Abwehr von KV-Regressen wegen angeblich nicht „höchstpersönlicher“ Leistungserbringung und

Falschabrechnung

G. SandvoßGeschäftsführer des Neurochirurgischen Berufsverbandes BDNC

H. H. BeimescheRechtsanwalt und Notar, Fachanwalt für Arbeitsrecht und Verkehrsrecht

Arbeitsgemeinschaft für Arztrecht und BDNC – Stand 5/2007

www.sandvoss-neurochirurg.de sandvossgerddr@t-online.de49716 Meppen, Hölderlinstr. 20 Tel. o5931-16264 Fax 05931-912422www.anwaltskanzlei-beimesche.de info@anwaltskanzlei-beimesche.de

Höchste GefahrHöchste Gefahr für ermächtigte Ärzte: für ermächtigte Ärzte:

Nie, nie, nie Schuldeingeständnis ohne Vorliegen klarer Beweise, da automatisch folgende Konsequenzen ausgelöst werden:

entweder Strafverfahren oder Disziplinarverfahren oder sofort fällige Honorarrückforderung (Aufrechnung gegen

Honorarvorauszahlung ggf. Pfändung) Androhung und ggf. Nachschieben weiterer Forderungen bei

fehlender Kooperation (Zahlungsunwilligkeit) Alle Rechtsmittel nutzen Im Verwaltungsverfahren besteht kein Anwaltszwang: Sie werden

schon beim Erstkontakt mit der KV über den Tisch gezogen z.B. durch die rechtswidrige Anforderung unbereinigter Originalunterlagen! ^^^

Historische Entwicklung:Historische Entwicklung:

Vor dem 1.1.1989: Beteiligung der Chefärzte an der kassenärztlichen Versorgung nach § 368a Abs. 8 RVO i.V.m. §§ 29 und 30 ZO-Ärzte mit Gleichbehandlung von Chefärzten und Kassenärzten

Mit dem neuen GRG ab 1.1.1989: Streichung des Abschnitts VIII und der ZO-Ärzte mit Einführung der „Ermächtigung“ gem. § 116 SGB V. Sie wurde mit Aufnahme der §§ 31 und 31a in die Ärzte-ZV geregelt (Art. 18 Nr. 18 GRG)

§ 32 für Kassenärzte („genehmigte Assistenten“) wurde unverändert aus der alten ZO-Ärzte übernommen, neu der § 32a in die Ärzte-ZV für „Ermächtigte“ eingefügt, der

a) die persönliche Leistungserbringung und

b) die Vertretung bis zur Dauer von drei Monaten festschreibt

(kein Antrag auf Genehmigung eines Vertreters/Assistenten bei der KV erforderlich!)

Dadurch Verlust er Gleichstellung der ermächtigten Chefärzte mit den Kassenärzten (ab 1.1.1993 Vertragsärzten) – evtl. relativiert durch das neue Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz (AGG) ?!

Neu:Neu:

Der neue § 32a Ärzte-ZV = stellt eine nur für ermächtigte Ärzte betreffende „Spezialnorm“ dar, weil der

alte § 32 Ärzte-ZV unverändert geblieben ist und – wie schon der Wortlaut nahelegt – nur noch für Kassenärzte gilt

Wegfall der Gleichstellungsklausel(ggf. mit dem neuen AGG nicht vereinbar)

Tendenz:Tendenz: Ermächtigung nur bei qualitativem oder quantitativem Bedarf Sinn und Zweck der Ermächtigung ist das Einbringen der

persönlichen Qualifikation des Krankenhausarztes in die kassenärztliche Versorgung

Daher normiert § 32a Satz 1 auch die ausdrückliche Verpflichtung des ermächtigten Arztes die Tätigkeit persönlich auszuüben (NARR, v. MAYDELL)

Auch beim ambulanten Operieren nach § 115b Abs. 1SGB V ist die Operationsleistung persönlich zu erbringen (KOLS), sofern der ermächtigte Arzt und nicht das Krankenhaus abrechnet

Weiterbildungserfordernis:Weiterbildungserfordernis:

Notwendigkeit der Weiterbildung auch in der ambulanten Medizin:

Absatz 2 des Hippokratischen Eides Einsatz der Weiterbildungsassistenten unter

Aufsicht in der amb. Sprechstunde: ohne dass den Assistenten Leistungen zur

selbständigen Ausführung übertragen werden. (LSG Baden-Württemberg Urteil vom 15.2.1995 Az.: S 15 Ka 2196/90 Seite 11)

Verstöße: ZuständigkeitVerstöße: Zuständigkeit

Zuständig für die Einhaltung der Vorgaben der Ärzte-ZV ist die KV (Gewährleistungsauftrag nach § 75 Abs. 1 SGB V), die ggf. ein Verwaltungsverfahren einleitet nach der:

a) „Vereinbarung über die Prüfung der Abrechnung auf Rechtmäßigkeit durch Plausibilitätskontrollen“ nach § 83 Abs. 2 SGB V (www.kvn.de, Link Rechtsquellen)

b) „Verfahrensordnng zur Durchführung der Plausibilitätskontrollen nach §§ 75 Abs. 1, 106a Abs. 5 SGB V“ (www.kvn.de, Link Rechtsquellen):

100 % Überprüfung der Ermächtigten!

