A G - arbeitskreis-gesundheit.de · ARBEITSKREISGESUNDHEITE.V. 5 weder aus medizinischen Gründen ab-gelehnt oder fielen nicht in den Zustän-digkeitsbereich der Rentenversicherung

VorsorgeleistungenVorsorgemaßnahme/ Kur, Mutter-/Vater-Kind-Maßnahme (Kur)

LeistungsartenMedizinische Rehabilitation

Quelle:fotolia

IHR GUTES RECHT

Der Weg zur RehabilitationAntragstellungund Verfahren bei Ablehnung,wichtige allgemeine Hinweise

Aktuelle Informationen für Patienten und Sozialdienste

Arbeitskreis Gesundheit e.V.

ein starker Partner der rehabilitation

MGM_16-Seiter_ok_Layout 1 14.11.12 12:19 Seite 1

ARBEITSKREIS GESUNDHEIT E.V.

INHALT

2

A) EINLEITUNG Seite

1) Rechtsgrundlagen 42) Was bezweckt medizinische 4Rehabilitation und Vorsorge?

3) Zahlen zur Rehabilitation 4

B) SO ARBEITEN SIE MIT DIESEM HEFT 5

Seitec) Welche medizinischen Voraus- 7

setzungen müssen erfüllt sein, was wird mit der Behandlung in der Klinik bezweckt (persönliche Voraussetzungen)?

d) Kann der Patient die Klinik aus- 10suchen (Wunsch- und Wahlrecht)?

e) Sonstige Fragen: Zuzahlung/ 10Begleitpersonen/ Fahrtkosten/ Entgeltfortzahlung

f) Die Anschlussheilbehandlung (AHB)11g) Die Kinderrehabilitation 12

2) Vorsorgemaßnahme/ Kur, (Mutter-/Vater-Kind-Maßnahme(Kur))

a) Welche Voraussetzungen müssen 12erfüllt sein, was wird mit der Vorsorge bezweckt (persönliche Voraussetzungen)?

C) EINZELNE SeiteLEISTUNGSARTEN DER REHABILITATION UND VORSORGE

1) Medizinische Rehabilitation 6(Heilverfahren, Anschlussheil -behandlung und Kinderreha -bilitation)

a) Kostenträger und Antrag: 6Wer bezahlt die Maßnahme, an wen ist der Antrag unter welchen Formalien zu richten?

b) Wie lange muss schon in die 7Rentenkasse einbezahlt sein, reicht die Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenversicherung(versicherungsrechtliche Vorausset-zungen)?

ARBEITSKREIS GESUNDHEIT E.V. 3

Seiteb) Kann sich der Patient die 13

Vorsorgeklinik aussuchen (Wunsch- und Wahlrecht)?

c) Sonstige Fragen: Zuzahlung/ 13Begleitperson/ Reisekosten/ Entgeltfortzahlung

D)ANTRAGSTELLUNG UND VERFAHREN BEI ABLEHNUNG

1) Antrag beim Träger einreichen 132) Wie begründe ich meinen 13Antrag richtig?

3) Was tun, wenn die Reha 13abgelehnt ist?

IMPRESSUM

Der Weg ZurRehabilitation

Herausgeber ist der „ArbeitskreisGesundheit e.V.“ , eine gemeinnützigeInitiative von deutschen Reha- und Vorsorgeeinrichtungen.

Das Magazin erscheint viermal im Jahr mit einer Auflage von zur Zeit69.000 Exemplaren.

Arbeitskreis Gesundheit e.V.Gustav-Mahler-Str. 2 , 04109 LeipzigTelefon: 0341 / 87059590, Fax: 0341 / 870595959Kostenlos aus dem Festnetz: 0800 1006350V.i.s.d.P.: Ingo Dörr

E-Mail: [email protected]: www.rehaklinik.comwww.arbeitskreis-gesundheit.de

Redaktion:Arbeitskreis Gesundheit e.V.

Gestaltung:KNM Krammer Neue Medien GmbH, Düsseldorf

Anzeigen:Krammer Verlag Düsseldorf AG, Goethestraße 75, 40237 Düsseldorf, Frau Bruns (Telefon 0211/9149560)

Druck:D+L Reichenberg GmbH, Bocholt

Veröffentlichungen:Die Artikel zu medizinischen Themen ersetzen nicht den Besuch bei einemArzt!

Seite4) Wie gehe ich gegen eine 14ablehnende Entscheidung vor?

5) Muss ich mich in einem 14Beratungsgespräch von den Wünschen meines Kostenträgersüberzeugen lassen?

6) Persönliches Budget 15

E) WICHTIGE ALLGEMEINE HINWEISE 15

© Diese Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen Beiträge,Abbildungen sowie die Dar stel l ungen sind ur heber -rechtlich ge schützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Ver wertung ein schließ lichdes Nachdrucks ohne schrift liche Einwilligung desArbeitskreis Gesundheit e.V. strafbar.


Ein starker Partner der Rehabilitation

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EINLEITUNG

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A) Einleitung1) Rechtsgrundlagen

Die wichtigsten gesetzlichen Regelungenrund um die medizinische Rehabilitationfinden sich in dem seit 2001 in Kraft ge-tretenen SGB IX, aber auch in den ein-zelnen Sozialgesetzbüchern (SGB I – XII).Daneben regelt die seit 2004 erlasseneRichtlinie des Gemeinsamen Bundes-ausschusses (GBA) über Leistungen zurmedizinischen Rehabilitation die Voraus-setzungen zur Inanspruchnahme derLeistungen und damit die Zugangswegezu den verschiedenen Rehabilitations-maßnahmen der gesetzlichen Kranken-versicherung (GKV).

2) Was bezweckt medizini-sche Rehabi litation undVorsorge?

