Sakraler Schmerz und Gesässschmerz Praxisalltag und Grundlagenwissen interaktiv

Aus der Praxis – für die Praxis

Grundlagen „Was wissen wir . . . „

Andreas Bürgi, Rieden Marcus Baumann, Birslfelden

Mark Bitterli, Weiningen Ulrich W. Böhni, Schaffhausen

Dysfunktionsdiagnose Verdachtsdiagnose Arbeitshypothese:

Funktion <-> Struktur

MIP Segmentale Funktionsanalyse MANSZ Lokalisation der Nozigeneratoren TTT Test-Treat-ReTest (Tripple- T)

Algorithmisches Vorgehen in Diagnostik und Therapie

Algorithmus Diagnostik + Therapie

1.  Subjektiv / Anamnese bezogen auf MM

2.  Objektiv •  „Dysfunktionsdiagnose“: MIP •  Globale / regionale / lokale Untersuchung •  Welche Strukturen könnten beteiligt sein: suche die

Nozigeneratoren: MANSZ !

3.  Beurteilung / Arbeitshypothese

4.  Prozedere / Therapieplan: TTT

Dysfunktionsdiagnose MIP: 3 Komponenten MIP

1.  Mobility: regionale und segmentale Beweglichkeit

•  (ROM) -> Widerstands- und Spannungszunahme

2.  Irritation reflektorisch: •  Hartspann, Irritations-Pt. Sympathisch, . . . . .

3.  Provocation: •  Widerstands-/Spannungszunahme, Provokation IZ

•  „Pain-Provocation“

•  Funktionelle Analyse (Richtungen / freie Richtungen?)

•  Gerichteter / ungerichteter Bewegungsschmerz ?

2 patho-anatomische Schlüsselfragen

1.  Funktionelle oder strukturelles Problem ?

•  Strukturebene

•  Red / yellow flags

•  Ungerichteter Bewegungsschmerz: „sensibilisiert“

•  Strukturelle Pathologie

•  Periphere Sensibilisierung (Hyperalgesierung)

2.  Identifikation der Nozigeneratoren: MANSZ = Schmerzquellen

•  Identifikation der Nozigeneratoren ?

Algorithmus: MANSZ 1.  Myofaszial

•  Triggerpunkte, Hartspannstränge, Gleitschichten/Faszien •  Muskuläre Dysfunktion

2.  Artikulär •  Mobility Irritation Provokation MIP •  Gerichteter / ungerichteter Schmerz: sensibilisiert ?

3.  Neuromeningeall: •  Gleitfähigkeit, Neurokompression

4.  Stabilisierungsfähigkeit/Bewegungskontrollfunktion •  Koordination / Stabilisation

5.  Zentral •  Periphere/zentrale Sensibilisierung, psychosoz.Faktoren . . . .

Bedenke: 4 Ursachen eines lokalen Schmerzzustandes

(oft kombiniert)

1.  Regionale Nozigeneratoren: Nozizeptiver Schmerz (inkl. Nerven-Irritation regional: neuropathisch)

2.  Sensibilisierung der Nozigeneratoren bei Persistenz ! Hyperalgesie, verstärkter Referred pain.

3.  Übertragene Schmerzen aus anderer Lokalisation: lokale Nozizeptoren nicht erregt

4.  Funktionsstörungen zentralnervöser Schmerz-modulation bzw. schmerzhemmender Systeme

Arbeitshypothese:

MIP und MANSZ !! Verdachtsdiagnose und Behandlungsplan

•  => Arbeitshypothese unter Berücksichtigung von

•  strukturellen Pathologien

•  Risiken: relativen / absoluten K.I.

1.  Ursache des Problems bekannt (Verdachts-Dg.)

2.  Funktionell und strukturell einordnen

3.  Der funktionelle Teil ist bekannt ! Manueller Therapieplan

Prinzip der Probebehandlung: Test – Treat – Re-Test TTT

•  Re-Test gemäss MIP (MANSZ)

•  Bei jeder Folge-Behandlung MM-Indikation neu stellen

•  Diagnostischer und therapeutischer Nutzen ?