Honorarrückforderungen / Strafmaßnahmen:Honorarrückforderungen / Strafmaßnahmen:(fachübergreifend: Chirurgie, Kinderchirurgie, Pädiatrie, Neurochirurgie, Onkologie, (fachübergreifend: Chirurgie, Kinderchirurgie, Pädiatrie, Neurochirurgie, Onkologie,

Augenheilkunde, Anästhesie)Augenheilkunde, Anästhesie)

Rothenburg/Wümme: 500.000 € abgewehrt! Karlsruhe 60.000 € Günzburg 125.000 € gezahlt Meppen a) 29000 € anhängig

nachgeschoben 17000 € anhängig b) 40.000 € anhängig

c) Generalabsolution Osnabrück 206.000 € anhängig

LSG Urteil: 200.798 € rechtskräftigmehrere 100.000 € anhängigunter 100.000 € anhängigunter 100.000 € anhängig

Belegärzte Auslauffristen gewährt

Entzug der Ermächtigung ? Verzicht auf angedrohtes Strafverfahren Beschwerde bei Aufsichtsbehörden

Befangenheitsanträge Rüge durch Disziplinarausschuß, „0-Diät“ aus unbekannten Gründen eingestellt Strafverfahren gegen Auflagen eingestellt Strafverfahren gegen Auflagen eingestellt ? ? ? „Generalabsolution“ erteilt

Strafmaßnahmen auf Vorschlag des Strafmaßnahmen auf Vorschlag des PlausibilitätsausschussesPlausibilitätsausschusses

Honorarkorrektur = Honorarrückforderung(Kein Rechtsschutz für Verwaltungsverfahren/Sozialgerichtsverfahren vorhanden)

Antrag auf Einleitung eines Disziplinarverfahrens(Kein Rechtsschutz vorhanden)

Einleitung eines berufsgerichtlichen Verfahrens(Rechtsschutz nie vorhanden nur für BDNC Mitglieder vor dem Berufsgerichte!)

Verfahren zur Entziehung der Zulassung(kein Rechtsschutz im Verwaltungsverfahren)

Mitteilung an die Staatsanwaltschaft(Strafrechtsschutzversicherung in der Regel vorhanden z.B. ARAG, ROLAND, BDNC!)

Mitteilung an den Beauftragten zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen

Mitteilung an die für den Entzug der Approbation zuständigen Behörde

Aufrechnung mit den Honorarabschlagszahlungen°°°Aufrechnung mit den Honorarabschlagszahlungen°°°= ruinöse „0-Diät“= ruinöse „0-Diät“

Gem. § 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V haben Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung keine aufschiebende Wirkung.

Der Rückzahlungsbetrag wird sofort fällig und kann daher mit den Abschlagszahlungen des Honorars aufgerechnet werden!

Gegen die Aufrechnung kann beim zuständigen Sozialgericht vorläufiger Rechtsschutz gem. § 86 a SGG beantragt werden, um die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs durch gerichtliche Anordnung zu erwirken.

Abwehr aufgrund der Vorgaben der Abwehr aufgrund der Vorgaben der Verfahrensordnung:Verfahrensordnung:

Wurden bei der Anforderung der Krankenunterlagen etwa Originale angefordert d.h. die Rechte Dritter mißachtet? Anordnung fehlte: „Fremdanamnese und Fremdbefunde sind zu schwärzen“: Verfahrensfehler (vergl. §10/5 Plausi-VO), schriftliche Intervention durch

Beschwerde beim Landesdatenschutzbeauftragten Wurde gegen die Verschwiegenheitspflicht gegenüber Dritten (§ 3 Plausi-

VO) verstoßen? Wurde Ihr Einverständnis zum Schadensausgleich vor der Zurückhaltung

des Honorars eingeholt (§10/7 Plausi-VO)?

Dienstaufsichtsbeschwerde beim Vorstandsvorsitzenden der Hauptgeschäftsstelle**: Stoppt das Verwaltungsverfahren!

Den vorläufigen Rechtsschutz nach §86 a SGG beim zuständigen Sozialgericht beantragen, kein Anwalt erforderlich

Abwehr/Minderung aufgrund von Abwehr/Minderung aufgrund von Ermittlungsfehlern:Ermittlungsfehlern:

Unterlassen der Befragung der Mitarbeiter*:

a) ob diese nur in den 3 Monaten der erlaubten Vertretungszeit tätig waren

b) ob sie etwa mit der „selbständigen Durchführung“ der im Ermächtigungsbeschluß genannten Leistungen beauftragt wurden (natürlich nicht!) oder

c) ob sie demgegenüber nicht doch nur allgemeinmedizinische oder Betreuungsleistungen nach altem EBM Nrn. 60, 13, 14, 15 kostenfrei übernommen haben, die sowieso nicht abgerechnet wurden (z.B. allgemeine Untersuchung auf OP-Fähigkeit (Asthma, COLD, Antikörper) und ASS, Metformin, Marcumar-Karenz. Anforderung/Beschaffung der Bildgebung in Befundungsqualität, Betreuung chronisch Schmerz- oder HOPS- Kranker).

d)Falschberechnung: da Vertretungszeit bis zu 3 Monaten nach § 32a Ärzte-ZV möglich ist, darf der Regress nur für 3 Quartale berechnet werden

oder Abzug von mindestens 24 Arbeitstagen nach dem Bundesurlaubsgesetz + 5 Tage nach dem Niedersächs. Bildungsurlaubsgesetz - besser – nach Musterdienstvertrag Chefärzte AVR: 30 Arbeitstage Urlaub + 10 Arbeitstage Fortbildung. Bei Rufbereitschaftsdiensten Freizeitausgleich einrechnen: 1 Rufbereitschaftsdienst = ½ Arbeitstag, 1 Wochenende = 1 Arbeitstag.