In § 1 SGB IX heißt es: „Behinderte oder von Behinderung be-drohte Menschen erhalten Leistungennach diesem Buch und den für die Re-habilitationsträger geltenden Leistungs-

gesetzen, um ihre Selbstbestimmungund gleichberechtigte Teilhabe am Lebenin der Gesellschaft zu fördern, Benach-teiligungen zu vermeiden oder ihnenentgegenzuwirken. Dabei wird den be-sonderen Bedürfnissen behinderter undvon Behinderung bedrohter Frauen undKinder Rechnung getragen.“ Was vom Gesetzgeber als Beschreibungder Rehabilitationsmaßnahme gedachtwar, verwirrt zunächst. Zusammenge-fasst lassen sich daher Rehabilitations-leistungen kurz als Leistungen zur Teil-habe (§ 4 SGB IX) beschreiben. Davonumfasst sind nach dem Gesetz „die not-wendigen Sozialleistungen, um unab-hängig von der Ursache der Behinde-rung:

(1.) die Behinderung abzuwenden,zu beseitigen, zu mindern, ihre Ver-schlimmerung zu verhüten oder ihreFolgen zu mildern,

(2.) Einschränkungen der Erwerbs-fähigkeit oder Pflegebedürftigkeit zuvermeiden, zu überwinden, zu min-dern oder eine Verschlimmerung zuverhüten sowie den vorzeitigen Be-zug anderer Sozialleistungen zu ver-

meiden oder laufende Sozialleistun-gen zu mindern,

(3.) die Teilhabe am Arbeitsleben ent-sprechend den Neigungen und Fä-higkeiten dauerhaft zu sichern oder

(4.) die persönliche Entwicklungganzheitlich zu fördern und die Teil-habe am Leben in der Gesellschaftsowie eine möglichst selbständigeund selbstbestimmte Lebensführungzu ermöglichen oder zu erleichtern.“

Lesen Sie nachfolgend mehr darüber,welche Rehabilitationsleistungen esüberhaupt gibt, welche Zugangsvoraus-setzungen es gibt und wie diese Leis-tungen am besten erfolgversprechenddurchgesetzt werden können.

3) Zahlen zur Rehabilitation

Gemäß einer Statistik der DeutschenRentenversicherung Bund (DRV) überRehabilitationsanträge, Bewilligungenund tatsächlich abgeschlossene Leis-tungen bei Erwachsenen wurden imJahr 2008 1,97 Mio. Anträge gestellt.Knapp 70 % (1,33 Mio.) davon wurdenbewilligt. Die restlichen 30 % wurden ent-

Im Jahr 2008 wurden 1,97 Mio. Anträge gestellt. Knapp 70 % (1,33 Mio.) davon wurden bewilligt.


weder aus medizinischen Gründen ab-gelehnt oder fielen nicht in den Zustän-digkeitsbereich der Rentenversicherung.In der Regel wurden diese danach an denzuständigen Kostenträger weitergeleitet.Der eingebürgerte Begriff "Kostenträger"wird vielfach auch als "Leistungsträger"bezeichnet. Tatsächlich wurden von denbewilligten Anträgen 1,06 Mio. Rehabi-litationsmaßnahmen durchgeführt. DieseStatistiken der Rentenversicherung zei-gen, dass die Anträge und demnachauch die Bewilligungen nach dem star-ken Einbruch 1997 wieder leicht zuneh-men. Ganz anders ist die Situation bei Reha-bilitationsleistungen für Mütter/ Väter

und Kinder. In diesem Bereich sind dieAusgaben der Kostenträger zuletzt inden Jahren 2008 und 2009 immer weitergesunken. Nach Angaben der Bundes-regierung waren die Ausgaben unmit-telbar nach Inkrafttreten des Wettbe-werbsstärkungsgesetzes zunächst spür-bar angestiegen, im Jahr 2007 immerhinum fast 17 %. Im Folgejahr 2008 warnoch ein Anstieg um 11 % zu verzeich-nen. Der Einbruch erfolgte jedoch alsbaldim Jahr 2009. Im Vergleich zum Vorjahr2008 sanken die Ausgaben um 6 %, imJahr 2010 sogar um 9 %. Im Jahr 2011waren die Ausgaben wieder auf dem Ni-veau wie vor der Gesetzesänderung2006.

EINLEITUNG

Ausgehend von den vorgestellten Faktenwollen wir Ihnen mit diesem Heft dieeinzelnen medizinischen Rehabilitations-leistungen, die zu den Leistungen zurTeilhabe zählen, näherbringen und Ihneneinen Leitfaden rund um das Antrags-verfahren für Rehabilitationsleistungenan die Hand geben. Denn eines ist klar: Nur wenn Sie denAnspruch auf Rehabilitationsleistungen

B) So arbeiten Sie mit diesem Heftkennen, geltend machen und ggf. auchdurchsetzen, wird sich das Verhalten derKostenträger im Antragsverfahren än-dern und die Betroffenen werden es inder Zukunft hoffentlich leichter haben,den Zugang zu Rehabilitationsleistungenzu finden. Dieses Heft soll Ihnen als Patient, Arztoder Sozialdienst einen lesbaren Über-blick zum Thema Rehabilitation und Vor-

sorge in einer Klinik verschaffen. Um dieVerständlichkeit zu wahren, bitten wirum Verständnis, dass nicht jede Fragebis ins letzte Detail dargestellt werdenkann; hierzu steht Ihnen die Geschäfts-stelle des Arbeitskreis Gesundheit e. V.gerne zu Auskünften zur Verfügung.Einen guten Überblick,welches Verfah-ren in Ihrem Fall in Frage kommt, bietetIhnen das Schema auf Seite 8 bis 9.Im Einzelnen wollen wir Ihnen im Textbei den jeweiligen Rehaarten darstellen:

Welche Verfahren gibt es zur statio-nären Rehabilitations- oder Vorsorge-behandlung in Kliniken (medizinischeRehabilitation, AHB, Mutter-Kind-Vor-sorgemaßnahme)?

Wer bezahlt die Maßnahme, an wenist der Antrag zu richten (wer ist derKostenträger)?

Wie lange muss schon in die Renten-kasse einbezahlt sein, reicht die Mit-gliedschaft in einer gesetzlichen Kran-kenversicherung (Welche versiche-rungsrechtlichen Voraussetzungenmüssen erfüllt sein)?

Welche medizinischen Vorausset-zungen müssen erfüllt sein (persön-liche Voraussetzungen/ Was wird mitder Behandlung in der Klinik be-zweckt)?

Kann der Patient die Klinik aussuchen(Wunsch- und Wahlrecht)?