•  Reaktion des Systems nicht vorhersehbar (komplexe Systeme)

Therapeutische Hierarchie

•  Schmerztherapie

•  Nozigeneratoren beseitigen: M A N

•  Dysfunktionen beseitigen: M A N

•  Wiederherstellung der mot. Koordination: S musk. Dysbalancen behandeln, Koordination/Stabilsierungsfähigkeit aufbauen

•  Alltagsbelastbarkeit wiederherstellen Aspekte des Selbstmanagement aufarbeiten

•  Zielgerichtete Eigenaktivitäten etablieren

Taxonomie der Schmerzsyndrome

•  Lumbale Schmerzen

•  Sakrale Schmerzen

•  „Girdle-Pain“: Crista dorsalis –horiz. Gesässfalte

•  pelvitrochanter – Gesäss: "Girdle Pain lateral“

•  ventraler Beckenschmerz - Leiste "Girdle pain ventral".

SIG$Syndrom$klinische$Kriterien?$

Dr.$med.$Andreas$Bürgi$

Frage$Inzidenz$SIG$während$der$SS$?$

Schwangerschaft & Rückenschmerz: Epidemiologie

"  76% aller Schwangeren haben Rückenschmerzen; 1/3 stellen # ernstes Problem

"  Erst nach zwei Jahren kehrt die Inzidenz auf das Niveau vor der Schwangerschaft zurück

"  Beckenschmerzen (pelvic girdle pain) Symphyse verschwindet spätestens nach 6 Monaten

"  zwei Jahre postpartal: 5% der Frauen über Schmerzen in einem oder beiden SIG

"  Bei Vorliegen von dorsalen und ventralen Beckenschmerzen haben 18% der Betroffenen noch 2 Jahre nach der Geburt Schmerzen

Assendelft WJ et al. (2004) Spinal manipulative therapy for low back pain (Cochrane review). The Cochrane Library, issue 3. Wiley Chichester, UK

Dispositionsfaktoren

"  Vorgeschichte mit Rückenschmerzen "  Vorgeschichte mit Beckentrauma "  Pluripara "  Hohe Arbeitsbelastung "  Schwangerschaft in früher Jugend

European Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain

(2004)

abnehmendes Risiko

Keine Dispositionsfaktoren

"  Orale Kontrazeptiva "  Abstand von der letzten Schwangerschaft "  Gewicht "  Grösse "  Rauchen

European Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain (2004) www.backpaineurope.org

Pathophysiologie

"  Östrogen und Progesteron beeinflussen während des Zyklus die Bandstabilität Lee CJ et al (2004), Biochem Biophys Res Commun 317

"  Hormonelle Effekte auf die Muskulatur konnten nicht nachgewiesen werden Janse de Jonge XA et al (2001), J Physiol 1(530)

"  Während der Schwangerschaft ist eine Bandlockerung im Beckenbereich, in den Iliosakralgelenken und an der LWS nachzuweisen Damen L et al (2002), Spine 27 "" Kompensation durch erhöhte motorische Kontrolle ?!

Girdle pain in der SS: Lokalisation "  Rückenschmerz,$Back$pain,$pelvic$instability,$pelvic$gridle$

syndrome,$perpartum$pelvic$pain,$pelvic$insufficiency,$symphysiolysis,$posterior$pelvic$pain$,$pregnancy$related$pelvic$pain$pelvic$joint$pain$

"  Low back pain ist lumbal (Inzidenz: 4 – 76%? SS) "  Pelvic girdle pain ist: (Inzidenz: 19-23% SS)

– Sakral – Gesäss: grösseres Risiko zu persistieren –  symphysal: selten persistierend nach SS

- bis 10% (Culligan 2002) - bis 3mm Zunahme Symphyse (Kristianssohn 1996)

Albert H. 2001, Noren/Östgaard 1997/2004, European Guidelines pelvic girdle pain

Statik "  Hyperlordose

"  Ventralkippung Becken

"  Schwerpunkt ventral

Hyperlordose LWS -> Kraftvektor lumbosakraler Übergang

Druck und Zug nimmt zu: „Nutationstendenz“ "  Fazettengelenke lumbosakral "  Anulus Discus L5/S "  Dorsale Ligamente: Lig. Iliolumbale "  Dorsale Ligamente: Lig. interossea "  Ligg. sacro-spinale / -tuberale "  Muskuläre Belastung / „Überlastung“

reflektorische Tonuserhöhung "  ! „Nocigeneratoren“ gemischt ! ! !