alle E-GO Patienten sind aufgrund § 1 Abs. 4a II. Allgemeine Bestimmungen (E-GO) des EBM vom Regress auszuschließen

*LSG Niedersachsen-Bremen, 3. Senat, vom 27.10.2004 – L 3 KA 209/04 ER (Zeugenbefragung der Ass.-Ärzte): Verschärfung der Anforderung in Richtung auf höchstpersönliche Leistungserbringung.*LSG Baden-Württemberg Urteil vom 15.2.1995 Az.: S 15 Ka 2196/90 Seite 11

1. Abwehr mit Hilfe von Befangenheitsanträgen 1. Abwehr mit Hilfe von Befangenheitsanträgen oder Strafanzeigenoder Strafanzeigen

Akteneinsichtsrecht wahrnehmen (§10/2 Plausi-VO) Bei eindeutiger Fälschung, Unterdrückung entlastender Argumente, pejorativer Wertung oder

Einlassungen im Protokoll: Befangenheitsantrag gegen Protokollführer stellen (vergl. § 10/7 Plausi-VO)

Bei Schweigepflichtsverletzungen = Amtsverschwiegenheitsverletzung: Befangenheitsantrag stellen und/oder Strafanzeige wegen Verstoß gegen § 202 StGB: das macht die Geschäftsführung handlungsunfähig!

Bei offensichtlicher Begünstigung Dritter (z.B. niedergelassener Kollegen) durch Gewährung von „Auslauffristen“ mit Generalabsolution für die Vergangenheit trotz gleichem Tatbestand: Strafantrag wegen „Untreue“ zu Lasten der KV (§ 266 StGB) und Befangenheitsantrag gegen die handelnden Personen stellen. (^^BSG 2001: „Jedoch ist die KVN nicht frei, nach eigenem Ermessen generell von rechtmäßig möglichen Bescheidkorrekturen abzusehen“)

Bei Schweigepflichtsverletzungen zu Lasten Dritter im Rahmen von Vergleichsverhandlungen: Strafantrag wegen Verletzung von Privatgeheimnissen (§ 203 StGB) stellen!

Strafantrag mit Vorwurf der „Nötigung“ durch Amtsträger (§ 240 (4) Abs. 3 StGB) bei Androhung oder Nachschieben weiterer Regresse ohne Durchführung eines Prüfverfahrens nach der Plausi-VO oder durch Schweigepflichtsverletzungen mit Ausmalen eines Horrorscenarios weiterer Betroffener, um den zahlungsunwilligen Arzt gefügig zu machen.

2. Abwehr mit Hilfe von Befangenheitsanträgen 2. Abwehr mit Hilfe von Befangenheitsanträgen oder Strafanzeigenoder Strafanzeigen

Zum Schutz echter Freunde in entscheidungsbefugten Ausschüssen: Befangenheitsanträge stellen!

Bei Personalunion/Doppelfunktionen im Bezirksausschuß sowie im Widerspruchsausschuß: Befangenheitsanträge stellen, da Kontrollfunktion nicht gegeben ist

Bei eindeutig parteigeneigten, begünstigenden Äußerungen von Amtsinhabern (z.B. öffentlicher Verzicht auf Plausibilitätsverfahren gegen niedergelassenen Ärzte) Befangenheitsantrag stellen, da Objektivität nicht gewährleistet ist.

Beschwerde bei den Vertragspartnern der GKV wegen Vertragsbruch

Beschwerde beim Beauftragten zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen

Abwehr durch neue Rechtslage oder Verfahrensfehler:Abwehr durch neue Rechtslage oder Verfahrensfehler:

Verweis auf die neue Rechtslage durch den Vertrag und den KBV-Katalog zum ambulanten Operieren nach § 115b Abs. 1 SGB V ab 1.1.2004 : die vollständige Weiterbildung ist im stationären Bereich nicht mehr gewährleistet! Impliziert Pflicht zum Weiterbilden in der ambulanten Medizin gem. Abs. 2 Hippokratischer Eid.

Das neue AGG (Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz) gebietet die Gleichbehandlung von ermächtigten Fachärzten und Vertragsärzten z.B. bei der Einräumung von „Auslauffristen“ bis zur Gründung eines MVZ.**

Verfahrensfehler: Anordnung der „Selektion“ d.h. niedergelassenen Vertragsärzte vertragswidrig vom Plausibilitätsverfahren auszuschließen (KVN 5/2006)** oder bewußt falsche Protokolle.

Rechtsaufsichtsbeschwerde beim Sozialministerium** nach § 78 Abs. 3 Satz 1 SGB V (wegen Vertragsbruch, Verstoß gegen das AGG)

Abwehr/Regressminderung durch Abwehr/Regressminderung durch „besondere Umstände“„besondere Umstände“

Bei seit Jahren in diesem Fach „unterversorgte Region“: deshalb umfassende Ermächtigung, keine Spezialermächtigung für besondere Leistungen. Sonderregelung für „Härtefälle“ beanspruchen!^

Kein niedergelassener Vertragsarzt des gleichen Gebietes in der Region

Lange Wartezeiten auf amb. Untersuchungstermin Nachweisbare Krankheit/Dienstunfähigkeit des ermächtigten Arztes Unbegründete Ablehnung der Ermächtigung weiterer Fachärzte des

gleichen Gebietes durch den Zulassungsausschuß Nachweisbare Ablehnung einer beantragten „Institutsermächtigung“

durch den Zulassungsausschuß Keine Publikation, kein Hinweis auf die neue Rechtslage, keine

Veröffentlichung sachdienlicher Urteile durch die KV: Regress ab 1/2002 demgegenüber Publikation erst in 9/2002.

