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Mitteilungsblatt der Ärztekammer Bremen und derKassenärztlichen Vereinigung Bremen

67. Jahrgang, Februar 2014

Aktuelle ErkenntnisseUpdate Kardiologie

Wo steht Bremen?

Sie öffnen heute eines der letzten Bremer Ärzte-journale im bekannten Format. Die Ausgabe hat ein ausnehmend ästhetisches Titelbild, da blutet mir schon ein wenig das Herz. Andererseits merke ich beim Schreiben des Editorials, wie sich unsere Infor-mationslandschaft geändert hat. Anfang Januar et-was zu Papier zu bringen, was im Februar-Heft noch gelesen werden soll? Aktuell kann es nicht sein. Da schlagen uns Internet, Newsletter und elektroni-sche Medien aller Art um Längen. So ist es nur kon-sequent, dass die Delegiertenversammlung die Ent-scheidung für eine Online-Variante unseres Journals getroffen hat.Es bleiben aber genügend große Themen, die sich nicht nach wenigen Tagen oder Wochen abgenutzt haben: Wer kommt auf der Empfängerliste für Spen-derorgane nach oben? Wie viele Embryonen aus welchem menschlichen Material darf man erzeu-gen, wie viele implantieren? Wie weit dürfen Men-schen über das Ende ihres Lebens selbst entschei-den? Wer darf ihnen dabei in welcher Weise assis-tieren, und gilt für Ärzte anderes Recht als für Nicht-Mediziner? Wofür darf ein Arzt Geld verlangen, ab wann wird es unethisch?Für die Diskussion derartiger Fragen brauchen wir ein ärztliches Forum, in dem sich die gut abgewo-gene Mehrheitsmeinung der Ärzteschaft entwickeln kann, bevor bei einem Ärztetag eine offizielle Hal-tung deklamiert wird. Mit dem Deutschen Ärzte-blatt haben wir ein hervorragendes Medium. Bril-

lante Autoren beleuchten genannte Thematiken von allen Seiten, geben uns die Möglichkeit, wie unsere Patienten zu einem „informed consent“ zu gelan-gen. Mir fehlt allerdings eine Plattform vor Ort, um den innerärztlichen Dialog zu diesen großen The-men führen zu können. Was denken Bremer und Bremerhavener zum Thema X und zum Vorstoß Y? Und wo wird die Meinung überhaupt gebildet? In den ärztlichen Netzen etwa? In den Qualitätszirkeln? In den Gremien der ärztlichen Selbstverwaltung? Oder müssen wir uns auch hier eingestehen, dass selbst der lokale Diskurs im Internet und mittels so-zialer Netzwerke stattfinden muss? Die Welt als di-gitales Dorf. Sie sehen mich etwas ratlos. Vielleicht haben Sie ja eine gute Idee. Ich bin für Anregungen dankbar. Sprechen Sie mich an. Per-sönlich. Oder per E-Mail.

Dr. Jörg Hermann,

Vorsitzender des Vorstandes

der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen

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Patienten mit Brustschmerz-beschwerden sind ein relativ häufiger Beratungsanlass in der Hausarztpraxis. Vorgestellt wird der Marburger Herz-Score, der bei der Abgrenzung zwischen vital bedrohlichen und nicht-kardiologischen Ursachen hilft.

Von neuen Entwicklungen in der Therapie und Diagnostik von Aortenklappenerkrankun-gen profitieren besonders ältere Patienten. Minimal-in-vasive Klappenersatztechniken ermöglichen eine schonende Behandlung mit günstiger Risiko-Nutzen-Relation.

Bremer Haus- und Fachärzte wenden sich in einer Resolu-tion der Vertreterversammlung der KV Bremen gegen die Spaltung des KV-Systems in eine Haus- und Facharztsektion. Sie plädieren vehement für das Festhalten an der gemein-samen Vertretung.

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Dr. med. Peter Harfmann

Aktuelle Entwicklungen in der Kardiologie

Dr. med. Gerd Burmester, Dr. med. Jochen Bringmann

Das Problem Brustschmerz in der Hausarztpraxis

Prof. Dr. med. Rüdiger Blindt, Prof. Dr. med. Karl-Christian Koch

Ein Überblick über komplexe kardiale Interventionen

Dr. med. Robert Zabrocki, Prof. Dr. med. Rainer Hambrecht

Diagnostik und Therapie von Aortenklappenerkrankungen

Dr. med. Ertan Dogu, Dr. med. Christian Hegeler-Molkewehrum

Koronarintervention beim ST-Hebungsinfarkt

PD Dr. med. Rüdiger Dißmann

Thrombozytenaggregationshemmung nach Koronarintervention

Dr. med. Michael Heyder

Schrittmachertherapie: Erfahrungen und neue Entwicklungen

I N T E R N 14

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Bremer Haus- und Fachärzte gegen Separation

Neujahrsempfang der KV Bremen: Alles neu, alles alt

A K T U E L L E S 16

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Veranstaltung der Ärztekammer: „Wir können uns nicht mehr alles leisten“

Ärztekammerbeitrag 2014: Schnell und komfortabel über das Mitgliederportal

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Bremer StandpunktAkademieLeserbriefeImpressumAnzeigenbörse

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B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 14 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 14 2 3B R E M E R S T A N D P U N K TI N H A LT

tome auf Grund gemeinsam erlebter Krankheitsepisoden und Kenntnis psy-chosozialer Faktoren besser einordnen. Oft erlaubt die subjektive Einschätzung („der Patient erscheint anders als sonst, er gefällt mir nicht“) bereits eine zutref-fende Abwägung, wie dringlich die Situ-ation ist. Sofern psychosomatische Ursa-chen möglich erscheinen, sollte dies frühzeitig und parallel zur organischen Abklärung thematisiert werden. Andern-falls kann sich die Fixierung auf eine Herzerkrankung verstärken – selbst wenn diese in der weiteren kardialen Diagnos-tik ausgeschlossen wurde.

Primärärztliche Diagnostik Diese umfasst den klinischen Eindruck, Anamnese und Untersuchungsbefund. Die Art der Beschwerden ist oft bereits rich-tungweisend: Belastungsabhängigkeit, typische Ausstrahlung in linke Schulter/Oberbauch/Hals sowie vegetative Symp-tome, Schwindel oder Kollaps lassen an eine kardiale Ursache denken. Atem- oder Bewegungsabhängigkeit sowie durch Pal-pation auslösbare Schmerzen sprechen eher für nicht-kardiale Erkrankungen. Ist eine akute vitale Bedrohung ausge-schlossen, kann ambulant eine weitere apparative oder laborchemische Diagnos-tik erfolgen. Das Vorgehen hängt davon ab, wie wahrscheinlich das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung erscheint. Neben kardiovaskulären Risikofaktoren können auch Punkte-Systeme wie der hier vorgestellte Marburger Herz-Score wert-volle Hinweise liefern. Dieser wurde für den deutschen Hausarztbereich validiert. Anhand von fünf Kriterien lässt sich eine KHK ausreichend sicher vorhersagen: Bei einer geringen Wahrscheinlichkeit für eine KHK (Score ≤ 2 Pkt.) werden nicht-kardiale Differentialdiagnosen – entsprechend den klinischen Symptomen – weiter abgeklärt. Zum Vorgehen sei auf die unten aufge-führte Leitlinie der Deutschen Gesellschaft

für Allgemeinmedizin verwiesen. Psycho-somatische Ursachen sollten möglichst frühzeitig bedacht und kommuniziert wer-den. Unangemessene Diagnostik verstärkt bei vielen Patienten die Sorge, am Herzen erkrankt zu sein. Bei einer mittleren bis hohen Wahrscheinlichkeit für eine KHK (≥ 3 Pkt.) sollte die weitere KHK-Diagnostik ambulant erfolgen.

Hausärztliche kardiale Diagnostik1. Ein Ruhe-EKG sollte bei vermuteter kar-

dialer Genese der Beschwerden regel-haft abgeleitet werden. Infarkte mit ST-Streckenhebung (STEMI), neu auf-getretener Linksschenkelblock, Herz-rhythmusstörungen sowie eine Reihe anderer Pathologien kann das EKG nachweisen. Eine vorliegende koro-nare Herzerkrankung kann jedoch nicht durch ein unauffälliges Ruhe-EKG ausgeschlossen werden.

2. Troponin-Schnelltests dienen dem Nachweis einer kardialen Nekrose. Im Akut-Fall weist ein positiver Test einen Herzinfarkt nach. Ein negativer Test in den ersten Stunden nach Ereignis schließt jedoch einen Myokardinfarkt nicht aus. Erst ab zwölf Stunden nach dem Schmerzereignis kann ein Herzin-farkt mit ausreichend hoher Sicherheit ausgeschlossen werden. Für Entschei-dungen im akuten Fall ist der klinische Eindruck entscheidend.

3. Eine weitere Differenzierung erlaubt das Belastungs-EKG. Angina pectoris und/oder signifikante EKG-Veränderungen liefern Hinweise auf eine KHK. Limitie-rend sind z. B. nicht ausreichend belast-bare Patienten und vorbestehende EKG-Veränderungen (z. B. Linksschenkelblock, Digitalismedikation). Signifikante EKG-Veränderungen in der Ergometrie sind relativ verlässlich. Frauen haben jedoch häufiger ST-Strecken-Senkungen ohne KHK im Sinne falsch positiver Ergebnisse als Männer. Falsch negative Ergebnisse

bei der Ergometrie sind relativ häufig (Sensitivität etwa 50 Prozent).

Bei einer stabilen KHK können Diagnostik und Therapie (ASS, Statin, Betablocker) ambulant erfolgen. Bei Beschwerdefrei-heit unter optimaler medikamentöser Therapie hat die Herzkatheteruntersu-chung keinen Einfluss auf die Prognose.

Zusammengefasst:Brustschmerzen sind ein häufiger Bera-tungsanlass beim Hausarzt. Die Ursachen sind überwiegend nicht-kardial. Dennoch: Jeder 10. Brustschmerzpatient hat eine stabile KHK, jeder 20. Patient ein ACS.Anamnese und Befund sind die wesentli-chen Säulen für das Erkennen einer vita-len Gefährdung wie ACS oder Lungenem-bolie. Der hier vorgestellte Marburger Herz-Score hilft Hausärzten, eine KHK als Ursache abzuschätzen.Hausärzte stehen in dem Zwiespalt, ihre Patienten einerseits medizinisch sinnvoll zu versorgen, andererseits aber auch vor Überdiagnostik zu bewahren. Um Soma-tisierungsstörungen zu vermeiden, sollte bereits frühzeitig parallel zur organischen Diagnostik auf psychosoziale Zusammen-hänge hingewiesen werden.

Quelle: DEGAM-Leitlinie „Brustschmerz“, 2011http://leitlinien.degam.de/index.php?id=950

Literatur bei den Verfassern.

Dr. med. Gerd Burmester,Facharzt für Innere Medizin,Praxis, Bremen

Dr. med. Jochen Bringmann,Facharzt für Innere Medizin, Notfallmedizin,Praxis, Bremen

Die Kardiologie hat sich in den letzten fünfzig Jahren

von einer deskriptiven diagnostischen und konserva-

tiven Disziplin rasant zu einer auch therapeutischen

und invasiven Subspezialität entwickelt. Im Folgenden

ein Überblick über aktuelle Entwicklungen.

Die Kardiologie hat sich in den letzten fünfzig Jahren

von einer deskriptiven diagnostischen und konserva-

tiven Disziplin rasant zu einer auch therapeutischen

und invasiven Subspezialität entwickelt. Im Folgenden

Das Problem Brustschmerz in der HausarztpraxisNicht-kardiale Ursachen sind beim Brustschmerz in der Mehrzahl. Erkrankungen wie

das vital bedrohliche „Akute-Coronar-Syndrom“ müssen hiervon verlässlich abgegrenzt

werden. Der Marburger Herz-Score hilft, eine KHK als Ursache zu erkennen.

