Die zur Verfügung stehenden, retro-spektiven Studien über fünf und mehrJahre1–4 sowie das Literatur-Review5 zumKonzept zeigen eine langfristige Haltbar-keit der inserierten Implantate, die mit

der bei einer herkömmlichen Vorgehens-weise vergleichbar ist. Aufgrund seinerVorteile in Hinblick auf Behandlungs-dauer und der Vermeidung von Knochen-aufbaumaßnahmen wird es von Patien-

ten inzwischen zunehmend nachgefragt.Im Oberkiefer wird das Knochenangebotjedoch teilweise durch eine stark nachmesial ausgedehnte Kieferhöhle einge-schränkt, die Verankerung der distalenImplantate und somit die Anwendungdes All-on-4-Konzeptes scheint dannnicht mehr möglich zu sein. Die zur Ver-fügung stehende Alternative besteht inder herkömmlichen Vorgehensweise mitSinusbodenelevation, zweizeitiger Im-plantation und einem Versorgungszeit-raum bis zu einem Jahr. Dies stellt aller-dings sowohl einen zeitlichen als auchoperativen und finanziellen Mehrauf-wand für den Patienten dar. In diesem Artikel wird ein diesbezügli-cher Patientenfall beschrieben, bei demdurch eine genaue Diagnostik eine Vor-gehensweise gemäß dem Standard -protokoll geplant werden konnte. ImFolgenden werden Modifikationen auf-gezeigt, die durch Verwendung vonTranssinus- sowie Zygoma-Implantatenbei minimalem Restknochen eine So-fortversorgung ermöglichen.

Standardprotokoll bei reduziertem Knochenangebot

Der Patient stellte sich mit dem Wunschnach einer festsitzenden, implantatge-tragenen Versorgung im Oberkiefer vor.

FACHBEITRAG | PROTHETIK

All-on-4®bei reduziertem Knochenangebot im OberkieferDr. Bernd Quantius M.Sc., Dr. Ana Ferro, Prof. Dr. Paulo Malo

16 Implantologie Journal 4 | 2015

Die Umsetzung des All-on-4-Konzepts im Oberkiefer nach dem

Standardprotokoll stellt Mindestanforderungen in Hinblick auf

Knochenquantität und -qualität im Front- und Prämolarenge-

biet. Dieser Artikel zeigt, dass durch genaue Diagnostik und Pla-

nung sowie durch die Anwendung modifizierter Vorgehenswei-

sen auch bei reduziertem Knochenangebot eine Implantation

und festsitzende Sofortversorgung mit dem All-on-4-Konzept

nach dem MALO CLINIC Protokoll möglich ist.

Dr. Bernd Quantius[Infos zum Autor]

Dr. Ana Ferro[Infos zum Autor]

Prof. Dr. Paulo Malo[Infos zum Autor]

Abb. 1: Röntgenologische Ausgangssituation. – Abb. 2: 3-D-Diagnostik.

Abb. 2

Abb. 1

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FACHBEITRAG | PROTHETIK

18 Implantologie Journal 4 | 2015

Die Restbezahnung im Oberkiefer warnicht erhaltungswürdig. Eine mehr -zeitige und langwierige Behandlung mit beidseitigem Sinuslift und Implan -tationen zu einem späteren Zeitpunkt,die ihm alio loco vorgeschlagen wurde,wollte er aus beruflichen Gründen ver-meiden.Die Auswertung des OPT zeigte aufdem ersten Blick eine auf der rechtenSeite sehr ausgeprägte Kieferhöhle, die sich mesial bis in den Bereich derWurzelspitze des Zahnes 13 ausdehnte(Abb. 1). Berücksichtigt man das an -gegebene Mindestknochenvolumen(10 mm Knochenhöhe bei einer Min-destbreite von 5 mm in Regio 13–23,All-on-4-Dreieck) für die standardmä-ßige Vorgehensweise im Oberkiefer, soscheint eine Vorgehensweise nach demAll-on-4-Protokoll mit Platzierung einesangulierten Implantates im rechtenOberkiefer kaum möglich zu sein.

3-D-Diagnostik

Die Auswertung der DVT-Aufnahme(Abb. 2) zeigt jedoch eine ausreichendeKnochenmenge distal an Zahn 13, so-dass die Voraussetzung für eine Im-plantation mit ausreichender primärerStabilität gegeben ist. Es ist zu erken-nen, dass palatinal der Kieferhöhle indiesen Bereich eine ausreichende Kno-chenmenge vorliegt, und die Insertion

eines nach mesial in Richtung der Eck-zahnspitze geneigten Implantatesmöglich ist.

