9.Geriatrischer Ernährungstag, Klinik f. Geriatrie, 2017 · Geriatrischer Ernährungstag 2017 08.11.2017 © S.Hinzmann, MKH Berg.-Gladbach 3 Zeitbombe Diabetes !

Geriatrischer Ernährungstag 2017 08.11.2017

© S.Hinzmann, MKH Berg.-Gladbach 1

S.Hinzmann, Internist – Diabetologie- OA Innere Abtlg.- Marienkrankenhaus gGmbH

CA PD Dr.med. v. Schönfeld

Dr. Robert Koch Str. 18 – 51465 Bergisch Gladbach [email protected]

9.Geriatrischer Ernährungstag, Klinik f. Geriatrie, 20179.Geriatrischer Ernährungstag, Klinik f. Geriatrie, 2017

Diabetes mellitus: Die Dimension des Problems

Therapieziele vor dem Hintergrund von Krankheits-und Behandlungsrisiken

Besonderheiten des geriatrischen Patienten

„Take-home-massage“ oder „Was kann ich vielleicht mitnehmen?“



Kasuistik

• Herr R.H. 86 Jahre

• Lebt zu Hause, von Ehefrau betreut, Notarzteinsatz wegen Krampfanfall

• Diabetes Typ 2

• Med.: Metformin 2x1 g, Glibenclamid 3,5 mg mo u miAntihypertensiva, Bezafibrat 800 mg

• GFR 48 ml, HbA1c 6,2 % BZ durch NA gemessen: 45 mg%

Diabetes mellitus : Die Dimension des Problems



Zeitbombe Diabetes !



Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland(Zi)



Rathmann, Wolfgang; Scheidt‐Nave, Christa; Roden, Michael; Herder, Christian

Typ‐2‐Diabetes: Prävalenz und Relevanz angeborener und erworbener Faktoren für die Prädiktion

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(19): 331‐7

MORTALITÄT BEI DIABETES

Association of Cardiometabolic Multimorbidity With Mortality, The Emerging Risk Factors Collaboration ,JAMA. 2015;314(1):52-60. doi:10.1001/jama.2015.7008



Reduzierte Lebenserwartung durch Diabetes

Association of Cardiometabolic Multimorbidity With Mortality, The Emerging Risk Factors Collaboration ,JAMA. 2015;314(1):52-60. doi:10.1001/jama.2015.7008





Der geriatrische Patient!

…ist definiert durch Multimorbidität und meist ein biologisch hohes Lebensalter (70 Jahre oder älter) oder generell durch ein Alter über 80 Jahre

Geriatrische Syndrome

1.Immobilität2.Inkontinenz3.Instabilität4.Intellektueller Abbau-Kognitive Störungen5.Iatrogene Störungen6.Isolation7.Dekubitalulcera8.Exsikkose9.Mangelernährung



Diabetes – Konsequenz für den älteren Menschen

Kompetenznetz Diabetes mellitus 56. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds), 6. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Epidemiologie (DGEpi). Mainz, 26.-29.09.2011. Düsseldorf

M. Schunk:

Gesundheitsbezogene Lebensqualität bei Typ 2 Diabetes in Deutschland: Ergebnisse einer Meta-Analyse mit Primärdaten aus Kohortenstudien (SF 12)



Diabetes geriatrische Syndrome

(Kontinenz, Mobilität, Sturzgefahr, Gedächtnisstörung, Demenz, Depression etc)

Gregg EW. Diabetes Care 2000: 23; 1272 - 1277

Spauwen et al: Einflüsse des Typ-2 Diabetes auf kognitive Veränderungen im Verlauf von 12 Jahren: Die Maastrichter Alternsstudie

Diabetes Care. 2013 Jun;36(6):1554-61. doi: 10.2337/dc12-0746.

• 1290 Teilnehmer (40 – 82J)• 68 m Diabetes (5,3%)

• Nach 12 J noch 21 (30,9%) d Diabetiker i.d. Studie

• Neuer Diabetes in 12 J bei111 (9,1%)

Direkte Wordwiedergabe (n.s.)