In der hausärztlichen Versorgung sind Brust schmerzen mit ca. 1 Prozent ein relativ häufiger Beratungsanlass. Hier gilt es, auf der einen Seite keine akut bedroh-lichen Krankheitsbilder zu übersehen, auf der anderen Seite jedoch auch ein Übermaß an unnötiger Diagnostik zu vermeiden. Die Prävalenz für das Auftreten einer sta-bilen KHK oder sogar eines „akuten Coro-nar-Syndroms“ (ACS) in Hausarztpraxen ist gering. Dabei umfasst ACS den ST-Hebungs infarkt (STEMI), den Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) sowie die insta-bile Angina pectoris. Die effektive Vorse-

lektion von Patienten durch Hausärzte führt naturgemäß zu einer höheren Prä-valenz kardialer Erkrankungen in kardio-logisch spezialisierten Praxen und Klini-ken. Die unter schiedlichen Häufigkeiten in den jeweiligen Versorgungsebenen haben erheblichen Einfluss auf das Vorgehen. Die Stärke des hausärztlichen Bereiches sind die umfassenderen Informationen über den Patienten. Häufig sind die Patien ten und gegebenenfalls deren Angehörige bereits jahrelang begleitet worden. Hausärzte können die Symp-

Marburger Herz-Score Bewertung

Kriterien Ja Nein

Alter: Männer > 55 Jahre, Frauen > 65 Jahre 1 0

Vermutet der Patient eine Herzkrankheit als Ursache? 1 0

Schmerzen abhängig von körperlicher Belastung? 1 0

Sind die Schmerzen durch Palpation reproduzierbar? 0 1

Ist bereits eine vaskuläre Erkrankung bekannt? 1 0

Ereichte Punktzahl Wahrscheinlichkeit einer KHK

0–2 gering (< 2,5 %)

3 mittel (25 %)

4–5 hoch (65 %)

Abb. 1: Beispiel Signifi kante ST-Strecken-Senkungen in der Ergometrie

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Brustschmerzursachen

Daten aus deutschen Hausarztpraxen:

Brustwand-Syndrom 47 %

Stabile Angina pectoris (bekannte KHK) 11 %

Akutes Coronar Syndrom (ACS) 4 %

Psychogene Störungen 10 %

Infekte der oberen Atemwege 8 %

Hypertonie 4 %

Reflux 4 %

Trauma 3 %

Pneumonie 2 %

Teilweise werden nun auch konkurrierende Verfahren zu chirur-gischen Fächern ausgeübt, ein Trend, den man z. B. auch in der Gastroenterologie und Angiologie beobachten kann. Der Ent-wicklungsstand der Kardiologie der 1960er Jahre ließ nur einen geringen therapeutischen Spielraum zu: Während die Verfahren EKG und klassische Röntgendiagnostik bereits damals relativ weit entwickelt waren, standen als therapeutische Optionen bei akuter und chronischer Herzinsuffizienz und KHK im Wesentli-chen nur Digitalis, Entwässerung und Nitro zur Verfügung.Einige der seitdem entwickelten und mittlerweile lange etab-lierten Verfahren haben zu einer dramatischen prognostischen Verbesserung von Krankheitsbildern beigetragen. Dazu zählen beispielsweise die Schrittmachertherapie beim kompletten AV-Block oder die moderne Pharmakotherapie der chronischen Herzinsuffizienz. Andere Entwicklungen haben in eine Sack-gasse geführt, wie die antiarrhythmische Therapie von ventri-kulären Rhythmusstörungen (CAST Trial) oder der ICD auf Vorhof-ebene zur Terminierung des Vorhofflimmerns. Bei einigen neueren, Erfolg versprechenden Verfahren steht der Nachweis des Nutzens derzeit noch aus. Die folgenden Beiträge sollen hel-fen, einen Überblick über diagnostische und therapeutische kar-

diologische Möglichkeiten im medizinischen Alltag zu gewin-nen. Bei dem zur Verfügung stehenden Platz konnte die Themenauswahl nur exemplarisch sein. Leider musste deshalb auch auf viele wichtige Aspekte verzichtet werden (Elektrophy-siologie, Kardiochirurgie, Kinderkardiologie, Humangenetik). Bewusst berücksichtigt wurden rationale Entscheidungsstrate-gien zur kardialen Diagnostik und Pharmakotherapie, Interven-tionen zu valvulären, koronaren und komplexen kardiovaskulären Erkrankungen sowie Langzeitergebnisse der Schritt macher-versorgung, da diese Gebiete in der täglichen Praxis einen brei-ten Raum einnehmen.Sechs Arbeitsgruppen haben Beiträge zu den verschiedenen Aspekten des Themas verfasst. Die Autoren sahen sich gezwun-gen, die fachliche Komplexität inhaltlich gestrafft darzustellen. Deshalb können die Beiträge auch nur als Diskussionsanregung dienen. Wir freuen uns auf Ihre Stellungnahmen.

Dr. med. Peter Harfmann,

Facharzt für Innere Medizin,

Kardiologie, Rettungsmedizin,

Praxis, Bremen

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In Ruhe

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Diagnostik und Therapie von AortenklappenerkrankungenDie Prävalenz von Aortenklappenerkrankungen in der Bevölkerung liegt derzeit bei

etwa 2–3 Prozent. Davon entfallen etwa 20 Prozent auf die Aortenklappeninsuffizienz

und 80 Prozent auf die Aortenklappenstenose (AKS).

Hauptursachen der Aorten klappen in suffi- zienz sind die Erweite rung der Aorten-wurzel, welche im Rahmen von Binde-gewebs erkran kungen wie dem Marfan -syndrom vorkommt sowie die Bikuspidie. Seltenere Ursachen umfassen die Endo-karditis sowie die in Mitteleuropa selten gewordene rheu matische Aortenklap-peninsuffizienz. Ursachen der AKS sind häufig eine verringerte Zahl an Segeln (Bikuspidie, Unikuspidie) sowie insbe-sondere die degenerative AKS der nor-malen, trikuspiden Herzklappe. In der stetig älter werdenden Bevölkerung ge -

winnt der Anteil der von einer degenerati-ven AKS (Abb. 1) betroffenen Patienten mit einer Prävalenz von bis zu fünf Prozent zunehmend an Be deu tung. Im Folgenden soll deshalb auf diese Patientengruppe näher eingegangen werden.

PrognosePrinzipiell wird zwischen einer asympto-matischen und einer symptomatischen AKS differenziert. Beim Auftreten erster Symptome (belastungsabhängige Dys-pnoe, Angina pectoris oder Synkope) ist das mittlere Überleben bei AKS mit 1,5 bis 4,5 Jahren deutlich reduziert. Hierbei ist zu beachten, dass gerade ältere Pati-enten ihre Belastungsintensität häufig der Erkrankung anpassen. In diesem Fall kann eine kontroll ierte Ergometrie Symp-tome demaskieren.

DiagnostikAls Screeningmethode ist bei V.a. AKS die klassische Auskultation unverändert be- deut sam. Diese ersetzt bei symptomati-schen Patienten selbst bei unauffälligem Auskultationsbefund die weiterführende Dia g nostik mittels Echokardiographie jedoch nicht. Zur Einteilung des Schwere-

grades einer AKS bestehen gültige Grenz-werte wie z. B. die maximale Blutflussspit-zengeschwindigkeit [Vmax>4,0m/s] und der Mittelgradient [pmean>40mmHg] über der Stenose (Abb. 2) sowie die Klappenöff-nungsfläche [AVA<1,0cm²]. In Fällen einer eingeschränkten LV-Funktion sind die ge messenen Gradienten häufig falsch nied-rig. Hier kann durch Dobutamingabe im Rahmen einer Stressechokardiographie eine echte von einer „Pseudo“-Stenose unter schieden werden. Zusätzlich wird eine Steigerung der linksventrikulären Kontrakti-lität (sogenannte kontraktile Reserve) als prognostischer Parameter bestimmt. Ergän-zend können die Ergometrie, eine transöso-phageale Echokardio graphie sowie die Linksherzkatheteruntersuchung mit invasiver Druck messung diagnostisch bedeutsam sein.

Therapiekonzepte – ein interdisziplinärer Ansatz Die Strategie auf dem Weg zur Therapie-entscheidung hat sich in den letzten Jah-ren gewandelt. Ursächlich hierfür sind eine zunehmende Komorbidität älterer Patienten sowie interventionelle Behand-lungsmöglichkeiten (Transkatheter-Aorten-klappen implantation, TAVI). Diese Situation

2012 wurde ein neues stationäres und ambulantes kardiologisches Zentrum mit 24-Stunden-Katheterrufbereitschaft im Rotes Kreuz Krankenhaus Bremen eröff-net, das die Durchführung solch komple-xer Intervention dank eines der moderns-ten Katheterlabore Norddeutschlands erlaubt. Es ist verknüpft mit einer großen internistischen Notaufnahme, einer in- ternistisch-kardiologischen Intensivstation sowie dem gefäßmedizinischen Zentrum, das eine 24-Stunden-Versorgung kritisch kranker Herz- und Gefäßpatienten sowie von Herzinfarkt-Patienten bis zur Mög-lichkeit der Extra-Korporalen-Kreislauf-unterstützung bietet. Im Folgenden ein Überblick über drei neue interventionelle Techniken.

Verfahren der RekanalisationIn der Vergangenheit waren die Erfolgs-raten der perkutanen Rekanalisation von chronischen Koronarverschlüssen gering. Oft war eine Bypass-Operation notwendig. Wie bei jeder myokardialen Revaskulari-sation ist das Ziel der koronaren Rekana-lisation die Verbesserung der Be schwerden und/oder die Verbesserung der Prog-nose. Studiendaten zeigen, dass Patien-ten mit erfolgreicher Rekanalisation eine höhere Überlebensrate haben und dass unbehandelte chronische Verschlüsse im Falle erneuter kardialer Ereignisse zu einer dreifach erhöhten Mortalität füh-ren. Man unterscheidet die antegrade Rekanalisation von der retrograden Rek-analisation. Bei der antegraden Rekanali-sation wird mit Hilfe spezieller Re-ka nalisationsdrähte und -ballons und verschiedenen Techniken ein Weg durch den chronischen Verschluss gebahnt. Bei der retrograden Technik nutzt man die Kollateralgefäße, durch die man spezielle Rekanalisationsdrähte und -Mikrokathe-ter von retrograd an den Verschluss brin-gen kann, um dort ein leichter erreichba-res Ziel für einen gleichzeitig antegrad vorgebrachten Draht zu schaffen.

Prävention von SchlaganfällenDie Prävention von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern besteht aus der oralen Antikoagulation mit Marcumar oder eines der neueren oralen Antikoagulantien: Dabigatran, Rivaroxaban oder Apixaban. Unzulänglichkeiten dieser bisherigen Therapie bestehen in Folgendem: 1. Trotz der neuen Substanzen besteht

noch eine Blutungsgefahr unter der The-rapie, vor allem bei älteren Patienten.

2. Für eine nicht unerhebliche Anzahl von Patienten bestehen aufgrund der Blutungsgefahr absolute oder relative Kontraindikationen für eine orale Antikoagulation.

3. Die Einnahmetreue von Marcumar nach einem Schlaganfall nimmt im zeitlichen Verlauf deutlich ab.

Diese Gründe machen die Suche nach alternativen Strategien zur Prävention von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern sinnvoll. Bei Vorhofflimmern findet man häufig Thromben im linken Vorhofsohr, die pathophysiologisch durch die vermin-derte Blutflussgeschwindigkeit verur-sacht werden. Diese sind mit einem erhöhten Embolierisiko assoziiert. Ein Konzept der Prävention von Schlaganfäl-len besteht darin, das linke Vorhofsohr als Ort der Thrombusbildung zu verschlie-ßen. Hierzu wurden verschiedene inter-ventionelle Verschlusssyteme entwickelt (Abb. 1). Die beste Studienlage liegt der-zeit zum WATCHMAN-Verschlusssystem vor: In der PROTECT-AF Studie konnte bei Patienten mit einem CHADS-Score ≥ 1 die Nicht-Unterlegenheit gegenüber einer oralen Antikoagulation mit Marcumar gezeigt werden. Die Patienten in der Inter-ventionsgruppe erhielten für 45 Tage nach dem Eingriff Marcumar und danach für 6 Monate ASS und Clopidogrel, gefolgt von ASS alleine. Erste Langzeitauswer-tungen nach 45 Monaten zeigen sogar eine Überlegenheit gegenüber Marcu-mar. Obwohl Patienten mit absoluter oder relativer Kontraindikation für eine

orale Antikoagulation (z.B. hoher HAS-BLED-Score) noch nicht kontrolliert unter-sucht wurden, legen diese Daten nahe, dass sie besonders von dem neuen The-rapieverfahren profitieren können.

