Adhäsive Keramikveneers und Teilkronen

Einleitung

Adhäsive keramische Frontzahnrestaurationen stellenim Hinblick auf Ästhetik, Funktion, Langlebigkeit undAtraumatik seit ca. 20 Jahren eine bewährte Behand-lungsmethode dar. Für diese Restaurationsart existierteine Reihe von mehr oder weniger synonymen Begrif-fen: Veneers, Laminates, Laminate Veneers, Verblend-schalen, Facings, Keramikteilkronen, Bonded Crowns,360°-Veneers. 1938 wurden erste „Veneers“ von Dr.Charles Pincus aus Hollywood beschrieben, der, um dieÄsthetik von Filmschauspielern zu verbessern, diesenKeramikfacetten auf die Frontzähne steckte [1].

Die Voraussetzungen für die Entwicklung der adhäsi-ven Zahnheilkunde wurden 1955 durch Buonocore mitder Entdeckung der Anätzbarkeit des Zahnschmelzesdurch Phosphorsäure geschaffen [2]. Über erste überdie Säureätztechnik an frakturierte Frontzähne gekleb-te Keramikrestaurationen berichtet Rochette 1975, auf

den auch die Adhäsivprothetik mit geklebten Metall-gerüsten zurückgeht [3]. 1976 werden von Faunce in-direkt hergestellte Veneers aus Acrylat beschrieben [4].Mit der Entdeckung der Möglichkeit des Anätzens undSilanisierens von Keramik 1983 durch Calamia und Si-monsenwurde die Entwicklung adhäsiver keramischerRestaurationen eingeleitet [5,6].

Durch den kraftschlüssigen Verbund mit der Zahnhart-substanz kommt es nicht zu einer fatalen Rissinitiationvon der Restaurationsinnenseite her (Tab. 1). Die Be-lastbarkeit von adhäsiv befestigten Restaurationen istum das 2- bis 3-Fache höher als die von konventionellzementierten, da die auftretenden Spannungen nichtan der inneren Grenzfläche wirksamwerden, sonderndurch elastische Verformung unschädlich gemachtwerden [7]. Bei konventionell zementierten Keramik-kronen kommt es bei geringer Bruchzähigkeit der Ke-ramik unter der Kaubelastung zur Rissinitiation an derKroneninnenseite. Die wiederholte Belastung führtdann zum unterkritischen Risswachstum und schluss-

Adhäsive Keramikveneersund ‑teilkronen im FrontzahngebietLothar Pröbster, Martin Groten

Übersicht

Einleitung 453Veneers, Verblendschalen,adhäsive Keramikteilkronen 454Herstellungsverfahren 455IndikationundKontraindikation ad-häsiv befestigter, keramischer Veneers 456Vorbehandlung 460Präparation 460Abformung 464

Kieferrelationsbestimmung 464Provisorische Versorgung 464Ästhetikbestimmung 467Erste Einprobe 468Definitive Einprobe 469Adhäsive Eingliederung 469Klinische Erfahrungen 474„Non-Prep-Veneers“ 474Zusammenfassung 475

Zahnmedizin up2date 5 Œ2010 Œ453–480 ŒDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0030-1250244

Definition

Heute versteht man unter Veneers oder Keramikteil-

kronen dünne Keramikrestaurationen, die nach mini-

maler Präparation der Zähne adhäsiv befestigt werden.

Vorteil Adhäsivtechnik

Die Adhäsivtechnik kompensiert den Hauptnachteil der

Silikatkeramiken, nämlich deren Sprödigkeit und geringe

Bruchfestigkeit.

Zahnerhaltung, Prävention und Restauration 453

endlich zum fatalen Bruch, der bei sehr geringen Kräf-ten stattfinden kann. Dieses Frakturverhalten tritt beiadhäsiven Keramikrestaurationen nicht auf.

Veneers, Verblendschalen,adhäsive Keramikteilkronen

Veneers können direkt oder indirekt hergestellt wer-den. Die direkte Methode bedient sich der Säureätz-technik mit Phosphorsäure und ggf. Dentinadhäsiven,

um die Zahnoberfläche zu konditionieren, dann Kom-posite direkt aufzutragen und zur Restauration zu mo-dellieren. Vorteilhaft ist hierbei der geringere zeitlicheund finanzielle Aufwand, es ist lediglich 1 Sitzung er-forderlich und es sind keine speziellen Geräte notwen-dig. Als Nachteile der Komposite sind, bedingt durchdie Materialeigenschaften, die geringere Transparenzund Transluzenz, Verfärbungsmöglichkeit und der Ver-schleiß unter Mundbedingungen zu nennen.

Die indirekte Methode beinhaltet die extraorale Her-stellung der Restauration aus Keramik oder Komposit,wobei der indirekten Technik mit Keramik eindeutigder Vorzug zu geben ist. Keramische Veneers habengegenüber solchen aus Kunststoffen erhebliche Vorteile(Abb. 1). Keramik hat im Vergleich zu Kunststoffenzahnhartsubstanzähnlichere optische Eigenschaften.Durch individuelle Gestaltung durch Zahntechniker istdie Form, Farbe, Transluzenz und Oberflächentexturder Restauration dem natürlichen Vorbild weitgehendnachbildbar. Keramik ist im oralen Milieu farb- undformkonstant (Abb. 2). Moderne Silikatkeramiken zei-gen ein schmelzähnliches Abrasionsverhalten und fü-gen sich deshalb physiologisch ins Kausystem ein. DieBefestigungsmaterialien weisen eine hohe Haftung anden keramischen Oberflächen auf, sodass es zusammenmit der Haftung am geätzten Zahnschmelz zur Ausbil-dung eines langzeitstabilen Verbunds kommt.

Einschränkungen hinsichtlich der Biokompatibiliätsind bei den Befestigungssystemen (Dentinadhäsiveund Komposite) zu machen, jedoch sind bei den gerin-gen verwendeten Mengen und den kleinen exponier-ten Oberflächen keine systemischen Wirkungen wahr-scheinlich. Durch Verarbeitung lege artis (Kofferdam)sind lokale unerwünschte Wirkungen nahezu aus-zuschließen.

Adhäsive keramische Veneersweisen auchNachteileauf, wobei hier vor allem der hohe Aufwand zu nennenist: Es sindwenigstens 2 Sitzungen notwendig, die Kos-ten sind erheblich, es ist ein hoher zeitlicher Aufwandund ein hohes Können des Behandlers (Präparation undprovisorische Versorgung; vor allem aber die adhäsiveEingliederung) und des Technikers anzusetzen.

Abb. 2 AdhäsiveFrontzahnteil-kronen aus IPSEmpress nach11,5 Jahren.

Tabelle 1

Prinzipien dentaler adhäsiver Verbundsysteme.

Steigerung der Festigkeit durch kraftschlüssigen Verbund

Ätzen und Silanisieren der Keramik

Säureätztechnik am Schmelz

Dentinkonditionierung

Verhinderung der Rissinitiation und ‑ausbreitung von der Restaurationsinnenseite

Weiterleitung und Abbau der einwirkenden Kräfte auf Zahn, Parodont und Skelett

Abb. 1Abplatzungen undAbnutzungserschei-nungen bei Kom-positrestaura-tionen.

Biokompatibilität

Die Biokompatibilität keramischer Werkstoffe ist unbe-

stritten, sie sind unter Mundbedingungen als biologisch

inert zu betrachten.

Adhäsive Keramikveneers und ‑teilkronen im Frontzahngebiet454

Zahnmedizin up2date 5 Œ 2010

Herstellungsverfahren

Keramische Veneers können mit allen keramischenFormgebungsmethoden hergestellt werden. Amwei-testen verbreitet dürften die Heißpresstechnik (IPSEmpress, IPS e.max Press; beide Ivoclar Vivadent u.Ä.)und die Formsinterung auf feuerfesten Stümpfen sein.CAD/CAM‑Verfahren (z.B. Cerec, Sirona) bekommenimmer größere Bedeutung.

Heißpresstechnik

Das IPS‑System (Ivoclar Vivadent, Schaan/Liechten-stein) und vergleichbare Heißpresssysteme sind da-durch gekennzeichnet, dass durch Erhitzen plastifizier-te Keramik in eine nach der Wachsausbrennmethodegewonnene Hohlform (Abb. 3) gepresst wird [8]. Dabeisind 2 unterschiedliche Vorgehensweisen möglich. Beider sog. Maltechnik wird die gesamte Restauration inihrer Endform modelliert und in Keramik gepresst.Die Farbgestaltung erfolgt durch externes Bemalen undGlasieren. Hier ist die Rekonstruktion der Okklusions-verhältnisse durch die exakte Reproduktion desWachsmodells in Keramik möglich, weswegen diesesVerfahren vor allem bei Inlays, Onlays und Teilkronenzur Anwendung kommt. Aber auch bei Veneers wirddie Maltechnik angewendet, weil hier häufig zu wenigPlatz für eine Schichttechnik gegeben ist.

Presskeramiken (z.B. IPS Empress 1 bzw. IPS Empressesthetic, Ivoclar Vivadent) sind im Grunde Silikatkera-miken, häufig mit dem Feldspatmineral Leuzit alskristallinem Anteil [9]. Durch die Presstechnik werdenPorositäten und Inhomogenitäten, wie sie bei Sinter-vorgängen die Regel sind, reduziert und dadurch dieBelastbarkeit erhöht.

Synthetische Silikatkeramiken auf Lithiumdisilikatbasisführen zu einer erheblichen Festigkeitssteigerung, so-dass diese gegenwärtig den Stand der Entwicklung derSilikatkeramiken darstellen (IPS e.max Press, IPS e.maxCAD, Ivoclar Vivadent).

Formsinterung auf feuerfesten Stümpfen

Die Formsinterung von Keramikrestaurationen auffeuerfesten Stümpfen stellt die älteste Herstellungs-methode dar. Die Vorteile sind in der völligen Indivi-dualität der Schichtung zu sehen. Allerdings weisen diegesinterten Keramiken aufgrund der höheren Porositätdie geringste Eigenfestigkeit auf, sodass die Handha-bung bis zum Einkleben sehr vorsichtig erfolgen muss.Auch muss bei großvolumigen Restaurationen (großeEcken- oder Schneidekantenaufbauten) aus fraktur-mechanischer Sicht mit einer größeren Frakturwahr-scheinlichkeit gerechnet werden.

Nach der Herstellung des Sägemodells aus Superhart-gips wird in Abhängigkeit von der jeweiligen Vor-gehensweise der Stumpf oder das Modell in einer ge-eigneten feuerfesten Modellmasse doubliert. Auf demfeuerfesten Modell, das zur Darstellung der okklusalenBeziehungen noch einartikuliert werden muss bzw.dessen Stümpfe auf geeignete Weise in die interokklu-sale Relation gebracht werden müssen, werden dieRestaurationen geschichtet und gebrannt.

Abb. 3Schnitt durcheine Presskera-mikmuffel miteiner eingeleg-ten Keramiktab-lette zur Ver-anschaulichungdes Funktions-prinzips. Sorgfältige Handhabung

Aufgrund der geringen Bruchfestigkeit von gesinterten Veneers sollte die

Handhabung bis zum Abschluss der adhäsiven Eingliederung mit großer

Sorgfalt und Vorsicht erfolgen.



CAD/CAM‑Techniken

Computerunterstützte Herstellungstechniken (Abb. 4)nehmen in der Fachdiskussion einen immer breiterenRaum ein. Durch die stetig geringer werdenden Kostensolcher Technologien wird dies zunehmend betriebs-wirtschaftlich für Investoren interessant, da dadurchu.U. Personalkosten eingespart werden können. Wäh-rend im Bereich der individuellen Gestaltung diekünstlerischen Fähigkeiten des Keramikers noch nichtersetzt werden können, ergeben sich bei formgeschlif-fener Keramik werkstoffkundliche Vorteile: Die indus-triell im Strangpressverfahren gefertigten Keramikroh-linge weisen weniger Poren und Mikrofehler auf undhaben dadurch eine höhere Belastbarkeit. Frontzahn-restaurationen aus Keramik werden derzeit imWe-

sentlichen nur für das Cerec-Verfahren (Sirona, Bens-heim) beschrieben [10].

