Tuberkulose

Genus: Mycobacterium

• säurefeste Stäbchenbakterien

• > 100 verschiedene Spezies

• Mycobacterium tuberculosis

• Mycobacterium bovis

• Nicht-tuberkulöse Mykobakterien

– Mycobacterium avium

– Mycobacterium marinum

Mykobakterien aus humanem Probenmaterial

Pathogen M. xenopi M. tuberculosis M. malmoense M. bovis M. haemophilum M. ulcerans M. genavense M. leprae M. celatum (BCG) Häufig pathogen M. marinum Saphrophyt M. kansasii M. gordonae M. flavescens Opportunist M. gastri M. avium complex M. nonchromogenicum M. fortuitum M. terrae M. chelonae M. triviale M. abscessus M. phlei M. simiae M. smegmatis M. scrofulaceum M. shimoidei M. szulgai M. vaccae

Aerosole: > 99,9%

Andere (sporadische Fälle): < 0,1%

• direkte Inokulation in die Haut („Prosektoren-Warze“)

• Kongenital• Transplantation

Übertragung von M. tuberculosis

• Lunge primäres Manifestationsorgan: „Lungentuberkulose“

• selten, meist sekundär, disseminierter Befall und andere Organebetroffen

Übertragung von M. tuberculosis

• Wechselspiel zwischen1. Mycobact. tuberculosis2. Makrophagen3.T-Lymphozyten

• Ag phagozytierter Mykobakterien in

– MHC I Ag aktiv. CD8+-T-Ly– MHC II Ag aktiv. CD4+-T-Ly

• T-Lymphozyten aktivieren Makrophagen Aufbau des Granuloms „Walling-Off“ Erreger-„Containment“

Granulom

• Äußere Zone: ruhende Makrophgen mit Riesenzellen und Lymphoyzten

• Innere Zone: aktivierte Makrophagen mit phagozytierten Mykobakterien

• Zentrum: abgetötete Makrophagen extrazelluläre Bakterien, dazwischen amorphe Substanz durch bakterielle und zelluläre Abbauprodukte, sog. verkäsende Nekrose

Granulombildung

Pneumonie rechtes Mittel-und Unterfeld Pleuraerguß rechts

MiliartuberkuloseSpitzenherd rechts

Tuberkulose der Wirbelsäule

Tuberkulome im Gehirn

Tuberkulöse Perikarditis

Nierentuberkulose

Lähmung des N. okulomotoriusTuberkulöse Meningitis

Lupus vulgarisDarmtuberkulose

Diagnose

Ziehl-Neelsen-Färbung

• Karbolfuchsinlösung– Fuchsinlösung (Farbstoff)– Phenol (organisches

Lösungsmittel)• Salzsäurealkohol (entfärben)• Methylenblaulösung

(Gegenfärbung)• Bunsenbrenner• Werkbank mit Abzug• Alternative: Auramin-Färbung

Auraminfärbung

Primer and Probes

Kultur von Mycobacterium tuberculosis

• Feste Nährböden, Kulturdauer 4-6 Wochen– Löwenstein-Jensen-Medium– 7H10-Agar

• Flüssige Nährböden, Kulturdauer 2-3 Wochen– MGIT-Kulturautomat

Vorsichtsmaßnahmen bei TB-Patienten

1. Isolierung unter Negativdruckbedingungen, mehrfacher

Luftaustausch / Stunde

2. Geeignete Atemmasken

3. Vermeidung von Aerosolbildung

– bei Bronchsoskopie

– beim Umgang mit Bakt.-Körperflüssigkeiten

4. frühzeitges Erkennen der Multiresistenz

5. wenig (diagnostische) Maßnahmen außerhalb der

Isolierstation

– CT nach 22.00 Uhr, kleinere Eingriffe auf Station

Multiresistente Tuberkulose

HIV negativTherapieversagen steigt von <1% auf 11%Langzeitheilungsrate knapp über 50%

HIV positivletaler Verlauf bei >90% innerhalb weniger Monate

(Lancet 1995; 345: 235-40)

Koinfektion mit HIV

• Reaktivierungsrisiko ist 30 x höher

• schnellere Progression bei Neuinfektionen

Weltweite Tuberkulosefälle (in Mill.)

Tuberkulosem Jahr 2000 - weltweit (WHO):Weltweite Verbreitung der Tuberkulose• ca. 1/3 der Weltbevölkerung ist infiziert

• 5-10% aller infizierten erkranken im Laufeihres Lebens

• 2004 6500 Fälle (Inzidenz 8.0 pro 100.000 Einwohner)• 85% der Tuberkulosen betrafen die Atmungsorgane,• von den verbleibenden 15% entfielen 47% auf die Lymphknoten.• Sozial benachteiligte Gruppen haben eine höhere Tuberkulose-Inzidenz:

Asylbewerber, Obdachlose, Drogenabhängige, Gefängnisinsassen• Multiresistenzen stieg von 1,2% (1997) auf 1,5% (1998) an

Epidemiologie in Deutschland

Tuberkulose

Inzidenz

- Gesamtbevölkerung 6.6./100000

- 11.0/100.000 > 69 Jahre; Reaktivierung)

Impfung

• M. bovis BCG (Bacillus Calmette-Guerin)

• am häufigsten gegebene Lebendimpfung

• Bietet nur begrenzten Schutz– Reduktion von Miliartuberkulose und tuberkulöser

Meningitis

• BCG ist relativ virulent

• Geimpfte sind positiv im Tuberkulintest

• BCG-Impfung seit 1998 nicht mehr empfohlen

Teilnehmer EffizienzCanada (1949) 609 80%England (1977) 26.465 77%Chicago (1961) 3.381 75%South Africa (1968) 37.758 37%Puerto Rico (1974) 77.972 31%Georgia (1969) 34.767 0%Indien (1980) 351.853 0%

BCG-Impfung gegen die Tuberkulose

Tuberkulindiagnostik

• Meßbare Immunreaktion (Typ IV) nach 3 Monaten

• Antigen = Bakterienbestandteile (Membranfraktionen)= Tuberkulineinheiten gereinigtes Tuberkulin

• Methode nach Mendel-Mantoux• PPD • GT1; GT100

• Ablesen nach 72 h; Achtung: falsch negativ

IFN γ release assay

* 30% pos. Hauttest

Diel et al. 2008 Am J Respir Crit Care Med

601 enge Kontakte IGRA

66 IGRA-positiv 535 IGRA-negativ

41 ohne Chemopräv. 25 mit Chemopräv.

0 aktive TB0 aktive TB6 aktive TB

11%*

15%

IGRA-Test-positive und Progression zur aktiven Tuberkulose

Haldar et al. 2009 Thorax

1039 enge Kontakte IGRA

204 IGRA-positiv 835 IGRA-negativ

110 ohne Chemopräv. 90 mit Chemopräv.

0 aktive TB1 aktive TB19 aktive TB

20 %

17%

IGRA-Test-positive und Progression zur aktiven Tuberkulose

Multiresistenzen (Rifampicin, Isoniazid)

Argentinien 8.0%Estland 11.7%Russland,IvanovoOblast 7.3%China, Henan Provinz 11.3%Elfenbeiküste 5.3%

.

Litauen 22.1%Dominikanische Republik 8.6%Indien, Delhi State 13.3%.

Substanz Abkürzung Handelsnamen

Isoniazid INH IsoniazidRifampicin RMP RifaPyrazinamid PZA Pyrafat

Ethambutol EMB Myambutol

Dauer 2 + 4 Monate

Erstrang- und Standardmedikamente