Mitraclip®-VerfahrenBei symptomatischen Patienten mit ope-rabler hochgradiger Mitralklappeninsuf-fizienz stellt die chirurgische Rekonstruk-tion den therapeutischen Goldstandard dar. Einige Patienten werden aber wegen Komorbidität, hohem Lebensalter oder hochgradiger linksventrikulärer Dysfunk-tion als nicht operabel angesehen. Mit dem Mitraclip®-Verfahren steht ein interventionelles Verfahren zur Verfü-gung, welches bei diesen Patienten zur Behandlung der Mitralklappeninsuffizi-enz eingesetzt werden kann. In Anleh-nung an die operative Alfieri-Technik wird eine Verbindung zwischen anterio-rem und posteriorem Mitralsegel herge-stellt. Anteile beider Segel werden auf die Clip-Arme aufgelegt, gefangen und durch das Schließen des Clips aufeinan-der zubewegt (Abb. 2).Dieser Vorgang bewirkt gleichzeitig eine Raffung des Mitralrings. Es gibt bisher eine kontrollierte Studie, in der das Mitraclip®-

Die moderne interventionelle Kardiologie ermöglicht inzwischen eine perkutane

Behandlung von Patienten, die bisher kardiochirurgisch operiert oder bei zu hohem

Operationsrisiko oft unzureichend medikamentös behandelt werden mussten.

Ein Überblick über komplexe kardiale Interventionen

Abb. 2: Fixieren der Segel und Schließen des Clips

Abb. 1: Kalzifi zierte Aortenklappen stenose in situ

Verfahren bei gut operablen Patienten mit dem operativen Vorgehen verglichen wurde. Der primäre Endpunkt der EVEREST II Studie zeigte eine vergleichbare Mortalität aber eine erhöhte Notwendigkeit zur erneuten Operation in der Mitraclip®-Gruppe. Die RESHAPE-HF Studie vergleicht derzeit das Mitraclip®-Verfahren mit

medikamentöser Therapie bei Patienten mit hochgradiger Mitralklappeninsuffizi-enz, fortgeschrittener Herzinsuffizienz und eingeschränkter LV-Funktion (15 % ≤ EF ≤ 40 %). In Anbetracht der derzeitigen Datenlage kommen für die Mitraclip®-Therapie vor allem folgende Patienten in Frage: Hoch- (bis mittelgradige) Mitral-klappeninsuffizienz und eine für die Mitraclip®-Therapie geeignete Klappen-morphologie bei gleichzeitig hohem Ope-rationsrisiko oder bei anderer Risikokons-tellation. Das Mitraclip®-Ver fahren setzt eine gute Zusammenarbeit zwischen interventionellen Kardiologen, kardialer Bildgebung (dreidimensionale transöso-

phageale Echokardiographie) und Anäs-thesisten voraus.

Literatur bei den Verfassern.

Prof. Dr. med. Rüdiger Blindt,

Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie,

Intensivmedizin, Sportmedizin,

Prof. Dr. med. Karl-Christian Koch,

Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie,

Intensivmedizin,

Rotes Kreuz Krankenhaus, Bremen

Praxis, Bremen

Abb. 1: Vorhofohrverschlusssytem (© St. Jude Medical 2014), das nach transseptaler Punktion des Vorhof-septums im linken Vorhofohr implantiert wird.

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 14 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 14 7U P D A T E K A R D I O L O G I E U P D A T E K A R D I O L O G I E6

macht eine individuelle The ra pie ent-scheidung unter Beachtung aller Begleit-umstände wichtig. So haben sich in den vergangenen Jahren am Klinikum Links der Weser wie auch an anderen deutschen Herzzentren mit institutionalisierter Herz-chirurgie sogenannte „Heart Teams“ aus Kardiologen und Herzchirurgen gebildet, welche individuelle Therapiekonzepte für Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkran-kung und Herzklappenfehlern (Mitralklap-peninsuffizienz, AKS) festlegen. Tabelle 1 fasst Patientencharakteristika zusammen, welche typischerweise zur Entscheidungs-findung beitragen.

Therapie Eine medikamentöse Therapie, welche den Progress einer AKS verringert, exis-tiert derzeit nicht. Bei asymptomati-schen Patienten mit hochgradiger AKS und erhaltener linksventrikulärer Funk-tion besteht unter folgenden Umständen eine relative Indikation zum Klappener-satz: Vmax>5,5m/s, Progress der Vmax≥ 0,3m/s/Jahr oder Blut druckabfall unter Belastung. Bei Beschwer de symptomatik oder Schädigung des linken Ventrikels besteht eine prognostische Indikation zum Klappenersatz. Ein interven tionelles Vorgehen (TAVI) ist für Patienten ab 75 Jahre mit erhöhtem Operationsrisiko eine alternative Behandlungsoption. Hierbei gibt es mehrere Zugangswege (A. femo ralis, A. subclavia, Aorta, Herz-spitze), wobei deutschlandweit über-wiegend der transfemorale bzw. der transapikale Zugang zum Einsatz kommt. Dieses Behandlungskonzept ist durch Daten der multizentrischen PARTNER Stu-die und zahlreiche nationale Register abgesichert. Zur externen Qualitätskont-rolle werden seit Initiierung dieses Kon-zeptes alle Patienten, die am Klinikum Links der Weser eine TAVI-Prozedur erhalten, auf freiwilliger Basis in das Deutsche Aortenklappenregister (GARY) eingeschlossen. Patienten unter 75 Jahre und Patienten mit primärer Aortenklap-

peninsuffizienz werden derzeit weiter-hin primär operativ versorgt. Die reine Ballonvalvuloplastie einer AKS liefert keine befriedigenden Langzeitergebnisse.

Transkatheter- Aortenklappenersatz (TAVI)Die Möglichkeit des interventionellen Herz klappenersatzes hat mittlerweile einen festen Platz im therapeutischen Repertoire (Abb. 2). Der am häufigsten gewählte Zugangs weg ist der transfe-morale Zu gang. Alternativ kommt insbe-sondere bei pAVK der transapikale Klap-penersatz zum Einsatz. Die biologische Klap penprothese wird nach vorheriger Valvuloplastie entweder mittels Ballon expandiert oder hat selbstexpandie-rende Eigenschaften. Empfohlen wird der Einsatz dieser Technik ausschließlich in Zentren, welche über eine interventi-onell kardiologische sowie eine instituti-onalisierte herzchirurgische Kompetenz verfügen. Am Herzzentrum Bremen sind seit Februar 2008 über 600 ältere Patien-ten mittels TAVI-Prozedur behandelt worden. Die initiale Erfolgsrate lag bei 97 Prozent, die Krankenhaussterblichkeit betrug bei dem Risikokollektiv hochbe-tagter Patienten 7 Prozent.

Operativer KlappenersatzJe nach zugrunde liegender Pathologie wird eine mechanische (eher jüngere Patienten) oder eine biologische (eher ältere Patienten) Klappenprothese im- plantiert. Die Aus wahl der Klappenpro-these erfolgt zum einen unter dem Gesichtspunkt der erforderlichen lebens-langen Antikoagulation (mechanische Klappen) sowie der Haltbarkeit. Bei mechanischen Prothesen ist die Haltbar-keit gut. Bei biologischen Prothesen bestehen altersabhängige Unterschiede. So konnte gezeigt werden, dass bei jun-gen Patienten nur etwa 50 Prozent der biologischen Aortenklappenprothesen nach zehn Jahren noch funktionsfähig sind. Bei älteren Patienten beträgt dieser Anteil immerhin etwa 90 Prozent.

ZusammenfassungDie zu behandelnden Patienten mit de gene rativer AKS werden zunehmend älter und weisen deshalb häufig Komorbi-ditäten auf, die das OP-Risiko deutlich erhöhen. Mit Einführung minimal-invasiver Klappen ersatztechniken steht dieser Pati-entengruppe eine Therapiealternative mit günstiger Risiko-Nutzen Relation zur Ver -fügung. Die Entscheidung über die zu wäh-lende Behandlungsstrategie (konservativ, TAVI, OP) sollte individuell und interdiszipli-när im Heart Team getroffen werden.

Dr. med. Robert Zabrocki,

Facharzt für Innere Medizin, Notfallmedizin,

Klinikum Links der Weser, Bremen

Prof. Dr. med. Rainer Hambrecht,

Facharzt für Innere Medizin, Angiologie,

Kardiologie, Sportmedizin,

Klinikum Links der Weser, Bremen

Koronarintervention beim ST-HebungsinfarktBei Patienten mit dem klinischen Bild eines akuten Myokardinfarktes und persistierender

ST-Streckenhebung (STEMI) oder einem neuen bzw. vermutlich neu aufgetretenen

Linksschenkel block ist schnelles Handeln angezeigt.

Diese Patienten sollten schnellstmöglich einer mechanischen Reperfusion mittels PTCA (percutane transluminale Coronar-angioplastie) zugeführt werden. Das Kli-nikum Links der Weser ist darauf vorbe-reitet. Seit rund 20 Jahren werden Infarkte hier interventionell behandelt. 2004 wurde das sogenannte Infarktzentrum Bremen offiziell etabliert. Seitdem ist in Bremen an 365 Tagen im Jahr eine 24-Stunden-PTCA-Bereitschaft gewähr-leistet. Das Infarkt team setzt sich aus zwei Pflegekräften und einem erfahre-nen interventionellen Kardiologen der Klinik für Kardiologie und Angiologie des Klinikums Links der Weser und den Ärz-ten der Kardiologisch-Angiologischen Praxis am Herzzentrum Bremen zusam-men. Auch in Bremerhaven wird seit 2007 eine STEMI-Behandlung mit einer 24-Stunden-Bereitschaft angeboten. Diese wird durch die Kooperation der Medizini-schen Klinik II am Klinikum Reinkenheide mit den Kardiologen der am Klinikum ansässigen Kardio logi schen Gemein-schaftspraxis sichergestellt.Durch Ausweitung der Intensiv betten-kapa zität wurde die Akutversorgung am Herz zentrum Bremen in den Folgejahren an den gestiegenen Bedarf angepasst. Die Eröffnung der Chestpain Unit, die im Oktober 2011 das Qualitätszertifikat der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie er hielt, hat die Betreuung der Infarktpa-tienten in Bremen zusätzlich maßgeblich verbessert.

Knappes Zeitfenster nutzenDie Lysetherapie des akuten Herzinfark-tes hat im Einzugsbereich des Herzzent-rums Bremen durch die hohe Verfügbar-keit der Primär-PTCA keinen Stellenwert mehr, da die mechanische Reperfusion das eindeutig bessere Therapieprinzip darstellt.Das Zeitfenster vom ersten medizini-schen Kontakt bis zur Ballonaufdehnung des Infarktgefäßes sollte unter 120 Minu-

ten liegen bzw. unter 90 Minuten bei Patienten, die sich nach weniger als zwei Stunden seit Symptombeginn präsentie-ren. Die Notarztwagen sind mit einem 12-Kanal-EKG und einem Fax ausgestat-tet. So kann das EKG bei Bedarf jederzeit von einem Kardiologen des Herzzent-rums Bremen mitbewertet werden. Jeder Arzt in unserem Einzugsgebiet kann die-sen Service in Anspruch nehmen. Der Notarzt bringt den Patienten direkt ins Katheterlabor. Dank unserer drei Herzkatheterlabore kann der Infarktpati-ent stets ohne Verzögerung interventio-nell behandelt werden. Das Ziel ist die sofortige Wiederherstellung eines nor-malen Blutflusses gemäß der TIMI-Klassi-fikation, das heißt: einen sogenannten TIMI III-Fluss im Infarktgefäß.