Besonderheiten und typische Verfah-rensprobleme

Da sich im Antrags- und Bewilligungs-verfahren erfahrungsgemäß für den be-troffenen Patienten, den Sozialdienstoder den Arzt immer wieder die gleichenProbleme ergeben, haben wir die typi-


LEISTUNGARTEN

6

Eine medizinische Rehabilitation (§§ 26 ff. SGB IX) verfolgt den Zweck:

die Folgen einer Krankheit zu beseiti-gen oder zu mildern,

die Erwerbsfähigkeit zu fördern, in-dem Einschränkungen vermieden, ge-

schen Verfahrensprobleme in einem Ex-tra-Kapitel am Ende dargestellt, da sichdie Vorgehensweise hier bei den ein-zelnen Verfahren nicht wesentlich un-terscheidet.

Wie ist der Antrag oderWiderspruchgegen eine Ablehnung zu begrün-den?

Wie bekomme ich Einsicht in dasMDK-Gutachten?

Ablehnung – wie geht es weiter?

Die weiteren, unter dem Begriff „Reha-bilitation“ bekannten Maßnahmen, wieLeistung zur Teilhabe am Arbeitslebenund berufliche Rehabilitation, behandelnwir in diesem Heft nicht.Abschließend dürfen wir Ihnen für denschnellen Überblick noch einmal die Sei-

Patient ist… Kostenträger ist...Arbeitnehmer/Angestellter Deutsche Rentenversicherung

Beamter Deutsche Rentenversicherung, Beihilfe

Hausfrau, Schüler, Student, Kind gesetzliche Krankenversicherung

Schüler, Kind Deutsche Rentenversicherung

Soldat Träger der Kriegsopferversorgung*

Rentner (Erwerbsminderung) Deutsche Rentenversicherung

Rentner (Altersrentner) gesetzliche Krankenversicherung

Arbeitsuchender Bundesagentur für Arbeit*

Bezieher von Sozialleistungen Sozialämter, Jugendämter*

bei Entwöhnungsbehandlung Krankenkasse, Rentenversicherung

bei Berufskrankheit oder Arbeitsunfall Berufsgenossenschaft, gesetzliche Unfallversicherung*

* weitergehende Informationen auf Wunsch von den Rehaservicestellen Ihrer Rentenversicherung oder der Geschäftsstelle des Arbeitskreis Gesundheit e.V.

1) Medizinische Rehabilitation (Heilverfahren, Anschlussheilbehandlung und Kinderrehabilitation)

mindert oder der vorzeitige Bezug vonSozialleistungen vermieden wird.

Die Leistung kommt also immer danninfrage, wenn die Behandlung in der Re-habilitationsklinik geeignet ist, den Ge-sundheitszustand positiv zu beeinflussen.

C) Einzelne Leistungsarten der Rehabilitation und Vorsorge

ten 8-9 mit der grafischen Übersicht/Ab-laufplan empfehlen, der Sie schnell andie für Sie maßgeblichen Stellen führt.

a) Kostenträger und Antrag: Werbezahlt die Maßnahme, an wen ist der Antrag unter welchen Formalien zu richten ?

In den meisten Fällen ist die DeutscheRentenversicherung Bund bzw. die ge-setzliche Krankenversicherung Kosten-träger der Rehabilitationsmaßnahme(d.h. sie entscheidet über Ihren Antragund finanziert die Leistung). In Einzelfäl-len können aber auch andere Kostenträ-ger in Frage kommen. Die links stehendeTabelle soll Arbeitshilfe dafür sein, werin Ihrem Fall voraussichtlich der Kosten-träger ist.

Antragsverfahren:Auf Ihren formlosenAntrag hin wird Ihnen der Kostenträgerdie dafür vorgesehenen Formulare zu-senden. Die Beantragung auf den zutref-fenden Formularen wird das Verfahrenbeschleunigen. Antragsformulare erhal-ten Sie auch

bei den gemeinsamen Servicestellenfür Rehabilitation www.reha-servicestellen.de;

bei den Beratungsstellen der Renten-versicherungsträger und Versiche-rungsältesten (ein Verzeichnis befindetsich im Internetauftritt der DeutschenRentenversicherung Bund);

bei Ihrer Krankenkasse; bei den Versicherungsämtern.

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LEISTUNGARTEN

Die Rentenversicherung verwendet dasFormular G100, den Krankenkassen wirdder Rehabilitationswunsch vom behan-delnden Arzt mit dem Formular 60a mit-geteilt. Wenn die Krankenkasse als Kostenträger eine Rehabilitation für not-wendig hält, kann die Maßnahme zur Re-habilitation nun durch den niedergelas-senen Arzt mit dem Formular 61 „Ver-ordnung von medizinischer Rehabilitati-on“ Teil A-D eingeleitet werden, sofernder Arzt über eine besondere Weiterbil-dung verfügt, die ihn zur Verordnung ei-ner Rehabilitationsleistung berechtigt.Sollte Ihr Hausarzt über diese Zusatzbe-rechtigung nicht verfügen, muss er Siean einen entsprechend qualifizierten Arztüberweisen. Das Formular mit dem Be-scheid der Krankenkasse sollten Sie demweiterbehandelnden Arzt vorlegen.

b) Wie lange muss schon in dieRentenkasse einbezahlt sein,reicht die Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Kranken-versicherung (Versicherungs-rechtliche Voraussetzungen)?

Unter folgenden (versicherungsrechtli-chen) Voraussetzungen kann die Ren-tenversicherung Rehabilitationsleistun-gen (§ 11 SGB VI) gewähren:

Erfüllung der Wartezeit von 15 Jahren.Wartezeiten sind z. B. die Zeiten, indenen Beiträge gezahlt wurden bzw.Zeiten, in denen Rentenanwartschaftenerworben wurden, z. B. Kindererzie-hungszeiten;oder

Erfüllung der allgemeinen Wartezeit von5 Jahren (§ 50 SGB VI) bei verminderterErwerbsfähigkeit oder absehbarer ver-minderter Erwerbsfähigkeit;oder

6 Kalendermonate mit Pflichtbeiträgenin den letzten 2 Jahren vor Antragstel-lung;oder

innerhalb von 2 Jahren nach Beendi-gung einer Ausbildung wird eine ver-sicherte oder selbstständige Beschäf-tigung bis zur Antragstellung ausgeübtoder nach einer solchen Beschäftigungliegt Arbeitsunfähigkeit oder Arbeits-losigkeit bis zur Antragstellung vor;oder

Bezug einer abgestuften Erwerbsmin-derungsrente; oder

Anspruch auf große Witwen-/Witwer-

Rente (Rentenversicherung) wegenverminderter Erwerbsfähigkeit (§ 11Abs. 3 SGB VI).