Honorarrückforderung für alle 4 Quartale/Jahr trotz 1 Quartal Vertretungserlaubnis laut § 32a Ärzte-ZV

Innenverhältnis:Innenverhältnis:

Im Chefarztdienstvertrag: Verpflichtung: die ganze Arbeitskraft dem Dienstherrn zur Verfügung zu stellen, der allein Einsatz, Einsatzort und Urlaub bestimmtVerpflichtung: die Ermächtigung zu beantragenVerpflichtung: Lehrtätigkeit, Bereitschaftsdienst, Nebentätigkeiten

Dienstherr kann den ermächtigten Arzt jederzeit anderweitig einsetzen: Notfall-OP, Krankenpflegeschule, Verwaltungsratssitzungen

Dienstherr rechnet mit der KV die Honorare ab Deshalb hat dich der Dienstherr schützend vor seinen ermächtigten

Chefarzt zustellen, Strafanträge abzuwehren und ggf. Honorarrückforderungen mit zu tragen

Antragsfristen°°:Antragsfristen°°: Wurden „Antragsfristen“ (5- Monats-Frist) von Seiten der KV versäumt? „Hierzu ist einmal auf die vertragliche Regelung über die Begrenzung der nach

Antragstellung rückwirkend noch prüfbaren Quartale zurückzugreifen. Aus ihnen ergibt sich eine den Kassen(zahn)arzt schützende Verpflichtung der Prüfgremien, auf verspätete Anträge hin kein Prüfverfahren einzuleiten, wie dies auch der 6. Senat angenommen hat (BSG SozR 5548 § 3 Nr. 2 und 5550 § 17 Nr. 1).“

Der Arzt kann sich bei Richtigstellungsbescheiden der KV nur dann auf die 5-Monats-Frist berufen, wenn zwischen der Beschlussfassung der Entscheidung und der Herausgabe der schriftlichen Ausfertigung des Honorarrückforderunsbescheids 5 Monate vergangen sind.°°°

BSG Urteil vom 16. 6. 1993 Az.: 14a/6 RKa 37/91, NJW 1994, 3036, BSGE 72, 271-280

Verweis auf Antragsfristen für Honorarrückforderungsbescheide sind jedoch ein hervorragendes Argument, wenn die KV bei ihrer Prüfpflicht oder bei der schriftlichen Ausfertigung von Vergleichsvereinbarungen säumig war und ihrer Schadensminderungspflicht durch Rückfrage, Information oder Abmahnung nicht nachgekommen ist.

Verjährung°:Verjährung°: Regress- oder Honorarrückforderungen müssen innerhalb einer Frist von 4

Jahren geltend gemacht werden unbeachtlich der Tatsache, ob der Arzt noch an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt oder nicht. So hat die vertagsärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung innerhalb einer 4jährigen Ausschlußfrist zu erfolgen. Dabei stellt das BSG darauf ab, dass der die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließende Bescheid allen Beteiligten innerhalb der 4-Jahres-Frist bekannt gegeben sein muß (BSG Urteil vom 16.6.1993 Az.: 14a/6 RKA 37/91).

Gleiches gilt für die Rücknahme und Neufestsetzung von Honoraren durch die KVen (BSG Urteil vom 6.9.2006 Az.: B 6 KA 40/05 R). Die Vorschriften des BGB über die Hemmung der Verjährung gem. § 26 Abs. 1 SGB X i.V.m. §§ 187 bis 193 BGB bleiben davon unberührt.

Beim Autor weiterführendes Rechtsgutachten anfordern!°°

Untätigkeitsklage/Versäumnisklage:Untätigkeitsklage/Versäumnisklage:

Siehe § 88 Sozialgerichtsgesetz (SSG) Frühestens 6 Monate nach dem Antrag ist

eine Klage zulässig Im Widerspruchsverfahren gilt eine Frist

von 3 Monaten ! Zuständig ist das Sozialgericht (KVN: SG

Hannover), es besteht kein Anwaltszwang

Strategie:Strategie: Bei Verfehlungen und hoher

Regressumme: Stillen Vergleich aushandeln durch „Schmusekurs“ mit Schuldeingeständnis Wiedergutmachungsbereitschaft

durch Abarbeiten der

Rückzahlungsforderung: max. 1 Jahr wegen neuem EBM Zi. 013 („Magerkost“) und Punktwertverfall

Vorteil: Dienstgeber zahlt mit,Rechtsfriede,Erhalt der Ermächtigung

Bei Ermittlungspannen und nicht nachweisbarer Schuld:

Fehler des potentiellen Prozeßgegners (KV) ausnutzen:

Rechtsaufsichtsbeschwerde bei der Aufsichtsbehörde

Beschwerde beim Landesdatenschutzbeauftragten

Dienstaufsichtsbeschwerde beim Vorstandsvorsitzenden

Strafanzeige wegen Untreue, versuchter Erpressung, Nötigung, Schweigepflichtsverletzung

Befangenheitsanträge Verweis auf neue Rechtslage (AGG) Schriftliche Zeugenaussagen vorlegen Vorteil: Frustration des KV -Mitarbeiter mit

Wecken von Schuldgefühlen, Vertrauensverlust, Verschleppung des Verfahrens dank der Fehler des potentiellen Prozeßgegners (KV), Stärkung des eigenen Selbstbewußtseins durch neue Handlungsspielräume

Tips:Tips: Nie, nie eine Schuld eingestehen, die Folgen sind fatal! Alles abstreiten: es wurde immer rechskonform gehandelt und abgerechnet Gegen jeden negativen Bescheid der KV innerhalb der Frist Widerspruch oder

Rechtsmittel einlegen: auch die Inkaufnahme einer „Rüge“ durch den Disziplinarausschuß oder eine Einstellung eines Strafverfahrens gegen Auflagen wird als Schuldeingeständnis gewertet, motiviert den potentiellen Prozeßgegener (die KV) und stützt die sofort fällige Honorarrückforderung

Mit allen erdenklichen, juristisch legalen Mitteln die Verwaltung beschäftigen, unter Druck setzen und ins Abseits manövrieren, um dann mit qualifizierter anwaltlicher Hilfe vorprozessual einen günstigen Vergleich auszuhandeln, da bei jedem Anzeichen von Schwäche die Honorarzahlungen eingestellt werden („0-Diät“).