BehandlungsoptionenBei großer Thrombenlast kann vor der Stentimplantation eine Thrombusaspira-tion mit Hilfe eines Absaugkatheters durchgeführt werden. Eine aktuelle Stu-die, die auf dem Kongress der Europä-ischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) im September 2013 vorgestellt wurde, zeigte jedoch keine Mortalitätsvorteile innerhalb der ersten 30 Tage (Klasse IIb Empfehlung).Anstelle von Heparin wird am Infarktzen-trum Bremen periprozedural Bivalirudin verabreicht, was durch seine kurze Halb-wertszeit und gute Steuerbarkeit Vorteile hinsichtlich weniger lebensbedrohlicher Blutungen aufweist. Glycoprotein IIb/IIIA-Antagonisten, wie z. B. Tirofiban, werden seit der Einführung der neuen oralen Plättchenhemmer mit schnellem Wirkeintritt nicht mehr so häufig einge-setzt. In der Mehrzahl der Fälle wird nach der PTCA ein „Drug eluting stent“ (DES), ein antiproliferativ beschichteter Stent, implantiert, der eine deutlich geringere Rezidivstenoserate aufweist. Das Risiko einer Stentthrombose ist laut aktuellen Untersuchungen im Vergleich zu den her-

Abb. 3: Nach Stentimplantation unbehinderter Fluss (TIMI-III) mit Darstellung des gesamten Gefäßes.

Abb. 1: Koronarangiographie bei akutem Hinterwandinfarkt mit proximalem Verschluss der rechten Kranzarterie.

Abb. 2: Draht-Sondierung der rechten Kranzarterie. Absaugkatheter im Bereich des Verschlusses, (Spitze mit Punkt markiert).

Abb. 2: Echokardiographische Gradienten vor und nach TAVI

Nach transfemoraler TAVIVor transfemoraler TAVI

Tabelle 1: Patientencharakteristika und deren Wertung hinsichtlich des Therapieverfahrens.* bei inoperablen Patienten ggf. auch interventionelle Therapie der Mitralklappeninsuffizienz möglich

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 14 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 14 9U P D A T E K A R D I O L O G I E U P D A T E K A R D I O L O G I E8

Operativer Aortenklappenersatz

Interventioneller Aortenklappenersatz

Hohes Alter - +Schwere KHK + -Behandlungsbedürftiges zweites Vitium + (+)*Kardiale Voroperation - +Gebrechlichkeit (Frailty) - +Hohes perioperatives Risiko - +Porzellanaorta - +Lungenemphysem - +Thoraxdeformität - +Prognose < 1 Jahr (Komorbiditäten) - -

Thrombozytenaggregationshem-mung nach KoronarinterventionNeue Thrombozytenaggregationshemmer (TAH), Kombinationen, Differentialindikationen

und der Einfluss der Industrie machen dieses Gebiet zu einem komplexen Themenbe-

reich. Dazu im Folgenden aktuelle Erkenntnisse.

tiert. Prasugrel wird bei jungen Patien-ten, bei Diabetes oder komplexer Mor-phologie der Intervention bevorzugt. Clopidogrel ist hier weiter sinnvoll bei erhöhtem Blutungsrisiko und KI gegen die beiden neueren TAH.

Dauer der dualen PlättchenhemmungAus theoretischen Erwägungen wurde bei ACS vor Katheter eine Aufladung mit TAH empfohlen (Preloading). Überraschend zei-gen neue Daten für Prasugrel (ACCOAST) eine vermehrte Blutungsgefährdung ohne Vorteil für Ischämien. Eine Studie für den STEMI steht noch aus. Wahrscheinlich reicht es nach erfolgter ASS-Gabe, die Katheterun-tersuchung frühzeitig durchzuführen und dabei die Aufsättigung mit dem geeigneten zusätzlichen TAH auf Entscheidung des invasiven Kardiologen einzuleiten. Nach unbeschichtetem Stent (BMS) bei stabiler Angina ist ASS plus Clopidogrel über einen Monat erforderlich. Nach CURRENT geben wir in der ersten Woche 2 x 75mg Clopidog-rel (Vermeidung früher Stentthrombosen). Bei ACS empfehlen die Guidelines trotz niedriger Evidenzlage über zwölf Monate duale TAH unabhängig von der durchge-führten Inter vention. CURE hat hier die ein-monatige mit einer längeren TAH (Mittel 8) verglichen, die Einzelergebnisse (6-, 9- und 12-Monatskohorten) aber nie veröffent-licht!? Eine Metaanalyse (Yusuf) zeigt den optimalen Zeitraum bei drei Monaten. Auf-grund dieser Abwägungen (und weiterer Informa tionen) führen wir entgegen den

Guidelines seit Jahren bei ACS nur eine sechsmonatige duale TAH („Bremer Kom-promiss“) durch.

Beschichtete Stents (DES)Mit neuen beschichteten Stents (DES) tritt die Komplikation der späten Stent-thrombose nur extrem selten auf. In vie-len Ländern ist der DES mittlerweile meist eingesetzter Standard. Nach DES sollte eine duale TAH über sechs bis zwölf Monate durchgeführt werden. Bei Auftre-ten von Blutungskomplikationen oder dringenden operativen Eingriffen kann jedoch in Absprache mit dem Kardiologen eine bis auf minimal drei Monate redu-zierte Therapiedauer überlegt werden.

Triple-TherapieKnapp 20 Prozent der Patienten, die einer Koronarintervention unterzogen werden, stehen unter Dauerantikoagulation häu-fig bei Vorhofflimmern. TAH schützt nicht vor thrombembolischen Komplikationen, so dass von den meisten Guidelines trotz Fehlen adäquater Studien eine Dreifach-kombi (ASS, Clopidogrel und Marcumar) empfohlen wird. Seit kurzem existiert hierzu eine Studie (WOEST), die die Gefahr von Blutungsproblemen bei die-ser Kombination dokumentiert. Eine Drei-fachkombi sollte nur möglichst kurz durchgeführt werden (evtl. Verzicht auf DES). Die gleichzeitige Gabe von PPIs sowie der Katheter über die Art. Radialis ohne Marcumar-Unterbrechung sind zu empfehlen. Ähnlich wie bei WOEST (kom-

pletter Verzicht auf ASS) geben wir ASS nur periinterventionell und entlassen den Patienten mit Marcumar (effektiver INR-Wert) und Clopidogrel.„Wilde“ Kombinationen von neuen TAH und neuen Antikoagulantien (z.B. Prasu-grel plus Dabigatran) sind nicht unter-sucht, aller Wahrscheinlichkeit nach ge fährlich und unbedingt zu vermeiden. In diesem Zusammenhang musste die APPRAISE Studie (Kombination ASS/Clo-pidogrel und Apixaban bei ACS) wegen Blutungen abgebrochen werden. Die ATLAS-ACS2-Studie mit Einsatz einer Kombination von Clopidogrel/ASS plus niedrigst-dosiertem Rivaroxaban (2x2.5 mg) bei ACS-Patienten ergab zwar eine Reduktion ischämischer Endpunkte. Die genaue Zielgruppe für diese komplexe Therapie ist aber bisher nicht absehbar.

Stent-KarteNach Intervention erhält jeder unserer Patienten eine Karte mit dringlich ge -kenn zeichneten Empfehlungen („Lebens-gefahr“) zur Art und Dauer der individuell not wendigen TAH. Eine Telefon nummer ist angegeben, so dass gegebenenfalls beim kardiologischen Zentrum nachge-fragt werden kann.

Literatur beim Verfasser.

PD Dr. med. Rüdiger Dißmann,Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie, Rettungsmedizin, Intensivmedizin,Klinikum Bremerhaven Reinkenheide, Bremerhaven

Verschiedene SubstanzenNach Ticlopidin war Clopidogrel plus ASS lange der Standard nach Stentimplanta-tion. TRITON (Prasugrel) und PLATO (Ticagrelor) haben jedoch gezeigt, dass eine effektivere Reduktion früher Stent-thrombosen und später Ischämien mög-lich sind. Beim akuten Koronarsyndrom (ACS) sind diese Substanzen bei Fehlen von Kontraindikationen (KI) nach aktuel-len Guidelines zu bevorzugen. Da ein direkter Vergleich Prasugrel vs. Ticagrelor nicht vorliegt, müssen Differentialindika-tionen abgewogen werden. Beim ST-Hebungsinfarkt (höchstes Stentthrombo-serisiko) sollte grundsätzlich Prasugrel zum ASS gegeben werden. Bei KI (s. Tab.) und Notwendigkeit zur Dosisreduktion des Prasugrel wird Ticagrelor bevorzugt.Patienten mit nSTEMI sind schwieriger zu beurteilen. PLATO beinhaltete ca. 10 Pro-zent Patienten mit dringlicher Bypass-OP. Hier traten unter Ticagrelor weniger Blu-tungen und Todesfälle auf als unter Clopi-dogrel, möglicherweise weil das kurz wirksame Ticagrelor peri-OP besser gesteuert werden kann. Beim Rest der Nicht-Bypass-Patienten bestand dann

doch eine gegenüber Clopidogrel erhöhte Blutungsneigung. Effektivere TAH bedeu-tet wahrscheinlich immer auch ein ver-mehrtes Blutungsrisiko, was individuell gegeneinander abgewogen werden muss. Ticagrelor liegt hierbei zwischen

Clopidogrel und Prasugrel. Die kurze Halbwertszeit kann als Differentialindika-tion (geplante OP) genutzt werden. Zusätzlich definiert das Vorhandensein einer Niereninsuffizienz eine Subgruppe, die besonders stark von Ticagrelor profi-

kömmlichen Bare Metal Stents (BMS) nicht erhöht, wenn die duale Plättchen-hemmung ohne Unterbrechung lange genug durchgeführt wird. Gemäß den aktuellen Leitlinien muss der Patient zum einen zur Vermeidung einer Stentthrom-bose und zum anderen zur Vermeidung thrombembolischer Komplikationen nach Infarkt für zwölf Monate täglich 100 mg ASS und 1x10 mg Prasugrel oder 2x90 mg Ticagrelor einnehmen. Clopidogrel wird heute nur noch bei Kontraindikationen gegen diese Substanzen eingesetzt. Durch den schnellen Wirkungseintritt der neuen Plättchenhemmer ist eine Aufsät-tigung mit Clopidogrel im Rettungswa-gen nicht mehr notwendig.

Patienten, die dauerhaft oral antikoagu-liert werden müssen (Phenprocoumon oder DOAC), erhalten einen BMS, weil dieser schon innerhalb von vier Wochen vollständig endothelialisiert ist, so dass man die duale Plättchenhemmung in diesen Fällen vorzeitig beenden kann. In den ersten vier Wochen allerdings ist eine Triple-Therapie mit Phenprocou-mon, ASS und Clopidogrel erforderlich. In gleicher Weise sollte auch mit Patienten verfahren werden, die einer dringenden Operation bedürfen.Das aktuelle Versorgungskonzept für das Land Bremen dokumentiert, dass die Ver-sorgung der akuten Myokardinfarkte bei einer Krankenhaussterblichkeit von 8 %

im Land Bremen besser als im Bundes-schnitt mit 10 % liegt (Statistisches Bun-desamt, I 21, Jahr 2010).

Literatur bei den Verfassern.