Ist die Krankenkasse der Kostenträger,so reicht einfach die Mitgliedschaft in ei-ner gesetzlichen Krankenkasse (wie z. B.der AOK, der BARMER, einer BKK…). Die Sonderfälle anderer Kostenträger (Un-fallversicherung, Sozialamt, private Kran-kenversicherung…) würden an dieserStelle den Rahmen sprengen. Bitte wen-den Sie sich bei Fragen an die Geschäfts-stelle des Arbeitskreis Gesundheit e.V.

c) Welche medizinischen Voraus-setzungen müssen erfüllt sein,was wird mit der Behandlung inder Klinik bezweckt (persönlicheVoraussetzungen)?

Die medizinischen Voraussetzungen fürdie Gewährung einer Reha liegen vor,wenn die Rehabilitation geeignet ist,

Krankheiten zu erkennen, zu heilen, die Verschlimmerung einer Krankheit

zu vermeiden, die Beschwerden einer Krankheit zu

lindern, einer drohenden Behinderung vorzu-

beugen oder eine bestehende Behin-derung zu beseitigen, zu verbessern,

die Verschlechterung einer Behinde-rung zu vermeiden,

eine Pflegebedürftigkeit zu verringernoder den Eintritt einer Pflegebedürf-tigkeit zu vermeiden.

Voraussetzung der Bewilligung einer sta-tionären Rehabilitationsmaßnahme istweiterhin, dass ambulante Maßnahmennicht ausreichend oder geeignet sind, dieo. g. Ziele zu erreichen, wenn die ambu-lante Behandlungsschiene erschöpft ist,geeignete ambulante Behandlungsmög-lichkeiten nicht bestehen oder für Sienicht erreichbar sind.Im Rahmen der Antragstellung für eineReha-Maßnahme wird der Arzt daher dieRehabilitationsbedürftigkeit, die Rehabi-litationsfähigkeit und die positive Reha-bilitationsprognose prüfen. Er wird hierzubeurteilen, ob die angedachte Rehabili-tation in dem konkreten Fall geeignetund auch notwendig ist, um die vorge-nannten Ziele zu erreichen. Dies ist dannder Fall, wenn Sie aufgrund Ihrer Verfas-sung die notwendige Motivation und Be-lastbarkeit zur Durchführung der Reha-bilitation besitzen und eine medizinischbegründete Wahrscheinlichkeit für denmedizinischen Erfolg der Rehabilitationim notwendigen Zeitraum besteht.

weiter auf Seite 10

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ÜBERSICHT

8

DER WEG ZU IHRER REHABILITATION

Behandlungsform Kosten-/Leistungsträger*/ Wer zahlt ?

Anschlussheilbehandlung (AHB) direkt im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung oder ambulante Operation (siehe auch zur AHBMGM Heft 1/2011)

Medizinische Rehabilitation/Heilverfahren Folgen einer bestehenden Krankheit oder Behinderung mildern; Erwerbsfähigkeit fördernDauer: regelmäßig 3 Wochen

KinderrehabilitationBesserung der Gesundheitsbeein-trächtigung oder Beseitigungerheblicher Gesundheitsgefährdung Dauer: regelmäßig 4 Wochen

in der Regel Kranken-versicherung, DRV oder Unfall-versicherung spätestens 14 Tage nach Krankenhaus-aufenthalt oder ambulanter OP; Antragdurch Krankenhaus-Sozialdienst

Deutsche Rentenversicherung (DRV)• Arbeitnehmer/ Angestellte• Beamte (Beihilfe)• Bezieher von Erwerbsminderungsrenten• Kinder/ Schüler

versicherungsrechtliche Voraus-setzungen (Wartezeiten)siehe Seite 7 im Heft

Antragstellung bei Notwendigkeit durch Arzt oder durch Patient mit ärztlicher BescheinigungEmpfehlung: persönliches Schreiben mit Gründen beifügen; Seite 13 im Heft

Gesetzliche Krankenversicherung(Heilverfahren) • Rentner • Schüler/Studenten• Kinder • Hausfrauen

Antrag bei notwendiger Rehabilitation darf nur Arzt mit Qualifikation gem. §11 d der Rehabilitationsrichtlinien stellen

In der Regel gesetzliche Krankenversicherungoder private Krankenversicherung, wenn im Versicherungsvertrag enthalten

Vorsorgeheilbehandlung/ Kurverhindert, dass gesundheitliche Beeinträchtigung entsteht

Mutter-/Vater-Kind-Maßnahme/ KurVorsorge für Mütter und Väter, Entgegenwir-ken einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung des Kindes

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* andere Kostenträger sind z.B. die Berufsgenossen-schaft für Arbeitsunfälle, die Sozial- und Jugendäm-ter für Bezieher von Sozialleistungen, die DRV für

Beamte, die Bundesagentur für Arbeit für Arbeitssu-chende etc. Weitergehende Informationen erteilenauf Wunsch die Servicestellen für Rehabilitation, die

Beratungsstellen der DRV oder die Geschäftsstelledes Arbeitskreis Gesundheit e.V. unter www.arbeitskreis-gesundheit.de.

Ein versehentlich an den falschen Kostenträger eingereichter Antrag muss vom Empfänger an den richtigen weitergeleitet werden!