Frage$Validität$Vorlauf>Test$/$Spine>Test$

Vorlauf- / Rücklauf-Test (Spine-Test) Vorlauf- / Rücklauf-Test (Spine-Test)

"  Carmichael et al. 1987: Interrater-Reliabilität 85% (Rücklauf) "  Potter et al. 1985: Interrater-reliabilität < 50% "  Sturesson et al (2000b): Messung (Tatalum-Kügelchen): ! 0,6° Rotation bei Rücklauf

"  ! Problem: „Messpunkt“ nahe der Rotationsachse

Jacob/Kissling 1995

Test-Batterien für SIG-Beweglichkeit /-Schmerz

"  Cibulka 1999: 219 Patienten / SIG-Pathologie versus LWS: 4 Palpations- und Beweglichkeitstest ! Sens. 0,82 / Spez. 0,84 Beachte: Studie mit ungenügender Qualität

"  ABER Provokationsteste in Kombinationen mit hoher Spezifität und Sensitivität für SIG-Schmerz:

"  Kokmeyer 2002: kappa 0,45 " 0,75 (Test-Batterie) "  Laslett 2003: optimal ab 3 Testungen für DD lumbal <-> SIG

(Sensitivität 0,91, Spezifität 79%) "  Wurff 2006: ab 3 Testungen positiver prädiktiver Wert 0,77

negativer prädiktiver Wert 0,87

Frage$SIG>DysfunkCon,$was$ist$das$?$

SIG-Dysfunktion?

"  Stellung? "  Beweglichkeit ? "  Schmerzprovokation ?

! Beckenringdysfunktionen ? - Sakrumstörungen ? - Ileumstörungen ?

SIG-Dysfunktion = SIG-Schmerz ?

Die Schmerzzuordnung zum SIG im klinischen Untersuch ist reliabel und valide: "  Provokationsuntersuchungen "  ABER: ! NICHT spezifisch

- Gelenk - dorsale Ligamente - Funktion <-> Struktur

International Association for the Study of Pain (IASP; Merskey 1993)

SIG-Dysfunktion = "  (1) Schmerz in der SIG-Region mit möglicher Gesäss-,

Leisten- oder dorsaler Oberschenkelausstrahlung "  (2) Der Schmerz kann durch Provokationsuntersuchungen

am SIG ausgelöst werden "  (3) Der Schmerz kann durch SIG-Blockade aufgehoben

werden (Cave: kein Goldstandard!)

"  (4) Das SIG ist morphologisch normal ohne pathognomonische radiologischen Veränderungen.

„Dysfunktion“

"  komplexe funktionelle Störung einer Bewegungseinheit – SIG und seine ligamentären und myofaszialen Strukturen am Becken als Einheit

"  ! bezeichnet „SIG-Dysfunktion“ eine Funktionsstörung der ganzen Bewegungseinheit SIG

in Abgrenzung zu

"  SIG-Schmerzen mit strukturellem Hintergrund z.B. seronegative Spondarthropathien

!! SIG-Dysfunktion: Kriterien: "  (1) Schmerz durch validierten Provokationsuntersuchungen

dem SIG zuzuordnen (SIG-Schmerz) "  (2) Eingeschränkte Beweglichkeit (möglichst 3 positive

identische Testresultate; Minor-Kriterium) "  (3) Positive Zeichen der Irritation kombiniert mit "  (4) Multidirektionale Provokationsuntersuchung Ilium

gegenüber Sakrum et viceversa mit eingeschränkten und freien Richtungen

"  (5) Keine klinischen und radiodiagnostischen Hinweise für eine strukturelle Pathologie

"  (6) Positive Probebehandlung/Re-Test.