Dr. med. Ertan Dogu,

Facharzt für Innere Medizin,

Kardiologie, Rettungsmedizin,

Praxis, Bremen

Dr. med. Christian Hegeler-Molkewehrum,

Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie,

Praxis, Bremen

TAH nach Koronarintervention/Empfehlungen PD Dr. med. Rüdiger Dißmann. – Basistherapie ASS 100 mg

PTCA ohne Stent BMS DES

Kein Troponin Clopidogrel 4 Wo: 1 x 75 mg/d

Clopidogrel 4 Wo: 2 x 75 mg 1. Wo, dann 1 x 75 mg/d

Clopidogrel 6–12 Mon:2 x 75 mg 1 Wo., dann 1 x 75 mg/d

NSTEMIpro Clopidogrel:• Alter > 75• Zn. Insult• Blutungsrisiko hochpro Prasugrel:• Diabetespro Ticagrelor:• GFR< 60ml

Clopidogrel 6 Mon: 1 x 75 mgoderPrasugrel* 6 Mon: 1x10 mg/d oderTicagrelor** 6 Mon: 2 x 90 mg

Clopidogrel 6 Mon:2 x 75 mg 1 Wo., dann 1 x 75 mg/d oder Prasugrel* 6 Mon: 1x10 mg/d oderTicagrelor** 6 Mon: 2 x 90 mg

Clopidogrel 12 Mon:2 x 75 mg 1 Wo., dann 1 x 75 mg/d oder Prasugrel *12 Mon: 1x10 mg/d oderTicagrelor** 12 Mon:2 x 90 mg

STEMI

pro Ticagrelor:-> KI für Prasugrel

Prasugrel* 6 Mon: 1x10 mg/doderTicagrelor** 6 Mon: 2 x 90 mg

Prasugrel * 6 Mon: 1x10 mg/d oderTicagrelor:** 6 Mon: 2 x 90 mg

Prasugrel* 12 Mon:1x10 mg/doderTicagrelor:** 12 Mon: 2 x 90 mg

Aufsättigung: Clopidogrel 300-600 mg, Prasugrel 60 mg, Ticagrelor 180 mg*KI Prasugrel: Z.n. TIA, Insult; Dosis bei Alter > 75 J, Gewicht < 60 kg 5 mg/d **KI für Ticagrelor: Bradykardien/AV-Block, Z.n. intracerebraler BlutungTriple-TherapieMarcumar (ohne Pause) + Clopidogrel + ASS bis zur Entlassung, dann ASS absetzen und Therapie Marcumar + Clopidogrel unter Pantozol

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 14 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 14 11U P D A T E K A R D I O L O G I E U P D A T E K A R D I O L O G I E10

Vertragsarztsitze und VertragspsychotherapeutensitzeDie Kassenärztliche Vereinigung Bremen schreibt gemäß §103 (4) SGB V zur Übernahmedurch einen Nachfolger aus:

Ärzte PsychotherapeutenFür den Planungsbereich Bremerhaven-Stadt:

� einen hautärztlichen Vertragsarztsitz

Für den Planungsbereich Bremen-Stadt:

� einen Vertragspsychotherapeutensitz eines Psychologischen Psychotherapeuten

Für den Planungsbereich Bremerhaven-Stadt:

� einen Vertragspsychotherapeutensitz eines Psychologischen Psychotherapeuten

� einen Vertragsarztsitz eines ausschließ-lich psychotherapeutisch tätigen Arztes

Ausschreibung

Vorabinformationen können bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen erfragt werden bei: Manfred Schober Telefon: 0421-3404-332 Martina Plieth Telefon: 0421-3404-336Bewerbungen um die Vertrags sitze sind schriftlich bis zum 03. März 2014 an die Kassen- ärztliche Ver einigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen, zu richten.

macherausweis versehen in die häusliche Umgebung entlassen werden. Zur Schmerz therapie wird Paracetamol verwendet, ferner ist lokale Kühlung hilfreich. Die Fadenentfernung wird nach acht bis zehn Tagen durchgeführt, die endgültige Einstel-lung der Stimulationsparameter findet drei Monate später statt. Danach sind bei stabilen Mess werten jährliche Kontrollen aus-reichend.

Zwölf ermutigende JahreIn den Jahren 2000-2012 erfolgten insgesamt 1.242 Eingriffe, davon 842 Neuimplantationen (534 DDD / 308 VVI). Ferner erfolgten 362 Aggregatwechsel (195 DDD/167 VVI), weitere 36 Eingriffe entfielen auf Sondenrevisionen (Dislokation/Reiz-schwellenanstieg) oder Aggregatverlagerung; zwei Operatio-nen wurden abgebrochen. Bei den Komplikationen standen Sondenprobleme an erster Stelle, seltener waren Taschenhä-matom, Subclaviathrom bose oder ein Dressler-Syndrom. Die Sondenkorrekturen wurden zumeist in einem ambulanten Zweiteingriff durch geführt. Zu ernsten Komplikationen (Pneu-mothorax/Sondenperforation) kam es in fünf Fällen. Die Kom-plikationsrate lag insgesamt nicht höher als bei stationären Eingriffen, perioperative Todesfälle traten nicht auf. Die Indikationsstellung bei ambulanten Implantationen ent-sprach weitgehend der im zitierten Herzschrittmacherbericht angegebenen Verteilung. Die Diagnose Sinusknotensyndrom war etwas häufiger, dafür wurden erwartungsgemäß weniger Patienten mit AVB III° versorgt. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Schrittmacherimplan-tationen ein fest eta blierter Bestandteil kardiologischer Thera-pie sind. Technische Fortschritte sind zu erwarten, die Verwen-dung sondengebun dener Systeme stellt aber weiterhin den Goldstandard dar. Bei geeigneten Patienten ist die ambulante Implantation ohne Qualitätsverlust möglich, durch Vermeidung stationärer Aufenthalte werden Kosten eingespart. Die Neuan-lage komplexer Schrittmachersysteme bei Patienten mit deut-lich reduzierter LV-Funktion sollte dagegen Institutionen mit der Möglichkeit einer stationären Nachüberwachung vorbehalten bleiben.

Literatur beim Verfasser.

Dr. med. Michael Heyder,

Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie,

Praxis, Bremerhaven

Schrittmachertherapie: Erfahrun-gen und neue EntwicklungenSeit mehr als 50 Jahren werden Herzschrittmacher eingesetzt. Bestanden anfangs noch

erhebliche Anwendungsprobleme, so konnten durch technologische Fortschritte bald

akzeptable Laufzeiten und eine weitgehend störungsfreie Funktion erreicht werden.

Die Entwicklung transvenöser Sonden, die vorhofbeteiligende Stimulation und weitere Verbesserungen führten ab Mitte der sechziger Jahre zu einer raschen Ver-breitung der Schrittmachertherapie. Im Folgenden werden Daten aus Deutsch-land vorgestellt sowie über aktuelle Entwick lungen und eigene Erfahrungen berichtet.

ImplantationszahlenDie Anzahl der bei uns implantierten Herz schrittmacher ist in den vergange-nen Jahren stetig gestiegen, im europäi-schen Vergleich führt Deutschland die Statistik an. Beispielhaft seien stationäre Implantationszahlen aus dem deutschen Herzschrittmacher-Register 2011 genannt: 75.702 Neuimplantationen, 16.704 SM-Wechsel, 13.556 Revisionen/System wechsel /Explant. Insgesamt 105.962 Eingriffe, mitt-lere postoperative Verweildauer nach Neu implan tation: 5,1 Tage, nach Wechsel 2,3 Tage. Perioperative Komplikationen: 3,0 Prozent. Indikationen zur Schrittma-cherimplantation: 38 Prozent Sinuskno-tensyndrom, 26 Prozent AV-Block III°, 18 Prozent Bradyarrhythmie, 12 Prozent AV-Block II°, 6 Prozent Carotis-Sinus-Syn-drom/andere.

SystemauswahlEs überwiegen DDD-Aggregate (74 Pro-zent, Tendenz steigend), die Zahl der VVI-Aggregate nimmt ab (aktuell 23 Prozent). Der Anteil an AAI-, VDD- oder CRT-Aggre-gaten ohne ICD-Funktion beträgt nur 3 Pro zent. Die Therapie wird weitgehend leitliniengerecht durchgeführt, was an der Systemwahl abzulesen ist. AVB II°/III°: 92 Prozent DDD-SM; Sinusknotensyn-drom: 93 Prozent DDD-SM; Bradyarrhyth-mie: 98 Prozent VVI-SM. Für Patienten mit eingeschränkter LV-Funk tion und Indikation zur konventio-nellen Schrittmachertherapie wird neu-erdings empfohlen, eine kardiale Resyn-chronisationstherapie zu erwägen (ESC 2013). Dies gilt insbesondere für Patien-ten, bei denen eine hohe Rate an ventri-kulärer Stimulation zu erwarten ist. Eine Verschlechterung der Hämodynamik durch die alleinige RV-Stimulation ist in vielen Studien belegt, ein CRT-System kann dies verhindern.

Aktuelle EntwicklungenEine Kernspintomographie war bislang bei Schrittmacherpatienten kontraindi-ziert, es wurden myokardiale Schäden bzw. die Auslösung von Herzrhythmus-störungen befürchtet. Die jetzt verfügba-ren MRI tauglichen Herzschrittmacher stellen eine Bereicherung dar, zumal die Kernspintomographie große Vorteile bei Untersuchungen des Gehirns, des Rückenmarkes und der Weichteile bietet. Allerdings ist die Verwendung auf 1,5 Tesla Spulen beschränkt, ferner werden MRI kompatible Programmierung und fachkundiges Monitoring während der Untersuchung gefordert. Diese Vorausset-zungen sind leider nicht immer gegeben.Die Telemedizin im Rahmen der Herz-schrittmachertherapie hilft bei der früh-zeitigen Erkennung von technischen Problemen oder Arrhythmien. Mittels Basis station werden Daten drahtlos aus-gelesen und weitergeleitet, nach Daten-

auswertung können bei Bedarf zusätzli-che Maßnahmen veranlasst werden. Anders als bei der Überwachung von Patienten mit ICD- oder CRT-Systemen sind die Vorteile einer tele medizinischen Betreuung bei Bradykardie-Systemen weniger evident. Insbesondere ist frag-lich, ob die Gesamtkosten im Vergleich zu den herkömmlichen jährlichen SM-Kont-rollen wirklich niedriger liegen.Die Entwicklung sondenloser Herzschritt- macher ist ein lange gehegter Wunsch von Kardiologen. Die häufig gravieren-den Sondenprobleme lassen eine son-denlose Schrittmachertechnologie ideal erscheinen. Verschiedene Verfahren wer-den geprüft, am weitesten ist die Ent-wicklung bei Miniatursystemen. Diese werden über eine Leistenvene bis in den rechten Ventrikel vorgeschoben und in der Spitze des RV dauerhaft verankert. Die Stimulationsart ist VVI oder VVIR, die Laufzeit der Aggregate soll ca. zehn Jahre erreichen. Ein erstes Aggregat erhielt im Oktober 2013 die CE-Zulassung, weitere werden vermutlich bald folgen. Die Limi-tationen dieser Aggregate sind noch viel-fältig. Daten zu Komplikationsraten im Langzeitverlauf, Austausch oder späterer Rückholbarkeit liegen nicht vor. Bislang ist nur eine rechtsventrikuläre Stimula-tion möglich, der Einsatz bleibt daher auf Krankheitsbilder beschränkt, für die eine alleinige Kammerstimulation adäquat ist.

ErfahrungswerteSeit vielen Jahren führen wir ambulante Schrittmacheroperationen durch. Geeig-net sind mobile und kooperative Patien-ten mit stabilen Kreislaufverhältnissen, ein hohes Lebensalter stellt per se keine Kontraindikation dar. Die Implantationen erfolgen in Lokalanästhesie, als Infekti-onsprophylaxe wird präoperativ Cefazo-lin i.v. verabreicht. Die meisten Patienten werden nach Eingriffsende mit EKG und Ultraschall untersucht, bevor sie mit Analgetika und vorläufigem Schritt -

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Unter Beobachtern und Kennern der Szene ist die Vertreterversammlung der KV Bremen als pragmatisch und sachori-entiert bekannt. Nur selten wird es emo-tional und stürmisch. So geschehen am 10. Dezember. Das Thema: Die Spaltung des KV-Systems in eine Hausarzt- und eine Facharzt-Sektion. Diese Diskussion kochte auf Bun desebene hoch, aber auch in Bremen erhitzte sie die Gemüter. So machte sich Delegierte Dr. Doris Börger mit einem flammenden Redebeitrag stark für die ärzt-liche Einheit: „Wir haben doch gar keinen Spalt zwischen Haus- und Fachärzten. Diese Diskussion ist Zeitverschwendung, weil sie uns von den wirklich drängenden Proble-men ablenkt. Denken Sie an die Nach-wuchssorgen, die Rolle der angestellten Ärzte oder die Schnittstelle stationär-ambu-lant.“ Applaus. Auch der erfahrene Standes-vertreter Dr. Jörg Rüggeberg fühlte sich in längst überwunden geglaubte Zeiten zu-rückversetzt: „Ich bin diese Diskussion leid. Wir können nur gemeinsam stark sein.“ Eine praktische Überlegung brachte der stellver-tretende KV-Vorstand, Günter Scherer, in die Diskussion ein. Es sei schier eine Illusion zu glauben, dass Hausärzte und Fachärzte ge-trennt voneinander Honorare vereinbaren könnten, betonte er. „Die Krankenkassen spielen Katz und Maus. Am Ende verlieren alle.“ Kinder- und Jugendarzt Dr. Stefan Trapp wies darauf hin, dass die Spaltung nicht von den niedergelassenen Kollegin-nen und Kollegen gewollt, sondern von egoistischen Verbandsinteressen gesteuert wer de. „Da wird öffentlich von Einheit ge-sprochen und nach Innen das Gegenteil be-trieben“, kritisierte Trapp mit Blick auf den Deutschen Hausärzteverband. Für Hausarzt und VV-Vorsitzenden Dr. Thomas Liebsch ist die Sachlage klar. Es gehe lediglich darum, „KBV und KVen unmöglich zu machen“. Zu-stimmung aus dem Plenum. Folgerichtig stimmten die Delegierten der Vertreterver-sammlung ohne Gegenstimme einem Reso-lutionstext zu, der sich entschieden gegen Spaltungspläne richtet und den Vorstand der

KV Bremen in seiner kritischen Haltung gegen diese Bestrebungen bekräftigt.

