Achtsamkeit A Achtsamkeit - Hogrefe eBookshogrefe.ciando.com/img/books/extract/3840922364_lp.pdf · Fortschritte der Psychotherapie • Manuale für die Praxis ... Diese Bestimmungen

Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychothera-pie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psycho-therapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psy-chotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschrit-te der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fort-schritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychothera-pie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psycho-therapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psy-chotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschrit-te der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fort-schritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychothera-pie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psycho-therapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psy-chotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschrit-te der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fort-schritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychothera-pie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psycho-therapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psy-chotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschrit-te der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fort-schritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychothera-pie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psycho-therapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psychotherapie Fortschritte der Psy-

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Achtsamkeit

ISBN 978-3-8017-2345-3

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Johannes Michalak · Thomas HeidenreichJ. Mark G. Williams

Fortschritte der Psychotherapie • Manuale für die Praxis

herausgegeben von Dietmar Schulte, Kurt Hahlweg, Jürgen Margraf, Winfried Rief und Dieter Vaitl

ISBN 978-3-8017-2236-4

9 783801 722364

Achtsamkeit ist das Bemühen, sich dem, was sich im Hier-und-Jetzt entfaltet, mit möglichst großer Aufmerksamkeit und Offenheit zuzuwenden. In den letzten Jahren wurde dieses

– ursprünglich vor allem im Rahmen östlicher Meditationsansätze kultivierte – Prinzip zunehmend auch in psychotherapeutische Be-handlungsansätze integriert. Der Band gibt einen praxisorientierten Überblick über die theoretischen Hintergründe und die Methoden achtsamkeitsbasierter therapeutischer Arbeit.

Dabei ist die Herausarbeitung eines Modells unterschiedlicher mentaler Zustände zentral: Neben der Anwendung in der Rückfall-prophylaxe bei Depressionen werden mögliche erweiterte Optionen der Integration von Achtsamkeit in unterschiedliche Settings und bei unterschiedlichen Störungsbildern diskutiert. Der Schwerpunkt des vorliegenden Bandes liegt auf der konkreten Darstellung der Behandlungsmethoden. Dabei wird das Vorgehen bei einzelnen Achtsamkeitsübungen, z.B. beim Body-Scan oder der Sitzmeditation, beschrieben, Varianten der Integration des Achtsamkeitsprinzips in die therapeutische Arbeit vorgestellt und der Umgang mit mög-lichen Schwierigkeiten thematisiert.

Achtsamkeit

Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form vervielfältigt und an Dritte weitergegeben werden. Aus J. Michalak, T. Heidenreich & J.M.G. Williams: Achtsamkeit (ISBN 9783840922367) © 2012 Hogrefe Verlag, Göttingen.

Fortschritte der PsychotherapieBand 48Achtsamkeitvon Prof. Dr. Johannes Michalak, Prof. Dr. Thomas Heidenreichund Prof. Dr. J. Mark G. Williams

Herausgeber der Reihe:

Prof. Dr. Dietmar Schulte, Prof. Dr. Kurt Hahlweg,Prof. Dr. Jürgen Margraf, Prof. Dr. Winfried Rief, Prof. Dr. Dieter Vaitl

Begründer der Reihe:

Dietmar Schulte, Klaus Grawe, Kurt Hahlweg, Dieter Vaitl


Achtsamkeit

GöTTinGen · BeRn · Wien · PARiS · OxfORD · PRAG · TOROnTOCAMBRiDGe, MA · AMSTeRDAM · KOPenHAGen · STOCKHOLM

von Johannes Michalak, Thomas Heidenreichund J. Mark G. Williams


Wichtiger Hinweis: Der Verlag hat für die Wiedergabe aller in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) mit Autoren bzw. Herausgebern große Mühe darauf verwandt, diese Angaben genau entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abzudrucken. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag überneh-men infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele.

Prof. Dr. Johannes Michalak, geb. 1967. 1995-2011 Wissenschaftlicher Mitarbeiter/Assistent an der Ar-beitseinheit für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Ruhr-Universität Bochum. 1999 Appro-bation zum Psychologischen Psychotherapeuten. 2006-2009 Lehrstuhlvertretungen an den Universitäten Heidelberg und Bochum sowie Gastprofessur an der Queen’s University Kingston (Kanada). Seit 2011 Professor für Klinische Psychologie an der Universität Hildesheim.

Prof. Dr. Thomas Heidenreich, geb. 1966. 1999 Approbation zum Psychologischen Psychotherapeuten. 1997-2004 Wissenschaftlicher Mitarbeiter/Assistent in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Frankfurt. 2004-2006 Leiter der Verhaltenstherapie-Ambulanz und Wissenschaftlicher Assi-stent am Institut für Psychologie der Universität Frankfurt. Seit 2006 Professur an der Fakultät Soziale Arbeit, Gesundheit und Pflege der Hochschule Esslingen.