Frage$SIG>InfiltraCon$$

SIG-Injektion ist nicht unbedingt diagnostischer „Goldstandard“

"  (1) Anästhesiert werden auch die tiefen dorsalen Ligamente: sind unter besonderer statischer Belastung (Nozigenerator) Prinzip des „Force Closure“(Kraftschluss)

"  (2) Keine Unterscheidung Funktion <-> Struktur "  (3) Auch bei kleiner (0,5-2ml) Injektionsmenge ! benachbarte Strukturen: (Fortin 1991: 61 Patienten; >60% Extravasate im CT) – L5 im Foramen L5/S sowei S1 im Foramen S1/S2 – Prävertebraler Plexus (L5-S2) – Lig. iliolumbale

Fortin 1994 10 Provokations-

arthografien

SIG-Injektion

"  (1) Diagnostisch bei „intrarartikulärer Pathologie“ ! gut: – Seroneg. Spondarthropathie (gute „pretest-probability“) – ! auch therapeutisch – Postfusionelle SIG-Schmerzen (gute „pretest-probability“) – ! auch therapeutisch

"  (2) ! cave „Überinterpretation“ bei „unklarem Kreuzschmerz“ schlechte „pretest-probability“ – Keine Dysfunktionsbestätigung – Schwierige Interpretation

Lumbosakrale Infiltration !! später

Frage$Straight$leg$raise$beste$Validität$/$Reliabilität $$

Provokationsteste

"  Wurff 2000 (Review 11 qualitativ gute Studien) – Femurschub (91%Reliabilität, kappa 0,82)

– Posteriore Beckentorsion (Kappa 0,72; 86%)

"  Mens 2001/2002 active straight leg raise ASLR: –  Sensitivität 87% und Spezifität 94% SIG-Schmerz /

dorsale Ligamente (DD Psoas!) –  Reliabilität > 95%

"  Szadek 2009 (IASP Kriterien): – obige isoliert Sensitivität: 0,8-0,94 / Spezifität 0,7-0,82 – 3er Kombination auch mit anderen Provokationen

(Beckenkompression, -Distraktion, Patrick, Drop) > 0.9

Am besten untersucht: Schwangerschafts-assoziierte Beckenschmerzen

SIG/ Becken 536 Funktioneller Beckentest

SIG 535 Ilium ap gegenüber Sakrum (Femurschub)

SIG links 534 Passive Provokation artikulo-ligamentär:Ilium anterior durch Hüftextension

(„Pelvic torsion test )

SIG (M. iliacus, Hüfte) 533 Passive Provokation artikulo-ligamentär: Patrick-Kubis-Test ,Hüftabduktion

SIG/ Becken 531 Passive Provokation artikulo-ligamentär: Beckendistraktion und

Beckenkompression

Fersenfalltest (Drop)

Symphyse 530 Palpation und Provokation Symphysenregion

SIG 541 Passive Beweglichkeit und Provokation artikulo-ligamentär: Sakrum-Nutation/

Ilium nach posterior

Frage$Röntgen$vor$MMI$? $$

"  Es gibt keine Evidenz für die Notwendigkeit einer obligaten Radiologie bezogen auf die Manipulation (Verhinderung eines eingriffstypischen Risikos)

"  Indikationsstellung Radiologie richtet sich – nach Anamnese und klinischem Befund – erfolgt individuell abgestimmt.

"  An der oberen HWS seltene Missbildungen und Pathologien die nicht erkennbar sind (z.B. Densaplasie, Os odontoideum, gross aneurismatische Knochenzysten) :

"  ! grosszügige Indikation Röntgen vor MMI obere HWS

Radiologie und Manuelle Therapie (nur Zusammenfassung, keine Daten hier)

Klinische$Abgrenzung$pelvine$oder$lumbale$Ursachen$

Dr.$Marcus$Baumann$

Frage$Befunde $$

MANS(Z)

Lig. iliolumbale L5/S1 546 Provokation Lig. Iliolumbale und lumbosakraler Übergang

pa-rotatorisch

Frage$Periphere$Sensibilisierung$?$

AkCvierung$?$

Sensibilisierung von peripheren Nozizeptoren geht einher mit:

"  Absenkung der Schwelle: Bewegung schmerzt

"  Verstärkte Antwort auf überschwellige Reize: –  Lokale Hyperalgesie –  Geringe / statische Belastung löst Schmerz aus

"  Spontanaktivität: Dauerschmerz

"  Ungerichter Bewegungsschmerz:

–  keine freie Richtungen

Adaptiert nach Trede 2001

21-jährige Profi-Voleyballerin „SIG-Dysfunktionen“

Klassifikation der Stressreaktionen (Arendt 1997)

"  Grad I: nur STIR-Sequenz positiv, Szintigrafie mit milder Aufnahme an einer Kortikalis;

"  Grad II: positiv in der STIR- und in der T2-Sequenz ohne konventionell-radiologische Veränderungen;

"  Grad III: Röntgen Zarte Konturunterbrechung evtl. periostale Reaktion;

"  Grad IV: Fraktur oder periostale Reaktion konventionell-radiologisch.

Unterschied STIR und GD-Sequenz

"  STIR Fettsuppression !! Odem bzw. Flüssigkeit

"  GD = Kontrastmittel !! Stoffwechselaktivität (Enhancement) (Beispiel massiv aktivierte Facettenarthrose)

Frage$HüQ>ArthrokinemaCk$

aus Matthijs/Winkel

Osteokinematische Femurbewegungen

mit 3 arthrokinematischen

Komponenten

Flexion: + Abd + IR

Abduktion: + Ext + IR

IR: + Ext + Add

!!Prüfung IR in Ext. > als in 90° Flexion !

Lumbale Konsequenzen bei Hüfteinschränkung

"  IR-Defizit kompensiert durch L5/S und SIG # Dysfunktionen !

"  ! dorsales Impingement: –  Ext-Defizit # mehr AR/ABD und Beckenkippung

anterior/LWS-Extension –  ## Rot.-Ext.-Stress lumbosakral

"  ! asymptomat. Protrusionsanlage

– # AR-Defizit # AR+Flex – # Rot.-Ext.-Stress lumbosakral ! Dysfunktionen

Dorsaler$Beckenschmerz$nach$Spondylodese$

Dr.$Mark$BiAerli$

Frage$ProvokaConsuntersuchung$

$>>>$$Mobility$

Lig. iliolumbale L5/S1 546 Provokation Lig. Iliolumbale und lumbosakraler Übergang

pa-rotatorisch

"  Hammer et al 2010 "  Pool-Goudzwaard et al (2001) : Nicht zu L4 sondern zur

Fascia thoracolumbalis und zum Sakrum

Lig. iliolumbale

"  Hammer et al 2010

Lig. iliolumbale "  Koppelung L5/S- und SIG-Bewegung !!!

Rotation+Lateralflexion gegensinnig gekoppelt (Panjabi 1982 in White&Panjabi 1990)

"  Durchtrennung Ligament # SIG-Beweglichkeit erhöht (Pool- Goudzwaard 2001, 2003)

"  Signifikante Flexionsbegrenzung (Yamamoto&Panjabi 1990)

"  Spondylolisthesis korreliert mit Dicke des Ligament (Aihara et al 2000 )

"  NICHT isoliert palpier- und provozierbar: ! Strukturen lumbosakraler Übergang provoziert Extrem dichte Propriozeption und Nozizeption ! (Kiter 2010 ) sensomotorische Kontrollfunktion

Lig. Iliolumbale

Interspinöse Ebene / 2cm $$InfiltraCon$iliolumbosakral:$

$! Rr.$mediales$und$laterales$L5$und$S1$

! $Lig.$iliolumbale$!!!$! FazeYe$L5/S1$

! Myofasziale$Nozigeneratoren$! Kraniale$sakroiliakale$Ligamente$! Sens$Endäste$des$R.$dorsalis$L1$

(Maigne(Syndrom/(/TLÜ)$

!! „Nocigeneratoren“ gemischt ! ! !lumbosakraler Übergang

"  Fazettengelenke L5/S lumbosakral "  Dorsale Ligamente: Lig. Iliolumbale "  Dorsale Ligamente: Lig. interossea dorsalia "  Ligg. sacro-spinale / -tuberale "  Muskuläre Belastung / „Überlastung“

myofasziale Befunde "  ! „Nocigeneratoren“ gemischt ! ! !