KV-Umlage bleibt bei 2,03 ProzentDer Umlagebeitrag im Bereich der KV Bremen bleibt auch 2014 einer der nied-rigsten deutschlandweit: Ärzte und Psy-chotherapeuten in Bremen zahlen 1,58 Pro zent von ihrem Honorar zuzüglich 0,45 Prozent für die Sicherstellung. Die Vertre-terversammlung hat in ihrer Sitzung am 10. Dezember den Haushaltsplan für 2014 gebilligt, der einen Überschuss in Höhe von rund 351.000 Euro vorsieht.

Startup-Förderung für Bremen-Nord und Bremerhaven beschlossenNach ihrem Grundsatzbeschluss aus dem Oktober hat die Vertreterversammlung auf ihrer Sitzung am 10. Dezember nun einem detaillierten Konzept zur Förde-rung von Niederlassungen in Bremerha-ven und Bremen-Nord zugestimmt. Im Blick sind dabei Hausärzte in Bremen-Nord und Bremerhaven sowie Augen-ärzte in Bremen-Nord. Das Maßnahmen-

paket sieht unter anderem eine finanzielle Förderung für Weiterbildungsassistenten im haus- und im fachärztlichen Bereich vor. Daneben kann Praxisgründern bzw. -nachfolgern ein auf zwei Jahre begrenz-ter Zuschlag in Höhe von bis zu fünf Pro-zent auf das Regelleistungsvolumen oder Umsatzgarantien gewährt werden.

Hörgeräteakustiker sind keine ÄrzteEine Vereinbarung zwischen diversen Krankenkassen und der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker hat heftigen Protest der Vertreterversammlung der KV Bre-men hervorgerufen. Einstimmig folgten die Delegierten in der Sitzung am 10. De-zember einem Antrag von Dr. Rolf-Rüdiger Leibecke, der den Vorstand der KV Bremen auffordert, sich auf Bundesebene gegen das Vertragswerk einzusetzen. Die Verein-barung sieht vor, dass Patienten, die ein neues Hörgerät bekommen haben, zur Nachuntersuchung nicht mehr zum HNO-Arzt müssen, sondern diese auch vom Akustiker vornehmen lassen können.

Vertreterversammlung unterstützt Anliegen der PsychotherapeutenDie Vertreterversammlung der KV Bremen hat sich hinter die Forderung der Psycho-therapeuten nach einer „substantiellen Erhöhung der Honorare für psychothera-peutische Leistungen“ gestellt. Ein ent-sprechender Antrag von Dr. Hans Nadolny wurde in der Sitzung am 10. Dezember ohne Gegenstimmen angenommen.

Dr. Henschel folgt auf Dr. RanckeWechsel in der Vertreterversammlung: Die Bremer Anästhesistin Dr. Frauke Ran-cke hat ihr Mandat auf eigenen Wunsch niedergelegt. Für sie rückt Dr. Markus Henschel, Facharzt für Diagnostische Ra-diologie, zum 1. Januar 2014 in die Vertre-terversammlung nach.

Christoph Fox,

KV Bremen

Bremer Haus- und Fach-ärzte gegen SeparationDer Streit um eine Spaltung des KV-Systems erreichte Bremen. In einer ohne Gegenstimme

verabschiedeten Resolution hat sich die Vertreterversammlung in ihrer Dezembersitzung

gegen jegliche Spaltungspläne ausgesprochen.

Alles neu, alles alt

Ein Gesundheitsminister, der gar keine Erfahrung im Gesundheitswesen hat. „Das kann gut sein, das kann schlecht sein“, sagte Dr. Jörg Hermann, Vorsitzen-der der Kassenärztlichen Vereinigung und Gastgeber des Neujahrsempfangs bei seiner Eröffnungsrede vor knapp 100  Gästen. Schlecht sei allerdings mit Gewissheit, dass die niedergelassene Ärzteschaft in einer Zeit, in der gesund-heitspolitische Weichen neu gestellt werden, nicht sprachfähig sei. Dies er-klärte Hermann mit Blick auf den Streit in der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Vor allem an der im Koalitionsvertrag fixierten Termingarantie ließ der KV-Chef kein gutes Wort. Zu einer eher freund-licheren Bewertung der ersten Tage Große Koalition kam hingegen Staatsrat Peter Härtl. Er sehe im Koalitionsvertrag eine beachtliche Agenda, die geeignet sei, die Gesundheitspolitik aus „ihrem Tiefschlaf“ zu wecken. Vor allem die Pflegereform bewertete Härtl positiv. Und auch die Betonung der Qualität und die Patientenorientierung hob der Staatsrat hervor. Von der Berliner Bühne kam Härtl schließlich zu den Bremer Pro-blemen. Die Sicherung der Gesundheit Nord sei auch in diesem Jahr „ganz oben

auf der Tagesordnung“, betonte er. Eine Alternative zum Sanierungskonzept gebe es nicht, machte der Staatsrat deutlich. Und auch zur Diskussion um eine Ein-heitsgesellschaft gab es eine eindeutige Auskunft. „Ein Organisationswandel der Geno ist unvermeidbar“. Das Land will sich offensichtlich künftig nicht nur um Belange der Kliniken kümmern, sondern auch die ambulante Versorgung stärker in den Fokus nehmen. Härtl lobte aus-drücklich die Gründung eines Landesgre-miums zur sektorenübergreifenden Ver-sorgungsplanung. Nach so viel schwerer Politik-Kost fand Dr.  Dirk  Mittermeier, Vorsitzender der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, in seiner illustren Schlussrede aufmun-ternde Worte für die Zuhörer: „Lassen Sie sich den Humor auch in diesem Jahr nicht nehmen.“ Dem war nichts mehr hinzu-zufügen.

Christoph Fox,

KV Bremen

Dr. Jörg Hermann, Vorstandsvorsitzender der KV Bremen

Peter Härtl, Staatsrat beim Senator für Gesundheit, Bremen

Dr. Dirk Mittermeier, Vorsitzender der Kassenzahnärztlichen Vereinigung

Peter Härtl, Dr. Wolfgang Menke, Dr. Heidrun Gitter, Dr. Jörg Hermann, Karl Heinz Schrömgens und Dr. Dirk Mittermeier (von links).

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 14 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 14 14 15I N T E R NI N T E R N

Der vollständige Resolutionstext

„Die Vertreterversammlung der KV Bremen bekräftigt ihr Bekenntnis zur ge meinsamen Vertretung aller niederge-lassenen VertragsärztInnen und Psy cho-therapeutInnen auf Landes- und Bundes-ebene.Sie fordert den Vorstand der KV Bremen auf, in diesem Sinne die Einheit aller Ver-tragsärztInnen und PsychotherapeutIn-nen zu wahren und sich Bestrebungen zur Trennung der Versorgungsbereiche aktiv zu widersetzen.Die Vertreterversammlung unterstützt ausdrücklich die Haltung des Bremer KV-Vorstandes, einen funktionsfähigen KBV-Vorstand wieder herzustellen und an der versorgungsbereichsübergreifenden ge-meinsamen Vertretung aller Vertragsärz-tInnen und VertragspsychotherapeutIn-nen festzuhalten.“

Rück- und Ausblicke gehören zu Neujahrsempfängen

einfach dazu. Weil es einen Wechsel auf dem Stuhl des

Bundesgesundheitsministers gab, richteten die Redner

auf dem Empfang der fünf heilberuflichen Körperschaften

am 15. Januar ihren Blick vornehmlich in die Zukunft –

und formulierten durchaus unterschiedliche Erwartungen.

Ende Oktober hatte die Ärztekammer erstmals alle Bremerhavener Ärztinnen und Ärzte zu einer etwas anderen Fort-bildung eingeladen: Im maritimen Ambi-ente des Restaurantschiffs Seute Deern bot der Gastreferent Professor Heiner Raspe, Professor für Bevölkerungsmedi-zin an der Universität Lübeck, einen Blick über den Tellerrand der Medizin.Gleich zu Beginn seines frei gehaltenen Vortrags bürstete er das ihm vorgege-bene Thema „Wir können uns nicht mehr alles leisten – Von Rationierung und Prio-risierung“ gegen den Strich und verwies auf argumentative Schieflagen in der deutschen Priorisierungsdiskussion. Falsch sei es insbesondere, so Raspe, dass Prio-risierung als ein anderes (verschleiern-des) Wort für Rationierung gebraucht werde. Denn Priorisierung dürfe nicht mit dem Vorenthalten medizinisch not-wendiger oder wenigstens nützlicher Leistungen gleichgesetzt werden. Priori-sierung sei zunächst nichts anderes als die Einstufung der Priorität einzelner Aufgaben und sei auch in der Medizin in zahlreichen Situationen notwendig (Ein-stufung eines neuen Medikaments, einer neuen Untersuchungsmethode, Re-Dis-tribution von Ressourcen usw.).Die unrichtige Konnotation, mit der der Begriff insbesondere in Deutschland be-legt sei, habe die Diskussion von Beginn

an in eine falsche Richtung geführt. An-gestoßen wurde die Debatte seinerzeit durch die Rede von Professor Hoppe, dem damaligen Präsidenten der Bundesärzte-kammer, auf dem Deutschen Ärztetag 2009 unter dem Titel „Verteilungsgerech-tigkeit durch Priorisierung – Patienten-wohl in Zeiten der Mangelverwaltung“. Die Politik witterte Rationierung und re-agierte entsprechend heftig. Gesund-heitsministerin Ulla Schmidt bemühte gar die in Art 1 GG verankerte Menschen-würde, um ihre Ablehnung auszudrü-cken. Aber nicht nur in der Politik, auch in der Ärzteschaft stieß das Thema über-wiegend auf Skepsis.Ganz anders ist die Situation in Schweden, die Professor Raspe als Modell vorstellte. Dort ist seit 1997 gesetzlich geregelt, dass „die Menschen mit dem größten Bedarf an Gesundheitsleistungen Vorrang haben in der Versorgung“. Dabei ist es wichtig, dass die Priorisierung auf ethischen Kriterien fußt. Das „schwedische Modell“, das Raspe näher darstellte, sei durchaus mit Modifi-kationen auch auf Deutschland übertrag-bar. Raspe schilderte die Potentiale der Priorisierung vor allem im Kontext mit der zunehmenden Ökonomisierungder Medizin:

■ Priorisierung mischt sich politisch ein und vergegenwärtigt und bekräftigt die eigene (professionelle) Moralität.

■ Sie grenzt das Territorium der Medizin/Disziplin ab, schützt vor Selbstverführung und Indienstnahme.

■ Sie gibt der klinisch-professionellen Perspektive das Primat, orientiert sich an objektivierbarem Bedarf, steht gegen simple Ökonomisierung.

■ Sie fördert die Evidenzbasierung, gibt Forschungsimpulse.

■ Sie fördert eine (interregional) gleichmäßige Versorgung.

■ Sie informiert Entscheidungsträger und schützt ihre legitimen Entschei-dungsspielräume.