Prof. Dr. J. Mark G. Williams, geb. 1952. 1983-1991 Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Medical Research Council’s Cognition and Brain Sciences Unit in Cambridge. 1991-2002 Professor für Klinische Psycholo-gie an der University of Wales, Bangor. Seit 2003 Professor für Klinische Psychologie an der University of Oxford und Wellcome Principal Research Fellow. Seit 2008 Direktor des Oxford Mindfulness Centre.

Satz: ARThür, Grafik-Design & Kunst, WeimarFormat: PDF

ISBN 978-3-8409-2236-7

© 2012 Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG Göttingen • Bern • Wien • Paris • Oxford • Prag • Toronto Cambridge, MA • Amsterdam • Kopenhagen • Stockholm Merkelstraße 3, 37085 Göttingen

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Inhaltsverzeichnis

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1 Beschreibung der Methode bzw. des Behandlungsprinzips . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1 .1 Darstellung des Therapieprinzips Achtsamkeit . . . . . . . . . . 51 .1 .1 Arbeitsdefinition von Kabat-Zinn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 .1 .2 Definition von Bishop et al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 .2 Darstellung achtsamkeitsbasierter Verfahren . . . . . . . . . . . 91 .2 .1 Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR) . . . . . . . . . . 91 .2 .2 Mindfulness-based Cognitive Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . 101 .2 .3 Weitere achtsamkeitsinformierte Verfahren . . . . . . . . . . . . 11

2 Theoretischer Hintergrund des Verfahrens . . . . . . . 132 .1 Differenzielle Aktivierung negativer Kognitionen . . . . . . . 132 .2 Grübeln und diskrepanzbasierte Informations -

verarbeitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 .3 Dysfunktionale Identifikation mit Sprache – ein Problem

generellerer Art . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 .4 Wirkungsweise achtsamkeitsbasierter Verfahren . . . . . . . . 17

3 Indikation und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 .1 Rückfallprophylaxe bei Depressionen . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 .1 .1 Indikation bei ehemals depressiven Patienten . . . . . . . . . . . 223 .1 .2 Diagnostik bei ehemals depressiven Patienten . . . . . . . . . . 233 .2 Indikation und Diagnostik bei akut depressiven

Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 .3 Indikation und Diagnostik bei anderen Patientengruppen . . 26

4 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 .1 Achtsamkeitserfahrung des Behandlers . . . . . . . . . . . . . . . . 274 .2 Darstellung der Vorgehensweisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 .2 .1 Achtsamkeitsübungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 .2 .1 .1 Rosinenübung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 .2 .1 .2 Body-Scan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 .2 .1 .3 Sitzmeditation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 .2 .1 .4 Der „Atemraum“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 .2 .1 .5 Achtsamkeitsübungen in Bewegung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514 .2 .1 .6 Übungen zum achtsamen Sehen und Hören . . . . . . . . . . . . 53


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4 .2 .1 .7 Informelle Achtsamkeitsübungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544 .2 .1 .8 Texte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544 .2 .2 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Elemente . . . . . . . . . . . 564 .2 .2 .1 Psychoedukation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564 .2 .2 .2 Kognitive Elemente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574 .2 .2 .3 Verhaltensbezogene Elemente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594 .3 Effektivität und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634 .4 Varianten der Methode und Kombinationen . . . . . . . . . . . . 654 .4 .1 Achtwöchige MBCT-Kurse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654 .4 .2 Einsatz von Achtsamkeit in der Psychotherapie außerhalb

standardisierter Programme wie MBCT oder MBSR . . . . . 684 .4 .2 .1 Einsatz von MBCT zur Rückfallprävention bei

Depression im Einzelsetting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 694 .4 .2 .2 Einsatz von MBCT im Gruppensetting für andere

Störungsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714 .4 .2 .3 Einsatz von Achtsamkeit bei anderen Störungen

im Einzelsetting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724 .5 Umgang mit Schwierigkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

5 Weiterführende Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Karten:

Hilfreiche Fragen über die Erfahrungen während des Übens

Möglichkeiten des Umgangs mit Gedanken


1

Einführung

Im Mittelpunkt dieses Bandes steht Achtsamkeit als therapeutisches Prin-zip . Achtsamkeit hat ihre Ursprünge nicht im Bereich der Psychologie, Psychotherapie oder Medizin, sondern in östlichen Meditationswegen . Dabei meint Achtsamkeit ein offenes und nicht wertendes Bewusstsein für die sich im Hier-und-Jetzt entfaltenden Erfahrungen . Der Dialog dieser beiden „Welten“ (empirische Klinische Psychologie, Meditation) eröffnet aus unserer Sicht die Möglichkeit einer Bereicherung, zugleich aber auch von Spannungen: Auf der einen Seite das disziplinierte Wahrnehmen der sich in der Gegenwart entfaltenden Erfahrungen, auf der anderen Seite die methodische Disziplin einer auf Intersubjektivität ausgerichteten Klini-schen Psychologie .