Indikation und Kontraindikationadhäsiv befestigter, keramischerVeneers

Mit adhäsiven Veneers erschließt sich ein Indikations-gebiet (Tab. 2), das z.T. von direkten Kompositrestau-rationen, aber sonst nur durch Überkronung mit ver-blendeten Hülsenkronen und dem damit in der Regeleinhergehenden massiven Zahnhartsubstanzverlustund der möglichen Traumatisierung der Pulpa abge-deckt wurde. Neben dem geringen traumatischen

Abb. 4a bis c a Dreidimensionale Darstellung eines Scans einer Präparationssituation und CAD‑Modellation, hier für adhäsive Keramikinlays (Bildquelle: Dr. Jan Hajto,Absolute Ceramics, Leipzig). b Bildschirmdarstellung des Computer-Aided-Designs einer Veneerrestauration (Bildquelle: Dr. Jan Hajto, Absolute Ceramics, Leipzig).c Gefrästes Keramikveneer aus e.max-CAD‑Lithiumdisilikatkeramik (Bildquelle: Dr. Jan Hajto, Absolute Ceramics, Leipzig).

Tabelle 2

Indikationsbereiche und Kontraindikationen von adhäsiven Veneerrekonstruktionen.

Indikationen Kontraindikationen

n Dysplasien, Entwicklungsstörungen, Fehlbildungen (Abb. 5,6),Zapfenzähne (Abb. 7), Formabweichungen, zu kleine Zähne

n Verfärbungen (iatrogen durch Tetrazykline) (Abb. 8)

n Stellungsanomalien, gedrehte, gekippte Zähne (begrenzte Möglichkeitendurch Veneers) (Abb. 9)

n Formänderung von an anderer Stelle stehenden Zähnen (mesialisiertelaterale Inzisivi, Eckzähne anstelle der lateralen Inzisivi) (Abb. 10)

n Diastemata (Abb. 11)

n Zahnfrakturen, Trauma (Abb. 12)

n Abrasionen (vgl. Kontraindikation1,2, Knirschen) (Abb. 13)

n Erosionen durch Bulimie, Anorexia nervosa, übermäßigen Genuss vonCola-Getränken und Zitrusfrüchten (vgl. jedoch Kontraindikationen1,2)

n multiple Füllungen, Karies, insuffiziente Füllungen (vgl. jedoch Kontra-indikationen1,2) (Abb. 14)

n Rekonstruktion von Führungsflächen (Funktionstherapie: Aufbauvon Führungsflächen [Front-Eckzahn-Führung], okklusale Veneers[manchmal auch „Table Topps“ genannt]) (Abb. 15)

n 1diskontinuierlicher Schmelzrand

n 2 zu wenig Schmelz, sodass ein flächiger, kraftschlüssiger Verbund nichtmehr gesichert ist, dadurch erhöhte Frakturgefahr; nach eigener Erfahrungspielt diese Einschränkung bei vorhandener zirkulärer Begrenzung imSchmelz keine relevante Rolle

n schlechte Schmelzqualität, schlecht ätzbarer Schmelz (Demineralisationen,prismenloser Schmelz, ggf. Ätzprobe vor umfangreichen Präparationsmaß-nahmen durchführen)

n extremer Engstand

n horizontaler Abstand von Schneidekanten > 1,5–2mm

n starke, nicht abschwächbare/maskierbare Verfärbungen (bei wurzelbehan-delten, verfärbten Zähnen, ggf. Bleichen, falls Verfärbung zu stark bleibt,Indikationsstellung überdenken)

n kontrollierte Trockenlegung und Kontaminationskontrolle nicht möglich

n mangelnde Mundhygiene

n relative Kontraindikation: orale Dysfunktionen (Bruxismus und Habits wiePfeifenkauen)



Abb. 8a und ba Tetrazyklinverfär-bungen der blei-benden Dentition.b Verbesserungder Ästhetik mitadhäsiver Keramik.Zu beachten ist,dass die Verfärbungdes Wurzeldentinsdurch das Veneernicht vollständigmaskiert werdenkonnte.

Abb. 7a und ba Zapfenzahn 12.b Wiederherstel-lung der natürli-chen Anatomie mitadhäsiver Keramik.

Abb. 5a und ba Multiple Schmelz-bildungsstörungen.b Versorgung mitadhäsiven Keramik-restaurationen.

Abb. 6a und ba Schmelzbildungs-störung, Verfärbun-gen und Abrasio-nen.b Versorgung mitadhäsiven Keramik-restaurationen.



Abb. 9a und ba Abrasionen, Ver-färbungen und Stel-lungsanomalie derzentralen Inzisivi.b Korrektur durchzwei Keramikteil-kronen.

Abb. 10a und ba Aplasie desZahnes 22, Zahn 23steht an der Stellevon Zahn 22.b Formkorrekturdurch eine adhäsiveKeramikrestaurati-on. Die Breite undder Durchmesserdes Eckzahns kön-nen nicht reduziertwerden.

Abb. 11a und ba Multiple Diaste-mata im Oberkiefer-Frontzahngebiet.b Korrektur durchadhäsive Keramik-teilkronen auf denvier oberen Schnei-dezähnen.

Abb. 12a und ba Horizontalfrakturdes Zahnes 21durch Sturztraumabei einem 12-jähri-gen Mädchen.b Definitive Re-konstruktion mitadhäsiver Keramik.



Potenzial adhäsiver Keramikrestauration kommt alsgrößter Vorteil das Fehlen der metallischen Substruk-tur voll zum Tragen, da durch das transluzente Kera-mikmaterial und das ebenfalls lichtdurchlässige Kom-positbefestigungsmaterial die Lichtverhältnisse imZahn nur wenig beeinträchtigt werden.

Differenzialdiagnose und ‑therapie

In die differenzialdiagnostischen und ‑therapeutischenÜberlegungenmüssen direkt plastische Restaurationenaus Kompositen, indirekte Kompositveneers, Metall-keramikkronen, Vollkeramikkronen und kieferortho-pädische Maßnahmen einbezogen werden.

Abb. 15a und b a Parafunktionen, Bisssenkung, Bruxismus und Arthropathie bei einem 28-jährigen Mann. b Zustand nach Schienentherapie,Bisshebung und Rekonstruktion der Front-Eckzahn-Führung mit adhäsiven Keramikteilkronen auf den Zähnen 13–23.

Abb. 13a und b a Umfangreicher Zahnhartsubstanzverlust bei einem 30-jährigen Mann durch Parafunktion und eventuelle Fehlernährung(Situation nach kieferorthopädischer Vorbehandlung). b Status nach Totalrekonstruktion mit adhäsiven Keramikteilkronen.

Abb. 14a und b a Multiple Zahnhartsubstanzdefekte, jedoch ist nach gründlicher Analyse eine zirkuläre Präparationsgrenze im Zahnschmelzrealisierbar. b Adhäsiv befestigte Keramikronen aus IPS Empress.



Vorbehandlung

Die Notwendigkeit einer Vorbehandlung ergibt sichnach eingehender Befunderhebung und Diagnostik ausden individuellen Verhältnissen. Zur Vorbehandlunggehören die Motivation und Instruktion zur Mund-hygiene, Zahnreinigung, Versorgung kariöser Läsionenund defekter Restaurationen, Schaffung entzündungs-freier Gingiva- und Parodontalverhältnisse, endodonti-sche Sanierung, das Bleichen verfärbter Zähne sowieorthodontische und funktionstherapeutische Maßnah-men.

Präparation

Präparationsziel ist die Schaffung von situations-gerechten Verhältnissen, die zahntechnisch die Her-stellung und zahnärztlich die Eingliederung einer fürden Patienten ästhetischen, funktionellen und dauer-haften Restauration zulassen (Abb. 16).

Die Präparation sollte ohne Anästhesie ausgeführtwerden. Die Schmerzempfindung des Patienten dient

als Kontrolle, dass die Schmelz-Dentin-Grenze erreichtoder überschritten ist. Der Behandler ist dadurch in derLage, qualifiziert zu entscheiden, ob weiter Zahnhart-substanz abgetragen werden kann bzw. soll. Der Pa-tient ist so zu instruieren, dass er eine Schmerzemp-findung als wichtige Information dem Behandler überein zu vereinbarendes Zeichen (Heben der linken Hand)mitteilen muss!

Durch die wünschenswerte Beschränkung der Prä-paration auf den Zahnschmelz ergeben sich durch denanatomischen Aufbau der Zähne maximale Präpara-tionstiefen, die eine praktikable Herstellung undHandhabung der dünnen Keramikschalen noch zulas-sen, ohne dass bei zufriedenstellender Farbwirkungeine wesentliche Überkonturierung in Kauf genommenwerden muss (Tab. 3).

Das notwendige Präparationsinstrumentarium (Tab. 4)ist sehr übersichtlich und kann sich auf sehr wenigeSchleifkörper beschränken, wobei Rundkopfzylinderdie wichtigsten Schleifer darstellen (Abb. 17). Sie erlau-ben die Präparation einer definierten Hohlkehle, die beiin etwa hälftigem Versenken des Schleifers (bei Schlei-fern von 1–1,4mm Durchmesser) ungefähr 0,5mm tiefund praktisch rechtwinklig zur Oberfläche ist. Für dieAusarbeitung in engen Approximalräumen hat sich einSeparierkonus oder eine Flamme geringen Durchmes-sers bewährt. Kanten im Approximalbereich oder amÜbergang von vestibulär nach lingual/palatinal könnenauch von Hand mit geeigneten Handinstrumenten(hartmetallbelegte Gingivalrandschräger oderSchmelzmeißel) bearbeitet werden. Sehr bewährthaben sich in diesen Bereichen auch oszillierendeDiamantinstrumente (z.B. SonicPrepCeram, KaVo,

Tabelle 3

Maximale durchschnittliche vestibuläre Präparationstiefen bei derVeneerpräparation. Bei starken Verfärbungen sollte ein um 0,1 mmgrößerer Abtrag präpariert werden.

Bereich Oberkiefer (mm) Unterkiefer (mm)

zervikal inzisal zervikal inzisal

1er 0,4 0,6 0,3 0,5

2er 0,3 0,5 0,3 0,5

3er 0,5 0,7 0,5 0,6

4er 0,4 0,5 0,3 0,5

Alte und unbekannteFüllungen

Empfehlenswert ist auch die Erneuerung von Füllungen,

deren Historie nicht bekannt ist. Eines der Murphyʼschen

Gesetze der Zahnheilkunde besagt: Eine alte oder unbe-

kannte Füllung steckt immer in der Präparationsabfor-

mung!

Abb. 16 Präpa-rierter Modell-zahn zur Ver-anschaulichungder Präparati-onsprinzipienfür adhäsive Ke-ramikteilkronenund ‑veneers.



Biberach). Die Präparation wird ausschließlich mitfeinkörnigen Instrumenten durchgeführt, da bei dengeringen Präparationstiefen mit Normal- oder garGrobkorn die Gefahr eines übermäßigen Abtrags zugroß ist.

Systematisches Vorgehen

Nach den evtl. notwendigen Vorbehandlungen kannmit der Durchführung der Versorgung begonnen wer-den. Für die Planung und die provisorische Versorgungmüssen Studienmodelle, wenn mit diagnostischemWax-up, dann auch ein Duplikatmodell davon, und einFormteil (Tiefziehfolie aus 1mm Polyäthylen) vor-bereitet sein. Gegebenenfalls noch vorhandene äußer-liche Beläge und Verfärbungen werden mithilfe einerrotierenden Bürste mit Bimsmehl, einer Reinigungs-paste oder einem Pulverstrahlgerät entfernt. Bei um-fangreichen Präparationen ist zu prüfen, ob vor derPräparation eine Farbbestimmung zu erfolgen hat.