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bei der gesetzlichen Kranken- oder Rentenversicherung

Zweck der Maßnahme Wunschklinik

Heilung bestimmter Indikationen(z. B. Krankheiten und Zustand nach Operation) nach Indikationsliste; siehe Seite 11 im Heft

besondere persönliche Voraussetzun gen/Kinderrehabilitation• Beseitigung erheblicher Gesundheits-gefährdung oder Besserung der bereits beeinträchtigten Gesundheit

• gute Prognose, dass Belastungen in Schule/ Alltagund später im Beruf vermieden werden

allgemeine medizinische Voraussetzungen

• Krankheiten erkennen/ heilen• Verschlimmerung von Krankheiten vermeiden oder Beschwerden lindern

• einer drohenden Behinderung vorbeugen oder einebestehende beseitigen oder Symptome verbessern

• Verschlechterung einer Behinderung vermeiden• Verringern oder Vermeidung einer Pflegebedürftigkeit

• Grundsatz: „Ambulant nicht wirksam oder nicht möglich!“

persönliche Voraussetzungen (DRV)• Erwerbsfähigkeit ist wegen Krankheit gemindert/ erheblich gefährdet

• gute Prognose, dass Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit abgewendet werden kann

• Belastbarkeit und Motivation des Patienten muss gegeben sein

persönliche Voraussetzungen • Verhinderung der Schwächung der Gesundheit mit Wahrscheinlichkeit einer Krankheitsentwicklung oder

• Verhinderung der Schwächung der Gesundheit mit Wahrscheinlichkeit einer Krankheitsentwicklung oder Verhütung oder Vermeidung von Krankheiten/ Pflegebedürftigkeit

• Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung des Kindes (Bei Mutter-/Vater-Kind-Kuren nur stationäre Maßnahme!)

Wunschklinikmuss AHB-Zertifikat besitzen und darf nichtweiter als 100 km vom Ort der akuten Behandlung entfernt liegen; Seite 12 im Heft

Ablehnung der beantragtenMaßnahme durch Bescheidinsgesamt oder teilweise Ablehnungwegen Kosten, Zuzahlung oder Wunschklinik

Hinweis: Eingangsfrist notieren,Beginn der Rechtsmittelfristen! (1 Monatfür Widerspruch, 1 Monat für Klage)

Widerspruch gegen Ablehnungoder teilweise AblehnungHinweise:• Akteneinsicht in medizinische Unterlagen beantragen

• Begründung mit Arzt besprechen und im Zweifel zusätzlich Rechtsrateinholen

• bei wiederholter Ablehnung: rechtsmittelfähige Entscheidung verlangen! Seite 15 im Heft

Kostenzusage/ Genehmigungder Behandlung

Mitteilung Beginn der Maßnahme

Wunsch- und Wahl-recht des Patientengem. § 9 SGB IX• grundsätzlich „Wahl-recht“, zuständiger Kostenträger hat aberSpielraum, muss Wunsch berücksichtigen,Seite 10

• Vorschlag von Wunsch-klinik im Antrag sinnvoll, Seite 14

Klage beim zuständigenSozialgericht gegenablehnenden Widerspruchsbescheid

Rechtsmittelfrist beachtenund Rechtsrat einholen.

Verfahren dauern leider oft Jahre!

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Wunschklinik

muss angemessen undmedizinisch sinnvoll sein,bei Zuständigkeit GKVmuss Versorgungsver traggem. § 111 a SGB V mitKlinik bestehen

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Reha-Antrag abgelehnt!Kur-Antrag abgelehnt!

Was nun?

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LEISTUNGSARTEN

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d) Kann der Patient die Klinik aus-suchen (Wunsch- und Wahlrecht)?

Der in diesem Zusammenhang oft erör-terte Begriff „Wunsch- und Wahlrecht“ verleiht Ihnen ein wichtiges Instrument,bei der Auswahl der Klinik entscheidendmitzuwirken. Zwar darf der Patient nicht,wie das der Begriff „Wunsch- und Wahl-recht“ suggeriert, alleine die Rehabilita-tionsklinik aussuchen, in der die Behand-lung stattfindet. Schlägt der Patient je-doch eine medizinisch geeignete Klinikvor, so darf der Kostenträger diesenWunsch bei Eignung der Klinik im Rah-men seiner Auswahlentscheidung nichtaußer Acht lassen. Der Vorschlag desBetroffenen für eine bestimmte Klinikdarf insbesondere nicht mit den Argu-menten außer Acht gelassen werden, ei-ne andere Klinik sei günstiger, der Kos-tenträger belege regelmäßig eine andereKlinik, der Kostenträger habe eine eigene„Vertragsklinik“… Tipps, wie Sie erfolgreich Ihre Wunsch-klinik durchsetzen, finden Sie unterwww.arbeitskreis-gesundheit.de unterder Rubrik Reha Recht.

e) Sonstige Fragen: Zuzahlung/ Begleitpersonen/ Reisekosten/Entgeltfortzahlung

Der volljährige Patient muss für die Re-ha-Maßnahme regelmäßig eine Zuzah-

lung in Höhe von 10,00 EUR pro Kalen-dertag leisten, sofern Befreiungstatbe-


LEISTUNGSARTEN

stände nicht eingreifen. Die Einzelheitenvon Art und Dauer der Zuzahlung sindabhängig vom Kostenträger und denbereits im selben Kalenderjahr ander-weitig geleisteten Zuzahlungen. WeitereZuzahlungen dürfen von Ihnen nichtdeshalb verlangt werden, weil Sie selbsteine Klinik ausgesucht haben, die unterUmständen teurer ist, als diejenige, indie Sie die Versicherung schicken will.Der Kostenträger ist regelmäßig nichtberechtigt, von Ihnen Zuzahlungen zuverlangen, weil er die für Siemedizinisch sinnvolle Klinikakzeptiert. Im Rahmen seinerpflichtgemäßen Auswahl einerKlinik hat der Kostenträger(Rentenversicherung/ Kran-kenversicherung) IhrenWunsch regelmäßig zu be-rücksichtigen.Bei der Rentenversicherung istdie Dauer der Zuzahlung nor-malerweise unter Beachtungder Einkommensgrenzen aufmaximal 42 Tage im Jahr be-grenzt. Dabei werden Zuzah-lungen zu stationären Rehabi-litationsmaßnahmen sowie zuKrankenhausaufenthalten nachPrüfung durch die Rentenver-sicherung angerechnet, wenndiese im selben Kalenderjahran den Rentenversicherungs-träger oder die Krankenkassegeleistet wurden.Bei der Anschlussheilbehandlung mitKostenträger Rentenversicherung ist dieZuzahlung auf 14 Tage innerhalb einesKalenderjahres begrenzt. Sie sollten denKostenträger der Rehamaßnahme überdie von Ihnen im Kalenderjahr bereitsgeleisteten Zuzahlungen informieren undklären, welche davon Berücksichtigungfinden können. Detaillierte Informationenüber Zuzahlungmodalitäten und Befrei-ungsmöglichkeiten finden Sie auf demAntragsformular G 160 der DeutschenRentenversicherung Bund.In der gesetzlichen Krankenversicherungbeträgt die tägliche Zuzahlung ebenfalls10,00 EUR, grundsätzlich ohne zeitlicheBegrenzung. Dauert eine stationäre me-dizinische Rehabilitation aus medizini-schen Gründen jedoch länger als 6 Wo-chen, ist die Zuzahlung in der Regel auf28 Tage im Kalenderjahr begrenzt. Zu-zahlungen zu ambulanten und stationä-ren Rehabilitationsmaßnahmen sowie zuKrankenhausaufenthalten werden dabeiangerechnet, sofern diese im gleichen