Die Disziplin der Achtsamkeit wertschätzt vor allem den Zugang zur eige-nen ganz konkreten und vollkommen subjektiven Erfahrung des gegen-wärtigen Augenblicks . Mit Achtsamkeit können wir in Kontakt mit der einmaligen und unwiederbringlichen Qualität jedes Augenblicks treten, und aus der stark ausgeprägten Tendenz unseres Geistes aussteigen, unsere Erfahrungen in Konzepte und damit in Verallgemeinerungen zu gießen . Es geht also um die Lebendigkeit und Wahrheit des jeweils augenblicklich Gegenwärtigen .

Die empirisch-wissenschaftliche Psychologie beschreitet einen anderen Weg auf der Suche nach Wahrheit . Auf diesem Weg geht es gerade darum, den Einfluss des Subjektiven auf die Gewinnung und Interpretation von Daten und damit für die Beurteilung von theoretischen Modellen oder – im speziellen Fall der Klinischen Psychologie – der Wirksamkeit von Psycho-therapie möglichst zu minimieren . Der Wert, der hier angestrebt wird, be-steht darin, Aussagen treffen zu können, die im Idealfall möglichst wenig durch die oft dokumentierten Verzerrungen des Beobachters und des For-schers beeinflusst werden . Nicht Vorurteile, Wunschvorstellungen, indivi-duelle oder kollektive Präferenzen oder handfeste Interessen sollen die Aussagen über den Gegenstand (z . B . ein Psychotherapieverfahren oder Therapieprinzip) „kontaminieren“, sondern es sollen möglichst gut inter-subjektivierbare Aussagen getroffen werden . Dies soll durch eine methodi-sche Disziplin erreicht werden, in der subjektive Einflüsse auf Beobach-tung, Datengewinnung und Interpretation minimiert werden .

Für einen angemessen Umgang mit der Spannung zwischen den Polen wissenschaftlicher Forschung und Achtsamkeitsdisziplin erscheint uns


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wichtig, nicht vorschnell in die eine oder andere Richtung aus dieser Span-nung ausbrechen zu wollen, sondern in die „kreative Energie“ dieser Span-nung zu vertrauen . Unsere Hoffnung ist es, dass diese kreative Energie zu neuen Möglichkeiten des Verständnisses und der Behandlung psychischer Störungen beiträgt . Die Ergebnisse der Forschung zu achtsamkeitsbasier-ten Ansätzen sind in dieser Hinsicht ermutigend . Gerade bei Patienten mit schwierigen Störungsverläufen haben achtsamkeitsbasierte Ansätze, wie Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT; Segal, Williams & Teas-dale, 2002, 2008; siehe Kapitel 1 .2 .2), die therapeutischen Möglichkeiten erweitert . Hier sind zuerst Patienten mit rezidivierenden depressiven Stö-rungen zu nennen . Die Indikation für die Durchführung von MBCT bei Patienten, die akut nicht mehr depressiv sind, aber bereits mehrere depres-sive Episoden erlebt haben und somit ein hohes Rückfallrisiko aufweisen, ist mittlerweile empirisch gut abgesichert (siehe Kapitel 1 .2 .2 und 4 .3) . Darüber hinaus gibt es Hinweise aus ersten Pilotstudien, dass MBCT auch bei chronischen Depressionen Effekte zeigt (siehe Kapitel 2 .2 und 4 .3) . Ein Schwerpunkt des vorliegenden Bandes wird deswegen auf der Darstel-lung von MBCT liegen .