Grundsätzlich ist für die Präparation ein geplantes,systematisches und zielgerichtetes Vorgehen zu emp-fehlen (Tab. 6). Nur so ist ein gleichmäßiger und kor-rekter Zahnhartsubstanzabtrag und damit ein vorher-

sehbares Präparationsergebnis zu erzielen (Tab. 5 u. 6,Abb. 18).

Tabelle 4

Präparationsinstrumentarium.

Instrument Beispiel ISO‑Nummer Körnung

Rundkopfzylinder Komet 8881.314 012 806 314 141 514 012 fein

Rundkopfzylinder Komet 8882.314 014 806 314 142514 014

Separierkonus Komet 850.314 012 806 314 199524 012

Flamme Komet 8862.314 012 806 314 249514 012

Knospe Komet 8379.314 023 806 314 277514 023

Gingivalrandschräger Komet 150.5HM, mesial

Gingivalrandschräger Komet 150.4 HM, distal

oszillierenderDiamant

KaVo Sonicprep CeramVARIO 60° Spitze 52 distal

oszillierenderDiamant

KaVo Sonicprep CeramVARIO 60° Spitze 51 mesialAbb. 17 Minimales Präparationsinstrumentarium: feinkörnige

Rundkopfzylinder und Separierkonus.

Tabelle 5

Präparationsziele bei Keramikveneers.

zirkulär intakter Schmelzrand

maximal große ätzbare Schmelzoberfläche

definierte Präparationsgrenze

materialadäquate Schichtdicke (0,3–0,5mm) und Randgestaltung (rechtwinklig zurOberfläche verlaufende Hohlkehle)

Erhalt intakter Approximalkontakte

bei starken Verfärbungen Präparation der gesamten Approximalfläche [11]

vollständige Einbeziehung vorhandener Füllungen in die Präparation

Harmonie der Präparationsgrenze mit vorhandenen anatomischen Linien(Mimikry der Schmelz-Zement-Grenze)

inzisale Präparation



Im 1. Präparationsschritt werden Orientierungsrillenpräpariert, die vestibulär angelegt werden. Die 1. ves-tibuläre Rille soll an der tiefsten Stelle des Verlaufs derGingivagirlande 0,3–0,4mm tief, sicher oberhalb derSchmelz-Zement-Grenze und etwa 0,5mm oberhalbdes antizipierten Verlaufs der Präparationsgrenzeangelegt werden. Dies geschieht mit diamantiertenRundkopfzylindern, wobei der Schleifer mit demISO‑Durchmesser von 012 zu einem Viertel versenktwird, woraus eine Rille von 0,3mm Tiefe entsteht. Beieinem ISO‑Durchmesser von 010, der knapp zur Hälfteversenkt wird, erhält man entsprechend eine Rillen-tiefe von 0,5mm (Abb. 19).

Die vestibuläre Tiefenmarkierung kann auch mit einemRillenschleifer mit definierter Eindringtiefe vorgenom-men werden (z.B. ISO 806 314 552524 016/021), derhorizontale Rillen von 0,3 bzw. 0,5mm Tiefe erzeugt(Abb. 20). Bei der Verwendung zur Präparation ist aberzu beachten, dass durch die Krümmung der zu präpa-rierenden Oberfläche die diamantierten Walzen dieserRillenschleifer, die meist mit 3 schleifenden Walzenausgerüstet sind, nicht zwingend gleichmäßig tief prä-parieren, weswegen dieses Vorgehen nicht von unsempfohlen wird.

Die Schneidekante wird senkrecht zur Zahnachse um1mm gekürzt. Anschließend werden die verbliebenenAreale zwischen den Orientierungsrillen verschliffen,die Verwendung der Rundkopfzylinder führt zu einerHohlkehlpräparation mit annähernd rechtwinklig zurOberfläche endender Präparationsgrenze. Die Präpara-tion sollte in Harmonie mit vorhandenen anatomi-schen Strukturen erfolgen, also zur Gingivaarchitekturund zur Schmelz-Zement-Grenze. Dies führt zu Linien,die natürlichen Strukturen entsprechen und damitdem Betrachter nicht auffallen. Approximal muss da-rauf geachtet werden, dass die Präparationsgrenze engdem Gingivaverlauf folgt und erst direkt vor demApproximalkontakt senkrecht oder in Form eines sog.Ellenbogens nach inzisal geführt wird (Abb. 20).

Der Übergang von der vestibulären zur lingualen Prä-paration muss sehr sorgfältig ausgeführt werden, da-mit der vestibuläre und linguale Anteil des Veneersstabil miteinander verbunden sind. Die Höhe desÜbergangs liegt 1mm unterhalb der gekürzten Schnei-dekante. Hierzu wird der Diamantschleifer auf derHöhe der lingualen Präparationsgrenze oberhalb desKontaktpunkts durch die approximalen Leisten hin-

Abb. 19 Mit dem Rundkopfzylinder angelegte vertikale Orientie-rungsrillen.

Abb. 18 Präpara-tionsbeispiel mitdefinierter, hohl-kehlförmiger Prä-parationsgrenze imZahnschmelz,supragingivalerRandlage, gekürz-ter Schneidekanteund approximalemÜbergang nachpalatinal.

Abb. 20 Fertiggestellte Präparation: Die Präparationsgrenze folgtdem Gingivaverlauf, die gekrümmte Vestibulärfläche ist auf 2 Flä-chenneigungen vereinfacht, sodass die größte Zirkumferenz in derPräparationsgrenze liegt. Im Bereich von Füllungen ist die Präparationbewusst konisch ausgeführt.



durchgeführt. Die palatinale Präparationsgrenze sollteober- oder unterhalb der statischen Okklusionskontak-te zu liegen kommen, um den Randbereich nicht un-nötig zu beanspruchen (vgl. auch Abb. 16).

Bei intakten Approximalflächen wird der natürlicheApproximalkontakt erhalten. Füllungen oder kariöseLäsionen sind vor der Veneerpräparation neu zu ver-sorgen und in die Präparation vollständig einzubezie-hen, sodass die Präparationsgrenze kontinuierlich inSchmelz verläuft (Abb. 20). Diese Aufbaufüllungenwerden mithilfe der Schmelzätztechnik und Dentin-adhäsiven mit Kompositen vorgenommen. Wird dieApproximalfläche präpariert, wird sie bewusst konischgestaltet, um unterschnittige Bereiche vollständig aus-zuschließen.

Eine supra- oder paragingivale Lage der Präparations-grenze sollte bei farblich unproblematischen Verhält-nissen angestrebt werden, da sie wesentliche Vorteilebietet:n Es besteht eine bessere Übersicht.n Die Präparationsgrenze liegt in gut ätzbarem

Schmelz.n Bei der Präparation wird eine Traumatisierung der

Gingiva vermieden.n Die Abformung ist erleichtert.n Kofferdam ist leichter anzulegen.n Die Ausarbeitung ist erleichtert.n Die Hygienefähigkeit ist gewährleistet.

Bei Verfärbungen sollte, sofern möglich (Cave: geringezervikale Schmelzdicke), die Präparationsgrenze sub-gingival im Sulkus angelegt werden. Die approximalePräparation ist unter Auflösung des Approximalkon-takts nach lingual zu verlegen, um alle einsehbarenverfärbten Areale mit der Schale bedecken zu können.Es muss jedoch betont werden, dass durch die Verfär-bung des Zahnes im Vergleich zu nicht verfärbten Zäh-nen die Lichtverhältnisse zervikal und gingival auchdurch ein Veneer nicht wesentlich beeinflusst werdenkönnen. Bei Verfärbungen sollte daher immer vor derBehandlung der Versuch einer Bleichung vorgenom-men werden.

Bei der Gestaltung der Präparationsgrenze muss eineklar definierte Grenze erreicht werden. Ideal ist eine0,3–0,5mm tiefe Hohlkehle mit einem äußeren Linien-winkel von ca. 90° zur Zahnoberfläche (Abb. 16, 18, 20).Durch den Durchmesser der drehrunden rotierendenInstrumente kann im Approximalbereich eine Recht-winkligkeit der Präparationsgrenze nicht immererreicht werden. Hier können Handinstrumente

(Gingivalrandschräger, Schmelzmeißel, Skalpell) oderoszillierende Diamantinstrumente (Bevelshape, Sonic-Prep o.ä.) die Präparationsgrenzengestaltung perfek-tionieren.

Die inzisale Präparationmit Fassung der Schneidekanteerleichtert die Positionierung der Veneers beim Einset-zen, die provisorische Versorgung ist leichter herzu-stellen und funktionsstabiler. Im Unterschied zu einemrein fazialen Veneer werden dünn auslaufendeSchmelz- und Keramikränder vermieden und damitauch das Risiko von Schmelzfrakturen während der In-terimsphase und Keramikfrakturen beim Ausarbeitenund Handhaben, die eine eventuelle Neuanfertigungnotwendig machen würden. Der Keramiker hat darü-ber hinaus für die Ästhetik und die Funktion optimaleGestaltungsmöglichkeiten.

Tabelle 6

Präparationssequenz für Veneers und Frontzahnteilkronen.

Diagnostik:realisierbare Präparationsgrenze im Schmelz, Karies, Historie eventuellvorhandener Füllungen

Entscheidung, ob Kariestherapie/Füllungsersetzung in separater Sitzungoder in Präparationssitzung

Legen von Retraktionsfäden

Anlegen der Orientierungsrillen

Kürzung der Schneidekante um 1 mm

Verschleifen der Areale zwischen den Orientierungsrillen

Präparation nach approximal („Ellenbogen“)

Präparation des Übergangs nach lingual

Präparation der inzisalen Fassung

ggf. Legen von Aufbaufüllung bzw. Einbeziehung von bereits gelegten Füllungen

Abrunden aller innerer Kanten und Ecken

Kontrolle:Mindestschichtstärke, definierte Präparationsgrenze in Form rechtwinkligerHohlkehle, Präparation approximal im Blickschatten der Nachbarzähne,zur Gingiva harmonischer Verlauf der Präparationsgrenze



Zu empfehlen ist die Präparation über einem im Sulkusgelegten Retraktionsfaden, der nicht mit einem Hämo-staticum getränkt sein muss. Hierdurch wird eine Vi-sualisierung der Schmelz-Zement-Grenze und eine Ab-schätzung der zervikalen Schmelzdicke ermöglicht. Diemarginale Gingiva wird vor den rotierenden Instru-menten geschützt und die Gewebsretraktion machtsubgingivale Schmelzflächen zugänglich. So kann dasEmergenzprofil bestmöglich gestaltet werden.

Abformung

Die Abformung für Adhäsivrestaurationen erfolgt nachden üblichen Vorgehensweisen in der zahnärztlichenProthetik. Geeignet sind alle Präzisionsabformmateria-lien, also Hydrokolloide, Polysiloxane und Polyether.Individualisierte oder individuelle Abformlöffel ver-bessern die Abformgenauigkeit. In Situationen, in de-nen die natürlichen Approximalkontakte erhalten sind,ist die Herstellung von Sägemodellen u.U. nicht ohneBeschädigung der approximalen Präparationsgrenzemöglich. Hier empfiehlt es sich, 2 Abformungen zunehmen, um dem Labor ggf. die Erstellung eines unge-sägten und eines gesägten Modells zu ermöglichen.

Kieferrelationsbestimmung

Die Methodik der Kieferrelationsbestimmung folgtden allgemeinen Anforderungen für Zahnersatz. InSituationen, in denen die Front-Eckzahn-Führungrekonstruiert wird resp. betroffen ist, sollte auf eineGesichtsbogenübertragung nicht verzichtet werden.Präpräparatorisch sollte im Bedarfsfalle ein individuel-ler Frontzahnführungsteller hergestellt und die Nei-gung der Gelenkbahnen registriert werden, um dieArtikulatoreinstellungen zu individualisieren. Häufigwird bei Veneerrekonstruktionen im Frontzahngebietdie Zuordnung der Modelle ohne Registrat möglichsein, es sei denn, im Seitenzahngebiet werden gleich-zeitig Rekonstruktionen angefertigt.