Vertrauensschutz einfordern, da weder in §32a Ärzte-ZV noch in den Ermächtigungsbescheiden eine „höchstpersönliche“ Leistungserbringung festgeschrieben wurde und Abs. 2 des Hippokratischen Eides die kostenfreie Weiterbildung der jüngeren Ärzte gebietet – insbesondere in einer unterversorgten Region.

Auf identisches Verhalten und striktes Einhalten des § 407a ZPO verweisen: Widerspruch § 407a ZPO versus § 32a Ärzte-ZV

Entlastende Argumente: Mitarbeit nachgeordneter Ärzte Entlastende Argumente: Mitarbeit nachgeordneter Ärzte und Abrechnung ist in anderen Rechtskreisen gestattet:und Abrechnung ist in anderen Rechtskreisen gestattet:

§ 407a ZPO Mitarbeit nachgeordneten Personals gestattet Vor – und nachstationäre ambulante Behandlung GOÄ § 5 (5): Privatliquidation auch bei Leistungserbringung durch

nicht liquidationsberechtigte Ärzte möglich Ambulante Behandlung im MVZ Ambulante Behandlung in der Poliklinik Ambulante Behandlung in der Institutsambulanz Bei Ersatzkassenpatienten (E-GO) nach § 1 Abs. 4a II. Allgemeine

Bestimmungen des EBM Seite 32 bis 2. Quartal/2005

Weitere, vorbeugende Tips:Weitere, vorbeugende Tips: Alle Abwesenheitstage in der Sammelerkärung (bis zu 3 Monaten) sorgfältigst

benennen und eintragen: sonst Vorwurf grobfahrlässigen Unterlassens, Regressminderung auf 3 Quartale nach § 32a Ärzte-ZV nicht möglich !

„Pflege“ der Weiterbildungsassistenten, die als Zeugen prozeßentscheidend sind ! Schriftliches Verbot an die Assistenten, in der Ermächtigungsambulanz selbständig Leistungen zu erbringen mit Ausnahme solcher, die nicht abgerechnet werden !

Nennung aller Namen von Fachärzten, auf der Sammelerklärung, die in der Ambulanz vertreten haben.LSG Niedersachsen-Bremen, 3. Senat, vom 27.10.2004 – L 3 KA 209/04 ER (Zeugenbefragung der Ass.-Ärzte): Verschärfung der Anforderung in Richtung auf höchstpersönliche Leistungserbringung: grob falsche Sammelerklärung)

Dokumentation nie handschriftlich, nur noch per EDV ohne Diktatzeichen. Ambulanzbriefe dürfen nur von ermächtigten Facharzt unterschrieben werden!

Jede Ambulanzkarte muß von ermächtigten Arzt handschriftlich abgezeichnet werden

Rückwirkende Säuberung noch nicht angeforderter Akten ist möglich! Antrag auf Ermächtigung von Oberärzten/Fachärzten (mindert Poolabgaben!) Gründung eines MVZ Antrag auf Umwandlung der Ermächtignsambulanz in eine

„Institutsambulanz“: wird regelmäßig abgelehnt (dann Widerspruch!), dient aber zur Exkulpation vor Gericht und als Argumentationshilfe. KV hat dann Hilfe und Beratung versäumt!

Strafrechtlicher Vorwurf der Strafrechtlicher Vorwurf der Falschabrechnung durch die KVFalschabrechnung durch die KV

Gegenargument: mangelhafte Qualifikation des fachfremden Prüfarztes

Protokoll der 1. Sitzung der Ständigen Konferenz „Ärztliche Weiterbildung“ der BÄK am 25.6. 2003 in Köln: TOP 4 Seite 12: „gebietsferne Gutachten sind prinzipiell abzulehnen“. Ausnahme: Unfallchirurgie/Orthopädie wegen der Nähe und Gemeinsamkeit der beiden Fachrichtungen.

So auch das Richterrecht:BGH, NJW 1987, 2300 = LM § 402 ZPO Nr. 31 zit.nach NJW 1999 Heft 24 S. 1803: Eine erfolgreiche Rüge – der BGH nennt in der angeführten Entscheidung u.a. fehlende Vertrautheit der Gutachter mit dem neuesten Stand der medizinischen Wissenschaft oder fehlende Ausbildung der Gutachter für das zu beurteilende Fachgebiet – kann aber nur erhoben werden, wenn die Gutachter namentlich bekannt sind.