Kalenderjahr an den Rentenversiche-rungsträger oder die Krankenkasse ge-leistet wurden.Um eine unzumutbare finanzielle Belas-tung des Patienten zu vermeiden, gibt esbei der gesetzlichen Krankenversicherungeine Belastungsobergrenze von 2 % desBruttoeinkommens (bei chronisch Kran-ken 1 % des Bruttoeinkommens) Die Be-rechnung erfolgt in einem speziellen Ver-fahren. Nähere Informationen hierübererhalten Sie bei Ihrer Krankenkasse.

Die Notwendigkeit einer Anschlussheil-behandlung wird vom Krankenhausarztfestgestellt, der Sozialdienst des Kran-kenhauses ermittelt den zuständigenKostenträger und erledigt für Sie dieAntragsformalitäten. Da die Antragstel-lung in enger Abstimmung mit dem Pa-tienten erfolgt, können Sie auch hier aufdie Auswahl der Klinik gewichtigen Ein-fluss nehmen.Der zuständige Kostenträger wird dieAHB genehmigen, wenn diese in der

Bei Vorliegen einer medizinischer Not-wendigkeit werden von der Renten- bzw.Krankenversicherung auch die Kosten ei-ner Begleitperson finanziert (z. B. beiKindern).Reisekosten zwischen dem Wohnortund der Rehabilitationseinrichtung wer-den wahlweise in Höhe des Tarifs der öf-fentlichen Verkehrsmittel oder – bei Fahrtmit dem eigenen Kfz – im Rahmen einerStreckenpauschale erstattet. Ihr Arbeitgeber ist im Rahmen des Ent-geltfortzahlungsgesetzes grundsätzlichverpflichtet, während des Klinikaufent-haltes für die Dauer von 6 Wochenden Lohn weiter zu bezahlen (Entgelt -fortzahlung und Übergangsgeld 80 %vom Bruttoarbeitsentgelt).

f) Die Anschlussheilbehandlung(AHB)

Die Anschlussheilbehandlung (AHB) isteine medizinische Rehabilitationsmaß-nahme, die sich möglichst direkt, spä-testens jedoch innerhalb von 14 Tagen,an den Krankenhausaufenthalt anschließt.

AHB Indikationsliste enthalten ist. Typi-sche Indikationen für AHB sind:

Krankheiten des Herzens und desKreislaufs,

Krankheiten der Gefäße, entzündlich-rheumatische Erkrankun-

gen, generative rheumatische Erkrankun-

gen und Zustand nach Operationenund Unfallfolgen an den Bewegungs-organen,

gastroenterologische Erkrankungenund Zustand nach Operationen an denVerdauungsorganen,

Stoffwechselkrankheiten, Krankheiten und Zustand nach Ope-

rationen an den Atmungsorganen, Krankheiten der Niere und Zustand

nach Operation an Nieren, ableitendenHarnwegen und Prostata,

neurologische Krankheiten und Zu-stand nach Operation an Gehirn, Rü-ckenmark und peripheren Nerven,

onkologische Erkrankungen, gynäkologische Erkrankungen und Zu-

stand nach Operationen.

ARBEITSKREIS GESUNDHEIT E.V.12

LEISTUNGSARTEN

Bei der AHB als Leistung der Kranken-kassen ist die Zuzahlung in der Regelauf 28 Tage innerhalb eines Kalender-jahres begrenzt. Die AHB-Klinik sollte wegen der Beson-derheit des Verfahrens möglichst in ei-nem Umkreis von 100 km liegen, inso-weit ist das Wunsch- und Wahlrecht ein-geschränkt.

g) Die Kinderrehabilitation

Rehabilitationsmaßnahmen für Kinderdauern in der Regel vier Wochen (Er-wachsene regelmäßig drei Wochen) mitder Verlängerungsmöglichkeit im Fallemedizinischer Notwendigkeit. Zusätzlichzum Leistungsumfang können die Un-terbringungskosten einer Begleitperson

erstattet werden. Bei Kindern bis zum15. Lebensjahr werden die Reisekosteneiner Begleitperson, die das Kind beider An- und Abreise begleitet, regel-mäßig erstattet. Auf jeden Fall werdendie Unterbringungskosten einer Begleit-person übernommen, wenn das Kindnoch nicht eingeschult bzw. die Unter-bringung aus medizinischen Gründenerforderlich ist. Für Schulkinder gibt esin den Hauptfächern Stützunterricht inden Kliniken.Ziel der Kinderrehabilitation ist einewesentliche Besserung oder Wiederher-stellung der Gesundheit des Kindes, beiVorliegen einer Gesundheitsgefährdungoder wenn Folgeerscheinungen einerErkrankung die spätere Erwerbstätigkeitgefährden. Typischerweise ist dies beiErkrankungen der Atemwege, der Haut,des Herz-Kreislaufsystems, der innerenOrgane, des Stoffwechsels und des Be-wegungsapparates (Orthopädie) derFall. Außerdem sind Allergien, neurolo-gische Erkrankungen, psychosomatischeund psychomotorische Störungen,Verhaltens störungen und ÜbergewichtIndikationen, die im Rahmen einer Kin-derrehabilitation behandelt werden.Bei der Rehabilitation von Kindern fälltregelmäßig keine kalendertägliche Zu-zahlung an.