Provisorische Versorgung

Aufgrund der adhäsiven Befestigungstechnik für kera-mische Verblendschalen unterscheidet sich die Prä-parationstechnik wesentlich von der für herkömmlicheKronen. Die Präparationstiefen bewegen sich in einemBereich von lediglich Zehntelmillimetern. Auch ist auf-grund der adhäsiven Befestigung der Veneers amPfeilerzahn keine primäre mechanische Retention not-wendig. Diese beiden Tatsachen erschweren die Anfer-tigung von provisorischen Restaurationen in diesemBereich.

Die Indikationsstellung zur provisorischen Versorgungvon Veneerpräparationenmuss differenziert betrachtetwerden [12]. Wesentliche Punkte sind die temporäreWiederherstellung der Ästhetik, Phonetik, der Kau-funktion, der Okklusion, der Approximalbeziehungen,der Schutz der Dentinwunde und die Form- und Ge-sunderhaltung des marginalen Parodonts.

Im einfachsten Falle, und dies ist in der Regel nur beieinzelnen Veneers in Betracht zu ziehen, kann auf dieAnfertigung eines Provisoriums verzichtet werden,wenn keine Dentinareale freiliegen, durch die Präpara-tion Okklusions- und Approximalkontakte nicht auf-gelöst worden sind und der Patient die Situation ausästhetischer und sprachfunktioneller Sicht toleriert. Inallen anderen Situationen ist die Anfertigung von pro-visorischen Veneers indiziert (Tab. 7). Die Provisoriensind darüber hinaus ein Medium der Kommunikationmit dem Patienten über das anzustrebende formlicheund farbliche Endergebnis der Behandlung mit Ve-neers.

Aufgrund der bereits erwähnten Platz- und Befesti-gungsproblematik sind die Materialien zur Herstellungund Befestigung der Provisorien besonders zu dis-kutieren. Ältere provisorische Kronen- und Brücken-materialien aus autopolymerisierendem Polymethyl-methacrylat führen nach eigenen Erfahrungen bei denvorkommenden Schichtstärken zu nicht hinreichendstabilen provisorischen Restaurationen und könnendeswegen in der Regel nicht verwendet werden. Her-kömmliche provisorische Befestigungszemente sindaufgrund ihrer geringen Druckfestigkeit nicht in derLage, provisorische Veneers, die über praktisch keinemechanische Retention verfügen, sicher zu befestigen.Auch führt die weiß-opake Farbe dieser Materialien,die durch die dünnen provisorischen Restaurationendurchscheint, zu ästhetisch unbefriedigenden Situa-tionen. Herausnehmbare Provisorien sind nach eigener

Gerundete Übergänge

Gerundete Übergänge der Präparationsflächen, ‑winkel und ‑linien sind kera-

mikgerecht notwendig, sie verbessern die Passgenauigkeit, erleichtern die

Herstellung und Eingliederung, vermeiden Kerbspannungen und verringern

die Frakturgefahr bei der Handhabung.



Auffassung forensisch und funktionell kaum zu vertre-ten. Um nun mit provisorischen Veneers eine hinrei-chende Stabilität und befriedigende Ästhetik zu er-zielen, ist man demzufolge gezwungen, zahnfarbigeMaterialien zu verwenden. Kompositmaterialien wei-sen diese Eigenschaften auf. Die sich nach eigener Er-fahrung anbietenden verschiedenen Methoden undMöglichkeiten sollen im Folgenden anhand von Fall-beispielen dargestellt werden.

Verfahren zum Herstellenprovisorischer Veneers

n Direkt im Munde modellierte Kompositprovisorien

Nach der Präparation und erfolgter Abformung wirdhierbei das Provisorium direkt auf der Präparation mitlichthärtendem Füllungskomposit modelliert (Abb. 21).Hierzu wird die Präparation mit Vaseline oder Paraf-finöl isoliert. Dies muss besonders sorgfältig gesche-hen, wenn Kunststofffüllungen im Bereich der Präpa-ration präsent sind, die sich möglicherweise mit demProvisorium verbinden können. Das Füllungskompositwird segmentweise aufgetragen und polymerisiert,hierbei kann mit verschiedenen Farben gearbeitetwerden, um farblich Schneidekante, Dentin und Zahn-hals zu differenzieren. Beim Modellieren ist darauf zuachten, dass keine Überschüsse in unter sich gehendeBereiche, insbesondere in die interdentalen Dreiecke,verpresst werden, da sonst die Entfernung erheblicherschwert wird. Eventuelle Überschüsse können gezielt

mit einem sichelförmigen Skalpell (Klinge 12d) schnei-dend entfernt werden.

Das Provisorium wird mit einem spitzen Instrument,bspw. einer Kralle oder einem Scaler, vom Zahn abge-hoben. Die Ausarbeitung erfolgt extraoral, eine intra-orale Ausarbeitung ist wegen der Möglichkeit der Be-schädigung der Präparation und der Verletzung desmarginalen Parodonts nicht angezeigt. Die Ausarbei-tung erfolgt mit Hartmetallfräsern, Sandpapierschei-ben, Gummipolierern und Polierpaste. Bei der Einprobedes Provisoriums werden Form, Farbe, Approximal-und Okklusionsbeziehungen sowie die Randgestaltungüberprüft.

n Verwendung einer Tiefziehfolie als Schablone

Die Verwendung eines weichen Tiefziehformteils (z.B.aus Erkolen, 1mm dick) als Schablone zur Herstellungvon provisorischen Restaurationen hat sich in der Kro-nen- und Brückentechnik bewährt und ist auch fürVeneerprovisorien zu empfehlen (Abb. 22). Zur Her-stellung der Tiefziehfolie werden Situationsabformun-gen mit Alginat vom Ober- und Unterkiefer genommenund die Situationsmodelle aus Hartgips mittelwertigeinartikuliert. Im Falle von Formkorrekturen oderDefektergänzungen wird ein diagnostisches Wax-upvorgenommen (Abb. 22b). Es ist empfehlenswert, aufdie Labialflächen der zu versorgenden Zähne beimWax-up eine zusätzliche Wachsschicht von etwa 0,25–0,5mm Dicke aufzutragen. Dies ist auch für Fälle rat-

Tabelle 7

Indikationen für die provisorische Versorgungvon Veneerpräparationen.

freiliegendes Dentin (Sensibilität auf chemische, mechanischeund thermische Reize, Risiko der Pulpenirritation)

fehlende okklusale und approximale Abstützung nach der Prä-paration (Gefahr von Elongation, Supraeruption und Kippungvon Zähnen)

Wiederherstellung der Sprachfunktion

Wiederherstellung der Kaufunktion

Wiederherstellung der Ästhetik

Erhaltung der gingivalen Architektur im Bereich der Präparation Abb. 21a bis d a Isolierung einer Präparation mit Paraffinöl. b Auftragen von Füllungskom-posit zur direkten Modellation eines Provisoriums. c Modellation des Provisoriums auf demZahn. d Vorsichtiges Abheben des polymerisierten Provisoriums zur Ausarbeitung und Be-festigung mit Flow-Komposit.



sam, in denen keine Formkorrekturen mit dem Veneererzielt werden sollen, da dadurch die Provisorien etwasdicker, damit stabiler und besser handhabbar werden.Anschließend wird ein Duplikatmodell des diagnosti-schen Wax-ups erstellt, auf dem die Tiefziehfolie her-gestellt wird. Am Patienten kann die Tiefziehfolie auchzur Kontrolle der Präparation herangezogen werden.

Zur Herstellung der Provisorien werden die beschliffe-nen Areale mit einem der bereits genannten Isolier-mittel isoliert. In Fällen mit größerer mechanischerRetention, d.h. meist bei mehreren nebeneinanderlie-genden Präparationen, ist Vaselinewegen der größerenFilmdicke vorzuziehen, um die Entfernung zur Aus-arbeitung nach der Polymerisation zu erleichtern. BeiEinzelprovisorien, bei denen es auf die maximale Aus-nutzung der vorhandenen mechanischen Retentionankommt, ist hauchdünn aufgetragenes Paraffinöl dieIsolierung der Wahl.

In die Tiefziehschablone wird labial Füllungskompositeingelegt, wobei auch hier in mehreren Farben ge-schichtet werden kann. Die so beschickte Tiefziehfoliewird auf die Zahnreihe gesetzt, wieder abgenommenund dabei kontrolliert, ob die gesamte Präparationausgefüllt ist. Wenn nicht, kann erforderlichenfallsKomposit nachgelegt werden. Bei diesen Arbeitsgän-gen muss die Operationsleuchte gedimmt oder aus-geschaltet werden, um eine vorzeitige Polymerisationdes Komposits zu verhindern. Sind größere Überschüs-se zu beobachten, werden diese im noch plastischenZustand des Komposits mittels eines Heidemann-Spa-tels gezielt entfernt. Die Folie wird auf die Präparatio-nen zurückgesetzt und das Komposit mittels der Poly-merisationslampe auspolymerisiert.

In Abhängigkeit von der mechanischen Retention derPräparationen, und diese steigt mit der Zahl der präpa-rierten Veneers an, lässt sich die Folie entweder zu-sammen mit den Provisorien oder isoliert von denPfeilern abnehmen. Verbleiben die Provisorien auf denPräparationen, kann zunächst, sofern es für erforder-lich gehalten wird, der labiale Bereich der Provisoriendurch zusätzliches Auftragen von Komposit noch ver-stärkt werden. Die Provisorien werden entweder ausder Folie herausgenommen oder mit einem Scaler vonden präparierten Zähnen abgenommen. Günstig für diespätere Befestigung ist es, wenn zwei oder mehr pro-visorische Veneers miteinander verbunden bleiben, dasich hierdurch eine höhere mechanische Retention er-gibt. Die Ausarbeitung erfolgt extraoral.

n Befestigung provisorischer Veneers

Für die Befestigung provisorischer Veneers hat sichFlow-Komposit (z.B. Tetric EvoFlow, Vivadent) hervor-ragend bewährt (Abb. 22f) (Tab. 8). Zur Befestigung derProvisorien werden die Zähne wieder isoliert, wobeihier die Präparationen dünn mit Vaseline oder Paraf-finöl bestrichen werden. Dies ist wichtig bei vorhande-nen Kompositfüllungen, insbesondere, wenn diese alsAufbaufüllungen frisch gelegt sind. Auf die Innenflä-chen der Provisorien wird eine geringe Menge Flow-Komposit aufgepinselt und die Provisorien auf die Zäh-ne gesetzt. Austretendes überschüssiges Material wirdmit Pinsel oder Pellet entfernt, um dann das Befesti-gungsmaterial durch Lichtpolymerisation auszuhärten.Eventuell verbliebene Überschüsse werden anschlie-ßend gezielt mit dem Skalpell Nr. 12d entfernt.

Abb. 22a bis g a Situation nach Präparation. b Wax-up auf dem Studienmodell und tiefgezogenes Formteil. c Eingesetztes Formteil, das auch zur Präparationskon-trolle dient. d Formteil mit eingelegtem Komposit, auf die Präparationen platziert. e Verbundene Provisorien nach dem Abnehmen und Ausarbeiten. f Befestigen derProvisorien mit Flow-Komposit nach erneuter Isolation der Präparation. g Klinische Situation mit eingesetzten Provisorien.



Zur späteren Entfernung der Provisorien bei der Ein-probe bzw. beim Einsetzen der definitiven Restauratio-nen werden Provisorien mit einem Scaler vorsichtigvon den Zähnen entfernt. In vielen Fällen wird diesohne Fraktur gelingen, sodass die Provisorien wiederverwendet werden können.

