneimittel hätten keinen Anspruch da-

rauf, dass diese von den für alle Arznei-mittel ungeachtet ihrer Zuordnung zu den allopathischen oder homöopathischen Medikamenten bestehenden Verordnungs-einschränkungen und -ausschlüssen frei-gestellt würden, soweit diese wirkstoff-bezogen sind.Die Entscheidung ist auch darum bedeut-sam und entfaltet Wirkung für Vertrags-ärzte, weil sie über die Besonderheiten eines homöopathischen Arzneimittels hi-naus die – nach Auffassung des BSG weit-reichenden – Befugnisse des GBA zum Ausschluss der Verordnungsfähigkeit von Kombinationspräparaten bestätigt und damit betroffenen Ärzten im Prüfverfah-ren das formale Argument nimmt, für den Ausschluss der Verordnungsfähigkeit von Kombipräparaten fehle es an einer gesetzlichen Grundlage.

Autor dieser Rubrik ist der Bremer Fachanwalt für Medizinrecht Claus pfisterer. Er zeichnet verantwortlich für den Inhalt.

Kontakt: pfisterer@castringius.de

Bremer Ärztejournal Offizielles Mitteilungsorgan der Ärztekammer Bremen und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen; ISSN 1432-2978 www.bremer-aerztejournal.de

herausgeber: Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 Bremen, www.aekhb.de Kassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen, www.kvhb.de

Für den Inhalt verantwortlich: Franz-Josef Blömer, Günter Scherer

autoren dieser ausgabe: Dr. Gerd Burmester, PD Dr. Heike Delbanco, Dr. Günther Egidi, Christoph Fox, Dr. Michael Gabert, Klaus Gebhardt, Dr. Susanne Hepe, PD Dr. Sebastian Melchior, Claus Pfisterer, Dr. Hans Wille

redaktion: Andrea Klingen (Ltg.), Ulf Meyer, Friedemann Wiede, Julia Thomaneck

Bildnachweis: Fotolia: © alder, © Mellimage, © Stefan Gräf, © Sebastian Kaulitzki, © Dream-Emotion, © Falko Matte

Verlag: Peter Schoppe Verlag, Mandelnstraße 6, 38100 Braunschweig Tel. 0511/626266-3, Fax 0511/909250-22

Verantwortlich für die anzeigen: Matzke & Heinzig GmbH, Claudia Renner, Mandelnstraße 6, 38100 Braunschweig, Tel. 0531/23748-0 www.bremer-aerztejournal.de

Zurzeit gilt die Anzeigenpreisliste Nr. I/12, gültig ab 1. Januar 2012.

druck: Druckerei Schäfer

I m p r e S S u m

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Brem-Aer_210x297_4c_DPDHL.indd 1 04.01.2012 14:48:25 Uhr

nYana Kyrylenko,Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psy-chotherapie, ist seit Januar 2012 niedergelassene Ärz-tin in einer SPV-Praxis in

Bremen, Gröpelingen. Nach dem Studium an der Medizinischen Universität Krim, Ukraine, und an der Georg-August-Universi-tät Göttingen absolvierte Yana Kyrylenko ihre Facharztausbildung für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie in der KJP-Klinik Wichernstift, Ganderkesee und in der Gemeinschaftspraxis Frau Dr. Schneider und Frau Dr. Jacobi in Bremer-haven. Anschließend bildete sie sich in analytischer Paar- und Familientherapie und Therapie mit traumatisierten Flücht-lingen weiter. Sie ist Mit begründerin der Deutsch-Russischen Gesellschaft für Psy-chiatrie, Psychotherapie und psychosozi-ale Gesundheit(www.drgpp.de).

n Dr. Patrick Koppitz,Facharzt für Innere Medizin/Kardiologie, arbeitet seit 1. Oktober 2011 als nieder-gelassen er Arzt in der über-örtlich KV-übergreifenden

BAG der Kardiologisch-Angiologischen Praxis. Dr. Koppitz hat an der TU-München studiert und dort auch sein AiP gemacht. Seine Ausbildung zum Internisten absol-vierte er an der RWTH Aachen, dem Klini-kum Bremen Ost und später dem Klini-kum Links der Weser. Dort folgten der Facharzt für Kardiologie und eine mehr-jährige Tätigkeit als Oberarzt für invasive Kardiologie und die Leitung der Schritt-macherambulanz. Er führt die Zusatzbe-zeichnung Notfallmedizin.

nDr. Iris van de Loo,Fachärztin für Innere Medi-zin, Endokrinologie und Dia-betologie, ist seit Oktober 2011 niedergelassene Ärztin in einer Praxisgemeinschaft

mit Dr. K. Ventzke und Dr. K. Spieker in Bremen. Dr. van de Loo hat an der FU Berlin studiert. Ihre Facharztausbildung absolvierte sie im Kreiskrankenhaus Hu-sum, Klinikum Links der Weser, Gemein-schaftspraxis Dres. K. Ventzke, K. Spieker und im Universitäts klinikum Schleswig-HolsteinCampus Lübeck.

n Dr. Christian Laube,Facharzt für Innere Medizin und Nephrologie, ist seit Januar 2012 niedergelassener Arzt in der Gemeinschaftspra-xis für Nier en erkrank ungen

und Blut hochdruck/Dialyse mit Frau Dr. Hengemühle und Herrn Lotz. Nach einer Berufsausbildung zum Krankenpfleger und MTLA studierte Dr. Christian Laube Medi-zin in Berlin. Es folgten Weiterbildungs-maßnahmen in Ber lin, Goslar und Bremen. Seine Facharztausbildung absolvierte Dr. Laube schließlich am Klinikum Bremen-Mitte.

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Stellenmarkt

Facharzt für Orthopädie/UCH,

versierter Operateur, langjährige ltd. Position, sucht KV Sitz od. Einstieg/Mitarbeit in Bremen.

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Hausärztliche Gemeinschaftspraxis

in Bremen-Nord sucht ärztlichen/e Kollegen/in zwecks Mitarbeit und/oder Nachfolge.

Chiffre 120202

Erf. engag. FÄ f. Allgemein medizin (Palliativmed. Homöo pathie, Naturheilk.), langj. Praxissitz in

nds. Großstadt, sucht aus familiären Gründen mittelfristig (ca. 2013) neuen Wirkungs bereich in Bremen.