2.) Vorsorgemaßnahme/Kur, (Mutter-/Vater-Kind-Maßnahme (Kur))

a) Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, was wird mitder Vorsorge bezweckt (persönliche Voraussetzungen)?

Vorsorgeleistungen und Kuren sollen dieEntstehung von Krankheiten verhüten.Unter diese Vorsorgekuren fallen auchMaßnahmen der medizinischen Vorsorgefür Mütter und Väter, sogenannte Mut-ter-/Vater-Kind-Maßnahmen (Kuren).Kostenträger ist regelmäßig die gesetz-liche Krankenversicherung, in Ausnah-mefällen auch die private Krankenversi-cherung.Die Vorsorgemaßnahme/ Kur ist mittler-weile Pflichtleistung der gesetzlichenKrankenversicherung und wird bei Erfül-lung folgender persönlicher Vorausset-zungen gewährt:

Schwächung der Gesundheit (körper-lich, psychisch oder geistig) mit derWahrscheinlichkeit einer Krankheits-entwicklung,


MUTTER-/VATER-KIND-KUR

se angemessen und medizinisch sinnvollsind. Sofern die Klinik medizinisch geeig-net ist und über einen Versorgungsvertragnach §111 a SGB V verfügt, haben Sie guteChancen, Ihre Wunschklinik auch gegeneinen anderen Vorschlag der Krankenver-sicherung durchzusetzen.

c) Sonstige Fragen/ Zuzahlung/Begleitperson/Fahrtkosten/ Entgeltfortzahlung

Der volljährige Patient muss wie bei dermedizinischen Rehabilitation grundsätz-lich eine kalendertägliche Zuzahlung inHöhe von 10,00 EUR leisten und kannbei Erreichen der Überforderungsgrenzebefreit werden. Bis zur Vollendung des18. Lebensjahres werden keine Zuzah-lungen erhoben.Die Fahrtkosten zur Vorsorgeklinik wer-den erstattet. Während der Vorsorgekurmüssen Sie keinen Urlaub nehmen, Sieerhalten in diesem Zeitraum Entgeltfort-zahlung.Während einer Mutter-/Vater-Kind-Maß-nahme haben Sie Anspruch auf Unter-stützung durch eine Haushaltshilfe,wenn ein Kind unter 12 Jahren in IhremHaushalt lebt und keine andere im Haus-halt lebende Person den Haushalt wei-terführen kann.

Gefährdung der gesundheitlichen Ent-wicklung des Kindes,

zur Verhütung von Krankheiten, zur Vermeidung der Verschlimmerung

von Krankheiten, zur Vermeidung von Pflegebedürftig-

keit.

Während bei den „einfachen“ Vorsorge-kuren der bekannte Grundsatz „ambu-lant vor stationär“ gilt, d. h. ein Klinik-aufenthalt ist vom Kostenträger nur dannzu bezahlen, wenn ambulante Maßnah-men ausgeschöpft sind bzw. voraussicht-lich nicht wirken, gilt dieser Grundsatzbei Mutter-/Vater-Kind-Maßnahmen/ Ku-ren nicht. Diese Maßnahmen werden re-gelmäßig stationär erbracht.

b) Kann sich der Patient die Vorsorgeklinik aussuchen (Wunsch- und Wahlrecht)?

Die Formulierung Wunsch- und Wahlrechtsuggeriert fälschlicherweise, dass der Pa-tient ein Entscheidungsrecht über die Kli-nik habe. Obwohl dies unzutreffend ist,haben Sie maßgeblichen Einfluss auf dieAuswahl der Klinik, in der die Vorsorge-maßnahme stattfindet. Nach § 33 SGB Imuss der Kostenträger Ihren Wünschenbei der Klinikauswahl folgen, sofern die-

Vorsorgeleistungen und Kuren sollen dieEntstehung von Krankheiten verhüten.Unter diese Vorsorgekuren fallen auchMaßnahmen der medizinischen Vorsorgefür Mütter und Väter, sogenannte Mutter-/Vater-Kind-Maßnahmen/ Kuren.

1) Antrag beim Träger einreichen

Den Antrag auf Kostenübernahme einerRehabilitationsmaßnahme stellen Siebei dem für Ihren Fall zuständigen Kos-tenträger. Eine kleine Orientierung ha-ben wir Ihnen in der Tabelle auf Seite 8und 9 bereits zusammengestellt. Bittebeachten Sie, dass diese Tabelle nur ei-ne erste Übersicht darstellt und der je-weilige Kostenträger im Einzelfall davonabweichen kann. Bei Zweifeln hinsicht-lich des richtigen Kostenträgers, wen-den Sie sich an Ihren behandelnden Arztoder die Rehaservicestelle.Sollten Sie Ihren Antrag dennoch bei ei-nem unzuständigen Kostenträger gestellt

D) Antragstellung und Verfahrenbei Ablehnung von Reha- undVorsorgeleistungen

haben, verzögert dies allenfalls das Ver-fahren. Der unzuständige Kostenträgerist verpflichtet, den Antrag unverzüglichan den zuständigen Kostenträger weiter-zuleiten, der diesen Antrag dann bear-beitet.

2) Wie begründe ich meinen Antrag richtig?

Die Beantragung einer medizinischenReha- oder Vorsorgemaßnahme solltestets durch Ihren Hausarzt oder den Arztin der Klinik (AHB) erfolgen. So wird si-chergestellt, dass die medizinische Not-wendigkeit ordnungsgemäß dargestelltwird. Beim Antrag sollten Sie daraufachten, dass auch die Notwendigkeit der

stationären Behandlung dargelegt wird.Dies ist regelmäßig der Fall, wenn am-bulante Behandlungsangebote nicht be-stehen, die ambulanten Behandlungs-möglichkeiten ausgeschöpft sind undnicht zum Erfolg geführt haben oder ausmedizinischen Gründen, z. B. durch ei-nen Milieuwechsel, die stationäre Be-handlung mehr Erfolg verspricht als dieambulante.

3) Was tun, wenn die Rehaabgelehnt ist?