Die Potentiale auszuloten und die Diskus-sion zu versachlichen, das ist die Aufgabe der Arbeitsgruppe „Priorisierung“, die bei der Bundesärztekammer angesiedelt ist und von Professor Raspe gemeinsam mit Professor Schulze, dem Präsidenten der Sächsischen Landesärztekammer, geleitet wird. Aktuell sucht die Arbeits-gruppe Landesärztekammern, deren Mit-glieder an der Priorisierungsdiskussion aktiv teilnehmen wollen. Sind Sie interes-siert? Ihre Ansprechpartnerin ist Dr. Heike Delbanco, Telefon: 0421/3404-230, E-Mail: heike.delbanco@aekhb.de.

PD Dr. Heike Delbanco,

Hauptgeschäftsführerin

der Ärztekammer Bremen

„Wir können uns nicht mehr alles leisten“

Herausfordernde Gespräche mit Patienten und Angehörigen meisternSind Sie onkologisch tätig und möchten in schwierigen Gesprächssituationen sicherer werden? Zusammen mit der Bremer Krebsgesellschaft bieten wir Ihnen das Kompass Kommunikationstraining an, das durch die Universität Heidel-berg entwickelt und erprobt ist. Mit Schauspielerpatienten üben Sie in der Kleingruppe, um die Theorie zu vertiefen. Die positiven Rückmeldungen bisheriger Teilnehmerinnen und Teilnehmer bestätigen das Konzept.Termin: 6. – 8. März 2014, Donnerstag 17.30 Uhr bis Samstag 14.00 Uhr, Vertiefungstag 31. Januar 2015Veranstaltungsort: Ärztekammer BremenKosten: 250,- Euro (23 PKT)

Aktualisierungskurs im Strahlenschutz zum Erhalt der Fachkunde im Bereich Röntgendiagnostik für Ärzte und medizinisches AssistenzpersonalTermin: 8. März 2014, 8.30 – 16.00 (8 Std.), 8.30 – 19.00 Uhr (12 Std.)Kosten: 85,- Euro / 120,- Euro (8 / 12 PKT)Ort: MTA-Schule Bremerhaven

Stilvoll und souverän kommunizierenEine gelungene Präsentation gehört ebenso wie der selbstsi-chere Auftritt zum Erfolgsfaktor in der Praxis und im Klinikall-tag. Frischen Sie Ihr Wissen auf und lernen Sie wichtige Aspekte der beruflichen und zeitgemäßen Umgangsformen kennen.Termin: 15. März 2014, 10 – 16 UhrKosten: 120,- Euro (7 PKT)

Basiskurs PalliativmedizinDer Kurs Palliativmedizin wendet sich an Ärztinnen und Ärzte, sowie Apothekerinnen und Apotheker und ist ebenso offen für Interessierte aller Fachrichtungen. Er ist nach dem Curriculum der Bundesärztekammer aufgebaut und ist eine der Voraussetzungen für den Erwerb der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin.Termin: 26. – 30. März 2014Kosten: 550,- Euro (40 PKT)Aufbaukurse sind in Planung, Interessenten können sich gerne vormerken lassen!

ModeratorentrainingWenn ich dann nicht weiter weiß, gründe ich einen Arbeits-kreis. Aber wie kommt die Qualität in den Zirkel?Lernen Sie Techniken der Moderation, Umgang mit Flip-Chart und Moderatorenwand und profitieren Sie von zufriedenen Teilnehmern und dokumentierten Ergebnissen.Termin: 20. – 21. Juni 2014, Freitag 17.00 – 21.00 Uhr, Samstag 9.00 – 18.00 Uhr, Kosten: 230,- Euro (17 PKT )

Die Veranstaltungen finden, sofern nicht anders angege-ben, im Fortbildungszentrum der Ärztekammer Bremen am Klinikum Bremen-Mitte statt. Bei allen Veranstaltun-gen ist eine vorherige schriftliche Anmeldung notwendig. Nähere Informationen und Anmeldeunterlagen erhalten Sie bei der Akademie für Fortbildung, Tel.: 0421/3404-261/262; E-Mail: fb@aekhb.de (Friederike Backhaus, Yvonne Länger)

Fit für den Facharzt

AnästhesiologieErnährung auf der Intensivstation – wie mache ich es richtig?PD Dr. Andreas Rümelin, BremerhavenTermin: 3. Februar 2014, 18.30 – 20.00 Uhr

RadiologieTipps und Tricks zur Untersuchungstechnik, Übungen zur FacharztprüfungReferent: Dr. P. Papanagiotou, BremenTermin: 18. Februar 2014, 18.00 – 19.30 UhrDie Veranstaltungen sind kostenfrei. (2 PKT)

Bremer Curriculum für Spezielle Psychotraumatherapie Psychodynamisch imaginative Traumatherapie (PITT)Termin: 14. – 15. Februar 2014; 16. – 17. Mai 2014; 11. – 13. September 2014Kosten: 960,- Euro (48 PKT)

Curriculum TransfusionsmedizinMit Verabschiedung der Richtlinie zur Blutgruppenbestim-mung und Bluttransfusion (Hämotherapie) wurde verpflich-tend festgelegt, dass jedes Krankenhaus einen Transfusions-verantwortlichen benennen und in jeder Abteilung, die Blutkomponenten und Plasmaderivate anwendet, ein Trans-fusionsbeauftragter bestellt werden muss.Kursleitung: Dr. Beate Zimmermann, Dr. Katrin DahseTermin: 28. Februar – 1. März 2014, 9.00 – 17.45 UhrKosten: 235,- Euro (16 PKT)

Fit für die Praxis Sie arbeiten in der Klinik und überlegen, ob eine Praxistätig-keit für Sie in Frage kommt? Was ist aber damit verbunden? Wie kommt man überhaupt in das System? Viele Fragen er-geben sich, die in Ihrer bisherigen Tätigkeit keine Rolle ge-spielt haben. Die Ärztekammer, der Hartmannbund und die Kassenärztliche Vereinigung haben rund um diese Fragen Informationen zusammen getragen.

Wirtschaftliche Grundlagen4. März 2014, 19.00 – 21.00 Uhr

Personalmanagement, Forderungsmanagement17. Juni 2014, 19.00 – 21.00 UhrDie Veranstaltungen sind kostenfrei. (2 PKT)

Betriebsmedizinische und sicherheitstechnische Aspekte in der ArztpraxisSie möchten Ihrer gesetzlichen Verpflichtung zu Unfallverhü-tung und Arbeitsschutz in Ihrer Praxis selbst nachkommen? Dann können Sie sich dem so genannten Unternehmermo-dell anschließen. Sie nehmen alle fünf Jahre an einer stan-dardisierten Schulung teil und setzen die entsprechenden Vorgaben selbst um. Die arbeitsmedizinische Untersuchung bleibt aber Angelegenheit eines Betriebsarztes. Das Seminar wird vom Zentrum für Qualitätsmanagement im Gesund-heitswesen durchgeführt.

Termin: 5. März 2014, 14.00 – 19.00 UhrKosten: 195,- Euro (7 PKT)

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 14 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 14 16 17A K T U E L L E S A K A D E M I E

Ab 2014 finanziert die Stadtgemeinde Bremen ärztlich verord-nete Verhütungsmittel für Frauen in schwierigen Lebenslagen. Anspruchsberechtigt ist, wer mindestens 20 Jahre alt ist, methadonsubstituiert wird und staatliche Unterstützungsleis-tungen bezieht. Ab 2015 wird der Kreis der Anspruchsberech-tigten ausgeweitet. Das Projekt ist zeitlich bis Ende 2015 befristet. Für die Umsetzung sind die pro familia Beratungs-stellen und Bremen und Bremen Nord zuständig. Nähere Informationen erhalten Sie dort.

Das Versorgungswerk ist zur Durchführung der Berufsunfähig-keits- und Hinterbliebenenversorgung der KV – von aktuell noch zwei Personen – verpflichtet. Der Verwaltungsausschuss hat den Beitrag ab dem 1. Quartal 2014 von 0,2 auf 0,16 Promille gesenkt. Die Umlage erstreckt sich auf alle Kassenärzte. Die exakten Details der Umlageer-hebung finden Sie auf: www.aekhbvw.de

Kostenübernahme für Schwangerschafts-verhütung

BUH-VersorgungUmlagebeitrag erneutgesenktN

EUProfessor Raspe aus Lübeck sprach zum Thema Priorisierung

Bremer ÄrztejournalOffizielles Mitteilungsorgan der Ärztekammer Bremen und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen; ISSN 1432-2978 www.bremer-aerztejournal.de

Herausgeber: Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 Bremen, www.aekhb.deKassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen, www.kvhb.de

Für den Inhalt verantwortlich:Franz-Josef Blömer, Günter Scherer

Autoren dieser Ausgabe:Prof. Dr. med. Rüdiger Blindt, Dr. med. Jochen Bringmann, Dr. med. Gerd Burmester, PD Dr. jur. Heike Delbanco, PD Dr. med. Rüdiger Dißmann, Dr. med. Ertan Dogu, Christoph Fox, Prof. Dr. med. Rainer Hambrecht, Dr. med. Peter Harfmann, Dr. med. Christian Hegeler-Molkewehrum, Dr. Jörg Hermann, Dr. med. Michael Heyder, Prof. Dr. med. Karl-Christian Koch, Dr. med. Robert Zabrocki

Redaktion: Dr. Friedrich Wagey (Ltg.), Claudia Renner

Bildnachweis: Fotolia: © CLIPAREA, © T. Michel

Verlag: Peter Schoppe Verlag, Mandelnstraße 6, 38100 BraunschweigTel. 0531/23748-99, Fax 0531/23748-10

Verantwortlich für die Anzeigen:Matzke & Heinzig GmbH, Anna Eggeling,Mandelnstraße 6, 38100 Braunschweig, Tel. 0531/23748-0www.bremer-aerztejournal.de

Zurzeit gilt die Anzeigenpreisliste Nr. I/13, gültig ab 1. Januar 2013.

Druck: Druckerei Schäfer

I M P R E S S U M

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 14 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 02 | 14 18 19A K T U E L L E S L E S E R B R I E F E

Veröffentlichungen in dieser Rubrik sind keine redaktionellen Meinungsäußerungen. Damit möglichst viele Leser zu Wort kommen, behält sich die Redaktion vor, Einsender von Leser-briefen zur Kürzung Ihrer Beiträge aufzufordern.

Als HNO-Facharzt habe ich sehr erstaunt die von allgemeinmedizinischen Kol-legen verfassten Artikel über einige Erkrankungen aus dem HNO-Fachgebiet im Bremer Ärztejournal gelesen. Ich kann nur hoffen, dass ein Teil des Inhalts weder bereits Allgemeingut hausärztlichen Handelns ist noch wird.Niemand bestreitet die wichtige und gute Arbeit der Hausärzte als primäre Anlaufstelle für den Patienten. Jedoch ersetzen Leitlinien und Behandlungs-pfade keine Facharztausbildung (schon gar nicht ein adäquates Instrumenta-rium), die nötig ist, um eine fundierte Diagnose zu erarbeiten und die auch eine fundierte Therapie ermöglicht. Die von den Kollegen geforderte gründli-che Untersuchung im HNO-Bereich kann eben nur durch einen HNO-Facharzt geleistet werden. Um exemplarisch die Diskrepanz zwischen Anspruch und Wirklichkeit zu verdeutlichen, sei der Beitrag über Ohrschmerzen näher be-leuchtet: Eine Otitis, sei es eine Otitis externa oder eine Otitis media, gehört in die Hände eines HNO-Facharztes. Der Hausarzt ist instrumentell nicht in der Lage, lediglich mit einem Otoskop sicher einen Paukenerguss zu diagnostizie-ren. Auch kann er keinen Innenohrschaden als eine der möglichen Komplika-tionen einer Otitis media erkennen. Basismaßnahme zur Diagnose und The-rapie jeder vermuteten Otitis externa ist eine fachgerecht durchgeführte Ohrreinigung. Sie kann ausschließlich durch einen HNO-Facharzt durchgeführt

werden kann – um nur einige Korrekturen anzumerken. Deshalb sind Aussagen wie „Untersuchungen über die lokale Inspektion hin-aus sind zur Stellung der Diagnose im Allgemeinen nicht notwendig“ falsch und irreführend. Zwar kann bei dem Großteil der Patienten eine Behandlung ohne kompetente Diagnose erfolgreich sein. Aber warum sollte für den ein-zelnen Patienten das Risiko eingegangen werden, eine nicht adäquate Be-handlung zu beginnen, wenn wir eine hervorragende HNO- fachärztliche Kompetenz wie hier in Bremen und Umgebung heranziehen können. Die negativen Folgen eines stark eingeschränkten Zugangs zu einer Facharztver-sorgung im HNO-Bereich erleben wir regelmäßig bei Patienten, die aus den Niederlanden zu uns kommen. Zum Glück sind wir davon noch entfernt.Sehr gerne bieten wir Bremer HNO-Fachärzte eine Fortbildung für Hausärzte an, bei der wir die Sensibilität für die Fachgrenzen zum Patientenwohl verbessern wollen. Klinikärzte und Niedergelassene HNO-Fachärzte stehen dazu bereit.