Das punktförmige Anätzen im Bereich der Präparation,um die Haftung des Provisoriums zu erhöhen, wird vonuns nicht durchgeführt, weil bei der Entfernung desProvisoriums dieses in der Regel bricht. Dadurch wirdeine Reparatur oder Neuanfertigung notwendig, wennnur eine Einprobe des Keramikveneers vorgenommenoder eine Farbänderung des definitiven Veneers not-wendig wird. Auch muss das geätzte Areal durch Be-schleifen wieder angefrischt werden, worunter diePräzision in diesem Bereich leidet.

Ästhetikbestimmung

Das ästhetische Gesamtergebnis der Versorgung mitadhäsiver Keramik (Tab. 9) ist das Resultat des Zusam-menwirkens von Form, Oberflächenbeschaffenheit undoptischen Eigenschaften der betroffenen Strukturenund Materialien: Keramik, Befestigungsmedium undZahnhartsubstanzen.

Keramik

Der Hauptfaktor für ein ästhetisch zufriedenstellendesVeneer ist dessen Morphologie, also dessen Form undOberflächenstruktur. Die optischen Eigenschaften derDentalkeramik, Transluzenz, Brillanz, Opazität undFarbe spielen, der Morphologie gegenübergestellt, einenachgeordnete Rolle, da für die Farbwirkung die unterdem Veneer liegende Hartsubstanz hauptverantwort-lich ist. Anders ausgedrückt, bei nicht verfärbten Zäh-nen ließe sich eine zufriedenstellende Farbwirkung be-

reits mit farblosen Keramikschalen erreichen. Dieoptischen Eigenschaften der Keramik müssen sich inder geringen Schichtstärke des Veneers entfalten unddamit steht für die Entfaltung der optischen Wirkungnur ein geringes Volumen zur Verfügung.

Befestigungskomposit

Beim Befestigungsmedium spielen nur noch die Farbeund das Lichtabsorptionsverhalten (Opazität) eine ge-wisse Rolle. Bei einer mittleren Schichtstärke von 50–100 µm ist der Einfluss allerdings gering, sodass hier inder Regel transparente oder leicht gelblicheMaterialienverwendet werden. In Grenzen kann durch intensivergefärbte Befestigungsmaterialien einem zu farbschwa-chen Veneer ein stärkeres Chroma verliehen werden.Eine zu stark eingefärbte Schale kann aber durch dasBefestigungsmedium nicht „aufgehellt“werden. In Fäl-len mit verfärbten Zähnen kann versucht werden, mitopak-weißen Materialien die verfärbte Zahnhartsub-stanz zusätzlich zu maskieren.

Tabelle 8

Die provisorische Versorgung von Veneerpräparationen in der Übersicht.

kein Provisorium nur bei Einzelrestaurationen und sicher erhaltenen Approximal-und Okklusalbeziehungen sowie ästhetischer Tolerierbarkeitmöglich

Kompositprovisorien herkömmliche Polymethylmethacrylate meist unzweckmäßig

direkt modelliert aus Füllungskomposit

laborgefertigtes Schalenprovisorium

Anfertigung aus Füllungskomposit mithilfe einer Tiefziehfolienach Wax-up und Duplikatmodell oder labialer Verstärkung

extraorale Ausarbeitung

Befestigung provisorische Zemente unzweckmäßig

Flow-Komposit als Befestigungsmaterial nach Isolierungder Präparation

Entfernung der Überschüsse mit Pinsel oder Pellet vor demAushärten

Entfernung restlicher Überschüsse nach Aushärtungmit Skalpell (Klinge 12d)

Einsatz von Miniplast-schienen bei Provisorien

In Situationen mit ausgeprägter Front-/Eckzahnführung,

tiefem Überbiss oder Schneidekantenverlängerung und

den auf die Provisorien einwirkenden entsprechend

höheren Hebelkräften kann eine Miniplastschiene über

den Provisorien getragen werden, um dem Verlust der

Provisorien, z.B. durch nächtliches Knirschen oder beim

Essen, vorzubeugen.



Dentin

Für die Gesamtfarbwirkung, also die Wellenlängen-zusammensetzung des gesehenen Lichtes, spielt dasDentin aufgrund des größten Volumens die Hauptrolle.Der größte Anteil des vom Komplex Veneer-Komposit-Zahn zurückgestrahlten Lichtes wird vom Dentin gefil-tert (Abb. 23).

Erste Einprobe

Eine Roheinprobe, unbemalt bzw. unglasiert, ist unbe-dingt zu empfehlen, um vor allem die Morphologie(Form) zu überprüfen und ggf. korrigieren zu können.

Subtraktive Korrekturen werden mit diamantiertenSchleifkörpern unter Wasserkühlung vorgenommen.Additive Korrekturen müssen mittels Aufbrennen imLabor durchgeführt werden. Bei der 1. Einprobe wirddie Passform überprüft, wobei hier dunkel eingefärbteSilikonabformmassen (z.B. Xantopren blau von He-raeus Kulzer oder schwarzen Fit-Checker von GC)mögliche Störstellen am besten sichtbar machen. DieApproximalkontakte werden so eingestellt, dass eindünnes Stahlmatrizenband sich in den Approximal-raum einführen lässt, da den noch aufzutragendenMalfarben und Glasuren, die eine Schichtstärke von biszu 100 µm erreichen, Rechnung zu tragen ist. DieÜberprüfung der Okklusion, wie wir sie bei Inlays rou-tiniert bei der Roheinprobe durchführen, gestaltet sichwegen der geringen Retention recht schwierig undwenig zuverlässig. Die statische Okklusion ist nur untersehr großer Vorsicht überprüfbar. Der Patient ist an-zuweisen, dass er mit äußerster Vorsicht, tastend undohne Kraftentfaltung den ersten Okklusionskontaktaufsucht, um ihn dort mit Okklusionsfolie zu markie-ren.

Die Farbwirkung wird mit eingefärbten Glyzeringelen(Variolink Try-In, Ivoclar Vivadent) überprüft. Hierkann vom Keramiker das Ausmaß der noch aufzutra-genden keramischen Malfarben beurteilt werden. Mitden Try-In-Pasten kann auch die Glasur simuliert wer-den, um bei der Einprobe die ästhetische Situationbesser beurteilen zu können.

Abb. 23 Schliff-bild eines Ve-neers auf einemextrahiertenZahn. Die Kera-mik ist ähnlichfarblos wie derZahnschmelz.Das Volumendes Dentins isthauptverant-wortlich für dieFarbwirkungeines mit einemVeneer versorg-ten Zahnes.

Tabelle 9

Ästhetikbestimmung.

a) Grobbestimmung

n 5 Farbgruppen (VITA‑classic- oder Ivoclar-Farbsystem: weißlich-rötlich, gelblich, gelb-lich-rötlich, bräunlich-rötlich, gräulich-rötlich)

oder

n Bestimmung mit dem VITA-3D-Master-Farbraumsystem (Helligkeit, Farbtiefe, Farbton)

oder

n Farbmessung mit einem Farbmessgerät (z.B. Easyshade, VITA Zahnfabrik; ShadeRite,X‑Rite Inc.; Shadepilot, Degudent)

b) anschließende Feinbestimmung

n Dentinfarbe (für Arbeitsstumpf) mit speziellem Ivoclar-Farbring (eher dunklereStumpffarbe wählen, da ein zu helles Veneer in Grenzen durch eine dunklere Farbedes Befestigungskomposits kompensiert werden kann)

n Schmelzfarbe

n Halsfarbe

und

c) Charakterisierung

n Schmelzflecken, Risse, Mamelons, Verteilung und Ausdehnung der einzelnen Massen-anteile von Schmelz und Dentin

n Form

n Rekonstruktion, Kopie des natürlichen Vorbilds

n Oberfläche

n Textur

n Glanz

n sonstige Anomalien

d) Optimum

Nur durch Präsenz des Zahntechnikers!



Definitive Einprobe

Bei der definitiven Einprobe nach der Fertigstellung imLabor wird erneut die Passgenauigkeit überprüft. Hierist auf möglicherweise auf die Innenseite gerateneFarb- oder Glasurmassen zu achten. Diese müssen ent-fernt werden, auch weil sie weniger gut anätzbar sindals die Grundmasse. Die evtl. notwendige Überprüfungerfolgt wieder mit dunkel gefärbtem Silikonmaterial.Auch die Approximalkontakte (Schichtstärke von Farb-und Glasurmassen) müssen erneut geprüft werden.Eine Okklusionsprüfung wird in der Regel nicht mehrvorgenommen.

Zur Beurteilung der Ästhetik muss zunächst anhandder Form und Oberflächentextur bewertet werden, obsich die Restaurationen harmonisch in das Restgebisseinordnen.

Mit den schon erwähnten Try-In-Pasten wird die Farb-wirkung beurteilt und die Wahl des Befestigungskom-posits getroffen. In einfach gelagerten Fällen kann dieWirkung des Chamäleoneffekts auch durch Anfeuchtenoder farbloses Glyzeringel hinreichend sichtbar ge-macht werden.

Sehr wichtig ist es, die Approximalbeziehungen derRestaurationen nach dem Legen des Kofferdams erneutzu überprüfen. Der Zug des Kofferdams und die Eigen-beweglichkeit der Zähne können ohne Weiteres dasstörungsfreie Platzieren eines Veneers verhindern. ImUnterschied zu metallischen Restaurationen ist einegrößere Kraftanwendung beim Einsetzen nicht mög-lich. Gegebenenfalls muss der Zug des Kofferdamsdurch geeignetes Verkeilen aufgehoben werden.

Die Approximalbeziehungen sollten nach Einsetzeneiner jeden Restauration erneut geprüft werden, dasichwegen der gebotenen Vorsicht bei der Einprobe einzu starker Approximalkontakt manchmal erst jetzt

manifestiert. Mehrere Veneerrestaurationen, die zuei-nander approximale Kontakte haben, sollten aus diesenGründen immer nur nacheinander befestigt werden.

Adhäsive Eingliederung

Die Adhäsivtechnik (Tab. 16, Abb. 24) lässt sich nurdurchführen, wenn während der Verarbeitung Tro-ckenheit und Kontaminationsfreiheit gewährleistetsind. Sowohl geätzte Schmelz- und Keramikareale wieauch konditionierte Dentinflächen dürfen weder vonSpeichel, Blut oder Sulkusflüssigkeit kontaminiert wer-den. Feuchtigkeitszutritt während des Einsetzvorgangsverhindert die korrekte Entstehung eines Verbunds.

Trockenlegung des Arbeitsfelds

Die klassische, leider viel missachtete Methode desKofferdams bietet viele Vorteile, weswegen dessenVerwendung sehr zu empfehlen ist (Tab. 10 u. 11).

Zum übersichtlichen Arbeiten sollten wenigstens dieNachbarzähne des zu versorgenden Zahnes mittels desKofferdams isoliert werden; besser ist es jedoch, wegender besseren Übersicht und Zugänglichkeit den Koffer-dam von Prämolar bis Prämolar zu legen. Kleinere Un-dichtigkeiten können mit lichthärtendem Flüssiggum-mi aus der Applikationsspritze (Liquid rubber dam,DenMat; OpalDam, Ultradent) abgedichtet werden. Fürdie Kofferdamtechnik im Detail sei jedoch an dieserStelle auf die Anleitungen der Hersteller und Vertreiber(Hygienic, Hager & Werken, Roeko) und auf das aus-gezeichnete Buch von Winkler [13] verwiesen.

PatientenanalogeArtikulatoreinstellung

Die dynamische Okklusion ist wegen der meist fehlenden

Feinkoordination der Kaumuskulatur praktisch nicht zu

überprüfen. Dies kann erst nach dem adhäsiven Einset-

zen geschehen. Aus diesem Grunde ist eine patienten-

analoge Artikulatoreinstellung bei der Herstellung der

Veneers sinnvoll.