!!$$DifferenCaldiagnose$$

lumbal$ sakral$$ProvokaCon$>>>$Mobility$

European$Guidelines$for$$the$Management$of$low$back$pain$

European Spine Journal, Volume 15, Supplement 2,

March 2006

"  Soft tissue palpation is not reliable "  Spinal palpatory test: conflicting evidence "  Regional range of motion better than segmental range of motion "  Pain provocation tests are the most reliable of the

palpatory tests

Summary$of$Evidence:$

Pain Guide lumbosakral

Pain Guide lumbosakral Pain Guide lumbosakral

Frage$Schmerzen$nach$FusionsoperaCon$

$

!!$Degenerative SIG-Schmerzen? $

SIG-Schmerz nach Fusion

"  SIG selten eigenständige „Arthose-Schmerzen“ (Schwarzer 1995, Maigne 1996 )

"  Nach lumbalen und besonders lumbosakralen Fusionsoperationen treten SIG-Schmerzen gehäuft auf !!

"  Liang 2011: – 130 Patienten mit Postfusionschmerzen lumbosakral – # 52 SIG-Schmerzen (SIG-Doppelblock) –  SIG-Provokationsteste mit guter Validität!)

"  Artikuläre SIG-Scherkräfte massiv vergrössert (Ivanov 2009 )

Schmerz nach Fusion / ältere Patienten: "  Cave: Stressfrakturen des Sakrum nach Fusionen gehäuft

– RF: Osteoporose – pelvic ring insuffiency fracture priv bei Osteoporose

"  Beachte: Dysfunktionen SIG nach Fusionen / DH-Operationen häufig ! ! dankbare Behandlungsindikationen

Frage$MobilisaCon$/$ManipulaCon$SIG$

"  Biomechanik: Stossdämpferfunktion SIG bei Lastübertragung Rumpf: Nutation und ligamentäre Verwringung („selfbracing“)

"  Pathogenese Dysfunktion: erhöhte Beweglichkeit während SS und bei Bandlaxitätssyndromen wiederholt nachgewiesen (z.B. Mens 199, 2022, Vleeming 2003)

"  Vergrösserte Neutralzone # vergrösserter ligamentärer Stress und vergrösserter artikulärer Druck (Nozigenerator) und vergrösserte Symphysenkompression

"  ! kann nur muskulär kompensiert werden (bedenke: bei bandlaxen Patienten)

"  Hyperlordose verstärkt alle Effekte

Mobilisation und Manipulation SIG

"  Beachte: SIG-Schmerz macht dysfunktionale Muskel-Muster: SIG-Schmerz # erhöhte einseitige kompensatorische Glutaeus-maximus-Aktivität Laufband (Mooney 2001)

"  SIG-Manipulation beeinflusst den SIG-Schmerz positiv (Osterbauer 1993, Shearar 2005, Kamali 2012)

"  SIG-Manipulation: S1-S3-Afferenzstimulation "  SIG-Adhäsionen bei persistierender Dysfunktion ??

Cramer G, Henderson C, Little J, Dalay C, Grieve Th. Zygapophyseal joint adhesions after induced hypomobility. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2010, 33: 508-518

Mobilisation und Manipulation SIG

"  Beachte: SIG-Schmerz macht dysfunktionale Muskel-Muster: SIG-Schmerz # erhöhte einseitige kompensatorische Glutaeus-maximus-Aktivität Laufband (Mooney 2001)

"  SIG-Manipulation beeinflusst den SIG-Schmerz positiv (Osterbauer 1993, Shearar 2005, Kamali 2012)

"  SIG-Manipulation: S1-S3-Afferenzstimulation "  SIG-Adhäsionen bei persistierender Dysfunktion ??

Cramer G, Henderson C, Little J, Dalay C, Grieve Th. Zygapophyseal joint adhesions after induced hypomobility. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2010, 33: 508-518

Mobilisation und Manipulation SIG

Re-TEST mit Provokationsuntersuchungen

"  Beachte: – Muskuläre Stabilisationsfragen – Myofasziale Nozigeneratoren ! erweiterte Konzepte bei rezidivierenden Dysfunktion Stabilisationfähigkeit:

– Frontalebene – Sagittalebene . . . . . . . . . . . .

"  Funktionelle Koppelung SIG und L5/S

Mobilisation und Manipulation SIG: rezidivierend ? !!