Intraoperatives Vorgehen

Nach Entfernung der Restbezahnungund Darstellung der knöchernen Situa-tion sind bei geringem Restknochenweitere Maßnahmen zur Erreichungeiner primären Stabilität und somit alsVoraussetzung zur Sofortversorgung zubeachten (Abb. 3).Die Insertion der distalen Implantatesollte möglichst weit palatinal erfolgen.Dies ist zum einen wichtig, um bukkalvom Implantat eine möglichst dickeKnochenlamelle zu erhalten und eineRezession zu vermeiden. Zum anderenbreitet sich die Kieferhöhle meist imbukkalen Bereich weiter nach mesialaus als im palatinalen Bereich, sodasspalatinal noch Knochen zur Verankerunggefunden werden kann, auch wenn aufdem OPT scheinbar – wie in diesem Fall– die Kieferhöhle bis unmittelbar an denEckzahn reicht. Das All-on-4-Konzept beinhaltet die Ent-fernung der nicht erhaltungswürdigenZähne und Implantation in einer Sit-zung. Das bedeutet, dass die hinterenImplantate die ggf. vorhandenen Extrak-tionsalveolen kreuzen müssen. Wenndies notwendig ist, sollte die Alveole impalatinalen Bereich gekreuzt werden,

um die primäre Stabilität nicht zu ge-fährden. Dies wäre bei einer Fraktur derbukkalen Alveolenanteile möglich. AufAbbildung 3 erkennt man den Verlaufdes Implantates in Regio 13 durch diepalatinale Wand der Alveole.Im Frontbereich kommt eine klare Kunst-stoffschablone als Hilfe zur Auswahl undeine Ausrichtung der Multi-Units zumEinsatz (Abb. 4). Diese Schablone wird –je nach Ausgangssituation – nach einemSituationsmodell, einer Zahnaufstellungoder als Duplikatprothese hergestellt. Istes geplant, die Schneidekantenpositionim Zuge der Versorgung aus ästheti-schen Gründen zu verändern, sollte dieseSchablone nach einer im Munde des Pa-tienten kontrollierten Zahnaufstellunghergestellt werden.Es wird mithilfe dieser Schablone kon-trolliert, ob sich die verlängerte Implan-tatachse der Implantate 12 und 22 pa-latinal von der Schneidekante der Front-zähne befindet. Ist dies nicht der Fall,werden – wie in diesem Fall – 17 Gradnach palatinal gewinkelte Multi-UnitAbutments aufgesetzt. Abbilldung 5zeigt die postoperative Kontrollauf-nahme, Abbildung 6 die eingesetzte So-fortversorgung. Die Implantate wurdenso positioniert, dass sich eine gute Ab-stützungssituation ergab und darüberhinaus Freienden bei der Sofortversor-gung vermieden wurden.

Transsinus-Implantate („High Skill“)

Bei weiter reduziertem Knochenangebotim Eckzahnbereich besteht die Möglich-keit einer Implantation durch den Sinushindurch und Verankerung in der mesia-len Nasenwand. Durch die Verankerungsowohl in der Kortikalis des Alveolar-kammes als auch der Kortikalis der la-teralen Nasenwand wird eine hohe pri-märe Stabilität erreicht, die eine festsit-zende Sofortversorgung erlaubt. Wirsetzen diese Vorgehensweise ein, umeine Zygoma-Implantation zu vermei-den. Die publizierten Ergebnisse6 zeigenhohe Erfolgsraten bei dieser Vorgehens-weise. Als Voraussetzung sehen wir eineminimale Knochenhöhe im Durchtritts-bereich des Implantates zur Kiefer-höhle von 3 mm als Voraussetzung an.

Abb. 3: Intraoperative Situation – Implantat 15 verläuft durch die Alveole 13. – Abb. 4: Kunststoffschablone zur Orien-tierung der Abutments. – Abb. 5: Postoperatives OPT. – Abb. 6: Sofortversorgung.

Abb. 5 Abb. 6

Abb. 3 Abb. 4

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Abbildungen 7 und 8 zeigen ein prä- undpostoperatives Röntgenbild einer solchenVorgehensweise. Abbildung 9 zeigt einesolche Vorgehensweise schematisch. Die technische Umsetzung dieser Me-thode ist jedoch schwierig und setzteinen erfahrenen Operateur voraus. DasProblem liegt insbesondere darin, dassnach der Präparation des Implantatla-gers auf dem Kieferkamm und im Be-reich der mesialen Nasenwand mit demImplantat die Bohrung in der mesialenWand der Kieferhöhle ohne Sicht „er-fühlt“ werden muss.

Zygoma-Implantate

Falls auch diese Vorgehensweise nichtmöglich ist, kann auf Zygoma-Implan-tate zurückgegriffen werden. Als Technikder Zygoma-Implantation kommt imRahmen einer All-on-4-Versorgung nichtmehr die klassische Vorgehensweisenach Brånemark in Betracht, da hierbeider Austrittspunkt des Implantates weitpalatinal zu liegen kommt und diese Positionierung für einen festsitzendenZahnersatz aus hygienischen Gründenproblematisch wäre. Bei der Techniknach Stella verläuft das Implantat teil-weise außerhalb der Kieferhöhle, bei dervon uns angewendeten Technik befindetsich nur die Spitze mit ca. ein Drittel der