Tabelle 10

Trockenlegen des Arbeitsfelds mit Kofferdam.

sichere Isolation des Arbeitsfelds vor Speichel, Blut, Sulkusfluid und Atemluft

Schutz der Gingiva vor chemischen Agenzien und mechanischer Verletzung

hervorragende Übersicht

Zeitgewinn (kein Ausspucken und Ausspülen, kein Sprechen, keine Wiederholungendurch eingetretene Kontaminationen)

Sicherheit (kontrollierte Bedingungen, Lege-artis-Anwendung der Adhäsivsysteme,Verschlucken und Aspiration nicht möglich)



Relative Trockenlegungsmethoden, also das Legen vonWatterollen, Absaugen und Einlegen von Retraktions-fäden in den Gingivalsulkus, bergen mehr Risiken, alsdass sie Zeitvorteile bringen. Der just im Moment desEinsetzens schluckende Patient, die beim Legen desRetraktionsfadens ausgelöste Blutung oder gar dermiteingeklebte Retraktionsfaden sind Erlebnisse, derenWiederholung man sich nicht wünscht. Deswegensollten diese Methoden nur in Notfällen angewendetwerden.

Konditionierung der Keramik

Für die Handhabung von Keramikrestaurationen hatsich die Montage auf einem Heidemann-Spatel mitKlebewachs als sichere und preiswerte Methode be-währt (Tab. 12). Die selbstklebenden Produkte habenden Nachteil, dass sie feuchtigkeitsempfindlich undmeist nicht wiederverwendbar sind und die Klebungsich nicht gezielt lösen lässt. Mit Klebewachs lässt sichdie Restauration, sofern nötig, beliebig oft wieder be-

Abb. 24a bis s a Isolierung des Arbeitsfelds mit Kofferdam als Vorbereitung für das adhäsive Eingliedern. b Reinigung der Präparation mit rotierender Bürste undReinigungspaste. c Ätzen der Restaurationsinnenseite mit Flusssäuregel. d Silanisieren der Restaurationsinnenseite. e Ätzen der präparierten Oberfläche mit Phos-phorsäuregel. f Nach dem Ätzen ist erkennbar, ob Dentin freiliegt. g Auftragen der 1. Komponente des Dentinadhäsivs (hier: Syntac Primer). h Nach 30 s Einwirkzeitwird der Primer verblasen, bis keine Flüssigkeitsbewegung mehr sichtbar ist. i Auftragen der 2. Komponente des Dentinadhäsivs (hier: Syntac Adhesive). j Nach 30 sEinwirkzeit wird das Adhäsiv verblasen, bis keine Flüssigkeitsbewegungmehr sichtbar ist. k Auftragen des ungefüllten Bondings (hier: Heliobond). l Das Bonding wird zueinem dünnen Film verblasen. m Die Restaurationsinnenseite wird mit Befestigungskomposit beschickt, auf die Präparation platziert, und die austretenden Über-schüsse werden so weit wie möglich entfernt. n Zur Verhinderung der Sauerstoffinhibition, also dem Nichtaushärten der obersten Kompositschicht wegen des Zutrittsvon Luftsauerstoff, wird Glyzeringel auf die Klebefuge aufgetragen. o Nach Überprüfung der korrekten Platzierung wird das Befestigungskomposit mit der Polymerisa-tionsleuchte ausgehärtet. p Die Entfernung der noch verbliebenen Überschüsse erfolgt vorzugsweise durch Schneiden mit einem sichelförmigen Skalpell Nr. 12 oder12d. q Die Ausarbeitung der Fuge sollte möglichst weitgehend bei liegendem Kofferdam erfolgen. r Mit diesem Protokoll der Adhäsivtechnik werden ästhetische undlangzeitstabile Ergebnisse erreicht. Situation vor der Behandlung. s Situation nach der Behandlung mit adhäsiven Keramikrestaurationen aus Celay-Feldspatkeramik(Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen).



festigen. Der Hauptvorteil liegt jedoch darin, dass dieVerbindung sich gezielt durch Drehen des Handinstru-ments vom Veneer lösen lässt, ohne dass das Veneerwieder vom Zahn abgezogen wird. So wird das Risikovon Luftblasen im Fügespalt verringert.

Das Keramikätzgel wird am besten mit einer Kunst-stoffkanüle direkt aus dem Vorratsfläschchen appli-ziert. Die Einwirkzeit des Keramikätzgels beträgt beiherkömmlichen Silikatkeramiken 60 s (die chemischandersartigen Lithiumdisilikatkeramiken [IPS e.max]werden nur 30 s geätzt). Anschließend wird das Kera-mikätzgel mitWasserspray 30 s lang gründlich entferntund das Veneer vollständig getrocknet.

Vor dem Silanisieren mit Silanlösung ist die geätzteOberfläche vollständig zu trocknen, da Wasser dasSilan inaktiviert. Das Silan wird mit einem Pinsel oderMicrobrush 1-mal aufgetragen und nach einer Min-desteinwirkzeit von 1min mit feuchtigkeitsfreier Luftaus dem Luftbläser getrocknet. Vor dem Einsetzenmuss sichergestellt werden, dass keine Flüssigkeits-reste mehr vorhanden sind, da sich ansonsten hier keinVerbund ausbildet. Auf das Auftragen ungefüllten,lichthärtenden Komposits („Bonding“), wie es in denmeisten Verarbeitungsanleitungen zu finden ist, wirdauf der Keramikoberfläche verzichtet, da die aus demBefestigungskomposit austretende Kunststoffmatrixdie Funktion des Bondings übernimmt.

Konditionierung der Zahnhartsubstanz

Üblicherweise wird die Präparation nach dem Entfer-nen des Provisoriums mit Bürste und Reinigungspastegereinigt (Tab. 13). Nach dem Legen des Kofferdamsmuss eine Feinreinigung mit Reinigungspaste oderBimsmehl oder mit dem Pulverstrahlgerät (nur mitGlycinpulver, ClinPro, 3M ESPE; herkömmliches Zahn-reinigungspulver aus Natriumbikarbonat macht dasDentinadhäsiv unwirksam) [14] erfolgen, um sicher-zustellen, dass alle Beläge und Befestigungsmaterial-reste entfernt sind.

Mit Matrizen, Kunststoffstreifen oder Teflonband wer-den die Nachbarzähne vor dem Schmelzätzgel, demDentinadhäsiv und dem Kompositüberschuss des ak-tuell zu beklebenden Zahnes geschützt. Das Ätzgel wirdfür 30 s auf die gesamte Präparation aufgetragen undanschließend mit Wasserspray gründlich entfernt.Liegt Dentin frei, was sich nach dem Ätzen durch einoptisch unterschiedliches Verhalten der Oberflächenleicht erkennen lässt, wird ein Schmelz-Dentin-Adhä-

siv verwendet. Um eindeutige Verhältnisse zu schaffen,muss das Adhäsiv auf der gesamten Präparationsober-fläche angewandt werden. Hier müssen die Hersteller-angaben im Hinblick auf die Einwirkzeiten striktbeachtet werden. Die einzelnen Komponenten des

Tabelle 11

Materialien zum Legen des Kofferdams.

Kofferdamgummi (die Stärke „x-heavy“ hat die beste Abdichtungs- und Retraktions-wirkung und wird deshalb von uns empfohlen), für Allergiker steht latexfreies Silikon-material (Roeko Non Latex) zur Verfügung

Stempel, Stanzhilfe/Kofferdam-Stempel, Filzschreiber, Lochzange

Klammern, Klammerzange

Zahnseide, Gummiband (wedjets, Hygienic), ggf. thermoplastische Kompositionsmasse(Kerr grün) zur Klammerfixierung, Holzkeile

wasserlösliche Gleitmittel (Lubricant, Hygienic; Glyzeringele [Airblock; Liquid Strip oderaus der Apotheke]; Vaseline ist kontraindiziert, die oft erwähnte Rasiercreme dürftegeschmacklich keine Begeisterung beim Patienten hervorrufen)

lichthärtender Flüssiggummi zum Abdichten (Liquid rubber dam, DenMat; Opal Dam,Ultradent), heute bei nahezu allen Office-Bleaching-Materialien vorhanden

Heidemann-Spatel

Spannrahmen

Kofferdamserviette

Schere

Tabelle 12

Materialien zur Konditionierung der Keramik.

Kugelstopfer oder Heidemann-Spatel, Klebewachs (ersatzweise: diamantierte Pinzette;Stic-n-pic, Pulpdent; Accu-Trac, Hu-Friedy)

Keramikätzgel (5% HF) (Ivoclar, Vita, GC)

Neutralisierungspulver (Ivoclar)

Silan (Monobond Plus, IvoclarVivadent; ESPE Sil, 3M ESPE)

Dappengläser aus Kunststoff

Einmalpinsel, Microbrush

Wasserspray, Luftbläser



Dentinadhäsivs dürfen während der Einwirkzeit nichteintrocknen.

Aufgrund des höheren Gehalts hydrophiler Monomereim Bonding, die damit einen flacheren Gradientenzwischen dem feuchten Dentin und dem hydrophobenBefestigungskomposit schaffen, wird das Bonding aufdie gesamte präparierte Fläche aufgepinselt und ver-blasen, jedoch nicht gehärtet, um eventuelle Passun-genauigkeiten zu vermeiden. Einkomponentenadhäsi-ve werden aufgrund von möglichen Inkompatibilitätenmit dem Befestigungskomposit nicht verwendet.

Einsetzen der Restauration

Dualhärtende Befestigungskomposite enthalten einKampfer-Chinon-Katalysatorsystem, dadurch bestehtdas Risiko der Gelbverfärbung unter Einwirkung ultra-violetten Lichtes (Sonne!), sodass für das Frontzahn-gebiet rein lichthärtende Materialien verwendet wer-den sollten (z.B. Variolink veneer) (Tab. 14). Reinlichthärtend kann auch mit üblichen niedrigviskösenFlow-Kompositen gearbeitet werden (z.B. Tetric EvoFlow oder Tokuyama loflo estelite).

Es hat sich als zweckmäßig erwiesen, bei großflächigenRestaurationen wie Veneers und Teilkronen das Befes-tigungskomposit auf die Innenseite der Restaurationaufzutragen. Hierbei muss wegen der Klebrigkeit desMaterials darauf geachtet werden, dass sich das Veneernicht vom Halter löst. Das Veneer wird vorsichtig plat-ziert und mit einem Einmalpinsel werden die gröbstenÜberschüsse entfernt. Anschließend wird feinplatziertund der korrekte Sitz ggf. mit einer feinen Sonde über-prüft. Die hier beschriebene Präparationsform erleich-tert durch die Inzisalpräparation das Positionieren ganzerheblich. Jetzt kann vor der weiteren Überschussent-fernung von inzisal her das Veneer durch 10 s Licht-polymerisation fixiert werden. Dies bringt bei schwie-rigen Verhältnissen Sicherheit und Ruhe in dieOperation. Die approximalen Überschüsse können nunsorgfältig entfernt werden. Vor der definitiven Licht-polymerisation wird im Bereich des Fügespalts Gly-zeringel zur Verhinderung der Sauerstoffinhibition

Tabelle 13

Materialien zur Konditionierung der Zahnhartsubstanzen.

Reinigungspaste (CCS Prophypaste 250) oder Bimsmehl, Gumminapf oder Bürste fürdas Winkelstück

Pulverstrahlgerät mit Glycinpulver (Clin-Pro, 3M ESPE)


Phosphorsäureätzgel in Applikationsspritze

Kunststoffstreifen, Stripsklemmen, Teflonband oder Matrizen zum Schutz derNachbarzähne

Dentinadhäsiv (z.B. Syntac classic, Vivadent)

2 Dappengläser oder Vorlegeschälchen, 2 Einmalpinsel

Schutzmaßnahmen

Das Keramikätzgel enthält 5% Flusssäure, die aggressivste anorganische Säure.