Es wird immer wieder berichtet, dass Kos-tenträger nicht ordnungsgemäß mit An-trägen zur medizinischen Rehabilitationund Vorsorge umgehen. Im Bereich der


MUTTER-/VATER-KIND-KUR

14

Mutter-/Vater-Kind-Kuren hat dies denBundesrechnungshof und das Bundes-gesundheitsministerium auf den Plan ge-rufen. Wenn der Kostenträger Ihren An-trag ablehnt, notieren Sie sich unbedingtden Eingang dieses Schreibens. Der Zeit-punkt, in dem Ihnen die ablehnende Ent-scheidung des Kostenträgers zugeht, setztdie Rechtsmittelfrist – also den Zeitraum,in dem Sie sich gegen die Entscheidungzur Wehr setzen können – in Gang. Inder Regel finden Sie die Widerspruchsfristgegen den ablehnenden Bescheid am En-de des Schreibens. Binnen des angege-benen Zeitraumes von einem Monat können Sie gegen die Entscheidung inWiderspruch gehen. Halten Sie die Wi-derspruchsfrist dringend ein!Da sich ab-lehnende Entscheidungen oft auf Ent-scheidungen des medizinischen Dienstesder Krankenkassen (MDK) berufen, soll-ten Sie im Wege der Akteneinsicht Aus-kunft über das MDK-Gutachten verlangen,damit Sie sich zusammen mit Ihrem Arztmedizinisch mit dem MDK-Gutachtenauseinandersetzen können.Immer wieder verschicken KostenträgerAblehnungen ohne eine solche Rechts-mittelbelehrung.Die Betroffenen wissenoft nicht, wie Sie hiergegen vorgehensollen. Es empfiehlt sich, den Kostenträ-ger ausdrücklich zur Zustellung einer„rechtsmittelfähigen Entscheidung“ auf-zufordern. Für die Einzelheiten und Mus-terschreiben steht Ihnen gerne der Ar-beitskreis Gesundheit zur Verfügung.

4) Wie gehe ich gegen eineablehnende Entschei-dung vor?

Gegen die ablehnende Entscheidungmüssen Sie regelmäßig Widerspruch ein-legen. Sofern Ihr Widerspruch gut be-gründet ist, geben die Kostenträger invielen Fällen nach und gewähren die be-gehrte Rehabilitations- oder Vorsorge-maßnahme. Bei der Begründung des Wi-derspruchs müssen Sie sich inhaltlichmit der ablehnenden Entscheidung aus-einandersetzen. Oft kranken die ableh-nenden Entscheidungen daran, dass

lapidar behauptet wird, ambulanteMaßnahmen würden ausreichen, oh-ne dies zu begründen und ohne sichmit der von Ihrem Arzt festgestelltenstationären Behandlungsbedürftigkeitauseinanderzusetzen,

pauschal auf ambulante Behandlungs-möglichkeiten hingewiesen wird, diein Wirklichkeit nicht bestehen und auchnicht von der Krankenkasse benanntsind, oder die zwar bestehen, aber inIhrem Fall nicht geeignet sind, weil dieambulante Behandlung keinen Erfolggebracht hat,

die von Ihnen vorgeschlagene Klinik ab-gelehnt wird, ohne sich ordnungsge-mäß mit Ihrem Wunsch- und Wahlrechtauseinanderzusetzen. Insbesonderedarf die von Ihnen vorgeschlagene Kli-nik, sofern Sie medizinisch geeignet ist,nicht mit der Begründung abgelehntwerden, dass Ihr Kostenträger einenVertrag mit einer anderen Klinik habe,eine andere Klinik günstiger sei etc. Be-achten müssen Sie allerdings, dass imAHB-Verfahren weiter entfernte Klinikenwegen der Besonderheit des AHB-Ver-fahrens medizinisch nicht geeignet sind.

die Einweisung in Ihre Wunschklinikvon einer Zuzahlung abhängig ge-macht wird.

5) Muss ich mich in einem Beratungsgespräch vonden Wünschen meinesKostenträgers überzeu-gen lassen?

Sie haben in dem Verfahren gewisse Mit-wirkungspflichten. Das heißt nicht, dass

LEISTUNGSARTEN

Sie sich in einem Beratungsgespräch denWünschen Ihres Kostenträgers beugenmüssen.Neben der form- und fristgerechten Er-hebung des Widerspruchs sind Sie beider Durchsetzung Ihrer Rechte mit Durch-setzungsvermögen, Hartnäckigkeit undFingerspitzengefühl gut beraten, da derKlageweg viel Zeit in Anspruch nimmt,wenn Ihrem Begehren nicht schon durchden Widerspruch Abhilfe verschafft wird.

6) Persönliches Budget

Sofern der Kostenträger Ihre Klinik/ dieRehabilitationsmaßnahme zu Unrecht ab-lehnt, können Sie unter bestimmten Vo-raussetzungen bei Vorleistung der Kostenselbst in die Klinik gehen und die Kostenspäter beim Kostenträger einklagen.

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E) Wichtige allgemeine Hinweise- Beantragen Sie in Absprache mit IhremArzt eine Rehabilitations- oder Vorsorge-maßnahme, wenn diese notwendig ist.

- Bitten Sie Ihren Arzt um ein befürwor-tendes Gutachten.

- Verlangen Sie von Ihrem Kostenträgerim Falle der Ablehnung immer einenrechtsmittelfähigen Bescheid.

- Verlangen Sie aussagekräftige Begrün-dungen für die Ablehnung, die Sie im

Falle einer Ablehnung konkret angreifenkönnen.

- Lassen Sie sich nicht mit dem Hinweisauf Vertragskliniken, Zuzahlungen etc.von der Durchsetzung Ihrer medizinischgeeigneten Wunschklinik abbringen.

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Internetseite unter www.arbeitskreis-gesundheit.deDer Arbeitskreis Gesundheit e. V. istein gemeinnütziger Verein, der überdie Bedeutung der medizinischen Rehabilitation im Rahmen der gesund-heitlichen Versorgung informiert.

Arbeitskreis Gesundheit e.V.Gustav-Mahler-Str. 2 04109 LeipzigTelefon: 0341/87059590 Telefax: 0341/870595959

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