Merke: nur der Facharzt des jeweiligen Gebietes ist als Prüfarzt (auch als KV-Prüfarzt) geeignet und ausreichend qualifiziert

KV argumentiert mit eigenen, fachfremden „Parteigutachtern“ zum eigenen Vorteil zur Stützung des Honorartopfes

Strafrechtlicher Vorwurf der Strafrechtlicher Vorwurf der Falschabrechnung durch die KVFalschabrechnung durch die KV

Gegenargument: undifferenzierte KV-Prüfung und fehlerhafte BewertungPrüfgegenstand laut Zulassung: z.B. Nr. 800, 801, 17, 75, 78 EBM 1996/1999abgerechnete Leistungen: Nnr. 800, 801, 17, 75, 78

Prüfung erfolgte zu den erbrachten Leistungen: Nrn. 800, 801, 60, 13, 14, 15, 17, 42, 60, 75, 78,notwendige, aber nicht abgerechnete Leistungen: Nnr. 13, 14, 15, 60 (keine Zulassung, Ablehnung der Kostenübernahme, Fachgebietsgrenzen!!)

BSG-Urteil vom 29.09.1999 – B6 KA 38/98 R zur Einhaltung der Fachgebietsgrenzen. „Die Gründe, die in der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts und des Senats unter verfassungsrechtlichen Aspekten für die Aufgliederung der ärztlichen Tätigkeit in verschiedene Fachdisziplinen und die Notwendigkeit der Beschränkung des für ein Fachgebiet zugelassenen Arztes auf die Tätigkeit in diesem Fachgebiet angeführt worden sind, haben weiterhin Gültigkeit.“

Merke: die kostenlose Erbringung notwendiger fachfremder Leistungen ist nicht strafbar und darf von der KV nicht als unerlaubte „Fremdleistung“ diskreditiert werden.

Vorwurf: Mehrfachabrechnung EBM Nrn. 800 (u. 801)Vorwurf: Mehrfachabrechnung EBM Nrn. 800 (u. 801)im Behandlungsfall im Behandlungsfall

Leistungslegende EBM Nr. 800:Leistungslegende EBM Nr. 800:

Erhebung des vollständigen neurologischen Status (Hirnneren, Reflexe, Motorik, Sensibilität, Koordination, extrapyramidales System, Vegetativum, hirnversorgende Gefäße), ggf. einschl. Beratung und Erhebung ergänzender psychopathologischer Befunde, einschl. Dokumentation, einmal im Behandlungsfall

„…„…einmal im Behandlungsfall“:einmal im Behandlungsfall“: Ein „Fall“ ist immer eine Sache und keine Person d.h. kein Patient vergl.

Notfall, Streitfall Bei zusammengesetzten Substantiven definiert das erste das zweite Substantiv:

„Behandlung“ bedeutet „ärztliche Therapie“: 8 Uhr 12 Uhr 20 Uhr

Herzinfarkt Rhythmusstörungen HerzstillstandLysetherapie Isoptin Reanimation

1. Behandlungsfall 2. Behandlungsfall 3. Behandlungsfall

präop. Diagnostik postop. Schmerzen ThromboseLähmung Opioide Heparin

Ansatz EBM 800 war mehrfach täglich möglich

Falsch formulierte Leistungslegende: gemeint aber nicht schriftlich fixiert war „einmal pro Patient im Quartal“ vergl. EBM Nr. 7200

Strafrechtlicher Vorwurf der Falschabrechnung Strafrechtlicher Vorwurf der Falschabrechnung durch Dokumentationsmängeldurch Dokumentationsmängel

Gegenargument: Fehlinterpretation der Leistungslegende Nr. 800: „vollständige“ neurologische

Untersuchung bedeutet nicht „vollständige“ Dokumentation (inhaltlicher und grammatikalischer Zusammenhang fehlt ! Ergänzende Definition fehlt: „..aller Befunde oder …der krankhaften Befunde“, sonst im EBM übliche „Erläuterungen der KBV“ fehlen.)

Die Dokumentation allein der Nr. 800 beim Normalbefund war ausreichend: Eine Dokumentation von Normalbefunden ist nicht erforderlich‘‘‘ Der Umfang richtet sich allein nach den Erfordernissen der Weiterbehandlung!‘‘‘ ‘‘‘siehe DKG Broschüre: “Die Dokumentation der Krankenhausbehandlung“:

Strafrechtlicher Vorwurf der Falschabrechnung Strafrechtlicher Vorwurf der Falschabrechnung EBM Nr. 7200 durch den Belegarzt selbstEBM Nr. 7200 durch den Belegarzt selbst

Legendentext: „Kostenersatz bei Vorhalten eines vom Belegarzt zu vergütenden ärztlichen Bereitschaftsdienstes, je Patient und Pflegetag …“

Ein „fachfremder“ oder „fachübergreifender“ Bereitschaftsdienst/Vertretung ist nach KV-Recht nicht gestattet und und extrem riskant

Ist kein anderer Facharzt des gleichen Gebietes/Vertreter bereit, den Bereitschaftsdienst zu übernehmen, muß ihn der Belegarzt selbst machen d.h. er ist verpflichtet, den Bereitschaftsdienst vorzuhalten und somit auch abzurechnen

Der Belegarzt ist definitionsgemäß kein Krankenhausarzt und hat keinen Rechtsanspruch auf Bezahlung ärztlicher Leistungen durch das Krankenhaus:dürfte er die EBM Nr. 7200 nicht abrechnen, so müßte er bei jedem gesetzlich Versicherten die Zuschläge nach A – D des Abschnitte B II der GOÄ separat in Rechnung stellen, da er nach der Berufsordnung nur in Ausnahmefällen z.B. bei Kollegen auf eine Abrechnung verzichten darf: bei der nächtlichen Inanspruchnahme im Bereitschaftsdienst wegen einer Nachblutung, müßte er EBM 800 (Zweitansatz!) plus Zuschlag C der GOÄ abrechnen.