Deswegen sind Schutzmaßnahmen obligat. Handschuhe und Schutzbrille

müssen getragen werden. Das abgesprühte Keramikätzgel sollte in einem

Becher mit in Wasser aufgelöstem Neutralisierer (Ivoclar) aufgefangen wer-

den. Das Keramikätzgel ätzt auch keramische oder emaillierte Waschbecken

an, die dadurch unansehnlich werden.

Kein „Einmassieren“

Ein „Einmassieren“ des Dentinadhäsivs ist zu unterlassen,

da dadurch das Ätzmuster des Zahnschmelzes zerstört

wird.

Tabelle 14

Materialien zur adhäsiven Befestigung.

Befestigungskomposit (Variolink II, Variolink veneer, TetricEvoFlow; alle von Ivoclar Vivadent; Tokuyama loflo estelite)

Kompositfarben (Heliotint, Vivadent) zum eventuellen Abtönendes Befestigungskomposits

Mischblock, Anrührspatel

Heidemann-Spatel

Einmalpinsel

Gazetupfer zum Abwischen von Pinseln und Instrumenten

Glyzeringel (Liquid Strip, Vivadent; Airblock, DeTrey) in Applika-tionsspritze



aufgetragen. Die Lichtpolymerisation erfolgt in 2Schritten: 40 s Beleuchtung von lingual und 40 s vonvestibulär. Das Glyzeringel wird vor der Ausarbeitunggründlich abgesprüht.

Ausarbeiten der Restauration

Durch die Entfernung des größten Teils der Komposit-überschüsse vor dem Aushärten stellt die Ausarbei-tung keinen besonderen Aufwand dar. Gröbere Über-schüsse werdenmit einem scharfen Scaler abgesprengt(Tab. 15). Vorzuziehen ist es, die verbliebenen Über-schüsse mit dem Skalpell 12d schneidend zu entfernen.Dies ist eine sehr schonende und wenig zeitintensiveMethode. Die Verwendung von Diamantschleifern, dieimmer unkontrolliert Keramik und Zahnhartsubstanzabtragen, kann so vermieden werden. Die sich an-schließende Politur erfolgt mit Polierscheiben (So-Flex,3M ESPE), Poliergummis (Ceramiste, Shofu), Polierpas-ten (Diabrill, Oralia) und Polierstreifen. Die Überschus-sentfernung und Ausarbeitung sollte soweit alsmöglichbei gelegtem Kofferdam erfolgen, da dieser unüber-troffene Übersicht bietet und dieWeichgewebe vor denAusarbeitungsinstrumenten geschützt sind. Eine ab-

schließende Fluoridierung mit entsprechenden Prä-paraten (Gele oder Lacke) ist empfehlenswert.

Sollten Befestigungsmaterialreste auf eine noch zu ver-sorgende Nachbarpräparation geraten sein, sind diesemit größter Sorgfalt zu entfernen und die Präparationerneut zu reinigen.

Nach dem Abnehmen des Kofferdams erfolgt eine Ok-klusionsüberprüfung und ggf. ‑korrektur. Der Patientsollte binnen 14 Tagen zur Kontrolle einbestellt wer-den, um noch einmal die Okklusion zu überprüfen undnach evtl. übersehenen Befestigungskompositresten zufahnden. Tritt im weiteren Beobachtungsverlauf Blu-tung auf Sondieren im Bereich einer adhäsiven Kera-mikrestauration auf, ist wahrscheinlich ein übersehe-ner Befestigungskompositrest dafür verantwortlich.

Tabelle 15

Materialien für die Ausarbeitung.

Skalpell (Klinge 12d)

Scaler (z.B. H6/7)

Feinstkorndiamantfinierer (z.B. Composhape)

Arkansassteinchen (Shofu)

Polierscheiben (So-Flex, 3M; Vivadent, DeTrey)

diamantierte Filzpolierer (Diafinish, Renfert)

Gummipolierer (Politip, Ceramiste)

Polierbürsten (Occlubrush)

Polierpaste (Diabrill, Oralia), Gumminäpfchen

EVA‑Set (Dentatus)

Polierstreifen (Vivadent, So-Flex, Hawe, DeTrey)

Tabelle 16

Ablauf des adhäsiven Einsetzens (vgl. auch Bildserie Abb. 24 a–o).

1 Entfernen der Provisorien, Zahnreinigung

2 Einprobe ohne Kofferdam (Passung, Farbe, Form, Oberfläche, Approximal-beziehungen, Okklusion)

3 Isolieren des Arbeitsfelds (Kofferdam)

4 Einprobe mit Kofferdam (Interferenzen mit Kofferdam, Approximalbeziehungen)

5 Keramikkonditionierung

6 Schmelzkonditionierung

7 bei freiliegendem Dentin Konditionierung mit Dentinadhäsiv

8 (Anmischen und) Auftragen des Komposits

9 Einsetzen, definitives Positionieren und Festhalten

10 Entfernen der Kompositüberschüsse

11 Applizieren von Glyzeringel

12 Lichtpolymerisation

13 Ausarbeitung

14 Entfernung des Kofferdams

15 Kontrolle (Überschüsse, Ausarbeitung und Politur, Okklusion)



Klinische Erfahrungenmit Keramikveneers

Über adhäsive keramische Veneers liegt eine Reihevon längerfristigen Studien vor, sodass eine klinischeBewertung möglich ist. Aufgrund der prinzipiellenGleichartigkeit der in den Studien angewendeten Ke-ramiken ergibt sich ein insgesamt sehr positives Bild[15–21]. Bei korrekter Indikationsstellung und präziserDurchführung der adhäsiven Befestigungstechnik wer-den ästhetische und langzeitstabile Ergebnisse erreicht(Abb. 2).

„Non-Prep-Veneers“

Seit kürzerer Zeit werden sog. „Non-Prep-Veneers“ alsinnovative, ästhetische und zugleich höchst einfacheund scheinbar immer anwendbare Methode beworben.Beim Lesen dieserWerbung entsteht der Eindruck, dassdurch behauptete Innovationen in der Keramiktech-nologie und der Befestigungstechnik der Wunsch desKunden nach schönster Zahnästhetik in kürzester Zeitzu erfüllen sei, jedoch basale prothetische Prinzipienwie Indikation, Differenzial- und Kontraindikation,exakte Präparationsgrenze, größte Zirkumferenz iden-tisch mit der Präparationsgrenze, keine unter sich ge-henden Bereiche, möglichst exakter und geringer Fü-gespalt und definierte Einschubrichtung keine Rollemehr spielen würden. Gleichzeitig wird das Postulataufgestellt, Non-Prep-Veneers wären schon seit über20 Jahren wissenschaftlich untersucht und bewährt.Die hierfür in der Werbung zitierten Studien beschrei-ben allerdings in der Regel Restaurationen mit voran-gegangener Präparation. Eine Diskussion der Möglich-keiten und Grenzen einer Technik, die (häufig erst nachAbsolvierung eines obligatorischen, kostenpflichtigenKurses) ohne Präparation, also nur mittels einer Abfor-mung undmithilfe einer Schablone das Eingliedern von10 adhäsiven Keramikrestaurationen innerhalb 1 Stun-de ermöglichen soll, erscheint daher sinnvoll [22]:n Bei Non-Prep-Veneers existiert zwangsläufig keine

definierte Präparationsgrenze. Damit stellt sich dieFrage nach der Randgestaltung der Keramik, derAusarbeitung der Fuge und der Überschussentfer-nung. Durch das zwangsläufig rein additive Verfah-ren ergibt sich eine Überkonturierung mit demRisiko der erhöhten Plaqueakkumulation und dendamit verbundenen Problemen.

n Erstaunlicherweise existiert scheinbar keine Indika-tionsgrenze mehr. Es ist nicht nachvollziehbar, wie

ein dauerhafter Verbund zu Wurzeldentin oder garRestaurationsmaterialien erzeugt werden soll.

n Die Adhäsivtechnik bei Non-Prep-Veneers scheintauch nicht mehr an besondere Anforderungen derTrockenlegung gebunden zu sein, Kofferdamwirdpraktisch gar nicht erwähnt.

n Die Positionierung von Veneers mit Präparation istgelegentlich schon schwierig, ohne Präparationdürfte eine exakte Positionierbarkeit in vielen Fällennoch schwieriger sein, insbesondere dann, wennpostuliert wird, 10 Veneers könnten mithilfe einerSchablone auf einmal platziert werden.

n Unpräparierte Zähne haben nach allgemeiner Er-fahrung gelegentlich einen anatomischen Äquatorund damit unter sich gehende Bereiche. Wie in die-sen Fällen eine Einschubrichtung ohne Präparationmöglich sein soll, hat sich uns noch nicht erschlos-sen.

n Die rein additive Vorgehensweise führt offenbar zurEmpfehlung, immer 2/4/6 und bis zu 10 Veneersanzufertigen, um ein gleichförmiges Bild zu erzeu-gen, was dann in einer möglichen Übertherapieresultiert.

n Bei manchen Produkten besteht eine nur begrenzteEinprobemöglichkeit wegen vorkonditionierter undin der Einsetzschablone montierter Restaurationen.

n Die Schablonentechnik kann nur zu einer reduzier-ten Kontrolle der Passgenauigkeit und der Appro-ximalbeziehungen führen. Die Entfernung der Kom-positüberschüsse und Positionskontrolle bei bis zu10 Restaurationen gleichzeitig halten wir fürschwierig.

n Bei einem rein additiven Verfahren sind die Mög-lichkeiten der Maskierung von Verfärbungen wegender geringeren Schichtstärke begrenzt.

n Die Korrektur von Fehlstellungen nach vestibulärmit additiven Restaurationen erscheint uns schwie-rig zu realisieren.

n Wirklich stichhaltige Argumente gegen eine gezielteund bedarfsgerechte Adhäsivpräparation und gegeneine u.U. notwendige Lokalanästhesie werden nichtgenannt.

n Ernstzunehmende Studien zu Langzeitergebnissen,die das klinische Verhalten von Non-Prep-Veneersbeschreiben, sind uns nicht bekannt geworden. Alleim Marketing genannten Studien beziehen sich auf„konventionelle“ Veneers und Teilkronen. EineOnlinerecherche bei PubMed MEDLINE at PubMed(NLM) am 14.05.2010 ergab jeweils 0 (null) Trefferzu den Suchbegriffen „non prep AND veneer“, „non-prep AND veneer“, „non-prep-veneer“, „no prepa-ration AND veneer“, „no-prep AND veneer“, „noprep AND veneer“ (wobei AND für die Verknüpfung



der Suchbegriffe steht). Zum Stichwort „Cerinate“(ein Produktname) fanden sich nur 4 Publikationenmit klinischem Bezug.

Natürlichwird von uns nicht in Zweifel gezogen, dass esgrundsätzlich möglich ist, eine Keramikschale ohnevorausgegangene Präparation herzustellen und aufeinen Zahn zu kleben. Mit einer zielgerichteten Prä-paration werden sich aber präzisere und funktionellbessere Ergebnisse erreichen und ein Übertherapienvermeiden lassen. Letztendlich muss der jeweilige Be-handler mit dem jeweiligen Patienten entscheiden,welcher Weg gegangen werden soll.

Zusammenfassung

Adhäsive, keramische Veneers und Teilkronen stelleneine sichere Behandlungsmethode dar. Mit adhäsivenKeramikrestaurationen lassen sich in einemweitgefä-cherten Indikationsgebiet Einzelzähne versorgen, beidenen ansonsten mit konventionellen Methoden er-hebliche Nachteile in Kauf genommenwerden müss-ten. Sie erweisen sich als ästhetisch und funktionelllangzeitstabile Restaurationen, die sich darüber hinausparodontologisch wie gesunde Zähne verhalten [15].Voraussetzung für den Erfolg ist eine präzise Indika-tionsstellung und die metikulöse Beherrschung derAdhäsivtechnik. Als zahnhartsubstanzschonende undästhetische Behandlungsmethode müssen adhäsiveKeramikrestaurationen bei gegebener Indikation in diedifferenzialtherapeutischen Überlegungen und dieAufklärung des Patienten über Behandlungsalterna-tiven einbezogen werden.