Implantatlänge vollständig im Knochen.Der restliche Bereich der von uns eigensfür die Zygoma-Implantation entwickel-ten Prototypen befindet sich außerhalbdes Knochens direkt unter der Schleim-haut und besitzt keine Gewindegänge.Diese Implantate erlauben auch eineweiter bukkal gelegene Verbindung zurProthetik und somit bessere Vorausset-zungen für festsitzenden Zahnersatz.Durch diese Implantate kann auch beiatrophiertem Oberkiefer eine hohe pri-märe Stabilität und somit eine Sofortver-sorgung erzielt werden. Die Zuverlässig-keit der Zygoma-Implantate ist durchverschiedene Studien untersucht wor-den. Wenn man als Alternative ein mehr-zeitiges Vorgehen mit Sinuslift, Implan-tation und festsitzender Versorgung nachetwa einem Jahr betrachtet, so stellt die

Sofortversorgung auf Zygoma-Implanta-ten eine Möglichkeit dar, die aus unsererSicht im Zuge der Gesamtplanung als Al-ternative berücksichtigt werden sollte, dadie zur Verfügung stehenden Studienhohe Implantatüberlebensraten dieserImplantate zeigen.7–17 Abbildung 10zeigt eine Kontrollaufnahme einer festsitzenden Versorgung, die auf vier Zygoma-Implantaten verankert ist.

Implantatauswahl

Das NobelSpeedy-Implantat (Nobel-Speedy Groovy, Nobel Biocare, Schweiz)wurde für die Sofortversorgung nachdem MALO CLINIC Protokoll entwickelt.Das Prinzip dieses Implantates bei einerImplantation im Oberkiefer bestehtdarin, mit der Spitze des Implantatesdurch Perforation des Nasenbodens undVerankerung in der Kortikalis des Nasen-bodens eine hohe primäre Stabilität zuerreichen, die eine Sofortversorgung mitfestsitzendem Zahnersatz erlaubt (Abb. 9).Auf der anderen Seite bedeutet dies,dass die Auswahl der Implantatlänge inder Operation erfolgen muss. Je nachden knöchernen Gegebenheiten könnenhierbei Implantatlängen von über 18mmerforderlich werden. In einer von unserenPublikationen18 wird die Verwendungvon Implantaten mit einer Länge von 20 bis 25mm bei Patienten mit ungüns-tiger Knochenqualität beschrieben.Wie Patzelt5 in einem systematischenReview (4.804 Implantate und 1.201Sofortversorgungen) der vorhandenenLiteratur zeigen konnte, ist das Nobel-Speedy-Implantat der zurzeit im Rah-men der All-on-4-Versorgung am häu-figsten untersuchte Implantattyp, ge-folgt vom NobelActive- sowie dem

FACHBEITRAG | PROTHETIK

20 Implantologie Journal 4 | 2015

Abb. 7: Prä-OP. – Abb. 8: „High-Skill“-post-OP. – Abb. 9: Schema einer Transsinus-Implantation.

Abb. 9

Abb. 8Abb. 7

Abb. 10: Kontrollaufnahme einer festsitzenden Versorgung auf vier Zygoma-Implantaten.

MK-VI- und MK-III-Implantat. Das NobelSpeedy-Implantatzeigt somit in Zusammenhang mit dem All-on-4-Konzept diehöchste Evidenz (Abb. 11). Das Nobel Active-Implantat zeigtein vom NobelSpeedy-Implantat abweichendes, schneiden-des Design. Dieses Design erreicht im Oberkiefer eine hoheprimäre Stabilität auch ohne eine Verankerung in der nasa-len Kortikalis. Bei den anderen untersuchten Implantattypenliegt eine vergleichsweise geringe Datenbasis vor. Die Er-gebnisse der Untersuchung zeigten darüber hinaus keinensignifikanten Unterschied hinsichtlich der Implantatüberle-bensraten bei gerade und anguliert inserierten Implantaten.

Fazit

Das All-on-4-Konzept nach dem MALO CLINIC Protokoll be-steht aus der Insertion von zumeist vier Implantaten und So-fortversorgung mit einer festsitzenden Brücke ohne augmen-tative Maßnahmen. Hierbei wird durch Modifikation der Vor-gehensweise auf unterschiedliche Voraussetzungen inHinblick auf Knochenqualität und -quantität reagiert. In derHand eines erfahrenen Behandlers kann mit der Transsinus-und Zygoma-Technik das Konzept im Oberkiefer universelleingesetzt werden. Somit ist die Entscheidung zur Anwen-dung dieses Konzeptes weniger von der Knochensituation,als vielmehr von der Erfahrung des Behandlers und der Ent-scheidung des Patienten zur Herstellung einer festsitzendenSofortversorgung abhängig.

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Abb. 11: Ergebnisse von Patzelt et al.: Anzahl der in den Studien unter-suchten Implantattypen.

Dr. Bernd Quantius M.Sc.Spezialist Implantologie (DGZI)

Giesenkirchener Str. 40

41238 Mönchengladbach

Tel.: 02166 10050

buero@drquantius.de

www.drquantius.de

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akt

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