Geschw. Informationsverarbeitung

Exekutive Funktionen

VerzögerteWordwiedergabe

Überprüfung kognitiver Funk-tionen anhand von- Geschw. d Informationsverarbeitung- Exekutive Funktionen- verbales Gedächtnis

Ohne DiabetesMit Diabetes



- stärker ausgeprägte Defizite kognitiver Leistungen bei Diabetikern

- - ca. 1.7 fach erhöhtes Risiko für künftigen Abbau kognitiver Leistungen

- - ca. 1.6 fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer künftigen Demenz

Diabetologia (2005) 48: 2460–2469DOI 10.1007/s00125-005-0023-4

T. Cukierman . H. C. Gerstein . J. D. WilliamsonCognitive decline and dementia in diabetes—systematic overviewof prospective observational studies (Hamilton, ON, Canada)

Abbau kognitiver Leistungen assoziiert mit klinischen Markern von Hyperglykämie, (wenig) Evidenz für Zusammenhang mit

Unterzuckerungen !


Therapieziele vor dem Hintergrund von Krankheits-und Behandlungsrisiken




Therapieziele:

Arzt (geriatrischer) Patient

1. Lebenserwartung 3.

2. Lebensperspektive 2.

3. Lebensqualität 1.

„Gute“ Blutzuckerwerte

Keine krankheitsbezogenen Symptome



Diabetes: Symptome bei älteren Patienten

Selten lehrbuchartig:

• vermehrter Durst, häufiges Wasserlassen

viel häufiger Allgemeinsymptome:

• Müdigkeit• Konzentrationsschwäche, Verwirrtheit• Gangstörungen, Sturzneigung• Häufige Infektion der Harnwege

Nierenschwelle

BZ > 180 mg% (im Alter evtl höher)

HbA1c > 8%/8,5%

Ziel: HbA1c bei allen Patienten < 8%-8,5%




• Keine krankheitsbezogenen Symptome

• Keine Folgeerkrankungen (?)

Mikrovaskuläre Folgen Makrovaskuläre Folgen

GehirnSchlaganfall

HerzHerzinfarkt, Koronare Herzkrankheit (KHK)

BeinepAVK (periphere arterielle Verschluss-krankheit) / Schaufensterkrankheit

Augen Diabetische Retinopathie

NiereDiabetische Nephropathie

NervenDiabetische Neuropathie

Diabetische Folgeerkrankungen



Risiko Diabetischer Folgeerkrankungen (UKPDS-Studie) 1996

Design:

4209 Patienten; mittl. Alter 53 Jahre, neu manifester Diabetes ohne makro-/mikrovask Komplikationen, Laufzeit 10 Jahre:

Erreichtes Ziel: HbA1c 7.0 versus 7.9 %

Ergebnis:

Mikrovaskuläre Komplikationen – 25% (u.a. Laserkoagulation d. Netzhaut)

Kein Unterschied für makrovask. Schäden (Herzinfarkt), Dialysepflicht oder Erblindung !!!!!

10 Jahre nach Studienende.

• Diabetesbezogene Todesfälle -17% (p=0,01)• Herzinfarkte -15% (p=0,01)• Gesamtsterblichkeit -13 % (p=0.001)

HbA1c 1 Jh n. Studienende angeglichen !



VADT – Studie: Design

• 1791 Veteranen

• mittleres Alter: 60

• durchschnittlich 11,5 jährige Dauer

• Beobachtungsphase von 6 Jahren

• HbA1c 6,9% vs. 8,4%

• Intensive Therapie: Versch Antidiabetika , gflls. Insulin

Duckworth et al.:Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes, N Engl J Med 2009; 360:129-139, 1/2009



Ferne LebenserwartungMänner Frauen

Baden Wü

Sachsen AnhaltSachsen Anhalt

Baden Wü

Lebensalter bei Neumanifestation

HbA1c 45 Jahre 55 Jahre 65 Jahre 75 Jahre

7 0,3/0,2 0,1 / 0,9 <0,1 / 0,3 < 0,1 / 0,1

8 1,1 / 2,7 0,5 / 1,3 0,2 / 0,5 < 0,1 / 0,1

9 2,6 / 3,5 1,2 / 1,6 0,5 / 0,6 0,1 / 0,1

10 5,0 / 4,3 2,5 / 2,1 1,0 / 0,8 0,3 / 0,2

11 7,9 / 5,0 4,4 / 2,5 1,9 / 0,9 0,5 / 0,2

Prozentuales Risiko für Erblindung / terminale Niereninsuffzienz

Vijan S, Hofer TP, Hayward RA: Estimated benefits of glycemic control in microvascular complications in type 2 diabetes. Ann Intern Med.127 (1997) 788-95