Dient doch die Pauschale nach EBM Nr. 7200 als Ersatz für die Zuschläge in der GOÄ

KBV-Zeitprofil für EBM Nr.: 2960 KBV-Zeitprofil für EBM Nr.: 2960 Facettendenervation = 23 Minuten??Facettendenervation = 23 Minuten??

Sozialgericht Schwerin: 13´pro Segment BDNC: 10´pro Segment Dr.Schneiderhan: 10´pro Segment Prof.Dr.Dr.Lang 3´pro Gelenk = 6´pro Segment Dr.Hainisch: 3´pro Gelenk = 6´pro Segment Dr.G.Schroers: 3´pro Gelenk = 6´pro Segment Die KBV hat bei bei der Einschätzung des Zeitprofils die Verbände (DGNC

und BDNC) nachweislich nicht konsultiert! Rüstzeiten wurden einbezogen. 1 Strafanzeige der KV MV ist dokumentiert, 1 weitere Strafanzeige der KV

Saarbrücken wurde angedroht und eine Honorarrückzahlung erzwungen

KBV-Zeitprofile EBM Nrn.: 63, 418, 443, 450, KBV-Zeitprofile EBM Nrn.: 63, 418, 443, 450, 451 = je 5 Minuten451 = je 5 Minuten

§ 1 A II. der Allgem. Bestimmungen (E-GO) des EBM 1999 S.32 wurde nicht berücksichtigt: “Vertragsleistungen sind auch Hilfeleistungen nichtärztlicher Mitarbeiter…“:

EBM 450: 1 Minute reichen für die Beurteilung der Transportfähigkeit und Abschlußuntersuchung aus

EBM 418: Überwachung durch Anästhesiepfleger EBM 451: 1 Minute Vergl. Beschluß Sozialgericht Schwerin Strafanzeige trotz Fehlberechnung der Honorarrückforderung durch die KV

MV Wurden Anästhesie/Schmerztherapieleistungen überhaupt wie amb. OP -

leistungen mit einem festen Punktwert vergütet oder oberhalb des gedeckelten Praxisbugets nur mit 0,1 c: dann grob falsche Berechnung der Rückforderung

Vorsicht:Vorsicht: neuer EBM 2000 plus neuer EBM 2000 plus Nr.: 16220Nr.: 16220

Zeitvorgabe 10´ ist in der Legende festgeschrieben Ein Regress über 16000 € wegen Überschreitung des

Quartals-/Tagesprofils ist bekannt geworden Ggf. Zeiten in Karte/PC dokumentieren (Arzthelferin) Alternativ: 16230 (extrabugetär) bzw. 16232

Betreuungsleistungen nicht vergessen, hier ist kein Zeitprofil i.d. Legende festgelegt

Falls Regress wegen Nr. 16220 droht, ggf. vergessene Betreuungsleistungen 16230/16232 gegenrechnen oder nachberechnen

Strafrechtlicher Vorwurf der Falschabrechnung Strafrechtlicher Vorwurf der Falschabrechnung durch „unvollständige“ Leistungserbringungdurch „unvollständige“ Leistungserbringung

Die Kalkulation der Punktwerte erfolgte mit 10 Pfennig/Cent/Punkt Der Punktwertverfall von 10 auf 2,7 Pfennig/Cent hat die

Rationalisierungsreserven in den Praxen weit überschritten Folgen: die vollständige Erbringung der in der Legende definierten

ärztlichen Leistungen ist unabdingbar, jedoch ist die Minimierung der Dokumentation, der Beratungszeiten, der Untersuchungszeiten, der Betreuungsleistungen möglich verbunden mit einer Zunahme der Einweisungen und Überweisungen

Kompleter Verzicht auf die kostenlose Erbringung „fachfremder“ Leistungen z.B. Voruntersuchungen/Betreuungsleistungen, da bei Einsatz der nachgeordneten Ärzte Honorarrückforderungen der KV drohen.

Kompletter Verzicht auf die Übernahme der hausärztlichen Medikation, da sonst Arzneimittelregresse drohen

Regress/Honorarrückforderungsbescheid bei Regress/Honorarrückforderungsbescheid bei Vorwurf der Falschabrechnung durch angeblich Vorwurf der Falschabrechnung durch angeblich

„unvollständige“ Leistungserbringung„unvollständige“ Leistungserbringung EBM 5222* opt. Führungshilfe und/oder CT bei interventionellen

Maßnahmen, kein Bild, kein Ausdruck: im Speicher suchen!(Komplexleistung PRT, nicht neben 2960), 30´ Überwachungszeit konnte durch Personal (MTA, Krankenschwester) erbracht werden

EBM 376ff, 1265 ff. Sonographie: Bilddokumentation obligater Bestandteil der Leistung!

Bildausdruck ist nicht vorgeschrieben: 1 Bild der Untersuchung im Speichermedium reicht, also immer abspeichern und erst bei Bedarf ausdrucken

Arzthelferin, MTA, Röntgenassistentin als Zeugin für jede Untersuchung benennen, wenn Bilder oder Speichermedium verloren: Bilddoku ist nur ein Teil (ca. 10%) der erfolgten, durch Zeugen bestätigten Untersuchung: Regressminderung um 90% einfordern.

Info: Info: SprechstundenbedarfsregresseSprechstundenbedarfsregresse

2 Regressforderungen (3500 €) wegen der Verordnung von hochdosierten Buprenorphinlösungen (zur Pumpenfüllung) als Sprechstundenbedarf erfolgreich abgewehrt. Argument: klare Notfallsituation! Siehe Sprechstundenbedarfsvereinbarung!