Anhang – Materialien

Tabelle 17

Abformmaterial.

Impregum soft, 3M ESPE, Seefeld

Permadyne, 3M ESPE, Seefeld

Tabelle 18

Provisorienmaterialien.

Tetric EvoCeram, Tetric EvoFlow (Ivoclar Vivadent, Schaan/Liechtenstein)

Protemp 4 (3M ESPE, Seefeld), Provipont (M&W Dental)

Tabelle 19

Materialien zur Konditionierung der Zahnhartsubstanz und zumEinsetzen.

Reinigungspaste (Vivadent, Prophypaste RDA250 [CCS, Borlänge/Schweden]) oderBimsmehl, Gumminapf oder Bürste für das Winkelstück

Pulverstrahlgerät mit Glycinpulver (Clin-Pro, 3M ESPE, Seefeld)


Ätzgel (Minitip Ätzgel, 3M ESPE, Seefeld)

Kunststoffstreifen, Stripsklemmen, Teflonband oder Matrizen zum Schutz derNachbarzähne

Dentinadhäsiv (Syntac classic, Ivoclar Vivadent, Schaan/Liechtenstein)

Komposit (Variolink veneer, Tetric EvoFlow, Ivoclar Vivadent, Schaan/Liechtenstein)

Dappengläser oder Vorlegeschälchen

Einmalpinsel, Microbrush

Glyzeringel (Liquid Strip, Ivoclar Vivadent, Schaan/Liechtenstein;Airblock, DeTrey-Dentsply, Konstanz; oder aus der Apotheke)

FineAir-Ansatz (KaVo, Biberach)

Kofferdam, Kofferdamzubehör (Rahmen, Klammern, Gummi[Sigma, Flensburg; Hygienic], Zahnseide, Glyzeringel)

Hlifsmittel (Holzkeile [Kerr-Hawe, Bioggio/Schweiz], Einmalpinsel, Kuhhornsonde,Pinzette)

Tabelle 20

Materialien zur Konditionierung der Keramik.

Keramikätzgel Ceramic Etch(Ivoclar Vivadent, Schaan/Liechtenstein)

Silan ESPE Sil (3M ESPE, Seefeld),Monobond plus (Ivoclar Vivadent, Schaan/Liechtenstein)

Klebewachs, Heidemann-Spatel, Kugelstopfer, Brenner

Tabelle 21

Materialien zur Ausarbeitung.

Skalpell (Klinge 12d, Aesculap, Tuttlingen)

Scaler (LM 311/312 XSi Mini Sickle, LM‑Dental, Parainen/Finnland)

Feinstkorndiamantfinierer (z.B. Composhape)

Ceri-Saw (DentMat, Santa Maria, CA/USA;Vertrieb in Deutschland: American Dental Systems, Vaterstetten)

Polierscheiben (So-Flex, 3M; Vivadent, DeTrey)

diamantierte Filzpolierer (Diafinish, Renfert)

Polierer (Ceramiste-Polierer, Shofu Dental, Ratingen;Occlubrush, Kerr-Hawe, Bioggio/Schweiz)

Polierpaste (Diabrill, Oralia GmbH, Konstanz), Gumminäpfchen

EVA‑Feilen (Dentatus)

Polierstreifen (Vivadent, So-Flex, Hawe, DeTrey)



Über die Autoren

Lothar Pröbster

Jahrgang 1958, Prof. Dr. med. dent.;

Studium bis 1983 in Würzburg. 1985–

1997 Wissenschaftlicher Mitarbeiter bei

den Professores Körber und Weber an

der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik

der Universität Tübingen. Oberarzt

1992–1997. Habilitation 1995. 1997

Niederlassung in Privatpraxis mit Dr.

Bettina Pröbster in Wiesbaden. 1998 Anerkennung als Spe-

zialist für Prothetik der Deutschen Gesellschaft für Zahnärzt-

liche Prothetik und Werkstoffkunde. 2001 Ernennung zum

außerplanmäßigen Professor an der Universität Tübingen.

1998-2004 Beirat im Vorstand der Arbeitsgemeinschaft

Dentale Technologie. Redaktionsbeirat der Zeitschriften

„Implantologie“ und „Ästhetische Zahnmedizin“. Verfasser

des wissenschaftlichen Statements der DGZMK zu voll-

keramischen Kronen und Brücken (2001). Gutachter für

die Deutsche Forschungsgemeinschaft. Arbeitsgebiete:

Ästhetische, minimalinvasive und vollkeramische Restaura-

tionen, Adhäsivprothetik, Implantologie und Implantatpro-

thetik, Werkstoffkunde. Das Publikationsverzeichnis umfasst

ca. 110 Zeitschriften- und Buchbeiträge, 1 Buch (12 Auf-

lagen), über 25 zitierbare Abstracts, über 90 Vorträge und

Poster bei wissenschaftlichen Tagungen und 275 Fortbil-

dungsvorträge und -seminare.

Martin Groten

Jahrgang 1965, Priv.-Doz. Dr. med.

dent.; Studium der Zahnmedizin 1988–

1993 in Tübingen. 1993–2010 Mitglied

der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik

und Sektion „Medizinische Werkstoff-

kunde und Technologie“ (Ärztlicher

Direktor: Prof. Dr. Heiner Weber) am

Zentrum für Zahn-, Mund- und Kiefer-

heilkunde der Universität Tübingen. 1999 Ernennung zum

Oberarzt. 2006–2007 Gastwissenschaftler an der Klinik für

Kronen- und Brückenprothetik (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr.

Christoph H.-F. Hämmerle) des Zentrums für Zahn-, Mund-

und Kieferheilkunde der Universität Zürich. 1999 Habilitation

und Erlangung des Titels eines Privatdozenten. Seit 1993 in

der studentischen Ausbildung tätig, 1999–2006 leitende

Funktion in der Zahnärztlichen Vorklinik, 2007–2010 leiten-

de Funktion in der klinisch-prothetischen Ausbildung der

Tübinger Studenten. Seit 1.7.2010 bei der Firma DENTSPLY

Friadent in Mannheim als Leiter Klinische Forschung und

Fortbildung. Klinische Schwerpunkte: festsitzender und

implantatgestützter Zahnersatz, Vollkeramik, Adhäsivtech-

niken in der klinischen Prothetik, klinische Dokumentation.

Wissenschaftliche Schwerpunkte: Planung, Design, Durch-

führung und Auswertung klinischer Studien, vollkeramischer

Zahnersatz, Regularien und Richtlinien klinischer Prüfungen

von Medizinprodukten in der Zahnheilkunde. Autor/Koautor

zahlreicher wissenschaftlicher Publikationen, vorrangig zur

Vollkeramik und verwandter Themengebiete, Handbuch

über Klinische Studien in der Zahnheilkunde (Clinical investi-

gations in dentistry) in englischer Sprache. Dr. Groten ist Mit-

glied folgender Fachgesellschaften: Deutsche Gesellschaft

für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK), Deutsche

Gesellschaft für Prothetik und Werkstoffkunde (DGZPW),

International Association of Dental Research (IADR), Inter-

national College of Prosthodontists (ICP).

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Lothar Pröbster

Praxis für Zahnmedizin in der Wilhelm-Fresenius-Klinik

Dr. B. Pröbster und Prof. Dr. L. Pröbster

Aukammallee 39

65191 Wiesbaden

Telefon: 0611/521246

Korrespondenzadresse

Priv.-Doz. Dr. Martin Groten

Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik mit Propädeutik

Osianderstraße 2–8

72076 Tübingen



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CME

1Welche Aussage trifft nicht zu?

Keramische Veneers

A zeigen ein schmelzähnliches Abrasionsverhalten.

B bilden mithilfe von Befestigungsmaterialien einen langzeitstabilen Verbund mit dem

Zahnschmelz.

C sind im oralen Milieu formkonstant.

D sind auf Dauer nicht farbkonstant.

E können mit unterschiedlichen keramischen Formgebungsmethoden hergestellt werden.

2Die Belastbarkeit adhäsiv befes-

tigter Restaurationen ist gegenüber

konventionell zementierten

Restaurationen erhöht um

A das 2- bis 3-Fache

B das 2- bis 4-Fache

C das 3- bis 4-Fache

D das 3- bis 5-Fache

E das 5- bis 6-Fache


Zu den Indikationen adhäsiver

Veneerkonstruktionen gehört

A Stellungsanomalie

B schlechte Schmelzqualität

C Diastema

D Zahnfraktur

E Abrasion


Ein Vorteil des Einsatzes von

Kofferdam ist

A der Schutz der Gingiva vor mechanischer Verletzung.

B die verbesserte Übersicht.

C die Verhinderung von Kontamination des Arbeitsfelds mit Speichel.

D Zeitgewinn.

E die verbesserte Nasenatmung des Patienten.

5Welche der Aussagen

trifft nicht zu?

A Bei der indirekten Methode zur Herstellung von Veneers kommt die Säureätztechnik zum Einsatz.

B Ein Nachteil der Verwendung adhäsiver keramischer Veneers ist der hohe zeitliche Aufwand.

C Keramische Veneers werden häufig durch Heißpresstechnik hergestellt.

D Komposite zeigen im Vergleich mit Keramik eine höhere Abrasionsfestigkeit.

E Gesinterte Keramiken weisen eine geringere Eigenfestigkeit auf.

6Die definitive Lichtpolymerisation

des Veneers sollte wie folgt

vorgenommen werden:

A 30 s Beleuchtung von lingual, 30 s von vestibulär.

B 20 s Beleuchtung von lingual, 30 s von vestibulär.

C 50 s Beleuchtung von lingual, 40 s von vestibulär.

D 40 s Beleuchtung von lingual, 40 s von vestibulär.

E 20 s Beleuchtung von lingual, 20 s von vestibulär.

CME‑Fragen


CME


Die Anfertigung einer provisorischen

Restauration

A unterscheidet sich in der Technik wesentlich von jener herkömmlicher Kronen.

B ist in jedem Fall erforderlich.

C aus Komposit kann direkt im Munde durchgeführt werden.

D kann mithilfe einer Tiefziehfolie, die als Schablone dient, erfolgen.

E beugt einer fehlenden okklusalen Abstützung nach der Präparation vor.


Die Einprobe

A dient der Überprüfung der Passgenauigkeit.

B zur Bewertung der Ästhetik berücksichtigt auch den Faktor Oberflächentextur.

C des Veneers im unbemalten/unglasierten Zustand ist nicht zu empfehlen.

D muss unbedingt ohne größere Kraftanwendung vorgenommen werden.

E wird ggf. durch auf der Innenseite haftende Glasurmasse erschwert.

9Welche der Aussagen

trifft nicht zu?

A Ziel der Präparation ist u. a. die Eingliederung einer ästhetischen und dauerhaft funktionellen

Restauration.

B Eine Beschränkung der Präparation auf den Zahnschmelz ist wünschenswert.

C Die Präparation wird unter Narkose durchgeführt.

D Präparationen werden stets mit feinkörnigen Instrumenten vorgenommen.

E Zu den wichtigsten Präparationsinstrumenten gehört der Rundkopfzylinder.


Keramikätzgel

A sollte bei herkömmlichen Silikatkeramiken 60 s einwirken.

B ist die aggressivste anorganische Säure.

C macht bei seiner Handhabung den Einsatz von Handschuhen und Schutzbrille obligat.

D enthält 35% Phosphorsäure.

E ätzt auch emaillierte Waschbecken an.

CME‑Fragen Adhäsive Keramikveneers und ‑teilkronen im Frontzahngebiet

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Adhäsive Keramikveneers und Teilkronen