Diabetes im Alter:



Kasuistik



• Diabetes Typ 2




• Keine krankheitsbezogenen Symptome

• Keine Folgeerkrankungen

• Keine Nebenwirkungen durch die Therapie



Risiken der Diabetestherapie

Aufruhr in der Diabetesszene



Hypoglykämie

Ambulant Stationär

Anzahl untersuchter Patienten 166 137

Alter (Jahre) 83,7 ± 8,6 78,6 ± 8,8

Weiblich 73,5% 78,7%

Schwere Hypoglykämie letzte 12 Monate

2,6% 6,7%

Andauernde Hyperglykämie im letzten Monat

19,1% 18,0%

HbA1c‐Wert (%)

Komb‐Insulin

Normal‐Insulin

7,4 ± 1,4

24%

3,6%

7,2 ±1,8

38%

5,1 %

Live Geri Studie

Zeyfang et al Diabetes und Stoffwechsel (2010) 23: 293-300

Komb-Insulin



Unterzuckerung und Demenz

Figure 1 Adjusted hazard ratios for all-cause mortality by HbA 1c deciles in people given oral combination and insulin-based therapies Cox proportional hazards models were used, with the HbA 1c base case scenario. Vertical error bars show 95% CIs, horizontal bars show HbA1c range. Red circle=reference decile.. *Truncated at lower quartile. †Truncated at upper quartile. Metformin plus sulphonylureas (A); and insulin-based regimens (B)..

SH+Metf Insulin

Zusammenhang zwischen HbA1c-Wert und Mortalität über 22 Jahre



Yau CK, Eng C, Cenzer IS, Boscardin WJ, Rice‐Trumble K, Lee SJ.

Glycosylated hemoglobin and functional decline in community‐dwelling nursing home‐eligible elderly adults with diabetes mellitus.

J Am Geriatr Soc. 2012 July ; 60(7): 1215–1221. doi:10.1111/j.1532‐5415.2012.04041.x.

Yau et al (2012): HbA1c – (etwas) höher ist besser !

Funktionelle Einschränkung/ Tod und HbA1c

Beschreibung von älteren Menschen:

„Go‐go`s“: Relativ gesunde ältere Menschen, mobil, geistig rüstig, können die Diabetestherapie selbständig umsetzen,

„Slow-go`s“: Körperlich und geistig eingeschränkte Menschen, geriatrische Symptome, im Lebensalltag deutliche Einschränkungen, Limitationen bei der Umsetzung der Diabetesstherapie.

„No-go`s“: Ausgeprägt Hilfsbedürftigkeit, deutliche geriatrische Symptome, immobil, extreme Einschränkungen im Lebensalltag, selbständige Diabetestherapie nicht möglich.



Therapieziel

HbA1c < 7.0%(<6,5%?)(„streng“)

• Patienten < 65 Jahre

• < 15 Jahre Diabetesdauer

• Diabetesdiagnose < 55 Lj

• Lebenserwartung > 15 Jahre



HbA1c < 7.5%(„moderat“)

• Patienten > 65 Jahre

• > 15 Jahre Diabetesdauer

• Diabetesdiagnose > 55 Lj

• Lebenserwartung < 15 Jahre

HbA1c < 8 %

Geriatrische Patienten(„No-Go‘s“)



Arztbrief: Frau E.B., geb. 22.07.1922

Antiglykämische Therapie



© Dr. Merker - Dormagen

Kasuistik



• Diabetes Typ 2





© Dr. Merker - Dormagen

• Individuelle Therapie des Diabetes mell. beim älteren Patienten

• Wichtigstes Ziel ist die Lebensqualität

• Hypoglykämien sind zwingend zu vermeiden

• Hohe BZ Werte verschlechtern geriatrische Syndrome

• HbA1c Zielwert i.d. unter 8,5 % (keine Glukosurie)

• Vermeidung makro-/mikrovaskulärer Komplikationen i.d. Regel nicht relevant

• Keine diätetischen Restriktionen

• Tägliche Fußinspektion

Das sollten Sie behalten !



Diabetes

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