Regressforderung über 60 000€ wegen Verordnung von Nahtmaterial als Sprechstundenbedarf in der amb. operativen Neurochirurgie – abgewehrt, Verfahren ohne Begründung eingestellt!

Literatur: LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 15.2.2007 – L 5 KA 9/06 (SG Mainz – S 2 KA 66/02) in GesR 5/2007 S. 214 – 216

Rat: Notfallsituation vom Konsiliararzt, Ärztl. Direktor, Rechtsanwalt, Bundesopiumstelle o.a. schriftlich bestätigen lassen!

Info: ArzneimittelregresseInfo: Arzneimittelregresse Ein Regress 2005 über 3500€ wegen „Praxisbesonderheiten“ abgewehrt:

hausärztliche Behandlung/Medikation bei Bettlägerigkeit, amb. Schmerztherapie (Pflaster/Pumpen/retard.Opioide/Baclofen)

5 Regresse (3 Neurologen, 1 Neurochirurg, 1 Hausarzt) wegen der Verordnung von „Dronabinol“ anhängig: wirksame orale Therapie bei MS wegen schmerzhafter Spastik vor operativer Pumpenimplantation

Stellungnahme der DGNC wegen des Eingriffs in die ärztliche Therapiefreiheit liegt vor, jetzt ist ein

Antrag auf Zulassung beim Gemeinsamen Bundesausschuß in Siegburg vorgesehen

Richtungweisendes, entlastendes Urteil: LSG Bayern, Beschluß v. 6.3.2007 – L 4 B 45/07 KR ER (SG Bayreuth –S 8 KR 287/06) in GesR 5/2007 S. 206 – 207 und OLG Karlsruhe: Einnahme kann aus „Notstandsgesichtspunkten“ gerechtfertigt sein:

Siehe www.cannabis-med.org und Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin e.V., Arminstr. 1A, 50825 Köln

Rat: „Notstand“ von Konsiliararzt vorab schriftlich bestätigen lassen

Literatur – und Quellenverzeichnis:Literatur – und Quellenverzeichnis:

LSG Niedersachsen-Bremen, 3. Senat, vom 27.10.2004 – L 3 KA 209/04 ER (Zeugenbefragung der Ass.-Ärzte): Verschärfung der Anforderung in Richtung auf höchstpersönliche Leistungserbringung: grob falsche Sammelerklärung.

LSG Baden-Württemberg Urteil vom 15.2.1995 Az.: S 15 Ka 2196/90 Seite 11 BSG Urteil vom 31.10.2001, B 6 KA 16/00 R (hier u.a. Rn. 35^ und 38^^)

Narr, MedR 1989, 218 ff v. Mayell eds., Gemeinschaftskommentar zum Sozialgesetzbuch, Krankenversicherung, § 116, Rn 27 Genzel, A.: Plausibilitätskontrollen – rechtliche Grundlage und Ablauf des Verfahrens. niedersächsisches ärzteblatt 9/2002 Seite 72 – 74 Penon, E.: Aufgreifkriterien zur Durchführung von Plausibilitätskontrollen. niedersächsisches ärzteblatt 9/2002 Seite 74 – 75 Genzel, A., K. Kols: Rechtsfolgen der Plausibilitätsprüfung. niedersächsisches ärzteblatt 9/2002 Seite 76 – 77 Vereinbarung über die Prüfung der Abrechnung auf Rechmäßigkeit durch Plausibilitätskontrollen nach § 83 Abs. 2 SGB V Verfahrensordnng zur Durchführung der Plausibilitätskontrollen nach §§ 75 Abs. 1, 106a Abs. 5 SGB V Sandvoss, G.: 1. Hinweise zur Abwehr von KV-Regressen: Die Inquisition kehrt zurück: Indiskretion, Repressialien und Gegenwehr. ANDREAS, M.: Die persönliche Leistung in der privaten und kassenärztlichen Behandlung. ArztR 12/1988 S. 321 – 328 hier S.324 zweiter

Absatz li. zu OLG Karlsruhe. Diktion „höchstpersönliche Leistungspflicht“ als unsinnig und undurchführbar abgelehnt, besonders deutlich auf S. 325 Abschnitte 3. und 4. für den kassenärztlichen Bereich.

ANDREAS, M.: Plausibilitätsprüfungen bei ermächtigten leitenden Krankenhausärzten. ArztR 2/2006 S. 32 – 34 °Rechtsauskunft der Hauptgeschäftsstelle der KVN vom 21.11.2006 zu Zeichen IIa3/Fä Frau Dettmer. °°ANDREAS, M. et al: Fristen und Fristberechnung bei Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen im Vertragsarztrecht.

Rechtsgutachten für den BDNC 1/2007 **Mitteilung des Niedersächsischen Ministeriums für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit in Hannover vom 22.12.2006 Az.: 106.31 –

15 02 48 – 2 , Herr Schote °°°Kols, K.: Rechtsabteilung KVN vom 22.3.2007 und 11.5.2007 ^^^Landesdatenschutzbeauftragter: mündliche Weisung 28.3.2007 # Gutachten für das LG Koblenz Az.: 2030 Js 10806/00 – 9 KLs. BSG Az.: B6KA 63/04 R: Regressabwehr bei unplausiblen Daten Beschluß des SG Schwerin vom 16.5.2006 zu Az.: S 3 ER 11/06 KA. Strafantrag der KV Mecklenburg-Vorpommern bei der Staatsanwaltschaft Rostock Az.: 364 Ja 4685/03