Im vorliegenden Band möchten wir aber auch einen Schritt weiter gehen und erste Überlegungen dazu anstellen, an welcher Stelle achtsamkeitsba-sierte Therapieverfahren und einzelne achtsamkeitsbasierte Therapieele-mente möglicherweise auch bei Patienten eingesetzt werden können, die nicht in den derzeit empirisch abgesicherten spezifischen Indikationsbe-reich von MBCT fallen . An dieser Stelle werden wir also den Bereich empirisch gut abgesicherter Befunde überschreiten und auf der Grundlage eines theoretischen Modells über die Wirkungsweise von Achtsamkeit mögliche Indikationen ableiten . Aus der Perspektive dieses Modells – und aus unserer klinischen Erfahrung und der Erfahrung anderer Therapeuten, die mit dem Achtsamkeitsprinzip gearbeitet haben – erscheint die Inte-gration von Achtsamkeit vor allem dann sinnvoll, wenn Patienten unter ungünstigen sich wiederholenden Gedanken (Unconstructive repetitive thoughts: Watkins, 2008) leiden . Beispiele für solche Phänomene sind: Grübeln (rumination; Nolen-Hoeksema, 1991; Papageorgiou & Wells, 2003), bei dem sich Personen in ausgeprägter Weise in Gedanken über ihre Stimmung oder Symptome, deren Ursachen und Konsequenzen verfangen oder Sorgen (worry; z . B . Borkovec, Ray & Stober, 1998), also Ketten von Gedanken oder inneren Bildern, die um mögliche zukünftige Katastro-phen, Probleme oder Unsicherheiten kreisen . Gemeinsam ist allen diesen Phänomenen, dass Denken als Versuch der Problemlösung eingesetzt wird – obwohl es häufig dysfunktionale und ungünstige Auswirkungen hat . Dieses Denken verselbstständigt sich im Laufe der Zeit dann immer mehr und wird zunehmend als unkontrollierbar erlebt . Ungünstige sich wieder-holende Gedanken lassen sich dabei übergreifend bei einer Reihe von Störungen, wie beispielsweise Depressionen, Generalisierten Angststörun-


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gen, Sozialen Phobien, Posttraumatischen Belastungsstörungen oder So-matoformen Störungen beobachten . Sie stellen also transdiagnostische Prozesse dar (Harvey, Watkins & Mansell, 2004), die bei der Aufrechter-haltung unterschiedlicher Störungsbilder relevant sein können . Darüber hinaus erscheint uns die Integration von achtsamkeitsbasierten Elementen dann sinnvoll, wenn bei Patienten der Wunsch deutlich wird, einen intensi-veren und lebendigeren Kontakt zum Hier-und-Jetzt zu bekommen . Häufig sind das gerade solche Patienten, die unter den oben genannten Phänome-nen wie Grübeln oder Sorgen leiden . Dieser Wunsch kann aber auch unab-hängig von diesen Phänomenen bei Patienten vorhanden sein und sollte unserer Meinung nach im Sinne einer Ressourcenaktivierung ernst genom-men werden .

Uns ist klar, dass diese Erweiterungen des potenziellen Indikationsspekt-rums achtsamkeitsbasierter Verfahren derzeit noch als recht spekulativ be-zeichnet werden müssen, da empirische Daten zur Unterstützung unserer Indikationsvorschläge nur vereinzelt vorliegen (siehe Kapitel 3 .3) . Da für viele Störungsbilder, bei denen ungünstige sich wiederholende Gedanken auftreten, bereits gut evaluierte Behandlungsvorschläge vorliegen, sehen wir eine Indikation für achtsamkeitsbasierte Verfahren vor allem bei sol-chen Patienten, denen mit den derzeitigen Behandlungsangeboten nicht ausreichend geholfen werden konnte . Achtsamkeitsbasierte Ansätze stel-len somit bei Störungsbildern, bei denen empirisch evaluierte wirksame Behandlungsmöglichkeiten vorliegen, nicht die Behandlungsoption erster Wahl dar, sondern sollten vor allem bei schwierigen Verlaufsformen und Patienten, die nicht oder nur wenig auf die etablierten Behandlungsformen angesprochen haben, eingesetzt werden . Zusätzlich können aus unserer Sicht einzelne achtsamkeitsbasierte Therapieelemente mit bereits beste-henden Behandlungsmöglichkeiten kombiniert werden (siehe Kapitel 4 .3 .2 .3) . Dies sollte allerdings nur dann erfolgen, wenn diese in eine ange-messene Gesamtkonzeption und Therapieplanung (Schulte, 1996) integ-riert sind .

Wie oben bereits angemerkt, kann es neben der kreativen Energie, die die Spannung zwischen Achtsamkeit und empirisch-wissenschaftlicher Psy-chologie entfalten kann, auch zu problematischen Versuchen kommen, vorschnell aus dieser Spannung aussteigen zu wollen . Eine Verkürzung des Achtsamkeitsprinzips besteht aus unserer Sicht darin, dass achtsamkeits-basierte Therapien von Behandlern durchgeführt werden, die selbst nur über einen eingeschränkten persönlichen Erfahrungshintergrund mit der Integration von Achtsamkeit in das eigene Leben verfügen . Für die Ver-mittlung von Achtsamkeit gilt Ähnliches wie für jemanden, der ein Musik-instrument spielen möchte: Nicht durch das Lesen von theoretischen Tex-ten über Akustik oder Musik werde ich zu einem guten Musiker, sondern nur durch die eigene geduldige Praxis unter der Anleitung eines erfahrenen Lehrers .


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