Prof. Dr. med. Wolfgang Bergler,

Chefarzt der HNO-Klinik,

St. Joseph Stift Bremen

werden kann – um nur einige Korrekturen anzumerken.

Thema: Atemwegsinfekte im Bremer Ärztejournal 11/13

Selbstverständlich bedürfen die meisten Infekte der oberen Luftwege, wie Erkältungen und andere meist virale Erkrankungen, keiner spezifischen Diag-nostik oder Therapie, sondern sind in ihrem Verlauf meist sich selbst limitie-rend. Symptomatische Maßnahmen sind in der Regel ausreichend, die sofor-tige Verschreibung von Antibiotika ist nicht sinnvoll. Viele Patienten suchen gerade bei sinusitischen Beschwerden und Ohren-schmerzen primär den HNO-Facharzt auf. Dieses hat seinen Grund: Denn eine wirklich sichere Diagnose und Therapie ist letztlich nur mit fachspezifischer Kenntnis unter Anwendung von Ohrmikroskop und Endoskop möglich, die Sonografie der Nasennebenhöhlen ist unvermeidlich, um unnötige Strahlen-belastung zu vermeiden. Darum ist es insbesondere bei unklaren Beschwer-

den und protrahiertem Krankheitsverlauf sinnvoll, die HNO-ärztliche Konsul-tation nicht auf die lange Bank zu schieben, um dem Patienten die optimale Therapie zukommen zu lassen. Auch unter kostendämpfenden Gesichtspunk-ten sollte diese Vorgehensweise Anwendung finden. Evidenzbasierte Be-trachtungen, die ja auch, wie alle Beteiligten wissen, nur unter gewissen Voraussetzungen gelten, sind sicher nicht die alleinige Herangehensweise.

Dr. Reiner Holle, Christa Pini, Dr. Michael Terjung,

HNO-Fachärzte,

Praxis, Bremen

Thema: Atemwegsinfekte im Bremer Ärztejournal 11/13

Wir danken für die interessante Reaktion von HNO-KollegInnen. Auf den an nach einer hierarchisch strukturierten Klinik klingenden Ton in seiner kaum einen Widerspruch zulassenden Stellungnahme, mit der Herr Professor Bergler Hausärzten absprechen möchte, Patienten mit Ohrenschmerzen überhaupt anzuschauen, möchten wir nicht weiter eingehen. Die Ausführungen wider-sprechen nicht nur der wissenschaftlichen Evidenz in Bezug auf die Therapie der genannten Erkrankungen, sondern sind auch mit der Versorgungsstruktur kaum vereinbar. Manchmal hilft der Blick über die nationalen Grenzen – Deutschland ist eines der wenigen Länder weltweit, in denen organspezialistische Praxen auch ohne Zuweisung durch einen Hausarzt direkt angelaufen werden können. Belege dafür, dass sich dadurch die Versorgung unter dem Strich verbessert, stehen aus. Die These, dass für das ärztliche Agieren in einer gemischten

Klientel aus zugewiesenen, d.h. vorselektierten und damit schwerer erkrank-ten Patienten auf der einen und primär den HNO-Arzt aufsuchenden auf der an deren Seite, eine Evidenzgrundlage fehlt, bleibt in den beiden Zuschriften unwidersprochen und unwiderlegt. Gemeinsame Veranstaltungen mit ambulant tätigen HNO-Kollegen sind für uns kein Wunsch, sondern gelebte Realität (hier sei auf die Veranstaltung der Akademie für hausärztliche Fortbildung Bremen „Schnittstelle HNO-Arzt“ am 6.11.2013 verwiesen).

Dr. med. Günther Egidi,

Facharzt für Allgemeinmedizin,

Praxis, Bremen

Antwort zu den Leserbriefen zu HNO-spezifischen Aspekten des Themas Atemwegsinfekte im Bremer Ärztejournal 11/13

Auch wenn in vielen Praxen keine aufwändigen Laborunter-suchungen mehr stattfinden, ist es doch wichtig für Medizini-sche Fachangestellte, Grundlagenwissen zur Labormedizin zu erwerben. Schließlich ist auch der korrekte Umgang mit den Proben für die Ergebnisse der Analytik wesentlich. Dazu gibt es ein neues Fortbildungsangebot für Medizinische Fachange-stellte, das die Ärztekammer Bremen gemeinsam mit der LADR Akademie kostenfrei anbietet. Ein Mal pro Monat können MFA und Auszubildende an einer theoretischen und prakti-schen Fortbildungseinheit im Bremer Zentrum für Laboratori-umsmedizin teilnehmen. Das Programm umfasst Themen wie

Präanalytik, Allergiediagnostik aber auch Datenschutz im Internet. Medizinische Fachangestellte, die mindestens vier der zwölf Veranstaltungen besucht haben, erhalten den Labor-führerschein.

Das gesamte Programm finden Sie unter:www.aekhb.de/MFA/Fortbildungen.

Die Teilnehmerplätze sind begrenzt. Daher bitten wirum verbindliche Anmeldung bei Kirsten Brünjes, Tel.: 0421/3404-250, e-Mail: kirsten.bruenjes@aekhb.de.

1. Über das Mitgliederportal (www.aekhb.de/Ärzte/Mitglie-derportal) können die Daten zur Veranlagung schnell und komfortabel an die Ärztekammer gemeldet werden. Melden Sie sich dazu mit Ihrer Benutzerkennung und Ihrem Kenn-wort im Portal an.

Ärztekammerbeitrag 2014:

Schnell und komfortabel über

das Mitgliederportal

NEU: Laborführerschein für Medizinische Fachangestellte

Mitte Februar versendet die Ärztekammer die Unterlagen zur Ver anlagung zum Ärztekammerbeitrag. Angeschrieben werden alle Mitglieder die am 1. Februar in der Ärztekammer gemeldet sind. Da alle Ärztekammern in Deutschland so vorgehen, werden Doppelveranlagungen ausgeschlossen. Bei einer Zweitmit-gliedschaft regeln die Ärztekammern den Beitragseinzug untereinander.

Ansprechpartner sind: Anja Neumann, Mitglieder von A – G, 0421 3404-250; Edelgard Vogler, Mitglieder von H – M, 0421/3404-235; Antje-Susann Guse, Mitglieder von N – Z, 0421/3404-245.

2. Aktivieren Sie mit dem Button „Online Kammerbeitrag“ die Seite. In dem bereitgestellten Veranlagungsbogen (Punkt 1) tragen Sie die Daten für den Kammerbeitrag 2014 ein und spei-chern ihn zur eigenen Dokumentation auf Ihrem Rechner.

Wählen Sie den Veranlagungsbogen für das Jahr 2014 (Punkt 4) und – wenn er bereits vorliegt – den Steuerbescheid des vor-letzten Jahres (Punkt 5). Mit dem Button „Abschicken“ senden Sie die Daten an die Ärztekammer. Die Daten werden mit einer verschlüsselten Verbindung an die Ärztekammer übertragen.

1.

2.

Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

Uhrzeit: 16.00 bis ca.17.30 UhrOrt: Kassenärztliche Vereinigung Bremen (KVHB)Schwachhauser Heerstraße 26/28

Referenten Dr. med. Stefan Bodanowitz, Facharzt für AugenheilkundeDr. med. univ. Erwin Ertel, Facharzt für AugenheilkundeRegine Griffiths, Selbsthilfe Pro Retina

Eine kostenlose Veranstaltung für Patienten und deren AngehörigeWeitere Informationen: www.kvhb.de/hautnah

Mittwoch26.02.2014

Postvertriebsstück H 42085, Deutsche Post AG, Entgelt bezahlt.Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 Bremen

Zuschriften auf Chiffre- Anzeigen bitte an:Matzke & Heinzig GmbH, Chiffre-Nr.: Mandelnstraße 6, 38100 Braunschweig, Tel. 0531/23748-57, Fax 0531/23748-10Kleinanzeigenschluss Heft 03/14: 12. Februar 2014Anzeigenformular als Faxvorlage unter www.bremer-aerztejournal.de

PraxisräumeStellenmarkt

Allgemeinärztl.-intern. Gemeinschaftspraxisumsatzstark, Nähe Bremen, breites Spektrum, sucht Facharzt/

ärztin o. Weiterbildungsass. zur langfristigen Mitarbeit o. Einstieg als Praxispartner/in. Teilzeittätigkeit möglich.

Tel. 0171/2009244

Facharzt/ärztin Allgemeinmedizin /Weiterbildungsassistenz Allgemeinmedizin

für Mitarbeit in MVZ Nähe Bremer Hauptbahnhof ab sofort gesucht. KV-Sitz vorhanden. Bei Interesse:

Tel. 0421/46039519

Ärztin sucht Voll- oder Teilzeitstelle in Hausärztlicher Praxis

Ärztin, Allgmeinmedizin, russischer Herkunft, approbiert, Berufs-erfahrung 15 Jahre in Russland, 5 Jahre in Deutschland, sucht Voll- oder Teilzeitstelle in Hausärztlicher Praxis ab Februar/März 2014.

Chiffre 140204

Große kardiologische Gemeinschaftspraxis mit Herzkatheterlabor in Bremerhaven sucht

Fachärztin/arzt für KARDIOLOGIE (invasiv) zur Anstellung; übertarifl iche Bezahlung; spätere

Praxis-Übernahme möglich; Teilzeit möglich;

Weiterbildungsassistent/in für Kardiologievolle Weiterbildung in Kooperation mit dem Krhs möglich;

übertarifl iche Bezahlung; keine Bereitschaftsdienste; Teilzeit möglich.

Tel: 0471/309609-0; Bewerbung an: Dr-Th.Sievert@kardio-bremerhaven.de

Frauenärztin sucht Anstellung

im Raum BremenChiffre 140203

FÄ Allgemeinmedizin sucht Anstellungin Praxis oder MVZ ab

01.07.2014 in Bremen.Chiffre 140201

Hausärztl.-internist. GemeinschaftspraxisRaum Bremen sucht Nach-

folger für den 3. Praxispartner.Chiffre 140202

Allgemeinarztpraxis günstig abzugebenHausärztlicher Vertragsarztsitz, Mieträume, zentrale Lage in Bremen neben Apotheke, Umgestaltung nach Wunsch ab 1./2. Quartal 2014.

Sehr guter Patientenstamm, ideal für zwei Ärzte.Chiffre 140205

Fortbildung

KomMed Seminare (www.kommed-coaching.de):22. + 23.02.14 Gut geführt (1.Teil) – Gelassenheit und Souveränität

genießen (18 Pkt.)22. + 23.03.14 Altern: Kürzer treten und länger genießen (18 Pkt.)

Tel. 04298/4669977

www.westerland-seminar.de

Sonstiges

Marketing und Beratung für ÄrzteDer wachsende Wettbewerb im Gesundheitswesen stellt alle Arzt-praxen vor neue Herausforderungen: Ihr Patient wird zum Kunden. Wir sind eine Marketingagentur für Ärzte aus Bremen und freuen

uns auf eine kostenlose Erstberatung bei Ihnen.agentur@promedico-marketing.de

www.promedico-marketing.de

Praxis-Klinik-Haus zu vermietenEnde 2014 ist die ehemalige Chirurgische Klinik Dr. Tjaden in Oslebshausen neu zu vermieten. Haus mit Tradition, seit über 50 Jahren Anlaufstelle für chirurgisch-orthopädische Patienten im Bremer Westen, frisch renoviert,

für Gemeinschaftspraxen operativer Fächer bestens geeignet.Tel. 0172/4372781